Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc hai trocar điều trị sỏi niệu quản đoạn hông lưng: Báo cáo bốn trường hợp

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC HAI TROCAR ĐIỀU TRỊ SỎI<br /> NIỆU QUẢN ĐOẠN HÔNG LƯNG: BÁO CÁO BỐN TRƯỜNG HỢP<br /> Trần Văn Thành*, Dương Quốc Trung*, Nguyễn Tải*, Thủy Châu Quý*, Nguyễn Xuân Vương*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá tính khả thi kỹ thuật nội soi sau phúc mạc hai trocar điều trị sỏi niệu quản đoạn hông<br /> lưng.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo bốn bệnh nhân được mổ nội soi sau phúc mạc hai trocar<br /> lấy sỏi niệu quản đoạn hông lưng từ tháng 3 đến tháng 4 năm 2012. Chúng tôi sử dụng hai troacar, một cho ống<br /> kính soi và một trocar thao tác. Đánh giá kết quả trong thời gian hậu phẫu.<br /> Kết quả: Thời gian mổ trung bình 67,5 phút. Lượng máu mất không đáng kể. Thời gian nằm viện trung<br /> bình 5,8 ngày. Thời gian rút dẫn lưu trung bình 4 ngày. Không có biến chứng trong và sau mổ. Không có bênh<br /> nhân nào cần dùng thuốc giảm đau sau mổ.<br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc hai trocar lấy sỏi niệu quản đoạn hông lưng là khả thi mà chưa<br /> thấy làm tăng các biến chứng.<br /> Từ khóa: Nội soi sau phúc mạc, hai trocar, phẫu thuật nội soi.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC URETEROLITHOTMY USING TWO TROCAR<br /> FOR THE MANAGING LUMBAR URETERAL STONE:FIRST REPORT OF FOUR CASES<br /> Tran Van Thanh, Duong Quoc Trung, Nguyen Tai, Thuy Chau Quy, Nguyen Xuan Vuong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 72 - 76<br /> Objectives: We assessed the feasibility of modified technique of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy<br /> using two trocar for managing lumbar ureteral stones.<br /> Materials and method: The authors report 4 cases of retroperitoneal laparoscopy using two trocar for<br /> lumbar ureter stones performed from March 2012 to April 2012. We used 2 trocars with one trocar for<br /> laparoscope and one trocar for working. Assessment of outcome performed right in the post-op period<br /> Results: The mean operative time was 67.5 min (30–95). No intraoperative complications and postoperative<br /> complication were encountered. The estimated blood loss was very small. Drain removal in 4 days (3-5). Mean<br /> postoperatively time was 5.8 days (5 – 7). No patient requires analgesic for pain relief.<br /> Conclusions: The modified, minimally invasive technique of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy<br /> using two trocar is feasible without an associated increase in the complication rate.<br /> Key words: Retroperitoneal laparoscopic, two trocar, laparoscopic.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị sỏi<br /> niệu quản đoạn hông lưng đã được công nhận<br /> với nhiều ưu điểm. Trước đây nó được tiếp cận<br /> bằng ba trocar hay hay bốn trocar và gần đây là<br /> <br /> dụng cụ single port. Tuy nhiên do giá thành<br /> single port đắt do đó những bệnh viện tuyến<br /> tỉnh khó có thể trang bị được. Nhằm mục đích<br /> cải thiện những lợi điểm của nội soi sau phúc<br /> <br /> * Khoa ngoại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Nam<br /> Tác giả liên lạc: BS Trần Văn Thành.