Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Y đa khoa: So sánh kết quả tiên lượng của thang điểm ASA và OBCMI trong khám trước phẫu thuật thủ thuật cho sản phụ sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2021

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:90

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài "So sánh kết quả tiên lượng của thang điểm ASA và OBCMI trong khám trước phẫu thuật thủ thuật cho sản phụ sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2021" nghiên cứu mô tả tình trạng bệnh nặng của sản phụ (SMM) sinh tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2021, so sánh kết quả phân loại sức khỏe sản phụ của hệ thống phân loại ASA và chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI trong khám trước phẫu thuật thủ thuật tại thời điểm sinh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Y đa khoa: So sánh kết quả tiên lượng của thang điểm ASA và OBCMI trong khám trước phẫu thuật thủ thuật cho sản phụ sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC DƯ THỊ NGỌC HÀ SO SÁNH KẾT QUẢ TIÊN LƯỢNG CỦA THANG ĐIỂM ASA VÀ OBCMI TRONG KHÁM TRƯỚC PHẪU THUẬT THỦ THUẬT CHO SẢN PHỤ SINH TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2023
LỜI CẢM ƠN Trong thời gian học tập để trở thành một bác sỹ, em đã rất may mắn được thực hiện đề tài tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Để hoàn thành khóa luận này, ngoài sự nỗ lực của bản thân, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ phía thầy cô, gia đình và bạn bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc Gia Hà Nội, Phòng Đào tạo và CTHSSV, Bộ môn Y Dược học cơ sở đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc và Giảm đau, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình lấy số liệu và thông qua hội đồng đạo đức bệnh viện khi tiến hành nghiên cứu. Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh, Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Trưởng Bộ môn Sản phụ khoa – Trường Đại học Y Dược đã hết lòng dạy dỗ và tạo điều kiện thuận lợi để em hoàn thành luận văn này. Đặc biệt em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới: ThS.BS. Vũ Thị Thu Hiền, ThS.BS. Vũ Vân Nga, người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ dạy và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất, dành những quan tâm đặc biệt nhất cho em trong suốt quá trình thực hiện khóa luận này. Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2023 Sinh viên Dư Thị Ngọc Hà
LỜI CAM ĐOAN Em là Dư Thị Ngọc Hà, sinh viên khoá QH.2017.Y, ngành Y đa khoa, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là khóa luận do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của ThS.BS. Vũ Thị Thu Hiền và ThS.BS. Vũ Vân Nga. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. 4. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2023 Người cam đoan Dư Thị Ngọc Hà
CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU ACOG Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (American College of Obstetricians and Gynecologists) ASA Hiệp hội Bác sỹ Gây mê Hoa Kỳ (The American Society of Anesthesiologists) ASAPS Thang phân loại sức khỏe thể chất của Hiệp hội Bác sỹ Gây mê Hoa Kỳ (The American Society of Anesthesiologists physical status (ASAPS) classification system – viết tắt ASA) aOR OR hiệu chỉnh (Adjust odds ratio) BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) CDC Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh (Centers for Disease Control and Prevention) CI Khoảng tin cậy (Confidence Interval) g gam HELLP Tan huyết (Hemolysis) – Tăng men gan (Elevated Liver Enzyme) – Giảm tiểu cầu (Low Plateletes count) HIE Bệnh não do thiếu oxy thiếu máu cục bộ (Hypoxic ischemic encephalopathy) ICD-9 Phân loại bệnh quốc tế bản sửa đổi lần thứ 9 (International Classification of Diseases 9th Revision) ICD-10 Phân loại bệnh quốc tế bản sửa đổi lần thứ 10 (International Classification of Diseases 10th Revision) ICU Đơn vị chăm sóc tích cực (Intensive Care Unit) NICU Đơn vị chăm sóc sơ sinh tích cực (Neonatal Intensive Care Unit) OBCMI Chỉ số bệnh tật sản khoa (Obstetric Comorbidity Index) OR Odds ratio SMM Tình trạng bệnh nặng của mẹ (Severe Maternal Morbidity) SMFM Hiệp hội Y học Sản phụ và Sơ sinh (The Society for Maternal-Fetal Medicine) WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN..................................................................................... 3 1.1. Tiên lượng cuộc đẻ và các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ ...................................... 3 1.2. Tình trạng bệnh nặng ở mẹ (Severe Maternal Morbidity) ................................ 5 1.3. Thang phân loại ASA và khám trước phẫu thuật thủ thuật (khám tiền mê)..... 