Đề tài nghiên cứu khoa học: Nghiên cứu điều trị cắm lại răng cửa vĩnh viễn hàm trên bật khỏi huyệt ổ răng do chấn thương

Chia sẻ: Trần Đức Anh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:165

Thêm vào BST

Báo xấu

131
lượt xem 27
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài nghiên cứu khoa học: Nghiên cứu điều trị cắm lại răng cửa vĩnh viễn hàm trên bật khỏi huyệt ổ răng do chấn thương với mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng, X.quang các bệnh nhân có răng cửa hàm trên bật khỏi huyệt ổ răng do chấn thương, thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng lớn hơn hoặc bằng 60 phút; đánh giá kết quả điều trị cắm lại răng trong số bệnh nhân trên; mô tả quá trình lành thương sau cắm lại răng muộn trên thực nghiệm.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đề tài nghiên cứu khoa học: Nghiên cứu điều trị cắm lại răng cửa vĩnh viễn hàm trên bật khỏi huyệt ổ răng do chấn thương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương răng là một cấp cứu hay gặp trong thực hành nha khoa. Trên thế giới, khoảng 1/4 số tai nạn gây tổn thương ở răng [1]. Trong đó, chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng chiếm 0,5 - 16% trong chấn thương răng, tổn thương thường gặp ở nhóm răng cửa hàm trên và tập trung chủ yếu ở 2 răng cửa giữa với tỷ lệ 87,1%, độ tuổi thường gặp từ 7 - 18 tuổi [1], [2]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Phú Thắng, tỷ lệ này là 5,6% [3]. Khi răng bị bật khỏi huyệt ổ răng, có hai thái độ xử lý: một là chấp nhận mất răng, sau này khắc phục bằng các loại phục hình như làm răng giả tháo lắp, răng giả cố định, cắm implant… Hai là cắm lại răng vào huyệt ổ răng. Trong hai giải pháp trên, cắm lại răng là lựa chọn điều trị tốt nhất, trả lại cho bệnh nhân chức năng, thẩm mỹ, đảm bảo giữ nguyên vẹn thể tích xương hàm xung quanh, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân đang tuổi phát triển mà không loại phục hình nào làm được, không phải mài răng, gây ảnh hưởng đến răng lân cận, tiết kiệm kinh phí khi phải làm răng giả. Việc điều trị cắm lại răng đã được thực hiện từ rất lâu trong lịch sử. Từ năm 1749, Fauchard [4] đã thực hiện ca cắm lại răng đầu tiên ở một răng bị nhổ nhầm cho kết quả tốt. Đến Hunter 1978 cho rằng răng được cắm lại phải là răng chết, ông tiến hành làm sạch tế bào dây chằng quanh răng bằng nước sôi trước khi cắm lại răng [5]. Ngày nay, quan điểm về cắm lại răng đã thay đổi rất nhiều, thành công của một răng được cắm lại phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố, trong đó đặc biệt quan trọng là sự sống của dây chằng quanh răng [6]. Andreasen [7], Davis và Knott [8], Liew và Daly [9] đều cho kết quả điều trị thành công cao ở nhóm răng còn giữ được sự sống của dây chằng quanh răng. Đã có nhiều báo cáo về thành công trong điều trị cắm lại răng ngay lập tức: răng tồn tại trong miệng sau 14 năm theo dõi (Mandoza A. [10]), Martins theo dõi có những răng tồn tại tới 27 năm sau điều trị cắm lại răng [11],
2 Keklikoglu báo cáo trường hợp răng cắm lại ngay lập tức, tồn tại tới 49 năm [12]. Trong khi đó, nếu thời gian răng khô nằm ngoài HOR kéo dài trên 60 phút mà không được bảo quản, dây chằng quanh răng hầu như bị hoại tử hết [13], [14], [15], quá trình lành thương sau điều trị sẽ là tiêu thay thế và dính khớp [16], [17], [18]. Thực tế hiện nay ở Việt Nam, các bệnh nhân đến cấp cứu thường muộn, khi thời gian khô ngoài huyệt ổ răng lớn hơn 60 phút (chiếm 84,48% [19]). Khó khăn gặp phải trong các trường hợp này là dây chằng quanh răng đã hoại tử, do đó quá trình tiêu chân răng diễn ra nhanh chóng. Thái độ điều trị của các bác sỹ trong các trường hợp này đóng vai trò quan trọng đến thành công của điều trị. Trong khi đó ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu sâu, có hệ thống về điều trị cắm lại răng bị bật khỏi huyệt ổ răng còn ít, đặc biệt chưa có công trình nghiên cứu nào đưa ra bằng chứng mô học về điều trị cắm lại răng muộn trên thực nghiệm. Do đó, nhằm xác định hiệu quả điều trị cắm lại răng muộn trên lâm sàng, đưa ra được những bằng chứng mô học về lành thương sau khi cắm lại răng muộn trên thực nghiệm, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu điều trị cắm lại răng cửa vĩnh viễn hàm trên bật khỏi huyệt ổ răng do chấn thương” với ba mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X.quang các bệnh nhân có răng cửa hàm trên bật khỏi huyệt ổ răng do chấn thương, thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng lớn hơn hoặc bằng 60 phút. 2. Đánh giá kết quả điều trị cắm lại răng trong số bệnh nhân trên. 3. Mô tả quá trình lành thương sau cắm lại răng muộn trên thực nghiệm.