<br /> ĐT. 0905553011. Email: tranthanh1175@gmail.com<br /> <br /> 72<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> mạc khi không có dụng cụ single port chúng tôi<br /> cải tiến lại chỉ sử dụng hai trocar. Chúng tôi báo<br /> cáo 4 trường hợp đầu nội soi sau phúc mạc hai<br /> trocar lấy sỏi niệu quản đoạn hông lưng tại bệnh<br /> viện Đa Khoa Quảng Nam.<br /> <br /> Mục tiêu<br /> Đánh giá tính khả thi của phương pháp cải<br /> tiến này.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu tiến cứu mô tả, không so sánh.<br /> Đánh giá kết quả trong thời kì hậu phẫu.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Bệnh nhân sỏi niệu quản đoạn hông lưng có<br /> chỉ định mổ mở hay không có điều kiện tán<br /> ngược dòng bằng ống soi mềm. Những bệnh<br /> nhân đã mổ vùng hông lưng bên có sỏi, chống<br /> chỉ định bơm hơi, thận ứ nước nặng bị loại trừ.<br /> Những bệnh nhân nhiễm trùng đường tiểu được<br /> điều trị ổn định trước khi phẫu thuật.<br /> <br /> Phương pháp thực hiện<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hướng. Bóc tách niệu quản quanh chỗ sỏi nằm, xẻ<br /> niệu quản gắp sỏi: kết hợp việc bóc tách bằng hơi<br /> và một dụng cụ tìm trực diện đến niệu quản dựa<br /> trên mốc cơ bản là cơ đáy chậu, xẻ niệu<br /> quản bằng dao lạnh ngay trên chỗ sỏi nằm. Nạy<br /> và lấy sỏi qua bao cao su hay ngón tay găng.<br /> Kiểm tra sự lưu thông của niệu quản bằng cách<br /> đưa dây thở oxy số 6-8 vào chổ mở niệu quản,<br /> bơm nước muối sinh lý có hòa betadin. Khâu lại<br /> niệu quản bằng chỉ vicryl 4-0, mũi rời, cột nơ<br /> trong cơ thể với một dụng cụ. Lau hút sạch vùng<br /> mổ và dẫn lưu bằng ống thông thở oxy số 12 qua<br /> trocar 5-mm phía mào chậu. Đóng các lỗ trocar.<br /> Theo dõi ghi nhận diễn biến, biến chứng do<br /> phương pháp vô cảm và phẫu thuật. Bệnh nhân<br /> nằm viện đến khi ống dẫn lưu khô hẳn, rút ống<br /> trước khi xuất viện. Ghi nhận ngày bệnh nhân có<br /> lại nhu động ruột, mức độ đau theo thang điểm<br /> VAS và thời gian dùng thuốc giảm đau, ngày rút<br /> thông dẫn lưu, ngày ra viện và các biến chứng.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản<br /> hay tê tủy sống.<br /> <br /> Trong thời gian từ tháng 3 đến hết tháng 4<br /> năm 2012: có 4 bệnh nhân.<br /> <br /> Tư thế bệnh nhân: tư thế nằm nghiêng với<br /> một gối được nâng cao ở eo lưng, bàn mổ được<br /> gấp khoảng 10-15o ở ngang mức háng. Đặt thông<br /> tiểu. Áp lực khoang thao tác cài đặt 10 mmHg,<br /> tốc độ bơm 2 lít/phút thời gian tạo khoang, tăng<br /> lên 5 lít trong mổ.<br /> <br /> 1. Tuổi: từ 25 – 55tuổi. Trung bình: 41 tuổi.<br /> <br /> Vị trí đặt trocar, cách đặt trocar và tạo<br /> khoang sau phúc mạc: rạch da ngay dưới đầu<br /> xương sườn 12, dài 1- 1,5cm, tách cân cơ lưng.