Đề tài: So sánh kết quả điều trị phẫu thuật bệnh trĩ theo hai phương pháp Longo và Milligan-Morgan tại bệnh viện Việt Đức năm 2008-2009

Chia sẻ: Hoa La Hoa | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:72

Thêm vào BST

Báo xấu

274
lượt xem 70
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài: So sánh kết quả điều trị phẫu thuật bệnh trĩ theo hai phương pháp Longo và Milligan-Morgan tại bệnh viện Việt Đức năm 2008-2009 nhằm mục tiêu so sánh hiệu quả điều trị của hai phẫu thuật Longo và Milligan–Morgan trong điều trị bệnh trĩ. Mời bạn đọc tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đề tài: So sánh kết quả điều trị phẫu thuật bệnh trĩ theo hai phương pháp Longo và Milligan-Morgan tại bệnh viện Việt Đức năm 2008-2009

1 So sánh kết quả điều trị phẫu thuật bệnh trĩ theo hai phương pháp Longo và Milligan-Morgan tại bệnh viện Việt Đức năm 2008-2009
2 ĐẶT VẪN ĐỀ Trĩ là những cấu trúc bình thường ở ống hậu môn trực tràng. Bệnh trĩ là tập hợp các bệnh lý có liên quan đến những thay đ ổi c ủa m ạng m ạch trĩ và tổ chức tiếp xúc mạng mạch này [3], [4], [16]. Bệnh trĩ là bệnh thường gặp tỷ lệ mắc bệnh cao. Bệnh tuy không nguy hiểm nhưng gây khó chịu, ảnh hưởng đến tâm lý, sức khoẻ và khả năng lao động của cộng đồng. Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Nhâm và Nguyễn Xuõn Hựng [15] cho thấy bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 45% dân số, theo thống kê tại phòng khám hậu môn học khoa tiờu hoỏ bệnh viện Việt Đức bệnh trĩ chiếm 45% tổng số bệnh nhân đến khám [20] Đinh văn Lực (1987) cho biết bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 85% các bệnh lý ngoại khoa vùng hậu, trực tràng. Trên thế giới, theo Goligher J.E (1984) hơn 50% số người ở độ tuổi trên 50 mắc bệnh trĩ [3] [4] [20]. Tại Mỹ năm 1990 có 11 triệu lượt nguời đi khám bệnh trĩ (JonhanSon). Điều trị bệnh trĩ cho đến nay có nhiều phương pháp như nội khoa, thủ thuật, phẫu thuật, đông y. Phẫu thu ật thường được sử dụng khi các biện pháp điều trị bảo tồn (nôi khoa, đông y, thủ thuật) thất bại. Mục đích của phẫu th ật trĩ là tri ệt tiêu đ ường c ấp máu đến và loại bỏ búi trĩ. Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau đã áp dụng như: phẫu thuật cắt toàn bộ trĩ vòng kiểu Whitehead (1882), và nhi ều kỹ thuật cải tiến khác, phẫu thuật cắt từng bũi trĩ của SalmonF (1890), phẫu thuật Toupet …Cỏc phương pháp trên điều trị bệnh trĩ đạt hiệu quả cao nhưng còn để lại nhiều di chứng như chít hẹp hậu môn, ỉa són sau mổ, thời gian phẫu thuật và nằm viện kéo dài. Hiện nay trên th ế gi ới cũng nh ư ở Việt Nam hai phương pháp điều trị phẫu thuật bệnh trĩ được các phẫu
3 thuật viên áp dụng chủ yếu là phẫu thuật Miliigan – Morgan và ph ẫu thu ật Longo. Mỗi phương pháp có những ưu thế riêng. * Phương pháp phẫu thuật Milligan-Morgan. Được thực hiện trên thế giới năm 1937 phẫu thuật cơ bản được mô tả bởi Mlligan E.T.C và Morgan C.N.Dựa trên cơ sở giải phẫu thấy cỏc bỳi trĩ th ường nằm quanh 3 nhánh của động mạch trĩ trờn đó đưa ra phương pháp thắt và cắt 3 búi trĩ. Cỏc bỳi trĩ khi thắt được cắt bỏ ở dưới nút thắt 1cm và được cố định vào cơ thắt trong để ngăn ngừa sự co rút lên của vạt niêm mạc còn l ại, ph ủ kín vùng mổ bị búc tỏch. Phương pháp này đến nay còn được áp d ụng rộng rãi trên Thế giới và ở Việt Nam do kết quả điều trị tốt khỏi đạt 90% đến 95% tỷ lệ tái phát thấp Nguyễn Đình Hối (1982) dưới 3% [4] , Nguyễn Mạnh Nhâm (1993) dưới 7,5% Goligher (1984). Denis J. Beck D.E dưới 1%. Nhưng còn một số hạn chế như đau sau mổ, th ời gian nằm vi ện, th ời gian phục hồi sức khỏe sau mổ còn dài và còn một số di ch ứng nh ư chít h ẹp hậu môn, sún phõn… * Phương pháp phẫu thuật Longo. Tháng 8/1998, phẫu thuật viên người Italia, Antonia Longo đã trình bày tổng kết một phương pháp ph ẫu thuật để điều trị bệnh trĩ tại hội nghị phẫu thuật nội soi qu ốc t ế l ần th ứ 6 ở Rome với nội dung cơ bản là cắt vòng niêm mạc, dưới niêm mạc trực tràng trên đường lược 3cm nhằm kéo bũi trĩ và niêm mạc trực tràng sa trở về vị trí cũ, đồng thời cắt đường máu tới bũi trĩ. Phẫu thuật Longo nhanh chóng được áp dụng tại các cơ sở phẫu thuật do hiờu quả điều trị đạt 90- 93% tỷ lệ tái phát thấp và giải quyết được những hạn ch ế c ủa ph ẫu thu ật Mlligan –Morgan như đau ít thời gian nằm viện,thời gian trở lại sinh hoạt bình thường ngắn. Tuy nhiên việc theo dõi một cách hệ th ống để so sánh về các mặt ưu, nhược điểm, chỉ định, kinh tế, di ch ứng chưa được đ ề c ập nhiều [4]. Nhằm nghiên cứu rõ hơn về hiệu quả điều trị của hai phương pháp phẫu thuật trên. Chúng tôi thực hiện đề tài: " So sánh kết quả điều
