Điều trị sỏi niệu quản qua nội soi niệu quả ngược dòng bằng Holmium YAG Laser tại Bệnh viện C Đà Nẵng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> <br /> ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN QUA NỘI SOI NIỆU QUẢNGƯỢC DÒNG<br /> BẰNG HOLMIUM YAG LASER TẠI BỆNH VIỆN C ĐÀ NẴNG<br /> Hồ Vũ Sang*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 giữa và 1/3 dưới bằng tán sỏi qua nội soi ngược dòng<br /> trên máy Holmium YAG Laser, chúng tôi phân tích kết quả cũng như những tai biến, biến chứng để rút ra<br /> những kinh nghiệm lâm sàng nhằm giúp kỹ thuật điều trị ngày càng hoàn thiện hơn.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu qua 206 trường hợp, gồm 117 bệnh nhân nam, 89<br /> bệnh nhân nữ có sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa và 1/3 dưới được điều trị tán sỏi qua nội soi ngược dòng bằng<br /> Holmium YAG laser tại Bệnh viện C Đà Nẵng từ tháng 1/2009 – 12/2014.<br /> Kết quả: Bệnh nhân có độ tuổi trung bình 51,34 ± 02,16 tuổi. Kích thước sỏi trung bình: 11,5mm. Vị trí sỏi<br /> đa phần: 1/3 dưới có tỉ lệ 62,62%; sỏi 1/3 giữa có tỉ lệ 37,38%; 02 trường hợp sỏi chuổi (0,97%); 09 trường hợp<br /> sỏi niệu quản 2 bên (4,73%). Thời gian tán sỏi trung bình 35,24 ± 11,24 phút. Tỷ lệ tán sỏi thành công: 96,12%.<br /> Tỷ lệ tán sỏi không thành công: 3,88%.Gồm không đưa ống soi niệu quản được, không tiếp cận được sỏi có 4<br /> trường hợp (1,95%), 3 trường hợp (1,45%) sỏi vỡ chạy lên thận, 1 trường hợp (0,48%) thủng niệu quản chuyển<br /> mổ mở. Thời gian nằm viện trung bình 4 ngày.<br /> Kết luận: Nội soi ngược dòng với ống soi bán cứng tán sỏi niệu quản vị trí 1/3 giữa, 1/3 dưới bằng<br /> Holmium YAG Laser là phương pháp điều trị ngoại khoa ít xâm hại, mang lại kết quả tốt, an toàn cho bệnh nhân.<br /> Từ khóa: sỏi niệu quản, nội soi niệu quản<br /> ABSTRACT<br /> URETERAL STONE TREATMENT BY HOLMIUM YAG LASER LITHOTRIPSY WITH SEMI – RIGIG<br /> URETEROSCOPE<br /> Ho Vu Sang* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 88 - 92<br /> <br /> Purposes: To report our experience with the use of Holmium YAG Laser lithotripsy in treatment of ureteral<br /> stone. Our study was conducted in C Da Nang Hospital.<br /> Methods: From January 2009 to December 2014. 206 patients (117 males and 89 females) with ureteral<br /> stone were treated by Holmium YAG Laser lithotripsy (Dornier) with semi rigig ureteroscope.<br /> Results: Mean age was: 51.34 ± 02.16 ages, mean size of stone 11.5mm, mean time of operation was 35.31 ±<br /> 11.24 minutes. Most of patients have a distal ureteral stone 62.62%. Two cases 2/206 (0.97%) had a “steintrass”<br /> stones followed by ESWL, nine cases of bilateral ureteral stone, (4.37%). The stone-free rate was 96.12%.<br /> Unsuccessful rate 3.88% includes: 1.95% unreachable the stone, 1.45% moving stone up to the kidney, 0.48%<br /> conversion to open operation because of ureteral ruptured. Mean hospital stay was 4 days.