<br /> Đặt trocar 10mm, dùng đầu ống soi Oo quan sát<br /> trực tiếp qua màn hình và khí CO2 áp lực bơm<br /> ban đầu 2-3 lít để tạo khoang thao tác. Đặt trocar<br /> thứ hai 5-mm là trocar thao tác (quan sát trên<br /> màn hình) ngay trên mào chậu trên đường nách<br /> sau có thể có thay đổi vị trí tùy theo vị trí sỏi. Vì<br /> dự phòng trong trường hợp quá khó khăn thì đặt<br /> trocar thứ ba. Phẫu thuật viên chính đứng sau<br /> lưng bệnh nhân, dụng cụ viên đứng phía mông<br /> bệnh nhân cùng bên phẫu thuật viên chính. Màn<br /> hình video đặt đối diện phẫu thuật viên, thẳng<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> 2. Giới: Nam: 3 Nữ: 1<br /> 3. Vị trí sỏi: dưới cực dưới thận 3 vị trí 1/3<br /> dưới cực dưới thận-bể thận thận: 1<br /> 4. Kích thước sỏi (mm): Từ: 8, 13, 14, 18;<br /> Trung bình: 13,25mm<br /> 5. Số lượng sỏi: 4 viên/ bốn bệnh nhân<br /> (không có trường hợp nào nhiều hơn hai viên).<br /> 6. Độ ứ nước của thận và niệu quản<br /> (UIV): Độ I: 1; Độ II: 2; Độ III:1; Độ IV: 0<br /> 7. Phương pháp vô cảm: - Mê nội khí quản: 2;<br /> - Tê tủy sống: 2<br /> 8. Thời gian mổ (phút): từ 30 – 95 phút,<br /> Trung bình: 67,5phút.<br /> 9. Chuyển mổ hở: không.<br /> 10. Chảy máu: không đáng kể.<br /> 11. Tai biến trong mổ: (bao gồm cả biến<br /> chứng của phương pháp vô cảm) Không có.<br /> 12. Đau sau mổ: cả bốn trường hợp.<br /> <br /> 73<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Ngày 1: Trung bình: 2 VAS: 3 điểm; Đau ít: 2<br /> VAS: 2 điểm;<br /> Ngày 2: Không đau: 4 VAS: 0 điểm;<br /> 13. Thời gian dùng thuốc giảm đau (ngày): 0<br /> ngày<br /> 14. Nhu động ruột trở lại (ngày): từ 1 – 2,<br /> trung bình: 1,3 ngày.<br /> 15. Thời gian rút ống dẫn lưu (ngày): từ 3 - 5,<br /> trung bình: 4 ngày.<br /> 16. Thời gian nằm viện sau mổ (ngày): từ 4-7<br /> ngày, trung bình: 5,8 ngày.<br /> 17. Biến chứng sau mổ: không có.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu<br /> quản đoạn hông lưng được công nhận với nhiều<br /> ưu điểm ít đau, hồi phục lao động nhanh, ít<br /> dùng thuốc giảm đau sau mổ, tính thẩm mỹ,<br /> hiệu quả và an toàn(1,2,3,5,6,7). Với mục tiêu cải<br /> thiện hơn nữa những ưu điểm của phương pháp<br /> điều trị này chúng tôi cải tiến kỹ thuật thay vì ba<br /> trocar thường quy thì chỉ còn lại hai trocar,<br /> nhưng không vì thế mà làm tăng lên quá nhiều<br /> những khó khăn trong phẫu thuật hay những<br /> biến chứng. Ở đây việc cải tiến kỹ thuật cũng<br /> còn mục đích khắc phục việc sắm trang thiết bị<br /> đắt tiền ở những bệnh viện tuyến tỉnh như<br /> chúng tôi khi muốn dùng dụng cụ single port.<br /> Chọn lựa bệnh nhân: theo các báo cáo những<br /> bệnh nhân mập, viêm dính quanh niệu quản<br /> nhiều, sỏi thể khảm, viên sỏi lớn, sỏi nằm cao<br /> gần bể thận là những yếu tố khó khăn kéo dài<br /> cuộc mổ(1,2,5,6,8), chúng tôi thấy vị trí viên sỏi cao<br /> gần bể thận gây khó khăn nhiều do bị thận che<br /> khi mổ hai trocar, để tiên lượng khó khăn này<br /> chúng tôi dựa vào vị trí viên sỏi so với bóng cực<br /> dưới thận trên phim KUB hay UIV. Chúng tôi<br /> thấy vị trí sỏi ngang mức 1/3 dưới cực dưới-bể<br /> thận đến L5 là thuận lợi nhất.<br /> Kỹ thuật tạo khoang thao tác: dùng áp lực<br /> bơm khí CO2 kết hợp đèn soi Oo tạo khoang thao<br /> tác nhận thấy rằng với cách này khá thuận lợi,<br /> phẫu trường sạch đẹp, ít chảy máu. Việc định vị<br /> vị trí sỏi dựa vào film KUB hướng chúng tôi tìm<br /> <br /> 74<br /> <br /> vị trí niệu quản chứa sỏi nhanh, khoang thao tác<br /> không quá rộng, giảm sự tổn thương khoang sau<br /> phúc mạc nhiều cũng là yếu tố rút ngắn thời<br /> gian phẫu thuật và bệnh nhân ít đau, ít chảy<br /> máu. Không phẫu tích nhiều quanh niệu quản<br /> nhằm lợi dụng nó cố định niệu quản dể dàng<br /> cho việc xẻ niệu quản, lấy sỏi, khâu niệu quản.