4 trị phẫu thuật bệnh trĩ theo hai phương pháp Longo và Milligan- Morgan tại bệnh viện Việt Đức năm 2008-2009" với mục tiêu: So sánh hiệu quả điều trị của hai phẫu thuật Longo và Milligan – Morgan trong điều trị bệnh trĩ. CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. CƠ SỞ GIẢI PHẪU CỦA BỆNH TRĨ 1.1.1. Cấu trúc giải phẫu ống hậu môn 1.1.1.1. Giới hạn ống hậu môn. Ống hậu môn có dạng hình trụ nằm ở vị trí giữa của đáy ch ậu sau, là đoạn cuối cùng của ống tiờu hoỏ. Phía trên hợp với ph ần th ấp c ủa tr ực tràng bởi một góc khoảng 90o, chạy xuống dưúi ra sau đổ ra da ở lỗ hậu môn tại tam giác đáy chậu sau. Ống hậu môn có chiều dài 3-4cm, đường kính khoảng 3cm và thường xuyên kép dọc, đóng mở chủ động [7], [8], [13], [16], [21], [23], [25], [27]. Suốt chiều dài của ống hậu môn có cơ bao bọc xung quanh,gi ới h ạn trên là bình diện cơ nâng hậu môn - giới hạn dưới là bó d ưới da c ủa c ơ thắt ngoài. Từ ngoài vào trong được cấu tạo bởi các lớp; cơ thắt ngoài >phức hợp cơ dọc dài liên hợp > cơ thắt trong> cơ nâng h ậu môn >các khoang tế bào > lớp niêm mạc hậu môn [8]. 1.1.1.2. Các lớp cấu tạo ống hậu môn. * Cơ thắt ngoài. Cơ thắt ngoài thuộc hệ cơ vân, chịu sự chi phối của thần kinh sống do cỏc nhỏnh chậu của dây thần kinh cùng IV đi ều khi ển ch ức năng co
5 thắt ống hậu môn, nờn cú vai trò đặc biệt quan trọng trong cơ chế tự chủ của ống hậu môn. Gồm hai bú, bú nụng ở dưới da và bú sõu [7] , [8], [17], [25]. - Bú nông. Giới hạn trên là cơ thắt ngoài và bờ dưúi cơ th ắt trong, đáy ở phía da rìa hậu môn. Mặt ngoài tương ứng bú sõu, mặt trong tương ứng bờ dưới cơ thắt trong và tách biệt bởi một vỏch cõn giữa cơ tạo nên rónh liờn cơ thắt (đường trắng HiIton) [7], [8 ], [24 ], [25]. - Bú sâu là bó trắc khỏe,dày khoảng 20-30mm,phớa trờn đan xen chặt chẽ với các sợi của bó mu trực tràng,phớa dưới tách biệt bởi một vách ngăn quanh hậu môn hay còn gọi là cân Morgan [7], [8], [17].
6 Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu ống hậu môn * Cơ thắt trong. Là phần dày lên của lớp cơ vòng trực tràng chậu hông. C ấu trúc ống dẹt, chiều cao trung bình 25-30mm chỗ dày nhất là 1,5-5mm, màu trắng ngà. Cơ thắt trong chịu sự chi phối thần kinh thực vật [7], [8], [17]. * Cơ nâng hậu môn. Gồm hai phần: phần thắt và phần nâng . - Phần thắt: Xòe ra như hình chiếc quạt gồm 3 bú (bú mu bám ở mặt sau xương mu, bó ngồi bám ở gai hụng, bú chậu bám ở cân cơ bịt trong) Cả 3 bó đều chụm lại chạy hai bên trực tràng, tới sau h ậu môn dính v ới nhau, dính vào xương cụt tạo nên phên đan hậu môn – xương cụt [7], [8], [26]. - Phần nâng: Chỉ bám vào xương mu ở phía trên phần thắt,bỏm tận bằng hai bó ở phía trước và phía bên hậu môn .Hai bó ở hai bên đan vào nhau ở phía trước hậu môn .Bú bờn của hai bên đan vào lớp cơ của thành trực tràng và bám vào bú sõu của cơ thắt ngoài * Phức hợp cơ dọc: Nằm giữa cơ thắt ngoài và cơ th ắt trong được tạo nên từ dải cơ dọc của thành trực tràng, phần thấp được tăng cường bởi các sợi cân cơ vân từ các tổ chức lân cận. Lớp này trên đường đi t ỏa ra cỏc nhỏnh, cú cỏc sợi qua cơ thắt trong, kết hợp với các sợi cơ niêm tạo nên dây chằng treo niêm mạc hoặc gọi là dây chằng Parks cố định niêm mạc hậu môn vào mặt trong cơ thắt trong [7], [8], [17]. * Các khoang tế bào (lớp dưới niêm mạc) Giữa các niêm mạc hậu môn ở bên ngoài hình thành một khoang và ngăn cách bởi dây chằng Parks tạo nên hai khoang tế bào: khoang dưới niêm mạc và khoang dưới da.
