Điều trị rối loạn chức năng van cơ học do huyết khối bằng thuốc tiêu sợi huyết

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG VAN CƠ HỌC  <br /> DO HUYẾT KHỐI BẰNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT <br /> Lê Thị Đẹp*, Phạm Nguyễn Vinh** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Cơ  sở  nghiên  cứu: Điều trị huyết khối van cơ học bằng thuốc tiêu sợi huyết là một phương cách điều trị<br /> thay thế cho phẫu thuật, tuy nhiên cách điều trị này vẫn chưa được thống nhất vì nguy cơ gây biến chứng nặng.<br /> Mục tiêu – phương pháp: Hồi cứu kết quả điều trị tiêu sợi huyết cho 30 bệnh nhân rối loạn chức năng van<br /> cơ học do huyết khối tại Viện Tim trong thời gian 2004 ‐ 2011. Có 28 trường hợp sử dụng streptokinase và 2<br /> trường hợp sử dụng rt‐PA. Kết quả điều trị được đánh giá qua thay đổi các thông số huyết động học của siêu âm<br /> tim và diễn biến lâm sàng.<br /> Kết quả: Thành công hoàn toàn về mặt huyết động và lâm sàng là 26 trường hợp, thành công không hoàn<br /> toàn 2 trường hợp, thất bại 2 trường hợp. Có hai bệnh nhân bị chảy máu nặng, một choáng phản vệ và một có<br /> cơn thoáng thiếu máu não. Không có tử vong hay tai biến mạch máu não. Có 2 trường hợp tái phát huyết khối<br /> cũng được điều trị bằng tiêu sợi huyết.<br /> Kết luận: Kết quả trên cho thấy tiêu sợi huyết là phương pháp điều trị hiệu quả trong hầu hết các trường<br /> hợp huyết khối gây rối loạn chức năng van cơ học, không có sự liên quan đến loại van và vị trí huyết khối. Các<br /> biến chứng thuyên tắc, chảy máu hay tử vong xảy ra với tỷ lệ thấp, do đó phương pháp này có thể được xem là<br /> khởi đầu cho các bệnh nhân không có chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết.<br /> Từ khóa: Van cơ học, thuốc tiêu sợi huyết.<br /> <br /> ABSTRACT <br /> FIBRINOLYSIC TREATMENT OF MECHANICAL PROSTHETIC VALVE DYSFUNCTION<br /> BY THROMBOSIS<br /> Le Thi Dep, Pham Nguyen Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 79 ‐ <br /> 85 <br /> Background: Fibrinolysis treatment of prosthetic heart valve dysfunction by thrombosis represents an<br /> alternative to surgery, but is still controversial because of the risk of embolism.<br /> Objective: This study was designed to analyze the results of fibrinolysis treatment in Vien Tim of patients<br /> with prosthetic heart valve dysfunction by thrombosis.<br /> Method: A total of 30 consecutive patients presenting prosthetic heart valve thrombosis received fibrinolysis<br /> treatment between 2004 and 2011. The diagnosis of prosthetic heart valve thrombosis was established mainly by<br /> echocardiography and/or fluoroscopy. Streptokinase was used in 28 cases, rt‐PA was used in 2 cases. The efficacy<br /> of fibrinolysis was assessed from hemodynamic parameters derived from echographic examinations as well as on<br /> clinical grounds.