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu ứng dụng răng và vùng quanh răng 1.1.1. Các giai đoạn phát triển của chân răng vĩnh viễn Năm 1963, tác giả Coenraad F.A. Moorrees và cộng sự đã đưa ra cách phân chia các giai đoạn hình thành răng vĩnh viễn dựa trên sự hình thành thân răng và hình thành chân răng. Quá trình hình thành chân răng vĩnh viễn được chia làm 7 giai đoạn như sau: Hình 1.1. Các giai đoạn phát triển của chân răng [20] Các răng giai đoạn 1 và 2 thường chưa mọc lên trong khoang miệng. Khi răng xuất hiện trong khoang miêng, chân răng thường bước sang giai đoạn 3. Trong điều trị cắm lại răng sớm, những răng đang hình thành chân có
4 tiên lượng tốt hơn răng đã đóng chóp hoàn toàn (giai đoạn 7) do chóp răng mở rộng nên răng có khả năng lành thương tủy cao. Ngược lại, trong trường hợp cắm lại răng muộn, khi dây chằng quanh răng và tủy hoại tử, những răng chưa đóng chóp lại có tiên lượng kém hơn do chân răng chưa phát triển hoàn toàn, ống tủy rộng, lớp ngà chân răng mỏng, do vậy mà quá trình tiêu viêm và tiêu thay thế diễn ra rất nhanh, trong một vài năm chân răng bị tiêu hết. Trong khi đó, những răng đã phát triển hoàn toàn, quá trình tiêu chân răng thay thế diễn ra chậm, răng có thể tồn tại trên cung hàm nhiều năm sau cắm lại muộn [21]. 1.1.2. Mô học vùng quanh răng Tổ chức quanh răng bắt nguồn từ túi quanh răng [22]. Các tế bào bắt nguồn từ túi quanh răng biệt hoá thành tạo xê măng bào và tạo xơ bào dưới ảnh hưởng của protein tạo khuôn men răng, khi đó xê măng lắng đọng lên bề mặt chân răng và các sợi dây chằng Sharpey bám vào lớp xê măng mới này. Đồng thời tạo cốt bào biệt hoá từ túi răng hình thành xương ổ răng ở mặt trong của mỏm ổ răng. Các sợi dây chằng Sharpey cũng đồng thời bám vào xương ổ răng. Bởi vậy, dây chằng Sharpey đóng vai trò liên kết giữa răng và tổ chức xương xung quanh [23], [24], [25]. Ở phía chóp của một chân răng đang phát triển có bao biểu mô Hertwig, bao này giúp cho quá trình hình thành tiếp tục của chân răng [27]. Trong quá trình cắm lại răng ngay lập tức, ngay kể cả khi tủy răng không lành thương mà vẫn giữ được bao Hertwig còn sống lành mạnh ở vùng chóp răng, chân răng vẫn có khả năng tiếp tục phát triển. Do vậy, trong những trường hợp cắm lại ngay lập tức răng đang phát triển, cần theo dõi sát sao sự sống của tủy răng, khi bắt đầu có biểu hiện tủy hoại tử, cần kịp thời điều trị tủy, tránh cho quá trình viêm lan rộng xuống vùng chóp, gây nhiễm trùng bao biểu mô Hertwig, làm ảnh hưởng đến quá trình tiếp tục phát triển của chân răng [28].
5 Hình 1.2. Sơ đồ vùng quanh răng của răng đang phát triển [26] Sau khi chân răng hình thành xong, các tế bào biểu mô của bao Hertwig tiêu đi, để lại các mảnh biểu mô Malassez còn sót. Những tế bào này tạo thành một mạng lưới tồn tại trong dây chằng quanh răng dưới dạng đám các tế bào biệt lập kết lại với nhau.
6 Hình 1.3. Các tế bào biểu mô Malassez còn sót lại giống như một mạng lưới bao quanh chân răng [29] Khi chân răng bị tiêu, các tế bào Malassez còn sót tham gia vào quá trình sửa chữa bằng cách hoạt hóa khả năng tiết lưới protein (khung protein) giống như sự hình thành men răng, bao protein [29], [30]. 1.1.3. Giải phẫu vùng quanh răng Vùng quanh răng là vùng nâng đỡ răng, làm tăng vẻ đẹp và chức năng của răng. Vùng này bao gồm lợi, dây chằng quanh răng, xê măng và xương ổ răng. 1.1.3.1. Lợi Lợi gồm lợi tự do và lợi dính. Lợi tự do là phần lợi không dính xương, ôm sát vào cổ răng và cùng với cổ răng tạo nên một khe sâu khoảng 0,5 - 1,5mm gọi là rãnh lợi. Lợi dính là lợi bám dính vào chân răng ở trên và mặt ngoài XOR ở dưới [31], [32].