7 * Khoang dưới niêm mạc. Được giới hạn phía trong là lớp niêm mạc hậu môn, phía ngoài là mặt trong cơ thắt trong, phía dưới là dõych ằng Parks. Trong khoang này có chứa đám rỗi tĩnh mạch trĩ nội. * Khoang dưới da: Nằm phía dưới khoang dưới niêm mạc, giới hạn trên là vỏch liờn cơ và đáy dây chằng Parks, phía trong và phớa dưúi là da hậu môn, trong khoang này có chưa đám rỗi trĩ ngoại [7], [17]. * Lớp cơ niêm: Lớp này phát triển một phần từ cơ thắt trong và một phần từ những sợi đi qua cơ thắt trong của lớp cơ dọc dài. Cơ niờm cũn gọi là cơ Treitz, có chức năng bảo vệ lớp lót hậu môn, ngăn ch ặn s ự sa l ồi của tổ chức lớp lót ống hậu môn khi đại tiện . * Lớp niêm mạc hậu môn: Thực chất đây là lớp niêm mạc chuy ển tiếp giữa lớp biểu mô tuyến của trực tràng và biểu mụ lỏt tầng sừng hóa của da đáy chậu. Nói cách khác niêm mạc ống hậu môn là lớp bi ểu m ụ l ỏt tầng không sừng húa cũn gọi là lớp niêm mạc Hermann [7], [8]. Tại đây có nhiều các đầu tận cùng của thần kinh rất nhạy cảm, nh ư cảm giác đau, nóng, lạnh các chất lỏng chất hỏi chất đặc. Nếu nhìn từ trong ra ngoài có: + ẳ Trờn là lớp niêm mạc màu hồng nh ạt gi ống nh ư niêm m ạc ph ủ long trực tràng. + Tiếp theo đến vùng niêm mạc đỏ sẫm, ở dưới cú đỏm rỗi tĩnh mạch trĩ nội. + Sau đó là vùng lược, cuối cùng là lớp da nh ẵn, r ồi đ ến l ớp da có tuyến bó, lụng. 1.1.1.2. Phân bố mạch máu của hậu môn - trực tràng. * Động mạch cấp máu cho hậu môn - trực tràng: gồm 3 động mạch
8 + Động mạch trực tràng trên (động mạch trĩ trên): Là nhánh t ận c ủa động mạch trực tràng dưới, đóng vai trò chủ yếu cấp máu cho vựng hõu mụn trực tràng. Động mạch này chia làm 3 nhỏnh: nhỏnh phải trước, nhánh phải sau và nhỏnh trỏi bờn (tương ứng với vị trí 3 bó trĩ chính th ường g ặp trên lâm sàng), tương ứng với sự mô tả của Mile (1919) 11h - 8h - 3h; [10], [11] Cỏc nhánh này nối thông với nhau và nối thông với các tĩnh m ạch qua các Shunt. + Động mạch trực tràng giữa (động mạch trĩ gi ữa): Động mạch trực tràng giữa bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch h ạ vị, c ấp máu cho phần dưới của bóng trực tràng và phần trên của ống hậu môn [7], [8]. + Động mạch trực tràng dưới (động mạch trĩ dưới): Động mạch trực tràng dưới bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch th ẹn trong c ấp máu cho hệ thống cơ thắt, cỏc nhỏnh tận cấp máu cho 1/3 dưới h ậu môn và vùng da hậu môn. * Tĩnh mạch Lưu thông trở về cúa dòng máu từ hậu môn trực tràng song hành theo các trục động mạch tươ ng ứng và có sự thông th ương qua h ệ tĩnh m ạch cửa - chủ là lo ại tĩnh m ạch không có van. Máu ở vùng h ậu môn khi tr ở về đổ về hai nơi. - Vựng trờn: Cỏc tĩnh mạch trĩ trên nằm dưới niờm mạc,cú đỏm rỗi tĩnh mạch tĩ trong nằm trên đường lược.Mỏu từ đám rỗi tĩnh mạchtrĩ trong được dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới rồi đổ về tĩnh mạch cửa .Khi đám rỗi tĩnh mạch trĩ trong giãn t ạo nên trĩ nội - Vựng dưúi: Cỏc tĩnh mạch vùng dưới da, cú cỏc tĩnh mạch trĩ ngoài. Khác với đám rỗi tĩnh mạch trĩ trong, máu từ tĩnh mạch trĩ ngoài đổ