<br /> Conclusions: Holmium YAG Laser Lithotripsy with semi-rigig ureteroscope is minimum invasive safety<br /> and efficacious instruments in treatment for distal ureteral stone.<br /> Key words: ureteral stone, ureteral endoscopy<br /> <br /> <br /> <br /> * Bệnh viện C Đà Nẵng<br /> Tác giả liên lạc: BSCKII. Hồ Vũ Sang ĐT: 0914112819 Email: hovusang@gmail.com<br /> <br /> <br /> 88 Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Phương tiện dụng cụ nghiên cứu<br /> - Máy soi bàng quang<br /> Sỏi hệ Tiết niệu là một bệnh phổ biến, theo<br /> thống kê có 30 - 40% số bệnh nhân bị sỏi trong - Ống soi niệu quản bán cứng cở 9,5Fr tăng<br /> bệnh lý hệ Tiết niệu, trong đó sỏi niệu quản dần đến 13,5Fr, kính góc 60, dài 43cm, có 02 kênh<br /> chiếm đến 28 - 40%. Điều trị sỏi tiết niệu hiện thao tác {3,4 Fr; 2,1Fr}.<br /> nay có nhiều phương pháp mới ít xâm hại đã - Nguồn tán sỏi: HolmiumYAG Laser<br /> được áp dụng phổ biến nói chung, riêng đối (Dornier) mà nguyên lý cơ bản của Holmium<br /> với sỏi niệu quản điều trị tán sỏi qua nội soi là năng lượng tia Laser được hấp thụ mạnh<br /> ngược dòng niệu quản với các nguồn làm phá bởi nước và phá vở được tất cả loại sỏi từ mềm<br /> vỡ sỏi như: Xung hơi, cơ học, điện thủy lực, cho đến cứng. Loại Laser HO: YAG phát dạng<br /> siêu âm, laser... xung, bước sóng 2,1 um, tần số xung 400 -<br /> Từ tháng 1/2009 Bệnh Viện C Đà Nẵng đã 2500mJ, tia phóng màu xanh cho phép định vị<br /> trang bị máy Holmium YAG Laser để điều trị sỏi chính xác vị trí hơn trong việc tiếp cận đúng<br /> niệu quản bằng tán sỏi qua nội soi ngược dòng viên sỏi, dễ dàng quan sát khi đang xử lý<br /> bằng Laser, áp dụng và chỉ định điều trị cho sỏi trong môi trường màu đỏ(6).<br /> niệu quản 1/3 giữa và 1/3 dưới(3). Chúng tôi thực - Hệ thống màn hình, camera...<br /> hiện đề tài này nhằm mục đích: Kỹ thuật<br /> Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng - Tư thế bệnh nhân nằm theo tư thế sản<br /> tán sỏi qua nội soi ngược dòng trên máy khoa.<br /> Holmium YAG Laser, đối với sỏi niệu quản 1/3<br /> - Vô cảm bằng gây tê tủy sống, gây mê nội<br /> giữa và 1/3 dưới: Kết quả điều trị, tai biến và<br /> khí quản.<br /> biến chứng nhằm rút ra những kinh nghiệm lâm<br /> sàng hầu để giúp kỹ thuật điều trị ngày càng - Thao tác: Soi bàng quang, luồn dây dẫn vào<br /> hoàn thiện hơn. niệu quản có sỏi, đưa ống soi niệu quản theo dây<br /> dẫn vào niệu quản tiếp cận sỏi, tán sỏi vỡ bằng<br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Laser tần số 0,6 -10Hz, năng lượng 800 - 1600mJ.<br /> Đối tượng Đánh giá kết quả<br /> Gồm 206 bệnh nhân (BN) sỏi niệu quản 1/3 Thành công<br /> giữa và 1/3 dưới được điều trị tán sỏi qua nội soi<br /> Sỏi được tán vỡ hết thành những mảnh <<br /> ngược dòng bằng Laser tại Bệnh Viện C Đà<br /> 1mm.<br /> Nẵng từ tháng 1/2009 -12/2014.<br /> + Kết quả tốt: Tán vỡ và lấy hết các mảnh<br /> Phương pháp nghiên cứu vụn, không có tai biến, biến chứng.