7 Hình 1.4. Giải phẫu vùng quanh răng [33] (1) sợi quanh chóp, (2) Sợi chéo, (3) sợi ngang, (4) sợi mào xương ổ, (5) sợi xuyên vách, (6) nhóm lợi. 1.1.3.2. Dây chằng quanh răng Dây chằng quanh răng là tổ chức liên kết, có cấu trúc đặc biệt nối liền khoảng trống giữa răng và XOR. Cấu trúc tổ chức dây chằng quanh răng gồm những sợi keo sắp xếp thành những bó sợi mà một đầu dính vào xê măng, một đầu dính vào XOR. Dây chằng quanh răng tạo ra sự kết nối giữa răng và xương ổ răng xung quanh. Ngoài ra, DCQR cũn cú cỏc mạch mỏu giỳp cung cấp dinh dưỡng cho các tế bào trong DCQR, các tế bào của xê măng và xương ổ răng [32], [33], [34]. Chức năng dây quanh răng - Chịu lực cắn. - Truyền lực cắn tới xương. - Cấu tạo và tái tạo chức năng. - Dinh dưỡng và cảm giác. - Điều tiết khoảng dây chằng quanh răng (khe dây chằng quanh răng). - Chức năng dinh dưỡng và cảm giác:
8 + Dây chằng quanh răng giàu mạch máu. + Cung cấp dinh dưỡng cho xê măng, xương, lợi qua mạch máu và đồng thời cũng dẫn lưu bạch huyết. + Dây chằng quanh răng có các sợi thần kinh có khả năng dẫn truyền cảm giác xúc giác, áp lực, đau qua dây thần kinh sinh ba. 1.1.3.3. Xê măng Xê măng là tổ chức vôi hóa bao phủ lớp ngà chân răng. Trên bề mặt của nó có những bó sợi của dây chằng quanh răng bám vào [31], [32]. Xê măng là lớp bảo vệ chân răng, đề kháng với các quá trình tiêu chân răng. Khi có các yếu tố tác động như sang chấn khớp cắn, di chuyển răng trong chỉnh nha, áp lực do răng mọc không đúng trục, nang hay u, bệnh lý vùng quanh cuống hoặc quanh răng… quá trình tiêu xê măng xảy ra. Tiêu xê măng không phải là quá trình liên tục. Nó thay đổi phụ thuộc vào giai đoạn sửa chữa và lắng đọng xê măng mới. Quá trình sửa chữa xê măng: - Xảy ra ở cả răng sống và răng chết. - Tế bào Malassez còn sót tham gia vào quá trình sửa chữa bằng cách hoạt hóa khả năng tiết lưới protein (khung protein) giống như sự hình thành men răng, bao protein [30]. - Các yếu tố phát triển như protein tạo hình xương, yếu tố phát triển từ tiểu cầu, yếu tố phát triển giống insulin cũng tham gia vào quá trình sửa chữa. Khi lớp xê măng bị tổn thương, đặc biệt trong trường hợp cắm lại răng, quá trình dính khớp răng và tiêu thay thế xảy ra. Dính khớp răng là sự hợp nhất của xê măng với xương ổ răng, xóa khoảng dây chằng quanh răng, chân răng bị tiêu đi và sẽ được thay thế dần dần bằng tổ chức xương hàm. Trên lâm sàng, những răng dính khớp và tiêu thay thế có biểu hiện [30]: - Giảm lung lay sinh lý hoặc không lung lay so với răng bình thường.
9 - Răng phát ra âm thanh kim loại đặc biệt khi gõ vào. Khi lớp xê măng bị tổn thương, quá trình tiêu chân răng diễn ra nhanh chóng. Như vậy, vai trò của xê măng rất quan trọng, cần phải chú ý bảo tồn lớp xê măng trong quá trình điều trị cắm lại răng. Trong chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng, chúng ta cần phải bảo vệ lớp xê măng cẩn thận, tránh gây tổn thương bằng việc tuyệt đối không cầm vào chân răng, ngay kể cả trong trường hợp cắm lại răng muộn, nếu phải lấy bỏ dây chằng quanh răng đã hoại tử thì chúng ta cũng cần phải làm hết sức nhẹ nhàng, tránh gây tổn hại đến lớp xê măng [35]. 1.1.3.4. Xương ổ răng Xương ổ răng là một bộ phận của xương hàm, nâng đỡ răng vững chắc trên xương hàm. Xương ổ răng gồm lá xương thành trong huyệt ổ răng và tổ chức xương chống đỡ xung quanh huyệt ổ răng. Trên bề mặt của lá xương có những bó sợi của dây chằng quanh răng bám vào. Khi xương ổ răng bị tổn thương, quá trình lành thương sơ khởi bắt đầu từ tuần thứ hai, tuy nhiên sang đến tuần thứ tám mới có sự hình thành của xương mới. Trải qua quá trình từ 3 đến 6 tháng, quá trình lành xương mới hoàn toàn và quan sát được trên X.quang. Do vậy khi có gãy xương ổ răng kèm theo, thời gian cố định răng cần kéo dài từ 6 đến 8 tuần để đảm bảo cho quá trình lành xương sơ khởi diễn ra tốt [31], [32]. 1.1.4. Động mạch cấp máu nuôi dưỡng cho răng và vùng quanh răng Động mạch nuôi dưỡng cho răng và vùng quanh răng rất phong phú. Bắt đầu từ động mạch hàm trên và dưới, đi đến cấp máu cho răng và vùng quanh răng từ ba nguồn: - Mạch vùng chóp. - Mạch xuyên từ xương ổ răng. - Mạch từ lợi.