9 về tĩnh mạch mảcteo tràng dưới. Khi đám rỗi tĩnh mạch này giãn tạo nên trĩ ngoại. Hai đám rỗi này được phân cách bởi dây chằng Parks. Khi dây ch ằng này thoái hóa, mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rỗi này n ằm sát nhau, trĩ nội sẽ liên kết với rĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn h ợp. Khi trĩ h ỗn h ợp to ra không nằm riêng lẻ nữa mà liên kết với nhau tạo nên trĩ vòng. Hình 1.2. Phân bố mạch máu của hậu môn - trực tràng 1.1.1.3. Thần kinh chi phối hậu môn -trực tràng. Trực tràng được chi phối bởi thần kinh sống và thần kinh tự chủ [8 ]
10 * Thần kinh sống: Có dây thần kinh h ậu môn tách ra t ừ dõy c ựng III và cùng IV qua khuyết hông lớn, ra mông chui qua khuy ết hông nh ỏ vào h ỗ ngồi trực tràng. Chi phối vận động cho cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da vùng xung quanh hậu môn. * Thần kinh tự chủ: Cú cỏc sợi tách ra từ đám rỗi hạ vị và cỏc nhỏnh tỏch ở đám rối giao cảm, quây ở xung quanh động mạch chậu trong và động mạch hạ vị. - Các sợi giao cảm ở đám rối hạ vị, tách phần lớn ở hạch giao cảm thắt lưng đi theo động mạch. - Các sợi phó giao cảm bắt nguồn từ hai nơi + Các sợi tận cùng của dây thần kinh X đi qua mạc treo tràng dưúi qua dõy cựng trước và dây hạ vị đi xuống .Cỏc nhỏnh này chi ph ối và v ận động và chỉ huy việc tiết dịch ở trực tràng + Các dây cương tách ở đoạn cùng của tủy sống và mượn đường đi cúa rễ trước dây thần kinh sống cùng III, IV và cùng V tới đám rối hạ vị chi phối cho các tạng tiết niệu và sinh dục,thần kinh của trực tràng và các t ạng sinh dục,tiết niệu cựng tỏch từ đám rỗi hạ vị có liên quan với nhau.Do đó một số phẫu thật ở hậu môn trực tràng sẽ gây nên các rối loạn về tiểu tiện bởi ảnh hưởng chi phối của đỏm rúi thần kinh tự chủ. 1.1.2. Cấu tạo mô học của ống hậu môn. 1.1.2.1. Cấu tạo mô học của lớp niêm mạc Theo Parnaud (1985) và Sarler (1991). Cho rằng ống hậu môn được che phủ bởi lớp niêm mạc chuyển tiếp giữa phần biểu mô tuyến của trực tràng và biểu mụ lỏt tầng sừng húa cỳa da tầng sinh môn. Gi ới h ạn cúa ống h ậu
11 mon từ đường hậu môn - trực tràng tới đường hậu môn da. Đường lược phân chia ống hậu môn làm hai phần - Phần trên van: Niêm mạc có màu đỏ sẫm có cấu trúc t ế bào gi ống l ớp liên bào trụ của trực tràng. Ở dưới cú đỏm rúi trĩ nội. - Phần dưới van: Là lớp tế bào biểu mụ khụng sừng hóa, không có tuyến bã và nang lông gọi là niêm mạc Herman. Ở dưới cú đỏm rối trĩ ngoại. Lớp tế bào biểu mô giả da từ đường lược đến hậu môn được chia làm hai vùng. + Vùng lược (vựng Pờnten): Nằm giữa rónh liờn cơ thắt và đường lược, chiều cao khoảng vài minimột, niêm mạc nhẵn bóng, mỏng màu xám xanh ít di động do cố định bởi dây chằng treo niêm m ạc trực tràng (dây chằng Parks) và cơ tròn trong. + Vùng da: Ở phần trên da nhẵn bóng khong có tuyến và lông, tiếp theo là phần da ở tuyến dưới có tuyến và lông nối tiếp v ới da tầng sinh môn. Ranh giới giữa hai vùng là đường trắng Hilton (1863), còn gọi là rónh liờn cơ thắt, có màu xanh lam, sờ nắn dễ phát hiện được khi khám. Niêm mạc Hermann có cấu trúc từ 3 - 6 lớp t ế bào. Vùng này r ất nhiều các đầu mút thần kinh là các thụ thể cảm giác tự do (Meissner, Golgi, Paccini, Krauss). Đó là các thụ thể cảm giác xúc giác với các tác nhân như đau, nóng, lạnh và áp lực. Nhận cảm được các chất chứa trong lòng ru ột là hơi, phân lỏng, phân đặc. Vùng niêm mạc tuyến của ống hậu môn rất nghèo nàn các đầu mút thần kinh cảm giác và thụ thể nhận cảm (2,17). 1.1.2.2. Mạch máu ở lớp dưới niêm mạc hậu môn. * Hệ động mạch: Theo Miles! (1919) mô tả động mạch trực tràng trên với cỏc nhỏnh nối các mạch ngang rất phong phú, phân b ố ở lớp d ưới