<br /> Niệu quản được mở ngay trên vị trí sỏi bằng dao<br /> lạnh tự chế nhằm hạn chế tổn thương thứ phát<br /> do nhiệt.<br /> <br /> Thời gian nằm viện sau mổ<br /> Thời gian nằm viện sau mổ của chúng tôi<br /> trung bình là 5,8 ngày, trong mổ nội soi sau<br /> phúc mạc thông thường (ba hoặc bốn trocar) các<br /> tác giả khác là 6,4 ngày(1). Thời gian nằm viện dài<br /> hay ngắn chủ yếu liên quan với biến chứng xì dò<br /> nước tiểu, cũng có nghĩa liên quan đến kỹ năng<br /> khâu đóng kín chổ mở niệu quản chỉ với một<br /> dụng cụ, do đó cần chú trọng thì này và nó phụ<br /> thuộc kỹ năng phẫu thuật viên(1,2,4,5,6,8,7).<br /> <br /> Thời gian mổ<br /> Ngắn nhất 30 phút, dài nhất 95 phút, 67,5<br /> phút. Thời gian mổ trung bình nội soi sau<br /> phúc mạc thông thường lấy sỏi niệu quản<br /> đoạn hông lưng của các tác giả khác báo cáo<br /> là 58,7 phút(1) và phụ thuộc nhiều yếu tố(1,2,4,5,8).<br /> Các yếu tố kéo dài thời gian mổ trong nội soi<br /> hai trocar là lấy sỏi, khâu và cột chỉ với một<br /> dụng cụ, do đó phẫu thuật viên có kỹ năng tốt<br /> sẻ rút ngắn thời gian mổ.<br /> <br /> Khó khăn nhận thấy<br /> Với kỹ thuật một tay cầm ống soi, một tay<br /> thao tác, trở ngại là khi xẻ niệu quản, nạy lấy sỏi,<br /> khâu cột một dụng cụ bị các tổ chức xung quanh<br /> che lấn. Do đó chúng tôi nhận thấy việc chọn<br /> lựa bênh nhân là đầu tiên mà cụ thể ở đây là vị<br /> trí viên sỏi so với cực dưới thận-bể thận, độ ứ<br /> nước thận, khâu cột trong khoang sau phúc mạc<br /> bằng một dụng cụ được khắc phục bằng đường<br /> cong huấn luyện. Chúng tôi nhận thấy rằng nếu<br /> bước đầu tạo khoang thao tác tốt giúp xác định<br /> nhanh niệu quản, xẻ niệu quản lấy sỏi, khâu chổ<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> mở niệu quản thuận lợi làm rút ngắn thời gian<br /> mổ.<br /> <br /> Đau sau mổ<br /> Là lí do để cải tiến chỉ dùng hai trocar, các<br /> báo cáo đã ghi nhận ưu điểm của phẫu thuật nội<br /> soi ít đau là nhờ vết mổ nhỏ, càng ít trocar càng<br /> ít đau(1,2,6,8). Bệnh nhân của chúng tôi với ngày<br /> đầu có đau nhưng mức độ trung bình, thang<br /> điểm VAS ở điểm 3, qua ngày thứ hai thì cảm<br /> giác đau rất ít, không cần dùng thuốc giảm đau.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Một số báo cáo ghi nhận ít đau sau mổ hơn ở<br /> những bệnh nhân được phẫu thuật một cổng so<br /> với thường quy ba hay bốn trocar. Chúng tôi cho<br /> rằng số lượng trocar và diện bóc tách khoang sau<br /> phúc mạc tối thiểu ở nhóm bệnh nhân của<br /> chúng tôi đã làm giảm hơn đau sau mổ cho họ.<br /> Khía cạnh thẩm mỹ thì khá hoàn hảo, một vết<br /> mổ 10-15mm và 5mm nên bệnh nhân rất hài<br /> lòng.<br /> <br /> Hình 1: Bệnh nhân Nguyễn văn H, 46 tuổi, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 2 trocar với gây tê tủy sống lấy<br /> sỏi niệu quản đoạn hông, hậu phẫu ngày thứ 3.<br /> nhược điểm của phương pháp vô cảm tê tủy<br /> Biến chứng trong và sau mổ<br /> sống.