10 Mạch cung cấp tới vách gian răng vào qua ống nuôi cùng với tĩnh mạch, thần kinh và bạch huyết. Động mạch nhỏ (nhánh của động mạch huyệt ổ răng) cho nhánh tới khoang tủy của xương qua lá sàng. Nhờ hệ thống nuôi dưỡng phong phú, các chấn thương vùng hàm mặt nói chung và vùng quanh răng nói riêng, quá trình lành thương diễn ra tương đối nhanh. 1.2. Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng 1.2.1. Định nghĩa Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng là tình trạng sau chấn thương răng bật hoàn toàn ra khỏi huyệt ổ răng, huyệt ổ răng trống rỗng [28]. Hình 1.5. Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng [28] 1.2.2. Dịch tễ, nguyên nhân chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng 1.2.2.1. Dịch tễ Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng gặp dao động từ 0,5% đến 16% trong các chấn thương răng tùy theo nghiên cứu. Tỷ lệ này thay đổi phụ thuộc nhiều yếu tố như nghiên cứu được tiến hành trong hay ngoài giờ hành chính hay cả hai? địa điểm nghiên cứu? vùng, lãnh thổ nghiên cứu? York và cộng sự [36] nghiên cứu trên 72 trẻ chấn thương răng thấy 3% các trường hợp răng bị rơi ra ngoài. Ngược lại, Andreasen nghiên cứu trên 1298 trẻ bị chấn thương
11 răng thấy có tới 16% răng rơi [17]. Ông giải thích những trường hợp lâm sàng này gặp ở bệnh viện, bị chấn thương nặng thì bệnh nhân mới đến bệnh viện nên tỷ lệ này cao. Martin và cộng sự cũng đưa ra tỷ lệ 13% khi nghiên cứu ở bệnh viện [37]. Davis và Knott [8] nghiên cứu 313 trường hợp trong giờ hành chính gặp 5,2% răng rơi. Liew và Daly [9] nghiên cứu những bệnh nhân được điều trị chấn thương răng ngoài giờ hành chính gặp 11,2% trường hợp răng bị rơi và kết luận: tỷ lệ gặp ngoài giờ hành chính cao hơn. Tác giả Ousama báo cáo tỷ lệ gặp chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng tại bệnh viện lên tới 28% các trường hợp chấn thương răng [38]. Sự khác biệt về tỷ lệ của răng rơi ở trên phụ thuộc nhiều yếu tố như: các tiêu chuẩn ghi chép, nghiên cứu hồi cứu hay tiến cứu. Sự sẵn có của dữ liệu. Như đã được nhắc đến, khả năng đa dạng cũng có thể tồn tại cho yếu tố trong giờ hay ngoài giờ hành chính, nghiên cứu ở bệnh viện hay phòng khám. Tất cả các tác giả đều nhận thấy: chấn thương chủ yếu gặp ở nam, tỷ lệ nam : nữ = 2,4 : 1 [39], [40]. Vị trí chấn thương thường ở răng cửa trên, trong đó tập trung chủ yếu ở 2 răng cửa giữa. Hàm trên : dưới = 10 : 1, tỷ lệ gặp 2 răng cửa giữa trên chiếm hơn 80% [41], [42]. Chấn thương bật răng thường gặp ở một răng. Andreasen cho rằng răng rơi thường gặp ở 1 răng, chiếm tới 78,8%, nhưng những trường hợp gặp nhiều răng cũng có thể xảy ra [7]. Theo Krinion: 86,7% gặp chấn thương ở một răng, chỉ có 13,3% gặp chấn thương bật từ hai răng trở lên [43]. Schazt JP thông báo tỷ lệ gặp chấn thương ở 1 răng là 68,8% [44]. Theo Petrovic B tỷ lệ này là 82,3% [45]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Phú Thắng, tỷ lệ răng rơi do chấn thương chiếm 5,6% các trường hợp chấn thương răng [3].