12 niêm mạc. Các động mạch khác chỉ là thứ yếu. Có nhiều nhánh nối gi ữa động mạch trực tràng trên và các động mạch phụ khác tạo nên đám rối phong phú không chỉ ở ngoài trực tràng mà còn ở cả lớp dưới niêm mạc ống hậu môn. Một đặc điểm nữa được phát hiện trên tiêu bản ăn mòn (corrosion) là cỏc nhỏnh động mạch trực tràng trên trước khi phân tỏa ở lớp dưới niêm mạc hậu môn đã hợp thành các trục mạch chính, th ường là 3 trục trùng với vị trí 3 búi trĩ chính. * Hệ tĩnh mạch: Máu tĩnh mạch được dẫn về theo ba trục chính song hành theo các trục động mạch. Một trục trên là tĩnh mạch trực tràng trên đ ổ về tĩnh mạch cửa, hai trục giữa và dưới bao gồm các tĩnh mạch trực tràng giữa, dưới và (tĩnh mạch cùng) đổ về hệ tĩnh mạmh chủ. Xuất phát cúa 3 tr ục tĩnh m ạch này là 3 đám r ỗi tĩnh m ạch: Đám rỗi tĩnh mạch quanh bóng tr ực tràng và quanh c ơ th ắt, đám rối tĩnh mạch dướ i niêm m ạc ống h ậu môn (đám r ối trĩ) và sau cùng là đám r ối tĩnh mạch d ướ i da. Gần đây người ta chứng minh rằng hiện tượng gián tĩnh mạch là bình thường và thấy ỏ trẻ em mới sinh. Đám rối tĩnh mạch này ch ủ y ếu đổ về tĩnh mạch trĩ trên. * Các nối thông động tĩnh mạch Thomson (1975) chứng minh và khẳng định là có sự thông th ương giữa các động mạch và tĩnh mạch ở mạng mạch trĩ. Các nối thông này khác với các (shunt) động tĩnh mạch do Masson mô tả trong h ệ th ống tu ần hoàn mao mạch. Toàn bộ hệ thống động tĩnh mạch đựoc mô tả ở đây nằm lớp dưới niêm mạc trong một hệ thống thể hang và ch ịu sự điều khi ển c ủa thần kinh thực vật Soullard (1975) cho rằng hiện tượng ch ảy máu trong
13 bênh trĩ do đám rối tuần hoàn tại chỗ của các nối thông động tĩnh mạch này chứ không phải do giãn tĩnh mạch [4], [8]. 1.1.2.3. Cấu tạo mô học của lớp niêm mạc Kết quả những nghiên cứu gần đây đã khẳng định một sú vấn đ ề v ề cấu trúc đặc biệt lớp dưới niêm mạc hậu môn là mô liên kết không có chứa tuyến. Tại đây có nhất nhiều những mạch máu, những sợi thần kinh không chữa Myelin. Có nhiều vi động mạch đứng riêng lẻ hoặc tập trung thành đám. Đặc biệt là sự hiện diện của các khoang mạch lớn trông như những hồ chứa mỏu. Cú 2 loại hồ máu: một loại thành m ỏng đ ường vi ền đ ều, và một loại thành dầy đường viền lồi lõm. Các khoang này tham gia vào ch ức năng điều hòa tuần hoàn và lưu lượng máu tại đó, [14]. 1.2. BẢN CHẤT CỦA TRĨ Kết quả các công trình nghiên cứu về mạch máu và mô h ọc cho th ấy trĩ là một cấu trúc mạng mạch bình thường được nhiều tác giả công nhận [4], [7]. Triez (1828) cho rằng trĩ có vai trò trong việc khép kín lòng ống hậu môn. Thomson (1975) đã tìm ra lớp đệm hậu môn, chính là v ị trí các bũi trĩ có độ dầy không đều sắp xếp không đối xứng tại các vị trí (2h-5h-9h) tư thế quỳ gối ngực. Trĩ tạo ra lớp đệm vùng hậu mụn.Khi lũng ống h ậu môn rỗng, xẹp thỡ cỏc bũi trĩ tạo thành chữ Y lộn ngược. Kh ả năng ph ồng x ẹp cỳa cỏc khoang mạch máu ở lớp dưới niêm mạc hậu môn là thể hiện khả năng điều hòa lưu lượng máu như một ngã tư đường cỳa cỏ m ạng tuần hoàn rộng lớn (Trên là hệ cửa, dưới là đám rối niệu sinh dục, sau là các khoang tĩnh mạch xung quanh và trong ống tủy, dưới là tĩnh mạch cơ chi dưới và tầng sinh môn). Sự sắp xếp này là lý tưởng để lớp niêm mạc có thể thích nghi đựơc khích thước luôn thay đổi cúa ống hậu môn. Như vậy
