Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN QUA NỘI SOI NIỆU QUẢNGƯỢC DÒNG<br />
BẰNG HOLMIUM YAG LASER TẠI BỆNH VIỆN C ĐÀ NẴNG<br />
Hồ Vũ Sang*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 giữa và 1/3 dưới bằng tán sỏi qua nội soi ngược dòng<br />
trên máy Holmium YAG Laser, chúng tôi phân tích kết quả cũng như những tai biến, biến chứng để rút ra<br />
những kinh nghiệm lâm sàng nhằm giúp kỹ thuật điều trị ngày càng hoàn thiện hơn.<br />
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu qua 206 trường hợp, gồm 117 bệnh nhân nam, 89<br />
bệnh nhân nữ có sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa và 1/3 dưới được điều trị tán sỏi qua nội soi ngược dòng bằng<br />
Holmium YAG laser tại Bệnh viện C Đà Nẵng từ tháng 1/2009 – 12/2014.<br />
Kết quả: Bệnh nhân có độ tuổi trung bình 51,34 ± 02,16 tuổi. Kích thước sỏi trung bình: 11,5mm. Vị trí sỏi<br />
đa phần: 1/3 dưới có tỉ lệ 62,62%; sỏi 1/3 giữa có tỉ lệ 37,38%; 02 trường hợp sỏi chuổi (0,97%); 09 trường hợp<br />
sỏi niệu quản 2 bên (4,73%). Thời gian tán sỏi trung bình 35,24 ± 11,24 phút. Tỷ lệ tán sỏi thành công: 96,12%.<br />
Tỷ lệ tán sỏi không thành công: 3,88%.Gồm không đưa ống soi niệu quản được, không tiếp cận được sỏi có 4<br />
trường hợp (1,95%), 3 trường hợp (1,45%) sỏi vỡ chạy lên thận, 1 trường hợp (0,48%) thủng niệu quản chuyển<br />
mổ mở. Thời gian nằm viện trung bình 4 ngày.<br />
Kết luận: Nội soi ngược dòng với ống soi bán cứng tán sỏi niệu quản vị trí 1/3 giữa, 1/3 dưới bằng<br />
Holmium YAG Laser là phương pháp điều trị ngoại khoa ít xâm hại, mang lại kết quả tốt, an toàn cho bệnh nhân.<br />
Từ khóa: sỏi niệu quản, nội soi niệu quản<br />
<br />
ABSTRACT<br />
URETERAL STONE TREATMENT BY HOLMIUM YAG LASER LITHOTRIPSY WITH SEMI – RIGIG<br />
URETEROSCOPE<br />
Ho Vu Sang* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 88 - 92<br />
Purposes: To report our experience with the use of Holmium YAG Laser lithotripsy in treatment of ureteral<br />
stone. Our study was conducted in C Da Nang Hospital.<br />
Methods: From January 2009 to December 2014. 206 patients (117 males and 89 females) with ureteral<br />
stone were treated by Holmium YAG Laser lithotripsy (Dornier) with semi rigig ureteroscope.<br />
Results: Mean age was: 51.34 ± 02.16 ages, mean size of stone 11.5mm, mean time of operation was 35.31 ±<br />
11.24 minutes. Most of patients have a distal ureteral stone 62.62%. Two cases 2/206 (0.97%) had a “steintrass”<br />
stones followed by ESWL, nine cases of bilateral ureteral stone, (4.37%). The stone-free rate was 96.12%.<br />
Unsuccessful rate 3.88% includes: 1.95% unreachable the stone, 1.45% moving stone up to the kidney, 0.48%<br />
conversion to open operation because of ureteral ruptured. Mean hospital stay was 4 days.<br />