7 1.3.1. Hệ thống phân loại sức khỏe thể chất của Hiệp hội Bác sỹ Gây mê Hoa Kỳ ASA ..................................................................................................................7 1.3.2. Tổng quan về khám trước phẫu thuật, thủ thuật (khám tiền mê) ...............8 1.4. Chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI (Obstetric Comorbidity Index) ................... 9 1.5. Một số nghiên cứu liên quan trên thế giới và Việt Nam ................................ 10 1.5.1. Một số nghiên cứu nổi bật trên thế giới ...................................................10 1.5.2. Một số nghiên cứu chính tại Việt Nam .....................................................11 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 13 2.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu ...................................................................... 13 2.2. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 13 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................................13 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................14 2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 14 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................14 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ..................................................................................14 2.4. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu ...................................................... 14 2.4.1. Cách đo lường, thu thập thông tin ...........................................................14 2.4.2. Công cụ thu thập ......................................................................................14 2.4.3. Cách tiến hành nghiên cứu .......................................................................15 2.4.4. Các biến số nghiên cứu ............................................................................15 2.4.5. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu ...........................................................24
2.4.6. Cách đánh giá ..........................................................................................24 2.5. Một số tiêu chuẩn đánh giá liên quan đến nghiên cứu ................................... 25 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 26 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................. 27 3.1. Tình trạng bệnh nặng của sản phụ (SMM) sinh tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2021................................................................................................................ 28 3.1.1. Đặc điểm chung của sản phụ ...................................................................28 3.1.2. Các yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm của mẹ..............................................29 3.1.3. Đặc điểm tình trạng bệnh nặng của mẹ (SMM) và tai biến sơ sinh trong cuộc đẻ ................................................................................................................32 3.2. So sánh kết quả phân loại sức khỏe sản phụ của hệ thống phân loại ASA và chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI trong khám trước phẫu thuật thủ thuật tại thời điểm sinh ......................................................................................................................... 34 3.2.1. Kết quả đánh giá tình trạng sức khỏe sản phụ theo hệ thống phân loại ASA và chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI ...........................................................34 3.2.2. Một số đặc điểm ở sản phụ thuộc nhóm có nguy cơ cao theo phân loại ASA và chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI ...........................................................38 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 40 4.1. Bàn luận về tình trạng bệnh nặng của sản phụ (SMM) sinh tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2021 ............................................................................................ 40 4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .............................................40 4.1.2. Các yếu tố nguy cơ, bệnh đi kèm của mẹ và mối liên quan với tình trạng bệnh nặng của mẹ (SMM) ..................................................................................43 4.1.3. Tình trạng bệnh nặng của mẹ (SMM) ......................................................44 4.1.4. Tai biến sơ sinh ........................................................................................45 4.2. Bàn luận về kết quả phân loại sức khỏe sản phụ của hệ thống phân loại ASA và chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI ...................................................................... 46 4.2.1. Kết quả đánh giá tình trạng sức khỏe sản phụ theo hệ thống phân loại ASA và điểm OBCMI ..........................................................................................46