14 các bũi trĩ không chỉ là cấu trúc bình thường mà cũn cú ich lợi nữa. Trong một số điều kiện bệnh lý nào đó có một trục động mạch bị tắc nghẽn chẳng hạn thì mạng mạch trĩ sẽ đóng vai trò bù trừ mà bình th ường vai trò này ít được biết đến. Khi mất khă năng bù trừ đó sẽ sinh ra kh ủng hoảng mạch trĩ và xuất hiện triệu chứng chảy máu gặp trong bệnh trĩ [7]. 1.3. SINH LÝ HỌC CÚA HẬU MÔN Chức năng sinh lý của ống hậu môn là đào thải phân, bằng đ ộng tác đại tiện. Bình thường chức năng sinh lý cúa ống hậu môn là một hoạt động tự chủ. Đại tiện, trung tiện là chức năng sinh lý đặc biệt quan trọng cúa ống hậu môn. Chức năng tự chủ phụ thuộc vào: nhu động đẩy phân của đại tràng, sự co giãn của bóng trực tràng, vai trò của hoành chậu hụng, bú mu trực tràng cúa cơ nâng hậu môn (khi co gây g ập góc gi ữa tr ục h ậu môn và trực tràng). Động tác tác rặn làm thẳng trục giữa ống trực tràng và ống hậu môn, cuối cùng là sự đáp ứng cúa hệ thống cơ thắt hậu môn với kích thích về áp lực [2], [7], [26]. Hệ thống cơ thắt đáp ứng với kích thích muốn đại tiện qua đ ường dẫn truyền cảm giác nhờ các thụ thể nhận cảm nhận cỳa cỏc vựng khác nhau: + Từ niêm mạc da ống hậu môn đặc bi ệt ở vùng l ược r ất giàu c ỏc mỳt đoạn thần kinh, các tiểu thụ thể thụ cảm Meisner, Golgi, Paccini, Krauss. Các thụ thể này nhận cảm có ý nghĩa với tác nhân đau, nóng, l ạnh, áp lực và phân biệt bản chất của chất rắn, lỏng, khí [7], [17], [27]. + Từ vùng nối tiếp giữa đại tràng xích ma với tr ực tràng có c ảm th ụ nhận biết về thể tích, áp lưc khi trực tràng bị căng dãn. Cảm giác có ý thức về nhu cầu đại tiện cường độ và thời gian cảm giác phụ thuộc vào mức độ căng dãn, áp lực cúa trực tràng [7], [17], [27].
15 Khi các yếu tố trên bị tổn hại cộng thờn với sự mất bù trừ cúa cơ thể dẫn đến mất tự chủ hậu môn [10], [18] Cơ sở giải phẫu, mô học, sinh lý học cúa hậu môn - trực tràng có ý nghĩa quan trọng trong việc tìm hi ểu sinh bệnh học, chẩn đoán, điều trị bệnh trĩ. 1.4. SINH LÝ HỌC BỆNH TRĨ. Thomson (1975) đã giải thích về nguồn gốc phát sinh cúa bệnh trĩ. Lý thuyết về hiện tượng giãn mạch do tăng áp lực tĩnh mạch trĩ trên th ực t ế là không hợp lý. Người ta thấy giãn tĩnh mạch h ậu môn có c ả ở tr ẻ s ơ sinh là một hiện tượng bình thường, đồng thời số người mắc xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa không bị bệnh trĩ nhiều hơn ở người khác. Lý thuy ết phát sinh bệnh trĩ là do loạn sản mạch máu cũng không còn cơ sở. Tương t ự lý thuyết cho rằng bệnh trĩ phát sinh từ sự viêm nhiễm cỳa cỏc tuy ến Hermann – Desfosses cũng không được chấp nhận [6], [11], [18]. * Thuyết tuần hoàn Sự rối loạn điều hòa thần kinh động mạch gây phản ứng quá mức điều chỉnh bình thường của mạng mạch trĩ. Vai trò cúa tế bào Rouget tại các nối thông động tĩnh mạch liên quan đến rỗi loạn vận mạch. * Thuyết cơ học Hiện tượng trượt niêm mạc ống hậu môn căng giãn, đứt dần cúa dây chằng Parks. Kết hợp với sự lỏng lẻo cúa lớp dưới niêm mạc cắt nghĩa các hình thái giải phẫu, lâm sàng khác nhau cúa bệnh trĩ. Các hiện tượng tuần hoàn chỉ là thứ phát do các cuống mạch bị xoẵn lại, co thắt cỳa cỏc cơ vòng hậu môn. Hiện tượng này xảy ra cấp tính với các bi ểu hi ện ch ảy máu, t ắc nghẽn mạch. Cũng có thể là mãn tính gây phù nề xơ hóa tổ chức liên kết, là cơ sở tạo ra mức độ to nhỏ khác nhau cúa bũi trĩ.