12 1.2.2.2. Nguyên nhân chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như: tai nạn giao thông (tai nạn xe máy, xe đạp, ô tô, tàu hỏa và các phương tiện giao thông khác), tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn thể thao, yếu tố bạo lực (đánh nhau…). Một số nguyên nhân khác như cắn phải vật cứng hay chỉnh nha không đúng phương pháp. Tai biến trong gây mê nội khí quản… Grossman và Ship [16], [42] thấy rằng nguyên nhân hay gặp nhất ở nam là đánh nhau. Nữ là tai nạn xe đạp và ngã. Theo Andreasen, nguyên nhân chủ yếu là đánh nhau và tai nạn thể thao [7], [17]. Theo các nghiên cứu trên thế giới, nguyên nhân gây chấn thương răng thường gặp là do ngã, tai nạn thể thao, sau đó là các nguyên nhân khác như đánh nhau, tai nạn giao thông. Các yếu tố thuận lợi [6]: - Khớp cắn loại II tiểu loại 1. - Độ cắn chìa 3 - 6mm. Tỷ lệ chấn thương gấp đôi so với độ cắn chìa 0 - 3mm ở răng cửa. Độ cắn chìa hơn 6mm gấp 3 lần nguy cơ. - Độ che phủ của môi cũng là yếu tố thuận lợi khi xảy ra chấn thương răng [7]. - Nhóm trẻ em sống trong điều kiện xã hội kinh tế thấp thường hay chấn thương hơn những nhóm trẻ có điều kiện kinh tế cao hơn [17]. - Một yếu tố quan trọng nữa làm tăng nguy cơ chấn thương răng đó là trong khi chơi thể thao mà không sử dụng bảo hiểm đủ và đúng [17].
13 1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến lành thương sau điều trị 1.2.3.1. Tuổi bệnh nhân Tuổi của bệnh nhân ảnh hưởng đến quá trình lành thương của răng được cắm lại. Trong trường hợp điều trị cắm lại răng muộn, dây chằng quanh răng đã bị hoại tử hết, do vậy quá trình lành thương không còn là lành thương dây chằng nữa mà là quá trình liền xương - xương, quá trình này dẫn đến răng bị dính khớp, trong khi đó xương hàm của trẻ vẫn tiếp tục phát triển, dẫn đến hiện tượng thấp khớp cắn làm ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ của bệnh nhân. Ngoài ra, quá trình liền xương chính là quá trình tiêu chân răng thay thế, chân răng được thay thế bằng xương ổ răng và kết quả cuối cùng là mất răng. Quá trình này nhanh hay chậm phụ thuộc vào giai đoạn phát triển của cơ thể. Bệnh nhân ở độ tuổi đang phát triển, quá trình tiêu thay thế diễn ra rất nhanh, trong vòng vài năm chân răng đã bị tiêu hết, do vậy mà phải có kế hoạch cho các điều trị phục hình tiếp theo trong phác đồ điều trị cắm lại răng muộn, ở bệnh nhân đang độ tuổi phát triển [21], [28], [46]. 1.2.3.2. Giải phẫu phát triển răng Giai đoạn phát triển của răng có ảnh hưởng rất lớn đến lựa chọn phương pháp điều trị, bởi vì quá trình lành thương của răng sau khi được cắm trở lại huyệt ổ răng có sự khác biệt giữa răng đã đóng chóp và răng chưa đóng chóp. Những răng chưa đóng chóp, sau khi bị chấn thương, thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng dưới 60 phút vẫn có khả năng nối lại tuần hoàn tủy răng [47]. Do vậy, sau khi răng được cắm trở lại, phải theo dõi tính sống của tủy thật sát sao, nếu răng chắc chắn hoại tử tủy, mới tiến hành điều trị tủy. Khi điều trị tủy cho những răng này cần phải lưu ý là răng chưa đóng chóp nên phải tạo nút chặn chóp bằng MTA hoặc canxi hydroxit trước khi tiến hành hàn tủy [46], [48].
14 Những răng đã đóng chóp, không còn khả năng tái lập lại tuần hoàn tủy, do vậy, kể cả khi thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng ngắn, cũng phải chủ động tiến hành điều trị tủy sau khi răng cắm lại từ 7 - 10 ngày, để tránh tình trạng tủy răng bị hoại tử dẫn đến quá trình tiêu viêm chân răng [49]. Như vậy, tuy cùng thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng nhưng phác đồ điều trị lại khác nhau, phụ thuộc vào răng chấn thương đã đóng chóp chân răng hay chưa [50]? 1.2.3.3. Thời gian răng khô nằm ngoài huyệt ổ răng Là yếu tố quan trọng nhất quyết định thành công của cắm lại răng. Nếu thời gian nằm ngoài huyệt ổ răng kéo dài, tế bào dây chằng quanh răng sẽ bị khô và chết, kết quả răng sẽ bị tiêu thay thế khi được cắm lại. Rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng dây chằng quanh răng chỉ sống được khi tiếp xúc với không khí khoảng 30 phút đầu, sau 30 phút, sự sống của dây chằng quang răng giảm nhiều và sau 60 phút thì gần như bị hoại tử hết. Do vậy, những răng được cắm trong vòng 30 phút đầu tiên, chiếm tỷ lệ cao không bị tiêu chân răng thay thế [12], [51], [52]. 