4.2.2. Một số đặc điểm ở sản phụ thuộc nhóm có nguy cơ cao theo phân loại ASA và chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI ...........................................................48 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 49 KHUYẾN NGHỊ...................................................................................................... 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... 51
DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Phân loại các biến số nghiên cứu .................................................................. 15 Bảng 2.2. Tiêu chuẩn cho điểm Apgar ........................................................................ 266 Bảng 3.1. Đặc điểm chung cuộc đẻ của các sản phụ cần được rút kinh nghiệm chuyên môn tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2021 .............................................................. 28 Bảng 3.2. Phương pháp giảm đau, gây mê sử dụng trong chuyển dạ ........................... 29 Bảng 3.3. Đặc điểm phân bố bệnh đi kèm của sản phụ khi chuyển dạ ........................ 29 Bảng 3.4. Phân tích đơn biến mối liên quan giữa tần suất xuất hiện tình trạng bệnh nặng của mẹ (SMM) với một số yếu tố nguy cơ từ mẹ.......................................................... 31 Bảng 3.5. Đặc điểm xuất hiện tình trạng bệnh nặng ở mẹ (SMM) trong và sau đẻ ...... 32 Bảng 3.6. Phân bố tình trạng nặng và tai biến sơ sinh .................................................. 33
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm tiên lượng cuộc đẻ của các sản phụ cần rút kinh nghiệm chuyên môn tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2021 .............................................................. 27 Biểu đồ 3.2. Sự phân bố các nhóm phân loại ASA trong nhóm sản phụ cần được rút kinh nghiệm chuyên môn khi chuyển dạ tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2021 ............. 35 Biểu đồ 3.3. Sự phân bố điểm OBCMI trong nhóm sản phụ cần được rút kinh nghiệm chuyên môn khi chuyển dạ tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2021 .......................... 36 Biểu đồ 3.4. Sự phân bố tần suất xuất hiện tình trạng bệnh nặng ở mẹ (SMM) theo từng mức phân loại ASA ...................................................................................................... 37 Biểu đồ 3.5. Sự phân bố tần suất xuất hiện tình trạng bệnh nặng ở mẹ (SMM) theo từng mức điểm OBCMI ........................................................................................................ 37 Biểu đồ 3.6. Sự phân bố tình trạng bệnh nặng ở mẹ (SMM) ở sản phụ thuộc nhóm ASA 3 và điểm OBCMI > 6 ................................................................................................... 38 Biểu đồ 3.7. Mô tả sự phân bố một số yếu tố nguy cơ hoặc bệnh đi kèm xuất hiện trong thai kỳ ở sản phụ thuộc nhóm phân loại ASA 3 và nhóm điểm OBCMI > 6 ............... 39
DANH MỤC HÌNH Hình 4.1. Tỷ lệ xuất hiện tình trạng bệnh nặng của mẹ (SMM) tương ứng theo điểm OBCMI trong nghiên cứu của Bateman năm 2019 ....................................................... 47
ĐẶT VẤN ĐỀ Tiên lượng cuộc đẻ là sự đánh giá của người thầy thuốc sau khi đã thăm khám một sản phụ để dự đoán một cuộc đẻ sắp tới sẽ diễn ra bình thường hay khó khăn, có phải can thiệp không và can thiệp bằng cách nào là tối ưu nhằm đảm bảo an toàn cho mẹ và con, phòng ngừa tai biến có thể xảy ra trước, trong và sau cuộc đẻ [1]. Phát hiện và tiên lượng sớm những sản phụ có nguy cơ cao đối mặt với các bệnh tật nặng và tử vong tại thời điểm sinh rất quan trọng trong việc nâng cao chăm sóc sức khỏe sản phụ [2]. Tình trạng bệnh nặng của mẹ (Severe Maternal Morbidity – SMM) có thể là các kết quả không mong muốn của quá trình chuyển dạ và sinh nở dẫn đến những hậu quả ngắn hạn hoặc lâu dài đối với sức khỏe bà mẹ [3]. Theo thống kê của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ, tỷ lệ SMM tăng gần 200,0% trong hơn 20 năm, từ 49,5/10.000 ca nhập viện chuyển dạ năm 1993 lên 144/10.000 ca năm 2014 [4]. Tại các nước châu Á, gánh nặng về SMM vẫn còn cao, một báo cáo tại Ấn Độ về tỷ lệ SMM là 120 trường hợp trên 1.000 ca đẻ sống [5]. Một nghiên cứu trên 1.000.000 bà mẹ tại Canada, tỷ lệ tử vong ở mẹ có liên quan đến SMM là 0,86/1.000 ca so với mẹ không có SMM là 0,41/1.000 ca [6]. Chảy máu sau đẻ và tăng huyết áp và hậu quả của tăng huyết áp là những nguyên nhân hàng đầu gây SMM tại tất cả các khu vực được nghiên cứu trên thế giới [5]. Những thay đổi sức khỏe tổng thể của sản phụ trước và trong quá trình chuyển dạ, tuổi mẹ cao, mẹ béo phì trước mang thai, mẹ mắc bệnh mạn tính, tiền sử mổ lấy thai là những yếu tố nguy cơ hàng đầu được ghi nhận có thể làm