16 Thực ra khó phân biệt vai trò của thuyết tuần hoàn hoặc thuy ết cơ học đâu là chính Rối loạn vận mạch, chảy máu trong bệnh trĩ là dấu hiệu đầu tiên liên quan đến thuyết tuần hoàn. 1.5. CHẨN ĐOÁN, PHÂN ĐỘ VÀ PHÂN LOẠI TRĨ 1.5.1. Biểu hiện lâm sàng Ba triệu chứng thường gặp: - Ỉa máu tươi: thường biểu hiện ở các mức độ khác nhau nh ư thành tia, rỏ giọt, dính máu về phân hoặc giấy vệ sinh, nếu mất máu kéo dài gây tình trạng thiếu máu mãn tính. - Sa trĩ: Sa từng bó hay cả vòng trĩ khi đi ngoài ho ặc g ắng s ức, búi trĩ sa nặng nhẹ tùy mức độ có thể tự co được, phải dùng tay đẩy vào hậu môn, hoặc sa tụt hẳn ra ngoài lỗ hậu môn. Sự sa của búi trĩ làm bệnh nhân khó chịu, đau rát hậu môn, rỉ tiết dịch gây ẩm ướt, viờm loột hậu môn. - Đau rát hậu môn: 15% số bệnh nhân có những đợt tắc mạch . Với một trong ba hiện tượng sau. + Trĩ ngoại tắc mạch kích th ước th ường nh ỏ đơn đ ộc, n ằm d ưới da hậu môn, đa số tự tiêu để lại miếng da thừa ở rìa hậu môn. + Trĩ nội tắc mạch: Hiếm gặp h ơn, biểu hiện b ằng nh ững c ơn đau dữ dội trong ống hậu môn. + Sa trĩ tắc mạch: Đau rữ dội vùng hậu môn, khó có th ể đ ẩy trĩ vào lòng hậu môn, thường kèm theo phù nề nếu tiếp tục tiến triển sẽ hoại tử. 1.5.2. Phân độ trĩ Phân độ trĩ có ý nghĩa trong việc đánh giá tổn th ương và nghiên c ứu ch ỉ định điều trị. Tổn thương về lâm sàng và giải phẫu bệnh có nhiều tác giả phân độ theo tiêu chuẩn của bệnh viện St Marks London có 3 mức độ: Độ 1: Búi trĩ không ra ngoài cơ thắt ngoài.
17 Đô 2: Búi trĩ ra ngoài cơ thắt ngoài mỗi khi rặn hay đại ti ện, nh ưng sau đó có thể đẩy vao được. Độ 3: Búi trĩ sa lồi ra ngoài liên tục không tự co hay đẩy lên được . Hiện nay phân độ trĩ được chia theo mức độ tổn thương lâm sàng và giải phẫu được chia như sau [6], [7], [11], [18], [26]. * Trĩ độ I: Ỉa máu tươi chiếm 80-90%, ngứa khó chịu, khi soi h ậu môn các bũi trĩ cương tụ máu nhưng không bị sa tụt khi gắng sức, rặn ỉa. * Trĩ độ II: Triệu chứng chính là ỉa máu tươi. Soi hậu môn th ấy bũi trĩ lấp ló ở hậu môn, tự co lên được khi ngừng rặn,kốm theo tiết dịch ẩm ướt ngứa hậu môn. * Trĩ độ III: Búi trĩ nội khá lớn tổ chức sợi cơ còn giữ được tính đàn h ồi nên chỉ sa khi rặn và phải lấy hết tay nhét bũi trĩ sa trở lại lòng h ậu môn. Trĩ độ III chảy máu ít hơn nhưng gây ẩm ướt mất vệ sinh. * Trĩ độ IV: Búi trĩ khá to, không tự co nên được, th ường xuyên ở ngoài hậu môn gây ẩm ướt, đau chảy máu, cọ sỏt gõy xõy sỏt phù nề làm bệnh nhân đau đớn. 1.5.3. Phân loại trĩ 1.5.3.1. Phân loại theo bệnh nguyên và bệnh sinh [10] * Trĩ triệu chứng: Là hậu quả của một bệnh đã được biết rõ như, trĩ nội trong hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, ung thư trực tràng, phụ nữ có thai … Do trĩ là một triệu chứng nên không được căn thiệp phẫu thuật. * Trĩ bệnh: hay còn gọi là trĩ vô căn điều trị ngoại khoa ch ỉ đặt ra đối với loại trĩ này. 1.5.3.2. Phân loại theo giải phẫu: [1], [8, [9]. Lấy đường lược làm mốc người ta phân ra:
18 * Trĩ nội: Trĩ nội được hình thành do giãn quá mức đám r ỗi tĩnh m ạch trĩ trên, nằm ở khoang dưới niêm mạc, chõn cỏc bỳi trĩ ở trên đường l ược, niêm mạc của ống hậu môn phủ nờn cỏc bỳi trĩ. Tùy theo tổn thương trên lâm sàng và giải phẫu bệnh trĩ người ta chia làm 4 độ như đã trình bày ở trên. * Trĩ ngoại: Trĩ được hình thành do giãn quá mức đám rỗi tĩnh mạch trĩ dưới, nằm ở khoang cạnh hậu môn dưới da, chõn cỏc bỳi trĩ bao giờ cũng ở dưới đường lược. * Trĩ hỗn hợp: Trĩ nội nằm ở trong ống hậu môn, trĩ ngoại n ằm ở ngoài ống hậu môn. Chúng phân cách nhau bởi đường lược. Ở vùng lược niêm mạc dính chặt với mặt trong cơ thắt trong bởi dây chằng Parks. Dây chằng Parks là những sợi xơ - cỏ đi từ mặt trong của cơ th ắt lưng trong đến bám vào niêm mạc ống hậu môn. Khi dây chằng bị thoái hóa keo