1.2.3.4. Môi trường bảo quản răng Yếu tố chính quyết định sự sống của dây chằng quanh răng là tính thẩm thấu của dung dịch. Độ pH và nhiệt độ của dung dịch cũng đóng vai trò quan trọng. Vì vậy, lý tưởng nhất là cắm lại răng ngay lập tức [53], [54]. Tuy cách làm này đảm bảo cho răng được bảo quản trong môi trường tốt nhất nhưng lại mang đến nguy cơ nhiễm trùng rất lớn, đặc biệt là nhiễm trùng uốn ván. Do vậy, tuỳ vị trí răng rơi xuống, nếu không sạch, tốt nhất không nên áp dụng [28]. Trong trường hợp không thể cắm lại răng ngay, cần phải bảo quản răng trong các dung dịch bảo quản nhằm duy trì mức cao nhất sự sống của dây chằng quanh răng [55], [56], [57]. Những dung dịch bảo quản nào có tính thẩm thấu, độ pH tương tự máu người và đảm bảo vô trùng thì được coi là dung dịch lý tưởng để bảo quản
15 răng. Theo tiêu chuẩn này, một số dung dịch được khuyến cáo sử dụng, bao gồm [58], [59], [60]: - Dung dịch bảo quản sinh lý như: Hank’s Balanced Salt Solution (HBSS), Ricetral, Vispan... có thể bảo quản răng lên tới 7 ngày. - Sữa tươi vô trùng, tốt nhất là để lạnh, bảo quản răng trong 24 giờ. - Nước muối sinh lý có thể bảo quản răng trong 6 giờ. - Nước bọt, nhược trương, lại có vi khuẩn. Không phải là môi trường tốt để bảo quản răng. Tuy nhiên, khi không có bất kỳ dung dịch bảo quản nào phù hợp, có thể bảo quản răng trong nước bọt, tốt hơn để khô. Nước bọt có thể bảo quản răng trong 2 giờ [61]. Không bảo quản răng trong nước lã và để khô [62], [63]. Hiện nay ở các nước phát triển như Mỹ, Canada, Úc, Đức... đã phát triển những hộp bảo quản răng, trong hộp chứa sẵn dung dịch bảo quản sinh lý. Những hộp này được cung cấp sẵn ở những nơi dễ xảy ra chấn thương răng như trường học, gia đình có trẻ nhỏ, các cơ sở y tế ban đầu và tại các phòng khám chuyên khoa. Hộp này có tên là “Save a tooth”, “DENTOSAFE”... Hình 1.6. Hộp bảo quản răng [64]
16 1.2.3.5. Vai trò của cục máu đông và huyệt ổ răng Cục máu đông: cục máu đông nếu để lại trong huyệt ổ răng có thể gây cản trở đến việc cắm lại răng. Điều này làm tăng sự phá hủy chân răng, dẫn đến tăng nguy cơ tiêu chân răng. Vì vậy, cần lấy đi cục máu đông trước khi cắm răng trở lại. Việc lấy đi các sợi fibrin trong cục máu đông sẽ làm giảm quá trình lành thương xương và tăng sự sinh sôi của các tế bào liên kết quanh răng. Kết quả làm giảm nguy cơ dính khớp răng [19], [26], [65]. Huyệt ổ răng: các tác giả Adreasen, Hammastrom, Klinge đều thống nhất quan điểm: bảo vệ thành huyệt ổ răng là cần thiết để bảo vệ sự sống của dây chằng quanh răng. Sự can thiệp vào thành HOR như nạo thành HOR... chỉ làm gia tăng nguy cơ bị tiêu chân răng sau khi răng được cắm lại [7], [66], [67]. 1.2.3.6. Những yếu tố trên bề mặt chân răng Trong các trường hợp răng nằm ngoài huyệt ổ răng hơn 60 phút mà không được bảo quản, quá trình lành thương sẽ là tiêu chân răng thay thế, kết quả cuối cùng là mất răng. Các điều trị sẽ nhằm vào xử lý bề mặt chân răng sao cho đề kháng tốt nhất với quá trình tiêu chân răng. Các điều trị hiện nay bao gồm [49]: ngâm răng trong dung dịch natri florua 2% [68], [69] hoặc dùng Emdogain (một dạng Drotein của men răng) bôi vào bề mặt chân răng trước khi răng được cắm lại [70], dùng huyết thanh giàu tiểu cầu bôi vào chân răng [71]. 1.2.4. Kết quả điều trị cắm lại răng qua các nghiên cứu 1.2.4.1. Việt Nam Ở Việt Nam, nhiều tác giả đã thực hiện phương pháp điều trị cắm lại răng, tuy nhiên rất ít công trình nghiên cứu được công bố. Tác giả Mai Đình Hưng cho biết tỷ lệ thành công của phẫu thuật cắm lại răng sớm khoảng 80% đến 90%, nhưng khi cắm lại răng muộn thì tỷ lệ thành công chỉ khoảng 50 - 60% [72]. Nguyễn Đăng Tiến (1983) thấy tỷ lệ thành công ở nhóm cắm lại răng sớm là trên 90%, nhóm cắm lại muộn là 65 - 70% [73].
17 1.2.4.2. Trên thế giới Điều trị cắm lại răng đã có lịch sử gần 300 năm. Năm 1749, Fauchard là người đầu tiên mô tả một trường hợp cắm lại răng ngay lập tức do bị nhổ nhầm, sau đó kết quả của răng được cắm lại tốt [74]. Hunter (1788) cho rằng đối với một răng bị tổn thương vùng quanh răng nhiều thì cần được nhổ ra và trồng lại, răng được làm sạch với nước đun sôi để làm sạch và loại bỏ các tổ chức sống và ông cho rằng, việc điều trị này ngăn chặn phá hủy răng tiếp theo do răng là tổ chức chết và không thể nhiễm bệnh [5]. Sau đó, đã có nhiều báo cáo trên thế giới về điều trị cắm lại răng. Tuy vậy, cho tới tận thập niên 60 của thế kỷ XX, hầu hết các tác giả đều quan niệm: điều trị cắm lại răng chỉ là giải pháp mang tính chất tạm thời, sẽ được điều trị thay thế bằng phục hình răng giả. Chỉ đến cuối năm 1966, Andreasen đã công bố nghiên cứu cắm lại 110 răng bật khỏi HOR cho kết quả: 90% răng cắm lại trong vòng 30 phút ít bị tiêu chân răng, trong đó những răng được cắm trong vòng 15 phút cho một kết quả tiên lượng tốt đẹp, dài lâu. Những răng có chóp mở rộng, có khả năng lành thương tủy, tuy nhiên phải theo dõi tủy cẩn thận, nếu có biểu hiện hoại tử, phải điều trị tủy ngay để tránh tiêu viêm. Những răng có thời gian khô ngoài HOR lớn hơn 60 phút, thường sẽ phát triển tiêu viêm và tiêu thay thế khi cắm lại răng [13]. Sau đó, ông đã tiến hành rất nhiều nghiên cứu thực nghiệm quá trình lành thương sau cắm lại răng và sự sống của DCQR [14], [51], [75]. Năm 1995, Adreasen tiếp tục công bố nghiên cứu cắm lại 400 răng chấn thương bật khỏi huyệt ổ răng [7] và ông đi đến kết luận: “Thành công của răng được cắm lại phụ thuộc rất nhiều vào sự sống của dây chằng quanh răng”. Do vậy, ông đưa ra 2 quy trình điều trị: quy trình 1: cắm lại răng ngay lập tức ứng với trường hợp răng để khô ngoài miệng dưới 60 phút ứng với DCQR còn sống; quy trình 2: cắm lại răng muộn,
18 điều trị tuỷ ngoài miệng rồi mới cắm lại với trường hợp răng để khô ngoài miệng lớn hơn 60 phút ứng với DCQR và tủy đã bị hoại tử [6]. Cũng trong năm 1995, Schatz JP và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu cắm lại 34 răng, được chia thành hai nhóm: 13 răng cắm lại trong vòng 1 giờ (nhóm A) và 21 răng sau 1 giờ hoặc hơn (nhóm B). Thời gian theo dõi trung bình 2,9 năm. Kết quả cho thấy một tỷ lệ cao lành thương DCQR trong nhóm A (66,7%), trong khi nhóm B thể hiện một tỷ lệ cao (83,3%) của cả tiêu viêm và tiêu thay thế. Tác giả kết luận: sự xâm nhập của vi khuẩn trong suốt thời gian răng khô ngoài HOR dường như là quan trọng nhất [44]. Knirion và Donaldson năm 1999 điều trị cắm lại 84 răng thấy tiêu viêm gặp 26,2%, 47,6% gặp tiêu thay thế. Ông kết luận tiêu chân răng thay thế có liên quan chặt chẽ đến thời gian khô ngoài huyệt ổ răng và thời gian cố định răng. Những răng cố định trong vòng 10 ngày chỉ có 16,7% tiêu chân răng thay thế, trong khi đó, tỷ lệ này lên tới 59,3% khi thời gian cố định lớn hơn 20 ngày, 90% cắm lại trong vòng 30 phút không tiêu chân răng, những răng cắm lại sau 60 phút, hầu hết bị tiêu thay thế và dính khớp [43]. Năm 2005, Pohl và cộng sự nghiên cứu cắm lại 28 răng cho 24 bệnh nhân từ 7 đến 17 tuổi thấy những răng cắm lại muộn, lấy tủy muộn sau cắm lại răng, tỷ lệ gặp đổi màu răng 58,3% trong đó đổi màu nặng chiếm tới 34,9%, gặp nguy cơ cao tiêu viêm và phải nhổ bỏ sớm sau 2 năm theo dõi. Trong đó, nếu được điều trị tủy ngoài miệng tiêu viêm ít hơn, răng không bị đổi màu hoặc đổi màu ít, ông kết luận: điều trị tủy ngoài miệng giảm nguy cơ tiêu viêm, những răng chưa trưởng thành quá trình tiêu viêm diễn ra nhanh hơn [76]. Petrovic P. báo cáo kết quả nghiên cứu từ 1998 đến 2006với 32 răng cửa được điều trị cắm lại sau khi bảo quản khô. Thời gian cho đến khi cắm lại dao động trong khoảng 15 phút - 9 giờ (trung bình 60 phút). Thời gian quan