tăng tỷ lệ xuất hiện SMM [4]. So với sản phụ không có bệnh, các bà mẹ mắc một hay nhiều bệnh đi kèm khi mang thai có nguy cơ đối mặt với SMM và tử vong tăng gấp 3,8 lần [7]. Số sản phụ nhập viện với nhiều bệnh đi kèm (đái tháo đường thai kỳ, tăng huyết áp, rau tiền đạo, tiền sản giật) ngày càng tăng [8]. Tỷ lệ SMM tăng làm gia tăng nguy cơ sản phụ cần can thiệp thủ thuật, phẫu thuật trong cuộc đẻ, do đó nhu cầu khám trước phẫu thuật thủ thuật có xu hướng tăng theo thời gian và đòi hỏi cần được nâng cao về chất lượng thăm khám. Thang phân loại sức khỏe thể chất của Hiệp hội Bác sỹ Gây mê Hoa Kỳ (ASAPS – viết tắt ASA) được sử dụng trong thăm khám trước phẫu thuật thủ thuật nhằm phân loại tình trạng sức khỏe bệnh nhân trước khi thực hiện thủ thuật giảm đau, gây mê. Phân loại ASA chủ yếu đánh giá người bệnh dựa trên tình trạng bệnh lý mạn tính và các yếu tố nguy cơ chung hiện mắc (BMI, hút thuốc lá, sử dụng chất kích thích). Trên đối tượng sản khoa, hệ thống phân loại còn hạn chế về tính đặc hiệu trong đánh giá toàn diện các yếu tố nguy cơ dẫn đến cuộc đẻ khó chỉ có ở bà mẹ mang thai như chỉ số nhân trắc học 1
của mẹ (tuổi, cân nặng, chiều cao), tiền sử sản khoa (mổ đẻ cũ), đặc điểm mang thai (đa thai), bệnh lý thai nghén (rau tiền đạo, rau bong non, tiền sản giật). Việc tập trung xây dựng những yếu tố cảnh báo một cuộc chuyển dạ bất thường trên sản phụ là cần thiết nhằm giảm thiểu rủi ro cho mẹ và con. Chỉ số bệnh tật sản khoa (Obstetric Comorbidity Index - OBCMI) là công cụ lượng giá các yếu tố đi kèm của sản phụ bằng cách định lượng từng yếu tố nguy cơ thành một điểm số tương ứng với mức độ nặng của nó trong thai kỳ và chuyển dạ. Chỉ số này được phát triển và lần đầu công bố hiệu quả lâm sàng giúp tiên lượng nguy cơ xuất hiện SMM khi chuyển dạ bởi Bateman và cộng sự [2] tại bệnh viện Phụ Sản Bringham năm 2019. Có 20 yếu tố sản khoa được đề cập, mỗi yếu tố được mã hóa thành một điểm tương ứng. Kết quả phân loại dựa trên tổng điểm các yếu tố sản khoa mà sản phụ mắc tại thời điểm đánh giá. Sản phụ có càng nhiều yếu tố nguy cơ sẽ có tổng điểm OBCMI càng cao và nguy cơ đối mặt với SMM càng lớn. Lượng giá các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ thành một điểm duy nhất giúp bác sỹ lâm sàng tránh bỏ sót các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ, đặc biệt khi mẹ mang nhiều nguy cơ cùng một thời điểm thăm khám. Nghiên cứu được công bố gần đây về hiệu quả tiên lượng cuộc đẻ của OBCMI chủ yếu tiến hành trên chủng tộc da trắng, tại các nước phát triển như Mỹ, Đan Mạch [3, 9, 10]. Tại Việt Nam, chưa có báo cáo nào liên quan đến thang điểm OBCMI. Từ những điều kiện trên, nghiên cứu này được tiến hành trên đối tượng sản phụ tại Việt Nam với mục đích mô tả hiệu quả đánh giá của hệ thống phân loại ASA và điểm số OBCMI trong tiên lượng tình trạng sức khỏe sản phụ tại thời điểm chuyển dạ tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. Bởi vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “So sánh kết quả tiên lượng của thang điểm ASA và OBCMI trong khám trước phẫu thuật thủ thuật cho sản phụ sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2021” với hai mục tiêu: 1. Mô tả tình trạng bệnh nặng của sản phụ (SMM) sinh tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2021. 2. So sánh kết quả phân loại sức khỏe sản phụ của hệ thống phân loại ASA và chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI trong khám trước phẫu thuật thủ thuật tại thời điểm sinh. 2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Tiên lượng cuộc đẻ và các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ 1.1.1. Tiên lượng cuộc đẻ Tiên lượng một cuộc đẻ là sự đánh giá của người thầy thuốc sau khi đã thăm khám một sản phụ để dự đoán một cuộc đẻ sắp tới sẽ diễn ra bình thường hay khó khăn, có phải can thiệp không và can thiệp bằng cách nào là tối ưu nhằm đảm bảo an toàn cho mẹ và con, phòng ngừa tai biến có thể xảy ra trước, trong và sau đẻ. Quan niệm về cuộc đẻ bình thường, sản phụ cần đảm bảo đủ các yếu tố bao gồm: Sản phụ đẻ được tự nhiên theo đường dưới sau một cuộc chuyển dạ xảy ra bình thường, trong chuyển dạ và khi đẻ không phải can thiệp bất cứ thuốc men hoặc thủ thuật, phẫu thuật nào, không có biến cố nào xảy ra cho mẹ và con khi chuyển dạ, khi đẻ và suốt thời kỳ hậu sản [1]. 1.1.2. Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ [1] Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ được chia làm hai nhóm chính: Yếu tố tiên lượng có sẵn từ trước và yếu tố tiên lượng phát sinh trong chuyển dạ. 1) Yếu tố tiên lượng có sẵn từ trước Là những yếu tố có sẵn ở thai phụ, là những yếu tố tiên lượng không thể thay đổi được, hầu như là những yếu tố nguy cơ cao trong thai nghén. Các yếu tố tiên lượng có sẵn từ trước được chia làm ba nhóm: - Yếu tố tiên lượng từ mẹ: + Tình trạng bệnh lý của mẹ có từ trước lúc có thai: Bệnh tim, phổi, gan, thận, tăng huyết áp, bệnh phụ khoa: u xơ tử cung, u nang buồng trứng. + Các bệnh cấp tính/mạn tính mắc phải trong lúc đang có thai lần này và các bệnh do thai nghén mà có: Nhiễm độc thai nghén, sốt, viêm ruột thừa, xoắn ruột. + Các dị tật/di chứng bệnh từ khi còn bé: Dị dạng sinh dục, khung xương chậu hẹp, lệch do còi xương, lao, chấn thương, di chứng bại liệt. + Tuổi mẹ: quá trẻ (dưới 18 tuổi), lớn (trên 35 tuổi). + Mẹ đã mang thai và sinh nhiều lần (từ 4 lần trở lên). + Mẹ có tiền sử nặng nề về thai nghén và sinh đẻ: điều trị vô sinh, sẩy thai liên tiếp, đẻ non, thai chết lưu, con chết ngạt, đã phải đẻ can thiệp (giác hút, forceps, mổ lấy thai), đã có tiền sử bị băng huyết nặng nề khi đẻ. + Có yếu tố di truyền ở mẹ hoặc bố. 3
- Yếu tố tiên lượng xuất phát từ phía thai: Đa thai, ngôi thai bất thường, thai to, thai non tháng, suy dinh dưỡng, suy thai mạn tính, thai già tháng, bệnh lý bẩm sinh khác của thai khi còn trong bụng mẹ. - Yếu tố tiên lượng xấu từ phần phụ của thai: + Bánh rau: rau bám thấp, rau tiền đạo, rau bong non, suy rau, bánh rau phụ. + Về dây rốn: sa dây rau trong bọc ối, sa bên ngôi, sa hẳn ra ngoài, dây rau thắt nút, dây rau quấn cổ, quấn thân. 2) Yếu tố tiên lượng phát sinh trong chuyển dạ Là những dấu hiệu, triệu chứng chưa có hoặc chưa phát hiện được lúc ban đầu của thời kỳ chuyển dạ, là những triệu chứng chỉ mới xuất hiện trong quá trình diễn biến chuyển dạ. Các yếu tố tiên lượng phát sinh trong chuyển dạ bao gồm các nhóm: - Yếu tố toàn thân của mẹ: Những thay đổi về mạch, huyết áp, nhiệt độ do nguyên nhân tâm lý sợ hãi, do bội nhiễm. - Diễn biến của cơn co tử cung: Các rối loạn cơn co tử cung trong chuyển dạ (rối loạn tăng co bóp, tăng trương lực cơ bản, rối loạn giảm co bóp). - Sự xóa mở cổ tử cung: Tiên lượng dựa trên các tiêu chí về cổ tử cung (vị trí, mật độ, tốc độ xóa mở). - Đầu ối, tim thai, độ lọt của ngôi thai. - Các tai biến trong chuyển dạ: + Rau tiền đạo: Tiên lượng qua đánh giá khối lượng máu chảy từ trước khi vào viện cho đến khi chảy máu nhiều, có hiện tượng suy thai và đe dọa tính mạng mẹ phải xử trí ngay. + Rau bong non: Tiên lượng đẻ không khó, thường thai dễ sổ vì cơn co tử cung rất tốt, quan trọng phải xử trí an toàn cho mẹ và con. + Dọa vỡ tử cung: Loại trừ nguyên nhân do dùng oxytocin quá liều cần cho thuốc giảm cơn co. Chỉ định mổ, forceps khi đủ điều kiện. + Vỡ tử cung: Mổ, hồi sức, chống nhiễm khuẩn, rối loạn đông máu, bảo tồn tử cung khi rất cần thiết và có điều kiện. + Sa dây rau: là vấn đề cấp cứu với thai nhi. Thai còn sống, dây rau còn đập cần mổ lấy thai cấp cứu. Khi thai chết không cần đặt vấn đề cấp cứu nữa. + Sa chi: đẩy chi lên, nếu có yếu tố đẻ khó cần mổ lấy thai. 4
Những thay đổi tổng thể về sức khỏe của mẹ trong khi sinh có thể là yếu tố nguy cơ chính làm tăng sự xuất hiện SMM. Một số yếu tố tiên lượng từ mẹ được ghi nhận bao gồm tuổi mẹ cao, mẹ béo phì trước mang thai, sự tồn tại các bệnh lý mạn tính, tiền sử mổ lấy thai [4]. Sự hiện diện bệnh của mẹ khi mang thai làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong mẹ tại thời điểm nhập viện. Các bệnh lý như tiền sản giật hoặc sản giật (OR 8,1; 95% CI 5,5 – 12,1), tăng huyết áp mạn tính (OR 7,7; 95% CI 4,7 – 12,5), đái tháo đường trước khi mang thai (OR 2,9; 95% CI 1,3 – 8,1), HIV (OR 7,7; 95% CI 3,4 – 17,8), tăng áp động mạch phổi (OR 65,1; 95% CI 15,8 – 269,3), bệnh đồng mắc (OR 1,51; 95% CI 1,28 – 1,78), tiền sử mổ lấy thai (OR 2,68; 95% CI 1,41 – 5,1), rau tiền đạo (aRR 1,19; 95% CI 1,12 – 1,27) có liên quan đến việc làm tăng nguy cơ xuất hiện SMM và tử vong khi sinh ở mẹ [11-13]. 1.2. Tình trạng bệnh nặng ở mẹ (Severe Maternal Morbidity) 1.2.1. Định nghĩa về tình trạng bệnh nặng ở mẹ Định nghĩa về tình trạng bệnh nặng ở mẹ (Severe Maternal Morbidity – SMM) chưa được tiêu chuẩn hóa, hiện nay ít nhất có bảy định nghĩa khác nhau được sử dụng trong nghiên cứu tại các nước thu nhập trung bình và thấp, một số nghiên cứu có tiêu chí riêng về đánh giá SMM. Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) và Hiệp hội Y học Bà mẹ Thai nhi (SMFM) 2016, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cũng đưa ra định nghĩa và các tiêu chí đánh giá SMM, trong đó các tiêu chí đánh giá của ACOG và SMFM 2016 được lựa chọn làm tiêu chuẩn nền tảng định nghĩa SMM cho nhiều nghiên cứu, trong đó một số khu vực có sự cải biến các tiêu chuẩn trên. Theo ACOG và SMFM 2016 định nghĩa: “Tình trạng bệnh nặng của mẹ có thể được coi là những kết quả không mong muốn của quá trình chuyển dạ và sinh nở dẫn đến những hậu quả ngắn hạn hoặc lâu dài đối với sức khỏe của người phụ nữ”. Tổ chức Y tế Thế giới WHO định nghĩa “tình trạng bệnh nặng của mẹ là một phụ nữ gần như tử vong nhưng vẫn sống sót sau một tai biến xuất hiện trong quá trình mang thai, trong cuộc đẻ hoặc trong vòng 42 ngày sau chấm dứt thai nghén” [3, 5]. Tình trạng bệnh nặng của mẹ gây nhiều hậu quả cho sức khỏe bà mẹ và kết quả của quá trình sinh nở, cụ thể SMM làm tăng tần suất xuất hiện các kết cục bất lợi ở mẹ và con. Diễn biến một cuộc đẻ có thể trải qua các mức độ: thai kỳ khỏe mạnh / bình thường → thai kỳ có bệnh lý → tình trạng bệnh nặng của mẹ → tử vong mẹ → kết quả sinh nở → tình trạng bất lợi sơ sinh. Các vấn đề bất lợi ở con như tử vong thai nhi, nằm NICU, sinh non, điểm apgar 5 phút dưới 7, cân nặng khi sinh thấp có tần suất xuất hiện cao hơn ở những bà mẹ đối mặt với SMM [5]. 5
