zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Điều trị kháng sinh viêm phổi cộng đồng và đợt cấp COPD nhiễm khuẩn: Từ guideline thế giới đến thực tiễn Việt Nam

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

32
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hiện nay có tỉ lệ tử vong chung khoảng 10%. Tỷ lệ tử vong tăng đặc biệt cao, gần 40%, khi bệnh nhân nhập viện vào đơn vị hồi sức tích cực. Bài viết trình bày điều trị kháng sinh viêm phổi cộng đồng, đánh giá bệnh nhân VPCĐ trước điều trị, điều trị đợt cấp COPD nhiễm khuẩn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị kháng sinh viêm phổi cộng đồng và đợt cấp COPD nhiễm khuẩn: Từ guideline thế giới đến thực tiễn Việt Nam

Tổng quan ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ ĐỢT CẤP COPD NHIỄM KHUẨN: TỪ GUIDELINE THẾ GIỚI ĐẾN THỰC TIỄN VIỆT NAM PGS.TS.BS TRẦN VĂN NGỌC PCT Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam, Trưởng khoa Hô hấp BV Chợ Rẫy 1. ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH VIÊM PHỔI thành quy trình thường quy trong việc xác định CỘNG ĐỒNG mức độ bệnh lý tác nhân gây bệnh và tình hình kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh trước khi Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hiện nay có tỉ lệ tử điều trị bệnh nhân. vong chung khoảng 10%. Tỷ lệ tử vong tăng đặc biệt cao, gần 40%, khi bệnh nhân nhập viện vào S.pneumoniae kháng thuốc (DRSP): đơn vị hồi sức tích cực. Do đó, VPCĐ hiện vẫn còn Phế cầu kháng penicillin (PNC) tại Việt Nam: là thách thức lớn cho các nhà lâm sàng, nhất là khi Trong các quốc gia Châu Á, Việt Nam có tỉ lệ xảy ra trên bệnh nhân có bệnh căn bản nặng, suy kháng PNC V cao nhất với 71% (MIC ≥4mg/l). Khi giảm miễn dịch hay do tác nhân kháng thuốc. S.pneumoniae kháng PNC sẽ kháng các kháng sinh Trong nhiều nghiên cứu trong nước và ngoài khác như macrolide, bactrime, kháng sinh nhóm nước, tác nhân hàng đầu vẫn là S. pneumoniae, cycline… Trong một công trình nghiên cứu đa H.influenzae. Tác nhân Gram âm có tỉ lệ cao tại trung tâm trên 204 chủng vi khuẩn S.pneumoniae các quốc gia Châu Á và Việt Nam (1-3). phân lập từ các bệnh phẩm lấy trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp cấp cho thấy, có đến 80% vi Trong chương trình nghiên cứu của khuẩn S.pneumoniae kháng penicillin (3, 8, 9). Trong ANSORP, VPCĐ do Gram âm khó trị, bao gồm công trình nghiên cứu Song JH và cs nhận thấy K.pneumoniae và P.aeruginosa chiếm 22,1%, là S.pneumoniae kháng ceftriaxone vùng Châu Á là một thách thức lớn cho điều trị hiệu quả khi những 8,6% và Việt Nam là 4,4% (2, 3). tác nhân này là tác nhân gây bệnh trên những bệnh nhân nghiện rượu hay tiểu đường, sử dụng S.pneumoniae kháng macrolide hiện cũng corticoid kéo dài, trên nền COPD với tỉ lệ cao ở rất cao trên khắp thế giới, đặc biệt tại các quốc Việt Nam (2, 3). Ngoài ra, tác nhân không điển hình gia Châu Á như Việt Nam, Đài Loan, Hàn Quốc, cũng chiếm tỉ lệ khá cao nhưng lại không có bệnh Nhật, HongKong. Kết quả nghiên cứu cũng cảnh đặc trưng trên lâm sàng và không đáp ứng ghi nhận tỷ lệ S.pneumoniae đề kháng khá cao với các loại kháng sinh nhóm beta-lactam, nên với macrolides 89.7%, với erythromycin 72%, đòi hỏi chúng ta cần ý thức đến nhóm tác nhân azithromycin 76% và clarithromycin 