Conclusions: Holmium YAG Laser Lithotripsy with semi-rigig ureteroscope is minimum invasive safety<br />
and efficacious instruments in treatment for distal ureteral stone.<br />
Key words: ureteral stone, ureteral endoscopy<br />
<br />
* Bệnh viện C Đà Nẵng<br />
Tác giả liên lạc: BSCKII. Hồ Vũ Sang<br />
<br />
88<br />
<br />
ĐT: 0914112819<br />
<br />
Email: hovusang@gmail.com<br />
<br />
Chuyên Đề Thận – Niệu<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Sỏi hệ Tiết niệu là một bệnh phổ biến, theo<br />
thống kê có 30 - 40% số bệnh nhân bị sỏi trong<br />
bệnh lý hệ Tiết niệu, trong đó sỏi niệu quản<br />
chiếm đến 28 - 40%. Điều trị sỏi tiết niệu hiện<br />
nay có nhiều phương pháp mới ít xâm hại đã<br />
được áp dụng phổ biến nói chung, riêng đối<br />
với sỏi niệu quản điều trị tán sỏi qua nội soi<br />
ngược dòng niệu quản với các nguồn làm phá<br />
vỡ sỏi như: Xung hơi, cơ học, điện thủy lực,<br />
siêu âm, laser...<br />
Từ tháng 1/2009 Bệnh Viện C Đà Nẵng đã<br />
trang bị máy Holmium YAG Laser để điều trị sỏi<br />
niệu quản bằng tán sỏi qua nội soi ngược dòng<br />
bằng Laser, áp dụng và chỉ định điều trị cho sỏi<br />
niệu quản 1/3 giữa và 1/3 dưới(3). Chúng tôi thực<br />
hiện đề tài này nhằm mục đích:<br />
Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng<br />
tán sỏi qua nội soi ngược dòng trên máy<br />
Holmium YAG Laser, đối với sỏi niệu quản 1/3<br />
giữa và 1/3 dưới: Kết quả điều trị, tai biến và<br />
biến chứng nhằm rút ra những kinh nghiệm lâm<br />
sàng hầu để giúp kỹ thuật điều trị ngày càng<br />
hoàn thiện hơn.<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
Phương tiện dụng cụ nghiên cứu<br />
- Máy soi bàng quang<br />
- Ống soi niệu quản bán cứng cở 9,5Fr tăng<br />
dần đến 13,5Fr, kính góc 60, dài 43cm, có 02 kênh<br />
thao tác {3,4 Fr; 2,1Fr}.<br />
- Nguồn tán sỏi: HolmiumYAG Laser<br />
(Dornier) mà nguyên lý cơ bản của Holmium<br />
là năng lượng tia Laser được hấp thụ mạnh<br />
bởi nước và phá vở được tất cả loại sỏi từ mềm<br />
cho đến cứng. Loại Laser HO: YAG phát dạng<br />
xung, bước sóng 2,1 um, tần số xung 400 2500mJ, tia phóng màu xanh cho phép định vị<br />
chính xác vị trí hơn trong việc tiếp cận đúng<br />
viên sỏi, dễ dàng quan sát khi đang xử lý<br />
trong môi trường màu đỏ(6).<br />
- Hệ thống màn hình, camera...<br />
<br />
Kỹ thuật<br />
- Tư thế bệnh nhân nằm theo tư thế sản<br />
khoa.<br />
- Vô cảm bằng gây tê tủy sống, gây mê nội<br />
khí quản.<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br />
<br />
- Thao tác: Soi bàng quang, luồn dây dẫn vào<br />
niệu quản có sỏi, đưa ống soi niệu quản theo dây<br />
dẫn vào niệu quản tiếp cận sỏi, tán sỏi vỡ bằng<br />
Laser tần số 0,6 -10Hz, năng lượng 800 - 1600mJ.<br />
<br />
Đối tượng<br />
<br />