<br /> Phương pháp nghiên cứu + Kết quả trung bình: Tán và lấy hết sỏi,<br /> Hồi cứu mô tả cắt ngang. nhưng có tai biến kỹ thuật nhẹ (xước niệu mạc,<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh, chúng tôi phân chia chảy máu nhẹ).<br /> vị trí sỏi theo phẩu thuật ứng dụng. + Kết quả kém: Tán hết sỏi, nhưng lấy không<br /> + Vị trí sỏi: sỏi niệu quản 1/3 giữa và 1/3 hết, có tai biến kỹ thuật nhưng xử lý, khắc phục<br /> dưới, được chẩn đoán sỏi theo quy ước. được sau tán sỏi.<br /> + Số lượng: 01 hoặc nhiều viên, sỏi chuổi. Thất bại<br /> + Kích thước sỏi: 5mm - 20mm. Không tán được sỏi trong mọi nguyên nhân,<br /> + Không có chống chỉ định điều trị ngoại tai biến trong kỹ thuật phải chuyển phương<br /> khoa. pháp điều trị(2).<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu 89<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Xử lý số liệu theo thống kê y học. Số lượng sỏi n Tỷ lệ (%)<br /> 1 viên 195 94,66<br /> KẾT QUẢ 2 viên 9 04,37<br /> Chuỗi sỏi 2 0,97<br /> Đặc điểm chung<br /> Tổng 206 100,00<br /> Bảng 1. Tuổi<br /> Số lượng sỏi trên X-quang chiếm đa số là 01<br /> Độ tuổi n Tỷ lệ (%)<br /> viên, đặc biệt có 02 trường hợp chuỗi sỏi, 09<br /> 20 – 40 25 12,14<br /> 41 – 60 124 60,19 trường hợp sỏi 2 bên.<br /> 61 – 80 57 27,67 Bảng 6. Kích thước sỏi trên siêu âm<br /> Tổng 206 100,00 Kích thước sỏi (mm) n Tỷ lệ (%)<br /> Lứa tuổi chủ yếu là 41 – 60 chiếm 60,19% 15 17 8,25<br /> Nam 117 56,80<br /> Tổng 206 100,00<br /> Nữ 89 43,20<br /> Tổng 206 100,00 Kích thước sỏi trung bình: 11,5 mm.<br /> Bảng 3. Vị trí bên có sỏi Bảng 7. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm<br /> Vị trí bên có sỏi n Tỷ lệ (%) Mức độ ứ nước n Tỷ lệ (%)<br /> Phải 88 42,72 Không ứ nước 14 06,80<br /> Trái 109 52,91 Ứ nước độ I 51 24,75<br /> Hai bên 9 4,37 Ứ nước độ II 110 53,40<br /> Tổng 206 100,00 Ứ nước độ III 31 15,05<br /> Tổng 206 100,00<br /> Bảng 4. Vị trí sỏi trên niệu quản<br /> Vị trí sỏi trên niệu quản n Tỷ lệ (%) Thận ứ nước độ II chiếm 110/206 (53,4%).<br /> 1/3 giữa 77 37,38 Bảng 8. Thời gian tán sỏi<br /> 1/3 dưới 129 62,62 Thời gian (phút) n Tỷ lệ (%)<br /> Tổng 206 100,00 < 20 36 17,47<br /> Sỏi niệu quản 1/3 dưới chiếm đa số: 129 20 – 40 123 59,71<br /> (62,62%). > 40 47 22,82<br /> Tổng 206 100,00<br /> Trong nhiên cứu có ghi nhận sỏi thận kết<br /> Thời gian tán sỏi chủ yếu từ 20 – 40 phút:<br /> hợp với sỏi niệu quản 15/206 (7,28%).<br /> 123/206 (59,71%).<br /> Bảng 5. Số lượng sỏi trên film X-quang<br /> Bảng 9. Nguyên nhân không tán được sỏi<br /> Xử trí N (206) Xử trí Tỷ lệ (%)<br /> Nguyên nhân<br /> - Không đưa được ống soi vào niệu quản. 4 Chuyển phương pháp khác 1,95<br /> Không tiếp cận được sỏi<br /> - Tán vỡ đôi sỏi (>1mm) sỏi di chuyển lên thận 3 Đặt sonde DJ niệu quản 1,45<br /> -Thủng niệu quản 1 Chuyển mổ hở 0,48<br /> Tổng 8 3,88<br /> Nguyên nhân không tán được sỏi có 8/206 Kết quả tốt đối với sỏi niệu quản 1/3 giữa<br /> (3,88%) trường hợp. đạt 71/74 TH (95,95%).