86% (2-4). này khi đánh giá và điều trị bệnh nhân, đặc biệt S.pneumoniae kháng quinolone với tỷ lệ những trường hợp nặng (4-7). Với những phương kháng còn thấp tại Châu Á, 2,4%. Chưa ghi nhận pháp nghiên cứu vi sinh hiện đại được áp dụng đề kháng tại Việt Nam, Nhật, Ấn Độ, Malaysia. trong thời gian gần đây cho ta thấy rõ được bức Khi kháng FQ, S.pneumoniae đều kháng PNC và tranh khá toàn diện về vi khuẩn học của VPCĐ và liều lượng levofloxacine phải tăng lên 750 mg/ đợt cấp COPD. Thực hành lâm sàng cần xây dựng ngày mới đạt hiệu quả diệt khuẩn (2-4). 2 Hô hấp số 15/2018
Tổng quan H. influenzae và M. catarrhalis kháng thuốc: + Từ 91 - 130 điểm: Nhóm IV (nguy cơ tử vong 8.2%) Đây là hai tác nhân gây bệnh thường gặp trong VPCĐ. Beta-lactamase được phát hiện trong 56% + Từ 130 điểm: Nhóm V (nguy cơ tử vong H.influenzae và gần tất cả M. catarrhalis. Khoảng 29.2%) 30% H. influenzae kháng với azithromycin nhưng - Quyết định nơi điều trị: tất cả M. catarrhalis còn nhậy với kháng sinh này. Tại Việt Nam, trong công trình nghiên cứu đa + Nhóm I, II: Có thể điều trị ngoại trú trung tâm trên 248 chủng vi khuẩn H. influenzae + Nhóm IV, V: Nên nhập viện điều trị cho thấy có đến 49% vi khuẩn tiết được men + Nhóm III: Lý tưởng là nên ở phòng lưu β-lactamse kháng được ampicillin. H. influenzae bệnh để đánh giá trước khi quyết định điều trị nội còn nhậy cao đối với kháng sinh amoxicillin/ trú hay ngoại trú. clavulanic acid (100%), azithromycin (92%) và các cephalosporin thế hệ 2 như cefuroxime (99%) và cefaclor (92%) (10-16). Theo nghiên cứu SOAR (số liệu Việt Nam), nghiên cứu trên 2 chủng S.pneumoniae và H.influenzae cho thấy S.pneumoniae kháng cao với cefaclor, macrolide, clindamycin trong khi còn nhậy với PNC G, betalac-tam kết hợp ức chế betalactamase, ofloxacine. H.influenzae kháng cao với ampicillin nhưng còn nhậy cao với amoxillin/clavulaniate, cefuroxime, cefaclor, ceftriaxone (14). 2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN VPCĐ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ Quyết định theo thang điểm PSI (pneumonia severity index): Trước khi điều trị theo kinh nghiệm VPCĐ, việc đánh giá bệnh nhân cần điều trị ngoại trú hay nội trú, bệnh nhân nào cần nhập ICU để chăm sóc tích cực là rất cần thiết. Trong khi những bệnh nhân điều trị ngoại trú có tỉ lệ tử vong 10% và có thể lên tới > 40% trên những bệnh nhận cần chăm thang điểm PSI và CURB-65 (4). 3. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VPCĐ THEO KINH Dưới đây là nội dung hai thang điểm và quy trình NGHIỆM CỦA ATS/IDSA GUIDELINE VÀ tiếp cận đánh giá bệnh nhân VPCĐ để quyết định ÁP DỤNG THỰC TẾ TẠI VIỆT NAM điều trị theo PSI và CURB-65 (hình 1). Mục tiêu điều trị theo phác đồ là đạt hiệu quả lâm - Chia nhóm: sàng cao, giảm tử vong và tránh kháng thuốc. Nhiều hướng dẫn phân nhóm bệnh nhân dựa vào + < 71 điểm: Nhóm II (nguy cơ tử vong 0.6%) yếu tố nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc, bệnh đồng + Từ 71 - 90 điểm: Nhóm III (nguy cơ tử mắc, khả năng vi khuẩn gây bệnh và mức độ nặng vong 2.8%) của bệnh (4, 5, 7). 3 Hô hấp số 15/2018