Đánh giá kết quả<br />
<br />
Gồm 206 bệnh nhân (BN) sỏi niệu quản 1/3<br />
giữa và 1/3 dưới được điều trị tán sỏi qua nội soi<br />
ngược dòng bằng Laser tại Bệnh Viện C Đà<br />
Nẵng từ tháng 1/2009 -12/2014.<br />
<br />
Thành công<br />
Sỏi được tán vỡ hết thành những mảnh <<br />
1mm.<br />
<br />
Phương pháp nghiên cứu<br />
Phương pháp nghiên cứu<br />
Hồi cứu mô tả cắt ngang.<br />
Tiêu chuẩn chọn bệnh, chúng tôi phân chia<br />
vị trí sỏi theo phẩu thuật ứng dụng.<br />
+ Vị trí sỏi: sỏi niệu quản 1/3 giữa và 1/3<br />
dưới, được chẩn đoán sỏi theo quy ước.<br />
+ Số lượng: 01 hoặc nhiều viên, sỏi chuổi.<br />
+ Kích thước sỏi: 5mm - 20mm.<br />
+ Không có chống chỉ định điều trị ngoại<br />
khoa.<br />
<br />
Chuyên Đề Thận – Niệu<br />
<br />
+ Kết quả tốt: Tán vỡ và lấy hết các mảnh<br />
vụn, không có tai biến, biến chứng.<br />
+ Kết quả trung bình: Tán và lấy hết sỏi,<br />
nhưng có tai biến kỹ thuật nhẹ (xước niệu mạc,<br />
chảy máu nhẹ).<br />
+ Kết quả kém: Tán hết sỏi, nhưng lấy không<br />
hết, có tai biến kỹ thuật nhưng xử lý, khắc phục<br />
được sau tán sỏi.<br />
<br />
Thất bại<br />
Không tán được sỏi trong mọi nguyên nhân,<br />
tai biến trong kỹ thuật phải chuyển phương<br />
pháp điều trị(2).<br />
<br />
89<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Số lượng sỏi<br />
1 viên<br />
2 viên<br />
Chuỗi sỏi<br />
Tổng<br />
<br />
Xử lý số liệu theo thống kê y học.<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
Đặc điểm chung<br />
Bảng 1. Tuổi<br />
Độ tuổi<br />
20 – 40<br />
41 – 60<br />
61 – 80<br />
Tổng<br />
<br />
n<br />
25<br />
124<br />
57<br />
206<br />
<br />
Bảng 6. Kích thước sỏi trên siêu âm<br />
Kích thước sỏi (mm)<br />
15<br />
Tổng<br />
<br />
Bảng 2. Giới tính<br />
n<br />
117<br />
89<br />
206<br />
<br />
Tỷ lệ (%)<br />
56,80<br />
43,20<br />
100,00<br />
<br />
Tỷ lệ (%)<br />
12,62<br />
46,60<br />
32,53<br />
8,25<br />
100,00<br />
<br />
Bảng 7. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm<br />
n<br />
88<br />
109<br />
9<br />
206<br />
<br />
Mức độ ứ nước<br />
Không ứ nước<br />
Ứ nước độ I<br />
Ứ nước độ II<br />
Ứ nước độ III<br />
Tổng<br />
<br />
Tỷ lệ (%)<br />
42,72<br />
52,91<br />
4,37<br />
100,00<br />
<br />
Bảng 4. Vị trí sỏi trên niệu quản<br />
Vị trí sỏi trên niệu quản<br />
1/3 giữa<br />
1/3 dưới<br />
Tổng<br />
<br />
n<br />
26<br />
96<br />
67<br />
17<br />
206<br />
<br />
Kích thước sỏi trung bình: 11,5 mm.<br />
<br />
Bảng 3. Vị trí bên có sỏi<br />
Vị trí bên có sỏi<br />
Phải<br />
Trái<br />
Hai bên<br />
Tổng<br />
<br />
Tỷ lệ (%)<br />
94,66<br />
04,37<br />
0,97<br />
100,00<br />
<br />
Số lượng sỏi trên X-quang chiếm đa số là 01<br />
viên, đặc biệt có 02 trường hợp chuỗi sỏi, 09<br />
trường hợp sỏi 2 bên.<br />
<br />