<br /> Ở nhóm bệnh nhân của chúng tôi không có,<br /> KẾT LUẬN<br /> các biến chứng cũng bao gồm biến chứng trong<br /> (1,2,3,4,5,8,7)<br /> nội soi sau phúc mạc quy ước<br /> và do<br /> Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc hai trocar<br /> phương pháp vô cảm, do đó chúng tôi cũng thấy<br /> điều trị sỏi niệu quản đoạn hông lưng là khả thi<br /> rằng việc thực hiện chặt chẻ quy trình kỉ thuật<br /> khi chọn lựa bệnh nhân cẩn thận mà không làm<br /> trong phẫu thuật cùng với phẫu thuật viên có<br /> tăng lên những khó khăn và biến chứng. Gây tê<br /> kinh nghiệm, chọn lựa bệnh nhân cẩn thận sẻ<br /> tuỷ sống là phương pháp vô cảm có thể chọn lựa<br /> hạn chế và kiểm soát được tai biến và biến<br /> cho mổ nội soi sau phúc mạc.<br /> chứng. Trong quá trình thực hiện ở những bệnh<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> nhân của chúng tôi thì chưa thấy yếu tố nào làm<br /> 1.<br /> El-Moula MG, Abdallah A, El-Anany F, Abdelsalam<br /> tăng tai biến, biến chứng, có lẻ rằng số lượng<br /> Y, Abolyosr A, Abdelhameed D, Izaki H, Elhaggagy<br /> bệnh của chúng tôi còn ít.<br /> A,Kanayama HO (2008). Laparoscopic ureterolithotomy:<br /> Một vấn đề chúng tôi nhận thấy tuy rằng số<br /> liệu còn ít đó là những bệnh nhân được gây tê<br /> tủy sống thì sau mổ ít đau và thời gian hồi phục<br /> nhanh hơn cũng như tiết kiệm chi phí điều trị.<br /> Chúng tôi đang tiếp tục nghiên cứu đánh gía ưu<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> our experience with 74 cases. Int J Urol, vol 15(7): 593-597<br /> Harewood LM, Webb DR, Pope AJ (1994). Laparoscopic<br /> ureterolithotomy: the results of an initial series, and an<br /> evaluation of its role in the management of ureteric<br /> calculi. Br J Urol, vol 74(2): 170-176<br /> Hruza M, Schulze M, Teber D, Gözen AS, Rassweiler JJ<br /> (2009). Laparoscopic techniques for removal of renal and<br /> ureteral calculi. J Endourol, vol 23(10): 1713-1718<br /> <br /> 75<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 76<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Hruza M, Türk C, Frede T, Rassweiler J (2008). Importance<br /> of open and laparoscopic stone surgery. Urologe A, vol<br /> 47(5): 578-586<br /> Kijvikai<br /> K, Patcharatrakul<br /> S<br /> (2006).<br /> Laparoscopic<br /> ureterolithotomy: its role and some controversial technical<br /> considerations. Int J Urol, vol 13(3): 206-210<br /> Kiyota H, Ikemoto I, Asano K, Madarame J, Miki K, Yoshino<br /> Y, Hasegawa T, Ohishi Y (2001). Retroperitoneoscopic<br /> ureterolithotomy for impacted ureteral stone. Int J Urol, vol<br /> 8(7): 391-397<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> Nasser Simforoosh, Abbas Basiri, Abdolkarim Danesh,<br /> Seyed Amir, Mohsen Ziaee, Farzaneh Sharifiaghdas, Ali<br /> Tabibi, Hamidreza Abdi, Farhat Farrokhi (2007).<br /> Laparoscopic Management of Ureteral Calculi A Report of<br /> 123 Cases. Urol J, vol 4: 138-140<br /> Nouira Y, Kallel Y, Binous MY, Dahmoul H, Horchani A<br /> (2004). Laparoscopic retroperitoneal ureterolithotomy:<br /> initial experience and review of literature. J Endourol, vol<br /> 18(6): 557-561.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br />