Tổng quan Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm - Nhóm bệnh nhân nằm tại khoa nội, điều nên hướng đến những tác nhân thường gặp ngoài trị phối hợp betalactam +/- kháng betalactamase cộng đồng như S.pneumoniae, H.influenzae và kết hợp macrolid TM hoặc quinolone hô hấp TM. M.catarrhlis. Kháng sinh có hiệu quả là beta-lactam/ Nên lưu ý tác nhân đường ruột Gram âm (lưu ức chế betalactamase +/- macrolide hay quinolone ý bao gồm P.aeruginosa nếu có yếu tố nguy cơ hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin ) (4-7, 10, 11). nhiễm tác nhân này) và điều trị nên bao phủ luôn Điều trị ngoại trú: tác nhân không điển hình. Nên dùng kháng sinh đường tiêm betalactam/kháng betalactamase kết Theo ATS-IDSA 2007 ( 4), bệnh nhân điều trị ngoại hợp macrolide hay quinolone (1, 7). Thực tế lâm trú cần điều trị theo phân nhóm nguy cơ: sàng từ trước đến nay, vì chưa có kháng sinh - Bệnh nhân không có bệnh đi kèm, không macrolid TM nên thầy thuốc thường phối hợp dùng kháng sinh trong 3 tháng trước được cho betalactam +/- ức chế betalactamase và quinolone macrolid thế hệ mới hay doxycyclin. hô hấp cho những bệnh nhân nhập viện được đánh giá là nặng, nhất là có bệnh đi kèm gây suy giảm - Bệnh nhân có bệnh đồng mắc, suy giảm chức năng miễn dịch như tiểu đường, xơ gan, sử miễn dịch, đã dùng kháng sinh 3 tháng trước hoặc dụng corticoid kéo dài… (19-21). nguy cơ phế cầu kháng thuốc hoặc trong vùng phế cầu kháng macrolid cao (MIC ≥ 16µg/mL): - Những trường hợp rất nặng, cần nằm ICU có quinolone hô hấp hay betalactam + macrolid. nguy cơ tử vong cao như có suy hô hấp cần thở máy hay sốc nhiễm khuẩn, cần sử dụng carbapenem Tại Việt Nam, những bệnh nhân ngoại trú nhẹ kết hợp levofloxacin +/- thuốc bao phủ tụ cầu trên thực tế được dùng betalactam, betalactam/ (vancomycin, teicoplanin, linezolid) (4, 5, 7). ức chế betactamase hay macrolid (5). Lưu ý những bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng nghi do Tóm tắt phác đồ khuyến cáo áp dụng tại Việt S.pneumoniae hay H.influenzae thì ưu tiên dùng Nam (5, 6, 11): betalactam +/- ức chế betalactamase. Những - Bệnh nhân ngoại trú: bệnh nhân có bệnh cảnh nghi M. pneumoniae thì ưu tiên dùng macrolid hay quinolone hô + Amoxicillin đơn thuần hay kết hợp với hấp. Những bệnh nhân có bệnh đi kèm, đã dùng kháng betalactamase (nếu nghi ngờ H.influenzae, kháng sinh trong 3 tháng trước, suy giảm miễn M.catarrhalis) như ampicilline-sulbactam, amoxilline/ dịch, nghi phế cầu kháng thuốc, chế độ điều trị clavulanic acid, amoxilline/sulbactam. Nếu nhiều kháng sinh cũng phải kết hợp betalactam/ kháng khả năng vi khuẩn không điển hình thì chọn betalactamase và macrolid hay quinolone hô azithromycin hay clarithromycin. hấp, đặc biệt những bệnh nhân lớn tuổi (4-6, 10, + Quinolone hô hấp nếu dị ứng với betalactam. 11, 17) . Những bệnh nhân này nếu tổng trạng suy + Nếu nghi ngờ phế cầu kháng thuốc: kiệt, X quang ngực có những tổn thương không amoxicillin liều cao hoặc quinolone hô hấp. đơn giản (thâm nhiễm >1 thuỳ, tổn thương hoại tử, tổn thương tiến triển trong 48-72 giờ thì nên + Bệnh nhân lớn tuổi có bệnh đồng mắc, suy cho bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú mặc giảm miễn dịch: kết hợp betalactam và macrolid dù thang điểm PSI hay CURB-65 chưa đủ tiêu hay quinolone hô hấp. chuẩn nhập viện (6, 10, 11). - Bệnh nhân nội trú, không nằm ICU: Điều trị VPCĐ nhập viện: + FQ hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin) Theo ATS/IDSA, bệnh nhân nặng chia làm 2 hoặc betalactam/kháng betalactamase + quinolone nhóm, nằm tại khoa nội và nhóm nằm ICU. hô hấp. 4 Hô hấp số 15/2018