Tỷ lệ (%)<br />
12,14<br />
60,19<br />
27,67<br />
100,00<br />
<br />
Lứa tuổi chủ yếu là 41 – 60 chiếm 60,19%<br />
Giới<br />
Nam<br />
Nữ<br />
Tổng<br />
<br />
n<br />
195<br />
9<br />
2<br />
206<br />
<br />
n<br />
77<br />
129<br />
206<br />
<br />
n<br />
14<br />
51<br />
110<br />
31<br />
206<br />
<br />
Tỷ lệ (%)<br />
06,80<br />
24,75<br />
53,40<br />
15,05<br />
100,00<br />
<br />
Thận ứ nước độ II chiếm 110/206 (53,4%).<br />
<br />
Tỷ lệ (%)<br />
37,38<br />
62,62<br />
100,00<br />
<br />
Bảng 8. Thời gian tán sỏi<br />
Thời gian (phút)<br />
< 20<br />
20 – 40<br />
> 40<br />
Tổng<br />
<br />
Sỏi niệu quản 1/3 dưới chiếm đa số: 129<br />
(62,62%).<br />
Trong nhiên cứu có ghi nhận sỏi thận kết<br />
hợp với sỏi niệu quản 15/206 (7,28%).<br />
<br />
n<br />
36<br />
123<br />
47<br />
206<br />
<br />
Tỷ lệ (%)<br />
17,47<br />
59,71<br />
22,82<br />
100,00<br />
<br />
Thời gian tán sỏi chủ yếu từ 20 – 40 phút:<br />
123/206 (59,71%).<br />
<br />
Bảng 5. Số lượng sỏi trên film X-quang<br />
Bảng 9. Nguyên nhân không tán được sỏi<br />
Xử trí<br />
Nguyên nhân<br />
- Không đưa được ống soi vào niệu quản.<br />
Không tiếp cận được sỏi<br />
- Tán vỡ đôi sỏi (>1mm) sỏi di chuyển lên thận<br />
-Thủng niệu quản<br />
Tổng<br />
<br />
N (206)<br />
<br />
Xử trí<br />
<br />
Tỷ lệ (%)<br />
<br />
4<br />
<br />
Chuyển phương pháp khác<br />
<br />
1,95<br />
<br />
3<br />
1<br />
8<br />
<br />
Đặt sonde DJ niệu quản<br />
Chuyển mổ hở<br />
<br />
1,45<br />
0,48<br />
3,88<br />
<br />
Nguyên nhân không tán được sỏi có 8/206<br />
(3,88%) trường hợp.<br />
<br />
Kết quả tốt đối với sỏi niệu quản 1/3 giữa<br />
đạt 71/74 TH (95,95%).<br />
<br />
Tỷ lệ tán sỏi thành công: 198/206 chiếm<br />
96,12%. Trong đó kết quả tốt đối với sỏi niệu<br />
quản 1/3 dưới đạt 124/126 TH (98,41%).<br />
<br />
Kết quả trung bình đối với sỏi 1/3 giữa là<br />
3/74 TH (4,05%).<br />
<br />
90<br />
<br />
Không có kết quả điều trị kém.<br />
<br />
Chuyên Đề Thận – Niệu<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br />
Bảng 10. Kết quả tán sỏi liên quan đến vị trí sỏi trên<br />
niệu quản<br />
Vị trí sỏi trên<br />
niệu quản<br />
<br />
N<br />
<br />
1/3 giữa<br />
1/3 dưới<br />
Tổng<br />
<br />
80<br />
126<br />
206<br />
<br />
Thành công<br />
n<br />
Tỷ lệ (%)<br />
74<br />
92,50<br />
124<br />
98,41<br />
198<br />
96,12<br />
<br />
n<br />
6<br />
2<br />
8<br />
<br />
Thất bại<br />
Tỷ lệ (%)<br />
2,91<br />
0,79<br />
3,88<br />
<br />
Tai biến và biến chứng<br />
Tai biến trong mổ có 01 trường hợp thủng<br />
niệu quản 1/3 giữa chúng tôi chuyển mổ mở<br />
1/206 (0,48%).<br />
Biến chứng sau mổ: Gồm tiểu máu nhẹ, tiểu<br />
rát buốt cuối bải, những triệu chứng này hay gặp<br />
trong nội soi tán sỏi, đa số không phải can thiệp<br />