<br /> Results: Completed resolution of hemodynamic abnormalities was seen in 26 patients, partial resolution in<br /> 2 patients and no change in 2 patients. Severe hemorrhagic complications were observed in two patients,<br /> anaphylaxis shock in one, one documented transient ischemic attack and none died. Prosthetic heart valve<br /> thrombosis recurred in 2 patients and they all were retreated with lytic agent.<br /> Conclusions: These results indicate that fibrinolysis treatment is effective in most cases of prosthetic heart<br /> * Viện Tim Tp HCM  ** Bệnh viện Tâm Đức, Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  <br /> Tác giả liên lạc: BSCKI. Lê Thị Đẹp Email: dep.lethi@yahoo.com ‐ ĐT: 098 2844 985 <br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch <br /> <br /> 79<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> valve thrombosis, regardless of prosthesis or site involved. Embolism, hemorrhage, and death were not common<br /> after lytic therapy of left‐site prosthetic heart valve thrombosis, therefore it should be considered as the first line of<br /> treatment for patients without contraindications.<br /> Keywords: Mechanical prosthetic, Thrombosis.<br /> dày dính. <br /> <br /> MỞ ĐẦU <br /> Phẫu thuật thay van tim cơ học đã được áp <br /> dụng rộng rãi và thành công trong điều trị bệnh <br /> lý van tim do hậu thấp hay thoái hóa v.v... mặc <br /> dù đã có nhiều cải tiến trong việc chế tạo van để <br /> giảm sự sinh huyết khối, nhưng các báo cáo gần <br /> đây vẫn cho thấy tỷ lệ huyết khối trên van nhân <br /> tạo còn cao, thay đổi từ 0,1% đến 4% / năm, tùy <br /> theo  vị  trí  của  van,  lọai  van  và  quá  trình  dùng <br /> thuốc kháng đông đầy đủ hay không(3,6).  <br /> Điều  trị  huyết  khối  gây  rối  loạn  chức  năng <br /> van  cơ  học  bao  gồm  phẫu  thuật  giải  phóng <br /> huyết khối hoặc thay van, phương pháp này chỉ <br /> có thể thực hiện tại một số trung tâm với chi phí <br /> điều trị rất cao kèm với tỷ lệ bệnh tật và tử vong <br /> cũng cao: 4.5% đến 20%(9). Thuốc tiêu sợi huyết <br /> cũng  đã  được  sử  dụng  cho  những  trường  hợp <br /> này,  nhưng  nhiều  tác  giả  vẫn  e  ngại  các  biến <br /> chứng tử vong và tai biến mạch máu não nặng <br /> nề liên quan đến việc dùng thuốc(1,2).  <br /> Viện Tim Tp HCM bắt đầu phẫu thuật thay <br /> van tim cơ học từ năm 1992, chủ yếu là thay van <br /> hai  lá  và  van  động  mạch  chủ.  Biến  chứng  tắc <br /> nghẽn  van  do  huyết  khối  cũng  đã  được  xử  trí <br /> bằng thuốc tiêu sợi huyết và phẫu thuật. Trong <br /> nghiên cứu này chúng tôi thu thập, phân tích số <br /> liệu những bệnh nhân bị rối loạn chức năng van <br /> cơ  học  do  huyết  khối  đã  được  điều  trị  bằng <br /> thuốc tiêu sợi huyết tại Viện Tim Tp HCM trong <br /> giai đọan từ 4/2004 – 6/2011 để đánh giá thêm về <br /> hiệu quả và tính an toàn của phương cách điều <br /> trị này.  <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Hồi cứu các trường hợp rối loạn chức năng <br /> van  cơ  học  do  huyết  khối  đã  được  điều  trị  tại <br /> Viện  Tim  bằng  thuốc  tiêu  sợi  huyết  trong <br /> khoảng thời gian từ 2004 đến 2011. Loại trừ các <br /> trường hợp huyết khối được phẫu thuật điều trị, <br /> huyết khối do viêm nội tâm mạc hoặc do dây xơ <br /> <br /> 80<br /> <br /> Các  số  liệu  về  dịch  tễ  học,  các  yếu  tố  nguy <br /> cơ,  lâm  sàng,  cận  lâm  sàng,  kết  quả  điều  trị  và <br /> biến chứng được ghi nhận thống kê‐ phân tích. <br /> Sử  dụng  phép  kiểm  phi  tham  số  Sign  Test <br /> (phần  mềm  STATA  10)  để  phân  tích  thông  số <br /> huyết động trước và sau điều trị.  <br /> <br /> Phác đồ dùng thuốc tiêu sợi huyết tại Viện <br /> Tim: <br /> Streptokinase được lựa chọn hàng đầu. Liều <br /> tấn  công  có  thể  có  hoặc  không:  250.000  đơn  vị <br /> truyền tĩnh mạch trong 30 phút. Liều dùng duy <br /> trì thứ nhất là 1.500.000 đơn vị truyền tĩnh mạch <br /> trong  10  giờ.  Nếu  chưa  đạt  hiệu  quả,  có  thể <br /> dùng liều thứ hai. Đối với trẻ em, liều tấn công <br /> 2000 đơn vị/ kg, liều duy trì 1200 đơn vị/ giờ. Rt‐<br /> PA (Actilyse) là thuốc lựa chọn thứ hai. Liều tấn <br /> công  10mg,  sau  đó  90  mg  truyền  tĩnh  mạch <br /> trong  90  phút  hay  trong  3  giờ.  Không  sử  dụng <br /> Heparin đi kèm. <br /> <br /> Điều  trị  kháng  đông  sau  dùng  thuốc  tiêu <br /> sợi huyết  <br /> Heparin truyền tĩnh mạch được bắt đầu sau <br /> khi  ngưng  thuốc  tiêu  sợi  huyết  và  fibrinogen  > <br /> 0,5 g/l. Liều Heparin được chỉnh sau cho TCK = <br /> 1,5 – 2 lần chứng ít nhất 48 giờ, sau đó chuyển <br /> sang  thuốc  kháng  đông  đường  uống  Sintrom <br /> hay Coumadin, ngưng truyền Heparin khi INR <br /> đạt 3.5‐4.5. Aspirin liều thấp 80‐100 mg phối hợp <br /> với Sintrom hay Coumadin duy trì sau đó.  <br /> <br /> Đánh giá kết quả <br /> Đánh  giá  kết  quả  của  thuốc  tiêu  sợi  huyết <br /> dựa  vào  diễn  tiến  lâm  sàng  ‐  siêu  âm  tim  qua <br /> thành  ngực:  được  thực  hiện  mỗi  3‐4  giờ  trong <br /> suốt thời gian truyền thuốc tiêu sợi huyết – siêu <br /> âm tim qua thực quản: được thực hiện sau 24 – <br /> 48 giờ nếu cần và tình trạng bệnh nhân ổn định <br /> – soi van dưới màn huỳnh quang tăng sáng thực <br /> hiện sau 24 giờ. <br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> Kết quả được phân loại thành 3 mức độ: <br /> ‐  Thành  công  hoàn  toàn:  huyết  động  trở  về <br /> bình thường. Soi van các đĩa van cử động bình <br /> thường.  Siêu  âm  tim  qua  thành  ngực  và  thực <br /> quản cho thấy độ chênh áp trở về bình thường, <br /> diện  tích  chức  năng  bình  thường,  cử  động  van <br /> bình thường. <br /> ‐  Thành  công  một  phần:  lâm  sàng  ổn  định <br /> hơn, nhưng trên soi van, siêu âm tim qua thành <br /> ngực  và  thực  quản  vẫn  còn  thấy  hạn  chế  cử <br /> động của đĩa van và huyết khối. <br /> ‐ Thất bại: lâm sàng không cải thiện, các biến <br /> chứng xuất huyết hay thuyên tắc hệ thống nặng, <br /> tử vong. <br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU <br /> Trong  khoảng  thời  gian  trên,  có  30  trường <br /> hợp  rối  loạn  chức  năng  van  cơ  học  do  huyết <br /> khối được điều trị bằng tiêu sợi huyết, trong đó <br /> có 27 nữ (90%) và 3 nam (10%), tuổi trung bình <br /> là 42 ± 9 (từ 25 đến 60 tuổi). Thời gian trung bình <br /> từ lúc thay van đến lúc tắc nghẽn van do huyết <br /> khối là: 4,8 ± 3,6 năm (trong khoảng 25 ngày‐ 14 <br /> năm) <br /> Van hai lá cơ học 28 trường hợp (93,3%), van <br /> động mạch chủ: 2 trường hợp (6,7%). Chỉ có 13 <br /> trường  hợp  không  tuân  thủ  đầy  đủ  điều  trị <br /> kháng đông tại thời điểm chẩn đoán huyết khối <br /> van cơ học.  <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> cơ học. Tỷ lệ các yếu tố thuận lợi gây huyết khối: <br /> tiền  căn  ung  thư:  2  (6,7%),  có  thai  1  (3.3%), <br /> ngưng  thuốc  hoàn  toàn  6  (20%),  uống  thuốc <br /> không  đều  7  (23%).  Có  14  bệnh  nhân  (47%)  có <br /> kèm theo rung nhĩ, chỉ số INR lúc nhập viện 2,51 <br /> ± 0,92. <br /> 4.   Phân độ  NYHA khi nhập viện: Chỉ có 1 <br /> trường  hợp  nhập  viện  cấp  cứu  NYHA  IV,  50% <br /> các  trường  hợp  có  NYHA  II  và  III,  30%  các <br /> trường hợp NYHA 0.  <br /> <br /> Phương pháp chẩn đoán <br /> Có  19  (63%)  bệnh  nhân  được  siêu  âm  tim <br /> qua thực quản nhưng chỉ phát hiện được huyết <br /> khối ở 30% các trường hợp, diện tích huyết khối <br /> đo được trung bình là 36,68 mm2.  <br /> Bệnh  nhân  được  soi  van  dưới  màn  huỳnh <br /> quang  tăng  sáng  là  26  chiếm  87%.  Tất  cả  đều <br /> phát  hiện  bất  thường  hoạt  động  các  đĩa  van, <br /> trong đó tắc nghẽn một đĩa van là 16 trường hợp <br /> (62%) , tắc nghẽn 2 đĩa van là 10 (38%) .  <br /> <br /> Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết <br /> Chỉ  có  hai  trường  hợp  dùng  thuốc  tiêu  sợi <br /> huyết rt‐PA, 28 trường hợp dùng Streptokinase <br /> với liều dùng dưới đây:  <br /> <br /> Bệnh cảnh lâm sàng lúc nhập viện: <br /> 1.  Hoàn cảnh lâm sàng lúc nhập viện: Chỉ có <br /> 3  bệnh  nhân  nhập  viện  cấp  cứu  vì  triệu  chứng <br /> tắc  nghẽn  van  (10%),  15  bệnh  nhân  có  triệu <br /> chứng  nghi  ngờ  đi  khám  bệnh  và  phát  hiện <br /> huyết  khối  van  cơ  học  (50%).  Còn  lại  13  bệnh <br /> nhân hoàn toàn không có triệu chứng, chỉ phát <br /> hiện khi đi khám bệnh định kỳ.  <br /> 2.  Nghe  tim:  Khi  nghe  tim,  chỉ  có  4  bệnh <br /> nhân  (13%)  mất  hoàn  tiếng  click  van  cơ  học,  6 <br /> bệnh nhân (20%) tiếng click mờ, 20 bệnh nhân có <br /> tiếng click còn rõ (67%).  <br /> 3.  Tiền căn và các yếu tố thuận lợi gây huyết <br /> khối: Có 4 bệnh nhân có tiền căn huyết khối van <br /> <br /> 1.5 M<br /> <br /> 3 M <br /> 2 M <br /> <br /> 2 M<br /> 1.5 M <br /> 3 M<br /> <br /> Biểu đồ1: Liều streptokinase sử dụng<br /> <br /> Kết quả lâm sàng <br /> Thành  công  hoàn  toàn  có  21  trường  hợp <br /> (87%).  <br /> Thành  công  một  phần  có  2  trường  hợp: <br /> (6,5%). Trong đó có 1trường hợp bệnh nhân tắc <br /> nghẽn  van  lần  thứ  2,  sử  dụng  rt‐PA  100  mg, <br /> nhưng  không  cải  thiện  hòan  tòan,  bệnh  nhân <br /> được phẫu thuật thay van sau đó 1 tháng. <br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch <br /> <br /> 81<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> Thất bại có 2 trường hợp: có biến chứng hoặc <br /> huyết động qua van không thay đổi (6,5%). <br /> <br /> huyết  nội.  Mỗi  biến  chứng  gặp  1  trường  hợp <br /> (chiếm 13%) <br /> <br /> Trường  hợp  thất  bại  thứ  1:  phải  ngưng <br /> truyền  Streptokinase  liều  thứ  2  vì  bệnh  nhân <br /> đau lưng, đau đầu, nôn không chịu được, bệnh <br /> nhân  có  huyết  động  học  không  đổi,  tuy  lâm <br /> sàng  ổn.  Bệnh  nhân  này  được  phẫu  thuật  thay <br /> van sau đó 1,5 năm. Trường hợp thất bại thứ 2: <br /> không  thay  đổi  huyết  động  qua  van  sau  khi <br /> truyền  streptokinase  3  triệu  đơn  vị,  bệnh  nhân <br /> được  phẫu  thuật  sau  đó  2  tháng  (phát  hiện <br /> pannus và huyết khối trên van).  <br /> <br /> Huyết khối tái phát: <br /> <br /> Thời gian truyền thuốc đến khi đạt hiệu quả: <br /> <br /> 16<br /> 14<br /> 12<br /> <br /> rt‐PA<br /> <br /> 10<br /> <br /> 3 M<br /> <br /> 8<br /> <br /> 2 M<br /> <br /> 6<br /> <br /> 1.5 M<br /> <br /> 4<br /> 2<br /> 0<br /> 24 G<br /> <br /> Trong 30 bệnh nhân nhập viện điều trị huyết <br /> khối  gây  rối  loạn  chức  năng  van  cơ  học  trong <br /> khoảng thời gian trên, chúng tôi có 2 trường hợp <br /> huyết khối tái phát lần thứ hai được điều trị với <br /> tiêu sợi huyết chỉ có một trường hợp thành công, <br /> một chuyển phẫu thuật sau đó. <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Biến chứng thuyên tắc do huyết khối thường <br /> xuyên đe dọa những bệnh nhân được thay van <br /> cơ học, dạng nguy hiểm và nặng nề  nhất  đó  là <br /> huyết khối được hình thành tại van cơ học do có <br /> thể  gây  kẹt  van  dẫn  đến  tử  vong,  vì  vậy  chẩn <br /> đoán sớm biến chứng này rất quan trọng để có <br /> được chế độ điều trị tối ưu.  <br /> Qua  nghiên  cứu  này,  chúng  tôi  đúc  kết  lại <br /> kết quả điều trị rối loạn chức năng van cơ học do <br /> huyết  khối  bằng  thuốc  tiêu  sợi  huyết  tại  Viện <br /> Tim  trong  giai  đoạn  từ  năm  2004‐  2011  với  30 <br /> trường hợp,  <br /> <br /> Chẩn  đoán  huyết  khối  gây  rối  loạn  chức <br /> năng van cơ học  <br /> Biểu đồ 2: Liều lượng và thời gian đạt hiệu quả điều<br /> trị<br /> <br /> Thay đổi huyết động: <br /> Ba thông số:  độ  chênh  áp  tối  đa  trung  bình <br /> qua van, độ chênh áp trung bình trung bình qua <br /> van và áp lực động mạch phổi tâm thu sau khi <br /> dùng thuốc đều giảm có ý nghĩa thống kê so với <br /> trước khi dùng thuốc (bằng phép kiểm phi tham <br /> số Sign test). <br /> <br /> Tác dụng phụ của thuốc <br /> Tác  dụng  phụ  thường  gặp  nhất  của <br /> Streptokinase là sốt chiếm 23%, nhức đầu 6,7%, <br /> nôn nhiều 3,3%. <br /> <br /> Tai biến ‐ biến chứng <br /> Không  có  trường  hợp  nào  tử  vong  do  biến <br /> chứng của dùng thuốc hay do thuyên tắc huyết <br /> khối. Các biến chứng khác: choáng phản vệ, cơn <br /> thoáng  thiếu  máu  não,  chảy  máu  đùi  và  xuất <br /> <br /> 82<br /> <br /> Có  rất  nhiều  yếu  tố  có  thể  thúc  đẩy  hình <br /> thành  huyết  khối  van  cơ  học,  nhưng  quan <br /> trọng nhất đó là không tuân thủ chế độ điều trị <br /> kháng đông kéo dài. Trong nghiên cứu này có <br /> 13 trường hợp không tuân thủ chế độ điều trị <br /> tại thời điểm chẩn đoán, chiếm tỷ lệ 33%, trong <br /> đó có 6 bệnh nhân ngưng thuốc hoàn toàn và 7 <br /> bệnh nhân uống thuốc không đều. Các yếu tố <br /> thúc đẩy khác gây hình thành huyết khối đó là <br /> rung  nhĩ  14%  (47%),  tiền  căn  ung  thư  2  và <br /> mang  thai  1.  Chỉ  số  INR  trung  bình  lúc  nhập <br /> viện 2,51 ± 0,92. <br /> Chúng tôi thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân bị rung <br /> nhĩ  chiếm  tỷ  lệ  khá  cao  lên  đến  47%,  tương <br /> đương số liệu phân tích tổng hợp trên 904 bệnh <br /> nhân của tác giả Esteban cũng là 41%(4). <br /> Trong  tất  cả  các  nghiên  cứu  đều  có  những <br /> điểm tương đồng đó là tỷ lệ huyết khối van cơ <br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> học gặp nhiều nhất ở phụ nữ trẻ và trên van hai <br /> lá,  điều  này  có  thể  giải  thích  do  yếu  tố  cơ  địa <br /> phối hợp và áp lực qua van hai lá thấp hơn van <br /> động mạch chủ(5). <br /> Bệnh  cảnh  lâm  sàng  của  huyết  khối  van  cơ <br /> học  được  xác  định  rõ.  Khi  huyết  khối  gây  kẹt <br /> van thì diễn tiến lâm sàng chuyển biến xấu đi rất <br /> nhanh và đe dọa tính mạng. Tuy nhiên, một số <br /> lớn  bệnh  nhân  không  thấy  triệu  chứng  gì  hoặc <br /> chỉ là có dấu hiệu của suy tim sung huyết và đau <br /> ngực diễn tiến dần dần trong vài tuần trước khi <br /> gây ra bệnh cảnh trở nên nặng nề. Chúng tôi có <br /> 3  bệnh  nhân  (10%)  nhập  viện  với  triệu  chứng <br /> của kẹt van có phù phổi cấp, 15 bệnh nhân (50%) <br /> có triệu chứng nghi ngờ như khó thở, đau ngực <br /> đi  khám  bệnh,  còn  lại  là  không  triệu  chứng <br /> (40%) phát hiện tình cờ qua thăm khám và siêu <br /> âm tim.  <br /> Siêu  âm  tim  được  xem  như  là  phương  tiện <br /> chẩn  đoán  giá  trị  cho  huyết  khối  van  cơ  học  1 <br /> đĩa hay 2 đĩa nghiêng của van 2 lá vì thực hiện <br /> dễ dàng và có thể làm nhiều lần. Trong trường <br /> hợp huyết khối to, thì bằng chứng trên siêu âm <br /> này  là  chẩn  đoán  xác  định,  nhưng  trường  hợp <br /> huyết  khối  nhỏ  thì  siêu  âm  khó  hơn  và  có  thể <br /> cần  phải  so  sánh  với  kết  quả  cũ.  Khi  siêu  âm <br /> những trường hợp này thì sẽ tốn nhiều thời gian <br /> hơn để xác định sự giảm cử động từng lúc của <br /> đĩa van hoặc góc mở tù, sự giảm mức độ đóng <br /> mở của van cơ học so với tình trạng sau mổ. Tất <br /> cả  những  trường  hợp  này  chúng  tôi  đều  thực <br /> hiện chẩn đoán qua siêu âm thành ngực, những <br /> trường hợp không có triệu chứng chúng tôi vẫn <br /> phát hiện được huyết khối qua những lần khám <br /> bệnh siêu âm định kỳ và do đó can thiệp điều trị <br /> giúp  ngăn  chặn  nguy  cơ  biến  chứng  nặng  trên <br /> tim mạch.  <br /> Siêu  âm  tim  qua  thực  quản  được  áp  dụng <br /> cho những trường hợp lâm sàng và huyết động <br /> ổn định. Trong nhóm này chỉ có 19 trường hợp <br /> được  thực  hiện  siêu  âm  thực  quản  chiếm  63%, <br /> nhưng  tỷ  lệ  phát  hiện  huyết  khối  qua  phương <br /> cách  này  chỉ  có  30%  các  trường  hợp.Tỷ  lệ  này <br /> thấp  hơn  hẳn  với  các  tác  giả  khác  khi  họ  thấy <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> rằng  siêu  âm  qua  thực  quản  có  mức  độ  chẩn <br /> đoán chính xác gần 100%(5).  <br /> <br /> Chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết: <br /> Theo khuyến cáo của JACC, thuốc tiêu sợi <br /> huyết được chấp thuận cho những bệnh nhân <br /> bị huyết khối van cơ học tim trái với tình trạng <br /> nguy kịch như NYHA III‐IV hay có chống chỉ <br /> định  phẫu  thuật,  những  bệnh  nhân  này  có  tỷ <br /> lệ  tử  vong  do  phẫu  thuật  rất  cao(7).  Lý  do <br /> không  thực  hiện  điều  trị  tiêu  sợi  huyết  trong <br /> nhóm bệnh nhân NYHA I‐II là do lo ngại biến <br /> chứng thuyên tắc mạch có thể có tỷ lệ đến 12‐<br /> 17% khi dùng tiêu sợi huyết. Tuy nhiên trong <br /> nghiên cứu của chúng tôi thì có sự ưu tiên lựa <br /> chọn  dùng  tiêu  sợi  huyết  cho  những  bệnh <br /> nhân NYHA I và II. <br /> <br /> Nguyên  tắc  điều  trị  tại  Viện  Tim  Tp  Hồ <br /> Chí Minh <br /> ‐  Huyết  khối  van  cơ  học  tim  phải:  tiêu  sợi <br /> huyết là thuốc sử dụng hàng đầu <br /> ‐  Huyết  khối  van  cơ  học  tim  trái:  Phẫu <br /> thuật  được  lựa  chọn  cho  những  trường  hợp <br /> huyết  khối  van  tắc  nghẽn  mãn  tính  kéo  dài <br /> hoặc  tắc  nghẽn  trong  thời  kỳ  hậu  phẫu.  Tuy <br /> nhiên,  thuốc  tiêu  sợi  huyết  được  đề  nghị  cho <br /> những  trường  hợp  bệnh  nhân  có  bệnh  cảnh <br /> lâm  sàng  nặng  nề  có  tắc  nghẽn  cấp  tính  mà <br /> không  thể  phẫu  thuật  ngay  được,  hoặc  chống <br /> chỉ định phẫu thuật như: cung lượng tim thấp, <br /> suy  hô  hấp,  phẫu  thuật  lại.  Ngoài  ra  tiêu  sợi <br /> huyết  cũng  còn  được  chỉ  định  trong  trường <br /> hợp  lâm  sàng  ổn  định  mà  siêu  âm  tim  qua <br /> thực quản loại trừ huyết khối to van cơ học.  <br /> <br /> Kết quả sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong <br /> điều trị huyết khối gây rối loạn chức năng <br /> van cơ học <br /> Thành công hoàn toàn trong nghiên cứu của <br /> chúng tôi được ghi nhận là 87%, thành công một <br /> phần là 6,5% và thất bại là 6,5%.  <br /> Khi dùng tiêu sợi huyết, Roudaut báo cáo tỷ <br /> lệ thành công cao ở van động mạch chủ hơn van <br /> hai  lá.  Vài  tác  giả  khác  thấy  kẹt  van  hai  đĩa <br /> nghiêng  dễ  thành  công  hơn  khi  dùng  tiêu  sợi <br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch <br /> <br /> 83<br /> <br />