Tổng quan + Beta-lactam +/- kháng betalactamase: Bảng 1. Nguyên nhân đợt cấp COPD cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/ kháng beta- 80% các đợt cấp do nhiễm trùng lactamase, amoxilline/ kháng beta-lactamase, 50% trường hợp do nhiễm vi khuẩn ertapenem kết hợp với macrolide hoặc quinolone TTM. Các nhóm VK thường gặp: • Haemophilus influenzae - Bệnh nhân nội trú, nằm ICU: • Moraxella catarrhalis + Betalactam phổ rộng +/- ức chế betalactamase: • Staphylococcus aureus ertapenem, ceftriaxone, cefepim… kết hợp quinolone hay macrolid TTM. • Streptococcus pneumoniae Một số chủng VK hay gặp (trong các ca nặng) Nếu có nguy cơ nhiễm Pseudomonas: • Pseudomonas aeruginosa + Beta-lactam chống Pseudomonas (piperacillin/ • Gram-negative baccili tazobactam, cefepime, imipenem, meropenem, doripenem) kết hợp với ciprofloxacin hoặc Một số chủng vi khuẩn ít gặp levofloxacin. • Chlamydia pneumoniae + Beta-lactam kể trên kết hợp với aminoglycoside • Mycoplasma pneumoniae và azithromycin hoặc clarithromycin hoặc • Enterobacteriaceae quinolone (levofloxacin hay ciprofloxacin). Nhiễm vi rút: chiếm 30% Nếu có nguy cơ nhiễm tụ cầu kháng methicillin • Rhinovirus cộng đồng (CA-MRSA): Thêm teicoplanin, • Influenza vancomycin hay linezolid. • Parainfluenza 4. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD NHIỄM KHUẨN • Respiratory syncytial virus (RSV) Nguyên nhân đợt cấp (bảng 1): • Human metapneumomia virus Nhiễm trùng chiếm 60-70%, trong đó nhiễm • Picornaviruses khuẩn khoảng 50% trường hợp. Nguyên nhân • Coronavirus khác của đợt cấp bao gồm ô nhiễm không khí • Adenovirus và thay đổi nhiệt độ môi trường. Do đó, không Khoảng 20% các đợt cấp có nguyên nhân không nhiễm phải đợt cấp nào cũng do nhiễm khuẩn cần điều trùng trị kháng sinh mà cần hỏi bệnh sử và khám lâm Các yếu tố môi trường sàng tỉ mỉ. Không tuân thủ điều trị Nguyên nhân nhiễm khuẩn: H.influenzae (49%), S.pneumoniae (15%), M.catarrhalis (14%) Điều trị kháng sinh đợt cấp COPD nhiễm khuẩn là các tác nhân phổ biến nhất. Vi khuẩn không (hình 2, 3): điển hình chiếm tỉ lệ không đáng kể, khác với Chẩn đoán đợt cấp COPD cần dựa vào hỏi bệnh viêm phổi cộng đồng. Những bệnh nhân có nguy sử và khám lâm sàng tỉ mỉ, xét nghiệm cận lâm cơ nhiễm vi khuẩn Gram âm kháng thuốc bao sàng, X quang ngực. Cần phân biệt đợt cấp với gồm có đợt cấp thường xuyên, sử dụng kháng viêm phổi, tràn khí màng phổi, suy tim, thuyên sinh trong 3 tháng qua, suy dinh dưỡng, bệnh căn tắc phổi… Màu sắc đàm là dấu hiệu khá tin cậy bản COPD nặng, lạm dụng corticoid toàn thân cho đợt cấp nhiễm khuẩn và cần khởi đầu ngay (12, 18, 19) . điều trị kháng sinh. 5 Hô hấp số 15/2018
