ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:26

Thêm vào BST

Báo xấu

113
lượt xem 13
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đặt vấn đề: Đột quị là tình trạng thường gặp với tỉ lệ tử vong cao, nhận biết và làm giảm các yếu tố nguy cơ tử vong là phần quan trọng trong điều trị. Mục tiêu nghiên cứu: tìm hiểu yếu tố nguy cơ và tiên lượng ở bệnh nhân đột quỵ, thiếu máu não cục bộ cấp Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang tại Khoa Thần Kinh BVCR. Kết quả: có 226 bệnh nhân. Các yếu tố nguy cơ tử vong gồm: tuổi, nhiễm trùng, thang điểm Glasgow thấp, thang điểm NIHSS thấp. Kết luận: nhận biết...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP

ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đột quị là tình trạng thường gặp với tỉ lệ tử vong cao, nhận biết và làm giảm các yếu tố nguy cơ tử vong là phần quan trọng trong điều trị. Mục tiêu nghiên cứu: tìm hiểu yếu tố nguy cơ và tiên lượng ở bệnh nhân đột quỵ, thiếu máu não cục bộ cấp Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang tại Khoa Thần Kinh BVCR. Kết quả: có 226 bệnh nhân. Các yếu tố nguy cơ tử vong gồm: tuổi, nhiễm trùng, thang điểm Glasgow thấp, thang điểm NIHSS thấp. Kết luận: nhận biết các yếu tố nguy cơ giúp điều trị tốt hơn. ABSTRACT Background: stroke is a common problem with high mortality, recognizing and reducing the risk factors of death has the important role in treatment. Objective: Study the risk factors and prognosis of patients with acute ischemic stroke Method: cros-sectional study at Deparment of Neurology, Cho Ray hospital.
Results: 226 pts in the study. The risk factors of death are: aging, low GCS, low NIHSS. Conclusion: recognizing the risk factor that help for the treatment better. ĐẶT VẤN ĐỀ .Từ nhiều thập kỷ qua và hiện nay, đột quỵ (ĐQ) vẫn luôn là một vấn đề thời sự cấp bách của y học do bệnh thường gặp, tỉ lệ tử vong cao, để lại nhiều dư chứng về tâm thần kinh, là gánh nặng cho gia đình và toàn xã hội(2,6). Theo thống kê tại Hoa Kỳ, mỗi năm có trên 750.000 trường hợp đột quỵ và có khoảng 175.000 trường hợp tử vong, đột quỵ là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba sau các bệnh tim mạch và ung thư và đứng hàng đầu trong các bệnh thần kinh về tử vong và dư chứng(3). Nếu tính trên phạ m vi toàn cầu thì đột quỵ là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hai và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật ở người lớn(3). Tại Mỹ, chi phí chăm sóc bệnh đột quỵ ước tính là 62,7 tỉ đôla Mỹ (USD) trong năm 2007. Tại Việt Nam tuy chưa có thống kê toàn quốc, nhưng trong những năm qua bệnh đột quỵ nhập viện đ ã chiếm ½ số bệnh nhân điều trị tại Khoa Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Nhân Dân 115. Theo thống kê của Khoa – Bộ môn Nội Thần Kinh trường Đại học Y Dược – Bệnh viện Chợ Rẫy, tỉ lệ bệnh toàn bộ ở 3 tỉnh phía Nam nước ta là 780/100.000 dân, tỉ lệ mắc trong năm là 170/100.000 dân. Đột quỵ được chia thành 2 loại chính gồm đột quỵ xuất huyết trong sọ
và đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp, trong đó đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp (ĐQTMNCBC) chiếm khoảng 80% – 85% và là nhóm bệnh gây tàn phế từ nhẹ đến nặng hàng đầu ở nhiều quốc gia, làm tiêu tốn nhiều công sức, chi phí điều trị và chăm sóc của gia đình và xã hội trong việc phục hồi chức năng. Hiện nay dù chưa khẳng định được một liệu pháp chuẩn nào có hiệu quả trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp, tuy vậy giải pháp phòng ngừa đột quỵ dường như vẫn tiếp tục là chiến lược hiệu quả nhất để làm giảm hậu quả về sức khỏe và kinh tế cho bệnh nhân, dự phòng dễ dàng hơn khi hiểu rõ yếu tố nguy cơ (YTNC) của đột quỵ. Do đó, chiến lược chung của nhiều nước là đưa vấn