1.2.2. Các tiêu chí đánh giá tình trạng bệnh nặng của mẹ Cho đến nay vẫn chưa có sự đồng thuận hoàn toàn giữa các cơ quan và tổ chức chuyên môn về việc hệ thống các tiêu chuẩn đánh giá SMM. Hiện nay một số tổ chức, hệ thống chuyên môn tự xây dựng các tiêu chí sàng lọc SMM riêng, do vậy xây dựng và phát triển một danh sách toàn diện về các tiêu chí được đồng thuận nhằm đánh giá SMM là cần thiết trong tương lai [3, 5]. Các tiêu chí đánh giá SMM theo ACOG và SMFM 2016 (phụ lục 05) [3] dựa trên tình trạng rối loạn chức năng cơ quan: thần kinh, thận, hô hấp, tim mạch; tình trạng bệnh toàn thân: chảy máu, nhiễm khuẩn huyết, nằm ICU; một số tai biến phẫu thuật, tạng ổ bụng trong cuộc đẻ, tai biến gây mê; trong đó SMFM khuyến nghị sử dụng hai tiêu chí sàng lọc nguy cơ có SMM bao gồm: 1) truyền ≥ 4 đơn vị máu và/hoặc 2) Phụ nữ đang mang thai hoặc sau khi sinh nằm tại ICU bất kể thời điểm nào trong 42 ngày đầu sau sinh. CDC Hoa Kỳ đã công bố danh sách cập nhật gồm 21 tiêu chí và mã ICD tương ứng (dựa trên bản hai bản ICD 9 và ICD 10) để chẩn đoán SMM (phụ lục 06) [14]. Các tiêu chuẩn chẩn đoán SMM của WHO được xây dựng dựa trên sử dụng các chỉ số tiên lượng như APACHE II, SAPS, MODS, điểm SOFA (phụ lục 07) [15]. Một số tiêu chí đánh giá khác như EURO-PERISTAT, sự hợp tác kéo dài 20 năm của 15 quốc gia châu Âu tập trung vào việc phát triển các chỉ số về sức khỏe chu sinh, đã định nghĩa SMM là sự tổng hợp của các nguyên nhân sản giật, cắt bỏ tử cung do băng huyết sau sinh, nằm ICU, truyền máu và thuyên tắc động mạch tử cung [5]. Sự xuất hiện SMM đánh giá dựa trên các mã chẩn đoán của CDC có thể bỏ sót các ca bệnh với giá trị tiên đoán dương tính tương đối thấp (0,40) và khó áp dụng trong thực hành lâm sàng. Trong khi các tiêu chí đánh giá theo khuyến cáo của ACOG và SMFM 2016 được chứng minh có độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương tính cao (0,85) để xác định những sản phụ có SMM hay không [3]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đưa ra phân tích đánh giá giá trị chẩn đoán của các tiêu chí của CDC, ACOG và SMFM trong sàng lọc các trường hợp mẹ có khả năng mắc SMM là kém với quần thể nghiên cứu không quá lớn (48,0% giá trị tiên đoán dương và 99,0% giá trị tiên đoán âm tính). Kiểm chứng dữ liệu, chiến lược phân tích, sai số đo lường là quan trọng trong ước tính hướng và độ lớn của sai lệch kết quả trong những nghiên cứu đánh giá ở quần thể không quá lớn và thiếu các nguồn lực [16]. Các tiêu chí đánh giá của WHO cũng có thể hạn chế hoặc không thực hiện được ở các quốc gia hoặc khu vực không có đầy đủ cơ sở vật chất và nhân lực [17]. Mặc dù có sự khác nhau về việc sử dụng các tiêu chí định nghĩa SMM, tuy nhiên các nguyên nhân dẫn đến SMM phổ biến nhất được tìm thấy trong các báo cáo nghiên 6
cứu bao gồm chảy máu, rối loạn tăng huyết áp ở mẹ [5]. Theo thống kê của CDC Hoa Kỳ [18] về các nguyên nhân dẫn đến SMM bao gồm truyền máu (399,0%), suy thận cấp (300,0%), hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) (205,0%), sốc (173,0%), thông khí / mở khí quản tạm thời (93,0%), nhiễm khuẩn huyết (75,0%), cắt tử cung (55,0%) tăng trên 50,0% năm 2014 so với năm 1993. 1.2.3. Thực trạng về tình trạng bệnh nặng của mẹ Theo ước tính của Ngân hàng Thế giới, gánh nặng toàn cầu về tình trạng bệnh nặng của mẹ tăng dần theo thời gian. Tương ứng với tỷ lệ tử vong mẹ, tỷ lệ tình trạng bệnh nặng của mẹ cao hơn tại các nước có thu nhập thấp và thu nhập trung bình so với những nước có thu nhập cao. Tại Mỹ, tỷ lệ chung của SMM tăng gần 200,0% trong giai đoạn 1993 – 2014, từ 49,5 lên 144,0 trên 10.000 ca sinh sống [4]. Tại các nước có thu nhập cao, các tài liệu tổng quan về tình trạng bệnh nặng của mẹ chỉ ra hầu hết các yếu tố từ bác sỹ lâm sàng có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ SMM (93,4%), bao gồm sự thất bại trong việc đánh giá tình trạng sức khỏe nguy hiểm, sự trì hoãn, chậm trễ trong chẩn đoán, chẩn đoán không phù hợp và điều trị không phù hợp. Tại New Zealand, thống kê quốc gia về tỷ lệ mẹ nằm tại ICU là 6,2 trên 1.000 ca sinh sống. Có 34,0% trường hợp đánh giá có khả năng phòng ngừa được và 29,5% không thể phòng ngừa được trên tổng số 399,0 trường hợp được xem xét. Tại Hà Lan, đánh giá các trường hợp SMM từ năm 2005 đến 2008 chỉ ra các yếu tố liên quan đến tỷ lệ mắc SMM phần lớn đến từ bác sỹ lâm sàng (phổ biến nhất là sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị) (76,3%), hệ thống chăm sóc sức khỏe (17,7%), liên quan đến bệnh nhân (6,0%). Tại các nước có thu nhập thấp và trung bình, thống kê cho thấy gánh nặng SMM có tỷ lệ cao nhất ở khu vực châu Phi cận Sahara, ước tính tới 198,0 trên 1.000 ca sinh sống. Châu Á cũng có gánh nặng SMM lớn, với một báo cáo nghiên cứu tại Ấn Độ đưa ra tỷ lệ về SMM là 120,0 trên 1.000 ca sinh sống [5]. 