Tổng quan Bệnh nhân vào đợt cấp nếu có bất kỳ một dấu trong năm, có nằm viện và nhiễm vi khuẩn kháng hiệu trong số các dấu hiệu sau cần nghĩ đến đợt thuốc. Bệnh nhân suy dinh dưỡng hay lạm dụng cấp do nguyên nhân nhiễm khuẩn khuẩn: corticoid toàn thân nên lưu ý nhiễm P.aeruginosa, trực khuẩn đường ruột Gram (-), A.baumanii, cần - COPD giai đoạn nặng (FEV1 < 50%). điều trị tích cực hơn với kháng sinh thích hợp - Đợt cấp thường xuyên ≥ 4 đợt cấp trong ngay khi chẩn đoán và cho nhập viện điều trị (12). năm trước. Mục đích điều trị kháng sinh trong đợt cấp - Có triệu chứng của viêm phế quản mạn. COPD là: Loại bỏ các tác nhân gây bệnh là vi - Có bệnh phối hợp. khuẩn một cách hiệu quả; Giải quyết các triệu chứng một cách hiệu quả; Ngăn ngừa những đợt - Sử dụng kháng sinh trong 3 tháng gần đây. viêm cấp trong tương lai; Làm giảm sự tiến triển - Đờm mủ. của bệnh. Điều trị thành công có tương quan với dùng kháng sinh sớm. Dùng kháng sinh sớm làm Cần lưu ý nguyên nhân do vi khuẩn kháng giảm tỷ lệ nhập viện, thở máy và tử vong. Nhận thuốc, như Pseudomonas, khi bệnh nhân mới diện nguyên nhân đợt cấp sớm bằng hỏi bệnh sử, nhập viện gần đây, thường xuyên điều trị kháng khám lâm sàng và quan sát màu sắc đàm sẽ giúp sinh (4 đợt/năm), COPD giai đoạn nặng và tìm xác định khả năng nhiễm khuẩn và dùng kháng thấy Pseudomonas trong đợt cấp trước hoặc cư sinh sớm. Chọn lựa kháng sinh dựa vào tiên đoán trú trong giai đoạn ổn định (12, 18, 19). tác nhân gây bệnh và mức độ nặng của đợt cấp. Cần nhập viện cho những đợt cấp nặng, bệnh căn bản nặng, tiền căn đặt nội khí quản, nhiễm vi khuẩn kháng thuốc, bệnh nhân già neo đơn. Kháng sinh chủ yếu bao phủ những vi khuẩn cộng đồng như H.influenzae, S. pneumoniae bằng ampicillin/ amoxcillin + clavulanic acid hoặc sulbactam, quinolone hô hấp. Trường hợp đợt cấp không phức tạp, có thể dùng macrolid, Hình 2. Sơ đồ Hướng dẫn về sử dụng kháng sinh cephalosporine thế hệ 2, 3 uống, bactrim. Thời trong đợt cấp (theo ERS) (7) gian điều trị từ 5-7 ngày. Những bệnh nhân nghi ngờ P.aerusinosa, dùng ciprofloxacin hay levofloxacin. Những bệnh nhân này nếu nhập viện cần dùng phối hợp betalactam+/- kháng betalactamase với quinolone chống Pseudomonas. Thời gian điều trị từ 7-14 ngày (8, 9, 12, 19, 20). KẾT LUẬN Qua nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, tác nhân gây nhiễm khuẩn cộng đồng cộng đồng thường do S.pneumoniae, H.influenzae còn nhậy với nhiều kháng sinh. Lưu ý trên những bệnh Hình 3. Sơ đồ sử dụng kháng sinh trong đợt cấp COPD nhân lớn tuổi có nhiều bệnh lý đi kèm làm giảm dựa trên phân tầng nguy cơ (9) chức năng miễn dịch, suy dinh dưỡng, sử dụng Trong thực hành tại Việt Nam cần lưu ý kháng sinh thường xuyên, nằm viện trong tháng những trường hợp đợt cấp nặng, có nhiều đợt cấp qua cần lưu ý đến mắc những vi khuẩn kháng 6 Hô hấp số 15/2018
Tổng quan thuốc như K.pneumoniae và P.aerusinosa. Vi Cần chẩn đoán sớm, đánh giá đúng mức độ khuẩn không điển hình thường gặp ở viêm phổi bệnh và điều trị thích hợp ngay từ đầu và khám cộng đồng nhưng ít ở đợt cấp COPD. Việc điều lâm sàng tỉ mỉ, thường xuyên. Đánh giá sự đáp trị cần bao phủ những tác nhân này, đặc biệt trong ứng, thay đổi chế độ điều trị nếu cần và chăm sóc những trường hợp nặng. tốt sẽ giúp cải thiện sống còn và chi phí điều trị. Tài liệu tham khảo 1. So Hyun Kim, Jae-Hoon Song, Doo Ryeon Chung et 11. Trần Văn Ngọc, Cao Xuân Minh, Cao Xuân Thục, al. (2013) Changing Trends in Antimicrobial Resistance Lê Thị Huyền Trang. Đánh giá hiệu quả của and Serotypes of Streptococcus pneumoniae Isolates cephalosporin thế hệ 3 trong điều trị viêm phổi nặng in Asian Countries: an Asian Network for Surveillance tại khoa hô hấp BV Chợ Rẫy. Y Học TP Hồ Chí Minh of Resistant Pathogens (ANSORP) Study. 