đề dự phòng và quản lý tốt các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ lên hàng đầu. Một khi đột quỵ xảy ra, vấn đề điều trị càng sớm càng tốt nhằm tăng khả năng sống và phục hồi chức năng ngày càng được nhiều người ủng hộ. Xuất phát từ nhu cầu đó, các nhà nghiên cứu có nhiều nỗ lực tìm kiếm các phương pháp có thể cho phép đánh giá sớm và chính xác các yếu tố có thể có liên quan đến việc tiên lượng này. Có rất nhiều yếu tố liên quan tới dự hậu của ĐQ và việc nghiên cứu các yếu tố này nhằm giảm tối đa các ảnh hưởng của chúng đối với đột quị là rất quan trọng trong điều trị căn bệnh nguy hiểm này. Chính vì các lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu yếu tố nguy cơ và tiên lượng ở bệnh nhân đột quị thiếu máu não cục bộ cấp nhằm mục đích nhấn mạnh phòng ngừa tiên phát bệnh đột quỵ
qua việc khảo sát một số yếu tố nguy cơ thường gặp của bệnh và tìm một số yếu tố tiên lượng sớm hồi phục chức năng khi đột quị thiếu máu não cục bộ cấp xảy ra. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp lần đầu, được nhập tại Khoa Nội Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian nghiên cứu từ tháng 3 đến tháng 10 năm 2006. Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp lần đầu, thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ của Tổ chức Y tế Thế giới: khởi phát đột ngột với các biểu hiện lâm sàng của rối loạn chức năng thần kinh khu trú hoặc toàn thể của não kéo dài 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong mà không có nguyên nhân rõ ràng nào ngoài tổn thương mạch máu não.  Nhập viện trong vòng 72 giờ sau khi khởi phát triệu chứng.  Có hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) hoặc hình cộng hưởng từ (MRI). Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh nhân bị cơn thoáng thiếu máu não.
 Bệnh nhân bị đột quỵ tái phát, huyết khối tĩnh mạch não  Bệnh nhân bị xuất huyết não, xuất huyết khoang dưới nhện.  Bệnh nhân có phế tật trước khi đột quỵ.  Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não chuyển mổ hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết.  Bệnh nhân không được theo dõi đầy đủ trong khi nằm viện và sau khi xuất viện.  Bệnh nhân có các bệnh nặng kèm theo ảnh hưởng đến việc đánh giá kết cục của đột quỵ như suy tim độ III hoặc IV, ung thư giai đoạn cuối, suy thận nặng… Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang mô tả, phân tích tiền cứu. Mẫu: các bệnh nhân nhồi máu não nhập khoa Thần Kinh BV Chợ Rẫy, tổng cộng có 226 trường hợp được đưa vào mẫu nghiên cứu. Thu thập số liệu và xử lý số liệu  Khám lâm sàng tất cả các bệnh nhân trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện. Số liệu được thu thập bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân hoặc thân nhân đối với các biến số bệnh sử, triệu chứng cơ năng và quan sát trực
tiếp đối với các biến số lâm sàng nhằm xác định giá trị của các biến số trong nghiên cứu.  Làm các xét nghiệm cận lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm tim, siêu âm động mạch cảnh vào các ngày tiếp theo. Theo dõi huyết áp để đánh giá hiện tại có THA hay không. Chụp CT scan lúc mới nhập viện trong vòng 24 giờ, chụp lần 2 nếu lần đầu không thấy rõ tổn thương.  Đánh giá lại kết cục tại thời điểm 30 ngày sau khởi phát đột quỵ bằng khám trực tiếp hoặc phỏng vấn qua điện thoại trực tiếp với BN hoặc với thân nhân của bệnh nhân (Biến kết cục: được đánh giá vào ngày 30 sau khởi phát ĐQ bằng thang điểm Glasgow Outcome Scale. Kết cục tốt khi GOS: 4 – 5; kết cục xấu khi GOS: 1 – 3). Do khó khăn trong việc xác định thể tích vùng nhồi máu trên hình CTscan ở tất cả BN trong mẫu nghiên cứu (nhiều BN chỉ được chụp CTscan lúc vào viện) nên chúng tôi không đưa biến này vào nghiên cứu, ngoài ra chúng tôi cũng không khảo sát yếu tố hiệu quả điều trị có ảnh hưởng đến kết cục hay không trong nghiên cứu này.  Số liệu được mã hoá và xử lý bằng phần mềm STATA 8.0. Các biến số định lượng được mô tả bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, các biến số định tính được mô tả bằng tần số và tỉ lệ phần trăm. Sau đó chúng tôi tiến hành phân tích đơn biến, tìm mối liên quan đơn biến với biến kết cục. Dùng phép kiểm 2 để so sánh thăm dò tỉ lệ giữa các nhóm của biến số định tính,