19 sát dao động từ 1 đến 6 năm (trung bình 2 năm). Lành thương DCQR được quan sát trong 5/32 trường hợp, tiêu viêm gặp trong 20/32 và tiêu thay thế gặp 7/32 răng cửa. Mười răng bị nhổ trong 5 năm quan sát đều là răng chưa trưởng thành. Ông kết luận: răng chưa trưởng thành, các biến chứng nhiều hơn đáng kể so với răng trưởng thành [45]. Ousaman H.R., 2012 nghiên cứu điều trị cắm lại 105 răng trên 72 bệnh nhân với thời gian theo dõi 5 năm thấy: tỷ lệ thành công là 53,4%, thành công tạm thời là 35,6%, trong khi tỷ lệ thất bại điều trị là 11%. Răng đã hoàn thành chân răng đầy đủ bị thất bại cao hơn (21,6%) so với răng đang hình thành chân (10,8%). Thời gian khô ngoài huyệt ổ răng là yếu tố ảnh hưởng quan trọng tới kết quả điều trị [38]. Ngày nay, dựa trên nền tảng kinh nghiệm điều trị trong quá khứ và sự hiểu biết đầy đủ về quá trình lành thương của răng được cắm lại. Các nhà lâm sàng trên thế giới đi đến thống nhất ở những điểm chính trong điều trị cắm lại răng bị bật khỏi huyệt ổ răng [64], [77], [78]: - Không điều trị cắm lại răng sữa [79], [80], [81]. - Phác đồ điều trị phụ thuộc vào: + Răng đã đóng chóp hay chưa? + Thời gian răng khô nằm ngoài huyệt ổ răng. + Môi trường bảo quản răng. 1.2.4.3. Một số nghiên cứu trên thực nghiệm Nghiên cứu cắm lại răng trên thực nghiệm được nhiều tác giả trên thế giới tiến hành trên khỉ, chó, chuột cống và thỏ [82]. Nghiên cứu thực nghiệm đầu tiên được Andreasen JO tiến hành trên khỉ năm 1975 về ảnh hưởng của nẹp đối với lành thương dây chằng quanh răng sau khi cắm lại răng ở khỉ. Kết quả là trong tất cả các răng được cắm lại sau 120 phút thì sự dính khớp không phụ thuộc vào phương pháp nẹp. Trong
20 nhóm cắm lại răng sớm, tần số và mức độ tiêu thay thế thấp hơn đáng kể trong các răng không nẹp so với răng được nẹp. Kết luận rằng nẹp không cải thiện được sự lành thương của dây chằng nha chu sau cắm lại răng ở khỉ và dường như gây ảnh hưởng có hại đến tiến trình lành thương của dây chằng nha chu đối với những răng được cắm lại sớm [15]. Năm 1978, Carlos Nasjleti nghiên cứu cắm lại răng trên 10 con khỉ mà không điều trị nội nha. Kết quả: nhóm cắm lại răng không điều trị nội nha có biến chứng tiêu chân răng và dính khớp trong khi nhóm có nội nha thì không [83]. Năm 1981 Andreason JO tiếp tục nghiên cứu về sự lành thương của dây chằng quanh răng và hoạt động tiêu chân răng sau khi cắm lại răng ở răng cửa của khỉ. Kết quả: tiêu bề mặt xuất hiện đầu tiên sau một tuần và rõ hơn sau 2 tuần, tăng ở tuần 4 và tuần 8. Tiêu viêm xuất hiện đầu tiên sau 1 tuần và nhanh chóng lan rộng. Tiêu thay thế xuất hiện đầu tiên sau 2 tuần. Nhóm cắm lại muộn cho thấy tiêu thay thế và tiêu viêm nhiều hơn so với nhóm cắm lại ngay [75]. Năm 1984 Bjorn Klinge nghiên cứu về ảnh hưởng của thời gian khô ngoài HOR đối với quá trình lành thương sau cắm lại răng trên chó. Kết quả: nhóm 1 cắm lại ngay cho thấy sự tái sinh hoàn chỉnh của dây chằng nha chu và ngược lại, một tỷ lệ cao của dính khớp, tiêu viêm và tiêu bề mặt của nhóm 2 để khô ngoài huyệt ổ răng 45 phút mới cắm lại. Kết luận: thời gian khô ngoài huyệt ổ răng ảnh hưởng tới quá trình lành thương của dây chằng nha chu [84]. Năm 1992 Martin Trope nghiên cứu trên chó về sự ảnh hưởng của việc điều trị nội nha đến sự lành thương của dây chằng quanh răng và sự tiêu chân răng sau cắm lại răng trên chó. Kết quả: nhóm 1 cắm lại răng ngay thấy sự sửa chữa bề mặt trong tất cả các răng, nhóm 2 được điều trị nội nha ngay lập tức và nhóm 3 điều trị nội nha sau 1 tuần thì sự sửa chữa bề mặt kém hơn nhóm 1, nhóm 4 không được điều trị nội nha thì không thấy có sự sửa chữa bề mặt [85].