<br /> Tỷ lệ tán sỏi thành công: 198/206 chiếm Kết quả trung bình đối với sỏi 1/3 giữa là<br /> 96,12%. Trong đó kết quả tốt đối với sỏi niệu 3/74 TH (4,05%).<br /> quản 1/3 dưới đạt 124/126 TH (98,41%). Không có kết quả điều trị kém.<br /> <br /> <br /> <br /> 90 Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 10. Kết quả tán sỏi liên quan đến vị trí sỏi trên dụng tán sỏi qua nội soi niệu quản với ống soi<br /> niệu quản bán cứng đối với sỏi niệu quản 1/3 dưới thành<br /> Vị trí sỏi trên N Thành công Thất bại công 90 – 99%(1).<br /> niệu quản n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%)<br /> Về việc đặt sonde DJ tùy thuộc vào việc đánh<br /> 1/3 giữa 80 74 92,50 6 2,91<br /> giá niệu quản khi kết thúc tán sỏi để quyết định.<br /> 1/3 dưới 126 124 98,41 2 0,79<br /> Tổng 206 198 96,12 8 3,88 Sau đợt điều trị đầu tiên 2009 -2010 chúng tôi có<br /> tổng kết có 78,31% đặt sonde DJ. Khi thao tác<br /> Tai biến và biến chứng<br /> nhuần nhuyễn sỏi niệu quản 1/3 dưới (đoạn hốc<br /> Tai biến trong mổ có 01 trường hợp thủng chậu) tán sỏi nhanh, không có tổn thương thì<br /> niệu quản 1/3 giữa chúng tôi chuyển mổ mở việc đặt sonde DJ không đặt ra. Trong nghiên<br /> 1/206 (0,48%). cứu của chúng tôi, với nguồn tán sỏi bằng Laser<br /> Biến chứng sau mổ: Gồm tiểu máu nhẹ, tiểu xuyên thủng phá vở sỏi, tia Laser ra nước giãm<br /> rát buốt cuối bải, những triệu chứng này hay gặp năng lượng, có lẽ đây là lý do ít làm tổn thương<br /> trong nội soi tán sỏi, đa số không phải can thiệp niệu mạc, do vậy chúng tôi chỉ đặt sonde DJ có ít<br /> gì thêm, trong lúc tán sỏi chúng tôi đánh giá nếu hơn 152/198 trường hợp (76,76%). Thời gian tán<br /> cần thiết đặt sonde DJ, bệnh nhân được điều trị sỏi trung bình 35,31 ± 11,24 phút. Thời gian nằm<br /> nội khoa ổn định. Trong nghiên cứu của chúng viện tính từ khi tán sỏi đến khi ra viện trung<br /> tôi, những trường hợp mảnh vụn sỏi vở đôi trôi bình 04 ngày (3 – 5 ngày). Kết quả này cũng<br /> lên thận, thủ thuật gây xây xước niệu mạc hoặc tương đương với các tác giả nghiên cứu khác<br /> phù nề, chúng tôi đặt sonde DJ 5Fr vào niệu trong nước(1,4).<br /> quản, tỷ lệ đặt sonde: 152/198 trường hợp<br /> Tai biến và biến chứng trong phẫu thuật<br /> (76,76%).<br /> Trong kỹ thuật tán sỏi, chúng tôi có đặt dây<br /> Thời gian nằm viện dẫn an toàn ngoài ống soi (Guide wire) 03 TH sỏi<br /> Thời gian nằm viện được tính từ khi tán sỏi niệu quản 1/3 giữa, khi tán sỏi vỡ đôi di chuyển<br /> đến khi ra viện, trung bình 4 ngày (3-5 ngày). lên thận, chúng tôi đưa ống soi lên đến bể thận,<br /> BÀN LUẬN do không có ống soi mềm, không tiếp cận được<br /> sỏi, chúng tôi đặt sonde DJ chiếm 1,45%;Thủng<br /> Bệnh nhân được tán sỏi tại bệnh viện chúng<br /> niệu quản, gặp 01 TH ở 1 BN nữ 65 tuổi, sỏi niệu<br /> tôi có độ tuổi trung bình 51,34 ± 02,16 tuổi, do<br /> quản 1/3 giữa trên BN tiểu đường type 2, có<br /> đặc thù của bệnh viện C Đà Nẵng là điều trị cho<br /> nhiều lần nhiễm trùng niệu do ứ dịch, niệu mạc<br /> cán bộ trung cao cấp. Trong 206 BN. vị trí sỏi đa<br /> phù nề, sau khi tán sỏi có chảy máu, máy soi đi<br /> phần là 1/3 dưới có 62,62%, sỏi 1/3 giữa có<br /> xuyên niệu mạc, nước chảy tách ra chúng tôi<br /> 37,38%. Điều này phù hợp với bệnh lý sỏi niệu<br /> thấy thanh mạc niệu quản và tổ chức mở màu<br /> quản phần lớn do sỏi thận rơi xuống 80% trường<br /> vàng, chúng tôi ngưng thủ thuật chuyển mổ mở,<br /> hợp, mà 70 – 75% sỏi niệu quản 1/3 dưới, còn lại<br /> khâu niệu quản, đặt sonde DJ, chiếm 0,48%; 04<br /> 25% là 1/3 giữa và 1/3 trên(3).<br /> TH, không đưa ống soi niệu quản vào được,<br /> Kích thước sỏi và mức độ ảnh hưởng của sỏi không tiếp cận được sỏi, do sỏi khảm vào niệu<br /> đến thận dựa trên siêu âm đo được và đánh giá mạc che phủ và có polyp, chúng tôi chuyển<br /> độ ứ nước thận độ 1- 2 là 78,15%, với kích thước phương pháp điều trị, chiếm 1,95%.<br /> sỏi trung bình 11,5mm.<br /> KẾT LUẬN<br /> Sau tán sỏi thành công, những bệnh nhân<br /> có đặt sonde DJ, chúng tôi hẹn BN tái khám Nội soi ngược dòng với ống soi bán cứng tán<br /> sau một tháng rút sonde sạch sỏi 100% tỉ lệ sỏi niệu quản vị trí 1/3 giữa, 1/3 dưới bằng<br /> này cũng phù hợp với các tác giả khác khi áp HolmiumYAG Laser là phương pháp điều trị<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu 91<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Ngoại Khoa ít xâm hại với năng lượng Laser tính 4. Phạm Ngọc Hùng (2009). Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu<br /> quản qua nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi bằng Laser.<br /> năng xuyên thủng, phá vở mọi loại sỏi đem lại Kỷ yếu toàn văn hội nghị Tiết niệu Thận học Miền trung Tây<br /> hiệu quả cao 96,12%, rút ngắn ngày điều trị, nguyên. Đà Nẵng. Tr. 60 – 66.<br /> 5. Vũ Nguyễn Khải Ca (2012). Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu<br /> phục hồi sức khỏe nhanh cho người bệnh.<br /> quản bằng phương pháp tán sỏi Holmium Laser tại Bệnh viện<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO Việt Đức, Y học TP Hồ Chí Minh, tập 16, phụ bản của số 3,<br /> 2012. Tr 331 -334.<br /> 1. Bùi Văn Chiến (2012). Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi niệu 6. Wollin T.A and Denstedt J.D. (1998). The Holmium laser in<br /> quản nội soi ngược dòng bằng máy tán Laser, Y học TP Hồ Urology. J Clin Laser Med Surg, 1998. 16 (1) p.p 13 – 20.<br /> Chí Minh, tập 16, số 3, Tr520 -522.<br /> 2. Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh – Trung tâm huấn<br /> luyện phẫu thuật nội soi (2006). Các khuynh hướng điều trị<br /> Ngày nhận bài báo: 10/05/2015<br /> sỏi Tiết niệu. Phẫu thuật ít xâm hại trong Tiết niệu học. Tr. 59<br /> – 64. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015<br /> 3. Ngô Gia Hy (1985). Phẫu thuật niệu quản. Niệu học, tập V.<br /> Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015<br /> Chương 3, tr 21 – 25.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 92 Chuyên Đề Thận – Niệu<br />