gì thêm, trong lúc tán sỏi chúng tôi đánh giá nếu<br />
cần thiết đặt sonde DJ, bệnh nhân được điều trị<br />
nội khoa ổn định. Trong nghiên cứu của chúng<br />
tôi, những trường hợp mảnh vụn sỏi vở đôi trôi<br />
lên thận, thủ thuật gây xây xước niệu mạc hoặc<br />
phù nề, chúng tôi đặt sonde DJ 5Fr vào niệu<br />
quản, tỷ lệ đặt sonde: 152/198 trường hợp<br />
(76,76%).<br />
<br />
Thời gian nằm viện<br />
Thời gian nằm viện được tính từ khi tán sỏi<br />
đến khi ra viện, trung bình 4 ngày (3-5 ngày).<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Bệnh nhân được tán sỏi tại bệnh viện chúng<br />
tôi có độ tuổi trung bình 51,34 ± 02,16 tuổi, do<br />
đặc thù của bệnh viện C Đà Nẵng là điều trị cho<br />
cán bộ trung cao cấp. Trong 206 BN. vị trí sỏi đa<br />
phần là 1/3 dưới có 62,62%, sỏi 1/3 giữa có<br />
37,38%. Điều này phù hợp với bệnh lý sỏi niệu<br />
quản phần lớn do sỏi thận rơi xuống 80% trường<br />
hợp, mà 70 – 75% sỏi niệu quản 1/3 dưới, còn lại<br />
25% là 1/3 giữa và 1/3 trên(3).<br />
Kích thước sỏi và mức độ ảnh hưởng của sỏi<br />
đến thận dựa trên siêu âm đo được và đánh giá<br />
độ ứ nước thận độ 1- 2 là 78,15%, với kích thước<br />
sỏi trung bình 11,5mm.<br />
Sau tán sỏi thành công, những bệnh nhân<br />
có đặt sonde DJ, chúng tôi hẹn BN tái khám<br />
sau một tháng rút sonde sạch sỏi 100% tỉ lệ<br />
này cũng phù hợp với các tác giả khác khi áp<br />
<br />
Chuyên Đề Thận – Niệu<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
dụng tán sỏi qua nội soi niệu quản với ống soi<br />
bán cứng đối với sỏi niệu quản 1/3 dưới thành<br />
công 90 – 99%(1).<br />
Về việc đặt sonde DJ tùy thuộc vào việc đánh<br />
giá niệu quản khi kết thúc tán sỏi để quyết định.<br />
Sau đợt điều trị đầu tiên 2009 -2010 chúng tôi có<br />
tổng kết có 78,31% đặt sonde DJ. Khi thao tác<br />
nhuần nhuyễn sỏi niệu quản 1/3 dưới (đoạn hốc<br />
chậu) tán sỏi nhanh, không có tổn thương thì<br />
việc đặt sonde DJ không đặt ra. Trong nghiên<br />
cứu của chúng tôi, với nguồn tán sỏi bằng Laser<br />
xuyên thủng phá vở sỏi, tia Laser ra nước giãm<br />
năng lượng, có lẽ đây là lý do ít làm tổn thương<br />
niệu mạc, do vậy chúng tôi chỉ đặt sonde DJ có ít<br />
hơn 152/198 trường hợp (76,76%). Thời gian tán<br />
sỏi trung bình 35,31 ± 11,24 phút. Thời gian nằm<br />
viện tính từ khi tán sỏi đến khi ra viện trung<br />
bình 04 ngày (3 – 5 ngày). Kết quả này cũng<br />
tương đương với các tác giả nghiên cứu khác<br />
trong nước(1,4).<br />
<br />
Tai biến và biến chứng trong phẫu thuật<br />
Trong kỹ thuật tán sỏi, chúng tôi có đặt dây<br />
dẫn an toàn ngoài ống soi (Guide wire) 03 TH sỏi<br />
niệu quản 1/3 giữa, khi tán sỏi vỡ đôi di chuyển<br />
lên thận, chúng tôi đưa ống soi lên đến bể thận,<br />