2010;14 (phụ bản số 1, chuyên đề nội khoa):135 2. Song Jae-Hoon and ANSORP members (2004). 12. Trần Văn Ngọc. Tổng quan đợt cấp COPD. Y Học High Prevalence of Antimicrobial Resistance TP Hồ Chí Minh 2011;15 (phụ bản số 1, chuyên đề among Clinical Streptococcus pneumonia Isolates hội nghị khoa học ĐHYD):56-64 in Asia (an ANSORP Study). Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2004; 48(6): 2101–2107 13. Van P.H. et al. The multicenter study in Vietnam on the antibiotic resistance S. pneumoniae – The 3. Song Jae-Hoon and ANSORP members (2004). results from 204 clinical isolates. Hochiminh City Macrolide resistance and genotypic characterization Medicine 2007. 11: Supplement 3, 67-77 of Streptococcus pneumonia in Asian countries: a study of the Asian Network for Surveillance 14. PH Vân; PT Bình; ĐM Phương và cs. Tình hình đề of Resistant Pathogens (ANSORP). Journal of kháng kháng sinh của S.pneumoiae và H.influenzae Antimicrobial Chemotherapy 2004; 53: 457–463 phân lập từ NKHH cấp – Kết quả nghiên cứu đa trung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAR) 2010- 4. American Thoracic Society Documents. Guidelines 2011. YHTH 85512, 2012. 6-11 for the management of community acquired pneumonia . American Journal of respiratory and 15. Van. P.H. et al. Haemophilus influenzae with beta- Critical Care Medicine 2007 lactamase – Results from the multicenter study on 248 strains isolated from Viet Nam. Hochiminh City 5. Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam. Hướng dẫn điều trị Medicine. 2007. 11: Supplement 3, 47-55 nhiễm trùng hô hấp không do lao, 2010 16. P.H.Vân, N.V.Thành, T.V.Ngọc, N.Đ.Duy, 6. Trần Văn Ngọc. Đánh giá hiệu quả điều trị kháng L.T.T.Huong, C.T.M.Thúy, L.K.Vân .Tác nhân vi sinh sinh viêm phổi mắc phải trong cộng đồng. Y Học TP gây viêm phổi cộng đồng phải nhập viện. Kết quả Hồ Chí Minh 2004;8 (phụ bản số 1, chuyên đề nội khoa):22-27. nghiên cứu REAL 2016-2017 7. Woodhead M et al. Guidelines for the 17. Cheong HS, Kang C-I, Wi YM, et al. (2008) management of adult lower respiratory Inappropriate initial antimicrobial therapy as a risk tractinfections - Full version. Clin Microbiol factor for mortality in patients with community-onset Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1-E59 Pseudomonas aeruginosa bacteraemia . Eur J Clin Microbiol Infect Dis; 27:1219–1225. 8. Rohde G et al. Infection in the Pathogenesis and Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 18. Papi A et al. acute exacerbations of chronic Thorax 2003; 58: 37–42 obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1114–1121; 9. Sethi S et al. Infectious etiology of acute exacerbation of chronic bronchitis . CHEST 2000; 19. Sapey E and Stockley RA. Review series COPD 117: 380S–385S. exacerbation . Thorax 2006; 61: 250–258 10. Trần Văn Ngọc. Sự gia tăng kháng thuốc kháng 20. Miravitlles M et al. Pharmacoeconomic study of sinh của vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng. Y Học antibiotic therapy for acute exacerbations of chronic TP Hồ Chí Minh 2005;9 (phụ bản số 1, chuyên đề bronchitis and chronic obstructive pulmonary nội khoa):9-13. disease. Arch Bronchopneumol 2004; 40: 315–325 7 Hô hấp số 15/2018

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.