nh ẽo không đủ sức phân cách trĩ nội và trĩ ngoai. Chúng h ợp l ại v ới nhau tr ở thành trĩ hỗn hợp [7] [17]. * Trĩ vòng: Lúc đầu cỏc bỳi trĩ nội cũng như cỏc bỳi trĩ ngo ại n ằm phân cách nhau ở 3 vị trí; phải trước, phải sau và và trái về sau cỏc bỳi tĩ nội và ngoại hợp nhau tạo thành trĩ hỗn hợp. Cỏc bỳi trĩ h ỗn h ợp xu ất hi ện to dần lên và giữa các bũi trĩ lại xuất hiện nh ững búi trĩ ph ụ làm chúng liên kết nhau, tạo một vòng tròn trĩ gọi là trĩ vòng (Circular hemorrhoids) Trờn vũng trĩ có chỗ to chỗ nhỏ, giữa chúng là các ngấn nông hay sâu [7], [17]. 1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TRấN THẾ GIỚI. Các phương pháp điều trị bệnh trĩ bao gồm; điều trị nội khoa, điều trị bằng thủ thật, điều trị phẫu thuật. Tất cả các phưong phỏp trờn được xếp thành 2 nhóm là điều trị bảo tồn và điều trị tiệt căn. 1.6.1. Điều trị nội
19 Điều chỉnh chế độ ăn, ăn uống nhiều chất xơ gỳp phòng ngừa táo bón và làm giảm triệu chứng của bệnh trĩ. Dựng các thuốc điều hòa lưu thông ruột, tránh táo bón, trỏnh c ỏc đ ợt ỉa lỏng. Thuốc làm dịu các rỗi loạn thần kinh thực vật và các căng thẳng thần kinh. Thuốc làm vững bền thành mạch. Thuốc ch ống viêm ch ống phù nề trong trường hợp có biến chứng. Thuốc bôi và đặt tại chỗ. 1.6.2. Điều trị thủ thuật * Tiêm xơ búi trĩ: Theo Golinger (1984) người đầu tiên thực hiện phương pháp này là Morgani (1869) ở Dublin. Năm 1916 Terll tường trình kết quả tiêm xơ húa bỳi trĩ với 128 bệnh nhân trĩ trong vòng 3 năm và mô tả rõ phương pháp tiêm. Cơ sở của phương pháp này là đưa thuốc vào tổ chức dưới niêm mạc, các thuốc sẽ kích thích gây ph ản ứn xơ húa. C ỏc thu ốc s ử dụng như: Persulfate sắt, Salycilat Natri cồn 70%, Dung d ịch Phenol 5%, dung dịch Kinurea, Polidocanol…Phương pháp này được chỉ định cho trĩ độ I, độ II chảy máu [23]. * Thắt trĩ bằng vòng cao su: Blaisdell (1963) đã thành công với việc chỉ thắt búi trĩ không có lẫn da và cỏc mụ xung quanh Barron (1963) đã tạo ra dụng cụ để thắt trĩ với vòng cao su và sau đó với dụng cụ cải tiến cúa Mc Giveny đã đưa điều trị th ắt trĩ vòng coa su thành một phương pháp điều trị . Với cơ sở cỏc vũng cao su s ẽ th ắt ngh ẹt gốc búi trĩ gây thiếu máu và hoại tử, búi trĩ sẽ rụng sau 5-7ngày. Ch ỉ định thắt cho các trường hợp trĩ nội mà cỏc bỳi trĩ còn nằm riêng biệt nhau. * Nong hậu môn: Lord (1968) đó dựng phương pháp này để điều trị trĩ độ III. 1.6.3. Điều trị bằng các liệu pháp vật lý.
20 * Liệu pháp lạnh: Lewiss áp dụng năm 1973. Ch ất làm lạnh b ằng nitơ lỏng hay protoxyt nitơ.Với nhiệt độ thấp làm kết tinh nước ở khu v ực ngoài tế bào. Sự kết tinh nước làm mạch máu bị tắc ngh ẽn gây hoại t ử sau 2-3 tuần * Đốt tia hồng ngoại: Phương pháp này được Neiger mô tả năm 1979. Tia hồng ngoại làm cho mạch máu trong búi trĩ đông lại, chỉ định với trĩ độ I, độ II. * Liệu pháp đốt điện: Dùng một cực hoặc hai cực điện cực ỏp lờn gốc búi trĩ, tăng dần diện cực lên 16mA, do tác dụng của nhiệt máu trong búi trĩ sẽ đông lại và rụng đi. * Chiếu tia laser Nd-YAG hoặc laser CO2 và dòng điện cao tần 1985 báo cáo của YuJC và Eddy HJ dùng laser mổ trĩ. Senagore và cộng sự thực hiện chiếu tia laser cho 51 bệnh nhân kết quả giảm sẹo giảm nhiễm trùng [6]. * Thắt mạch trĩ qua siêu âm Doppler: Kazumasa Morinaga (1985) dùng siêu âm Doppler hướng dẫn để nhận diện mạch máu cung cấp cho cỏc bỳi trĩ rồi khâu lại. 1.6.4. Điều trị phẫu thuật 1.6.4.1. Các phẫu thuật cắt từng búi trĩ riêng rẽ * Phẫu thuật Milligan-morgan (1937) Cắt bỏ một cách hệ thống 3 búi trĩ với phẫu tích cao và thắt ở cuống hoặc ở các trục mạch. Để lại cầu da và niêm mạc sẽ tái tạo lại ống hậu môn sau này và tránh biến chứng hẹp hậu môn [5], [18]. * Phẫu thuật Ferguson (1959): Cắt bỏ cả 3 búi trĩ nh ưng sau đó khõu kớn niêm mạc ở ống hậu môn.