do không có ống soi mềm, không tiếp cận được<br />
sỏi, chúng tôi đặt sonde DJ chiếm 1,45%;Thủng<br />
niệu quản, gặp 01 TH ở 1 BN nữ 65 tuổi, sỏi niệu<br />
quản 1/3 giữa trên BN tiểu đường type 2, có<br />
nhiều lần nhiễm trùng niệu do ứ dịch, niệu mạc<br />
phù nề, sau khi tán sỏi có chảy máu, máy soi đi<br />
xuyên niệu mạc, nước chảy tách ra chúng tôi<br />
thấy thanh mạc niệu quản và tổ chức mở màu<br />
vàng, chúng tôi ngưng thủ thuật chuyển mổ mở,<br />
khâu niệu quản, đặt sonde DJ, chiếm 0,48%; 04<br />
TH, không đưa ống soi niệu quản vào được,<br />
không tiếp cận được sỏi, do sỏi khảm vào niệu<br />
mạc che phủ và có polyp, chúng tôi chuyển<br />
phương pháp điều trị, chiếm 1,95%.<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
Nội soi ngược dòng với ống soi bán cứng tán<br />
sỏi niệu quản vị trí 1/3 giữa, 1/3 dưới bằng<br />
HolmiumYAG Laser là phương pháp điều trị<br />
<br />
91<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
Ngoại Khoa ít xâm hại với năng lượng Laser tính<br />
năng xuyên thủng, phá vở mọi loại sỏi đem lại<br />
hiệu quả cao 96,12%, rút ngắn ngày điều trị,<br />
phục hồi sức khỏe nhanh cho người bệnh.<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br />
4.<br />
<br />
5.<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1.<br />
<br />
2.<br />
<br />
3.<br />
<br />
92<br />
<br />
Bùi Văn Chiến (2012). Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi niệu<br />
quản nội soi ngược dòng bằng máy tán Laser, Y học TP Hồ<br />
Chí Minh, tập 16, số 3, Tr520 -522.<br />
Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh – Trung tâm huấn<br />
luyện phẫu thuật nội soi (2006). Các khuynh hướng điều trị<br />
sỏi Tiết niệu. Phẫu thuật ít xâm hại trong Tiết niệu học. Tr. 59<br />
– 64.<br />
Ngô Gia Hy (1985). Phẫu thuật niệu quản. Niệu học, tập V.<br />
Chương 3, tr 21 – 25.<br />
<br />
6.<br />
<br />
Phạm Ngọc Hùng (2009). Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu<br />
quản qua nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi bằng Laser.<br />
Kỷ yếu toàn văn hội nghị Tiết niệu Thận học Miền trung Tây<br />
nguyên. Đà Nẵng. Tr. 60 – 66.<br />
Vũ Nguyễn Khải Ca (2012). Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu<br />
quản bằng phương pháp tán sỏi Holmium Laser tại Bệnh viện<br />
Việt Đức, Y học TP Hồ Chí Minh, tập 16, phụ bản của số 3,<br />
2012. Tr 331 -334.<br />
Wollin T.A and Denstedt J.D. (1998). The Holmium laser in<br />
Urology. J Clin Laser Med Surg, 1998. 16 (1) p.p 13 – 20.<br />
<br />
Ngày nhận bài báo:<br />
<br />
10/05/2015<br />
<br />
Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br />
<br />
01/06/2015<br />
<br />
Ngày bài báo được đăng:<br />
<br />
05/08/2015<br />
<br />
Chuyên Đề Thận – Niệu<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