1.3. Thang phân loại ASA và khám trước phẫu thuật thủ thuật (khám tiền mê) 1.3.1. Hệ thống phân loại sức khỏe thể chất của Hiệp hội Bác sỹ Gây mê Hoa Kỳ ASA Hệ thống phân loại ASAPS (ASA Physical Status Classification System) là hệ thống đánh giá tình trạng sức khỏe thể chất nhằm xếp loại sức khỏe bệnh nhân có đủ điều kiện tiến hành thủ thuật giảm đau, gây mê hay không; được sử dụng trong quy trình khám tiền mê do Hiệp hội Bác sỹ Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologist) xây dựng và phát triển năm 1941 và trải qua một số lần sửa đổi sau đó. Hệ thống được sử dụng như một công cụ đơn giản giúp phân loại bệnh nhân dựa 7
trên sự hiện diện và mức độ nặng của bệnh toàn thân tại thời điểm đánh giá [19]. Hệ thống phân loại gồm 6 mức độ (bản cập nhật năm 2020) (xem thêm phụ lục 02): - ASA 1: Sức khỏe tốt - ASA 2: Có bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày - ASA 3: Có bệnh ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày (đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn, cơn đau thắt ngực, …) - ASA 4: Có bệnh nặng đe dọa tính mạng của bệnh nhân (ung thư, suy tim, suy thận, phình động mạch chủ bụng, hen phế quản nặng) - ASA 5: Tình trạng bệnh nhân rất nặng, hấp hối không có khả năng sống được 24 giờ dù có mổ hay không mổ - ASA 6: Bệnh nhân chết não Hệ thống phân loại ASA được quốc tế công nhận dùng để phân tầng tình trạng sức khỏe cơ bản của người bệnh, được sử dụng khá phổ biến trong quy trình khám tiền mê tại nhiều cơ sở bệnh viện lớn tại Việt Nam. Trong sản khoa, phiên bản cập nhật năm 2020 của phân loại ASA chỉ ra mặc dù mang thai không phải là bệnh nhưng những thay đổi trong trạng thái sinh lý của mẹ cũng ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe thể chất so với những phụ nữ không mang thai [20, 21]. ASA trước đây không được sử dụng nhằm mục đích dự đoán rủi ro trong phẫu thuật. Tuy nhiên các nghiên cứu trong nhiều năm đã chỉ ra mối tương quan chặt chẽ giữa phân loại ASA với các bệnh đồng mắc của người bệnh, do đó hệ thống đã được sử dụng như một yếu tố dự đoán tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật, trong đó người bệnh thuộc phân loại ASA 3 và ASA 4 có tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhóm ASA 1 và ASA 2 [19, 21]. 1.3.2. Tổng quan về khám trước phẫu thuật, thủ thuật (khám tiền mê) Gây mê là phương pháp vô cảm nhằm mục đích làm mất tạm thời ý thức, cảm giác, các phản xạ bằng các thuốc mê tác động trên thần kinh trung ương [22]. Gây mê giúp cho bệnh nhân cảm thấy thoải mái và an toàn trong suốt quá trình phẫu thuật. Trong quá trình phẫu thuật, bệnh nhân không chỉ đối mặt với cảm giác đau đớn mà thêm vào đó là tâm lý lo âu, sợ hãi. Vì vậy gây mê là quy trình không thể thiếu và quan trọng góp phần tạo nên sự thành công trong mỗi ca phẫu thuật [23]. Khám trước phẫu thuật thủ thuật (pre-anesthesia examination) là một trong những quy trình thăm khám giúp đánh giá tổng quan tình trạng sức khỏe sản phụ trước khi quyết định phương pháp giảm đau phù hợp cho sản phụ trong cuộc đẻ. Mục đích thăm khám nhằm chuẩn bị và đánh giá tình trạng người bệnh phục vụ cho quá trình gây mê. Quy trình khám trước gây mê bao 8
gồm tìm hiểu về tiền sử gia đình, tiền sử bệnh tật, các bệnh lý kèm theo, tiên lượng những khó khăn, biến chứng có thể gặp trong quá trình gây mê. Ngoài ra chỉ định làm các xét nghiệm bổ sung cần thiết trước gây mê rất quan trọng trong quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước cuộc phẫu thuật. Việc xây dựng mối quan hệ bác sỹ – bệnh nhân cũng là bước cơ bản, cần thiết đầu tiên, không chỉ nhằm mục đích đánh giá người bệnh, mà còn tư vấn, trấn an tinh thần người bệnh, khiến người bệnh tin tưởng và cảm thấy yên tâm trong suốt quá trình phẫu thuật. Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, khám tiền mê được đưa vào vận hành tại nhiều cơ sở y tế và ngày càng được cải thiện về chất lượng dịch vụ thăm khám. Tại các bệnh viện tuyến đầu, đặc biệt các trung tâm Ngoại khoa hàng đầu cả nước như Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec cũng đã áp dụng quy trình thăm khám tiền mê trước khi tiến hành các phẫu thuật, thủ thuật cho người bệnh. Tại bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec, việc đánh giá mức độ nguy hiểm sức khỏe bệnh nhân được mã hóa theo số (0; 1; 2) tương ứng với các mức độ nguy hiểm từ nhẹ đến nguy kịch. Việc mã hóa bằng số giúp bác sỹ định lượng được mức độ nghiêm trọng sức khỏe người bệnh từ đó có thái độ xử trí kịp thời hơn. Tuy nhiên mẫu phiếu khám phù hợp cho đối tượng đa khoa, chưa đặc hiệu cao trên đối tượng bệnh nhân mang thai. Hai bệnh viện chuyên khoa Sản đứng đầu miền Bắc là Bệnh viện Phụ sản Hà Nội và Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã từng bước áp dụng quy trình khám tiền mê cho các sản phụ trước sinh. Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội xây dựng phiếu khám trước phẫu thuật thủ thuật nhằm đánh giá và phân loại tình trạng bệnh nhân chủ yếu dựa vào hai chỉ số ASA và chỉ số đánh giá đường thở Mallampati (phụ lục 03). Tuy nhiên chưa có nhiều các công bố nghiên cứu trong nước và quốc tế về các khía cạnh liên quan đến lĩnh vực khám tiền mê và đánh giá hiệu quả tiên lượng của thang phân loại ASA trên đối tượng sản phụ. 1.4. Chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI (Obstetric Comorbidity Index) Chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI là bộ công cụ giúp đánh giá tình trạng sức khỏe sản phụ bằng cách tiếp cận định lượng các yếu tố nguy cơ, tình trạng bệnh đi kèm của mẹ thành điểm số, với mục đích dự đoán nguy cơ xuất hiện tình trạng bệnh nặng hoặc tử vong ở mẹ nhằm hạn chế sự chậm trễ trong việc chẩn đoán, dự phòng và xử trí [24]. Chỉ số OBCMI được nghiên cứu và phát triển bởi Bateman và Gangne và được công bố lần đầu năm 2013, kết quả đưa ra một chỉ số đánh giá bệnh đi kèm của mẹ mới, có hiệu quả như một thước đo đơn giản tóm tắt gánh nặng bệnh tật của mẹ để sử dụng trong nghiên cứu dịch tễ, dịch vụ y tế [10]. Về mặt lâm sàng, chỉ số OBCMI hứa hẹn có thể được ứng dụng như một công cụ sàng lọc nhằm phân loại những sản phụ có nguy cơ cao cần được chuyển đến các cơ sở y tế chuyên khoa có đủ điều kiện chăm sóc tại thời điểm 9
chuyển dạ, làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở mẹ; đồng thời điểm OBCMI được sử dụng để nhận biết những sản phụ cần được chăm sóc đặc biệt [25]. Chỉ số bao gồm tuổi mẹ và 20 tình trạng của mẹ có thể xác định được tại thời điểm nhập viện cho chuyển dạ, và phản ánh mức độ ảnh hưởng của các yếu tố trên với tình trạng bệnh của mẹ thông qua điểm số, cụ thể với mỗi điểm tăng lên có nguy cơ xuất hiện tình trạng bệnh nặng của mẹ (SMM) tăng 37,0% [25]. Các tình trạng sức khỏe của mẹ bao gồm các yếu tố sản khoa (sản giật / tiền sản giật có yếu tố nặng; tiền sản giật / tăng huyết áp thai kỳ hoặc tăng huyết áp mạn tính; đa thai, thai chết lưu; các bất thường bánh rau; tiền sử mổ lấy thai hoặc phẫu thuật liên quan đến tử cung); các bệnh lý mạn tính của mẹ (bệnh tim mạch, bệnh tự miễn, HIV/AIDS, một số bệnh về máu như bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm, rối loạn đông cầm máu; một số bệnh thần kinh như động kinh, tai biến mạch máu não; bệnh thận mạn; hen; đái tháo đường điều trị insulin); các yếu tố thể trạng và thói quen sinh hoạt của mẹ (nghiện chất, nghiện rượu, BMI > 40 kg/m2). Các biến trên được mã hóa bằng một điểm tương ứng với mức độ nặng của chúng có nguy cơ dẫn đến các tình trạng sức khỏe nghiêm trọng của mẹ, và tổng điểm của chúng tương ứng với tình trạng sức khỏe sản phụ tại thời điểm đánh giá. Với những sản phụ có điểm OBCMI trên 6 điểm hoặc có những yếu tố nguy cơ đáng lo ngại khác sẽ được thông báo với bác sĩ phụ trách cần được theo dõi và chăm sóc đặc biệt. Việc định lượng mức độ phức tạp của bệnh đi kèm trên sản phụ thành một con số giúp bác sĩ tập trung giám sát những bà mẹ có nguy cơ kép dễ bị bỏ qua cần được theo dõi chặt chẽ và chế độ chăm sóc phù hợp [2, 25] (phụ lục 01). 1.5. Một số nghiên cứu liên quan trên thế giới và Việt Nam 1.5.1. Một số nghiên cứu nổi bật trên thế giới Hệ thống phân loại sức khỏe thể chất của Hiệp hội Bác sỹ gây mê Hoa Kỳ ASA ứng dụng trong sản khoa được quan tâm và đề cập đến trong nhiều nghiên cứu. Điểm mạnh của hệ thống phân loại là sự đơn giản có thể áp dụng nhanh chóng trên đánh giá lâm sàng ở nhiều chuyên khoa và khu vực khác nhau [21]. Hạn chế của của hệ thống này cũng được nhắc đến trong nhiều nghiên cứu, đặc biệt trên đối tượng đặc biệt như phụ nữ mang thai. Bargaje và cộng sự đã công bố có một tỷ lệ thấp (< 21,0%) các bác sỹ chuyên khoa đã không đánh giá chính xác mức độ nặng của vỡ tử cung khi sử dụng phân loại ASA [20]. Sai số trong đánh giá phân loại ASA trên từng người bệnh cụ thể bởi các bác sỹ gây mê dẫn đến một số hậu quả tiêu cực trong xử trí và dự phòng cho bệnh nhân. Mặc dù các ví dụ được bổ sung thêm vào hệ thống, cụ thể trên một số đối tượng đặc biệt như nhi khoa, sản khoa, chỉ cải thiện được một phần những khác biệt 10