nếu có > 25% số ô trong bảng có tần số kỳ vọng nhỏ hơn 5 thì biến đó được điều chỉnh bằng cách gộp nhóm, nếu là bảng 2x2 thì dùng phép kiểm chính xác Fisher. Dùng phép kiểm t để so sánh thăm dò số trung bình giữa các nhóm của biến số định lượng, trước đó phương sai của hai nhóm sẽ được kiểm định trước. Nếu phương sai hai nhóm không khác biệt thì tiến hành so sánh bằng phép kiểm t (dành cho 2 nhóm có phương sai đồng nhất), nếu phương sai hai nhóm khác biệt có ý nghĩa thì dùng phép kiểm Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney). Tiếp theo là phân tích đa biến bằng phương pháp đưa vào hết (enter), dùng phân tích hồi quy logistic để tìm các biến số có giá trị tiên lượng sau khi đã điều chỉnh theo các biến khác. Cuối cùng dùng phương pháp đưa vào dần có điều kiện (forward conditional) để tìm ra các biến có giá trị nhất để thành lập mô hình tiên lượng, cũng như đánh giá mức ý nghĩa và tỉ số chênh của các biến này. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Một số đặc điểm dân số học Tuổi và giới Tổng cộng có 226 BN trong đó tuổi trung bình là 65,2 ± 13,48, nhóm tuổi từ 60 – 80 chiếm tỉ lệ nhiều nhất 52,21%. Có 115 nữ chiếm tỉ lệ 50,88% và 11 nam chiếm tỉ lệ 49,12%.
Hình 1: Đặc điểm tuổi trong mẫu nghiên cứu Khu vực sống, chủng tộc, tình trạng hôn nhân, trình độ học vấn: Bảng 1: Đặc điểm dân số học Phần Tần số trăm Thành 96 42,48% vực thị Khu sống Nông 130 57,52% thôn kinh 215 95,13% Dân tộc khác 11 4,87% Độc 85 37,61% Tình trạng thân hôn nhân Có gia 141 62,39% đình
Cao 8 3,54% độ Trung Trình 29 12,83% học vấn bình Thấp 189 83,63% 226 cho mỗi Tổng 100% biến Các yếu tố nguy cơ Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ Tần Tần Yếu tố nguy cơ số suất Hút thuốc lá 75 33,19% Nghiện rượu 7 3,1% Thuốc ngừa thai 1 0,8% Tiền căn THA 145 64,16% Tăng huyết áp 165 73,01% Tiền căn ĐTĐ 31 13,72%
Tần Tần Yếu tố nguy cơ số suất Bệnh ĐTĐ 37 16,37% Tiền căn TIA 13 5,75% Tiền căn gia đình có 39 17,33% người ĐQ Tiền căn bệnh tim 25 11,06% Bệnh tim hiện tại 58 25,66% Rung nhĩ 16 7,08% Dầy thất trái 22 9,73% Bệnh tim thiếu máu cục 43 19,03% bộ Tổn thương ĐM cảnh 119 72,12% qua siêu âm Rối loạn lipid máu 148 71,15% Không vận động thể dục 194 85,84%
Mối liên quan đơn biến với kết cục Qua phân tích đơn biến chúng tôi tìm được 13 yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng có liên quan với kết cục tại thời điểm 30 ngày sau đột quỵ. Còn các yếu tố khác đều không liên quan có ý nghĩa thống kê với kết cục. Bảng 3: Các biến có liên quan đơn biến với kết cục Kết cục theo định GOS Biến P tính Xấu Tốt (tần (tần số) số) Bệnh tim hiện 33 25 0,005 tại Rung nhĩ 12 4 0,004 Bệnh tim thiếu máu cục 24 19 0,03 bộ Rối loạn đi < 50 11 tiểu 0,001
Phản xạ da < 81 73 lòng bàn chân 0,001 Tổn thương cảnh 45 74 0,022 ĐM (SA) Nhiễm trùng < 26 5 BV 0,001 Xấu Tốt Biến định (trung (trung lượng bình) bình) Tuổi 68,12 63,17 0,0063 Nhiệt độ 37,465 37,228 0,0017 < GCS 11,17 14,69 0,0001 < NIHSS 19,096 7,707 0,0001 Triglyceride 158,051 194,271 0,0223
Bạch cầu 11.697 9.518 0,0003 Mối liên quan đa biến với kết cục Do biến tổn thương ĐM cảnh trên siêu âm chỉ khảo sát được trên 165 BN, trong khi cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu này là 180 nên chúng tôi không đưa biến này vào trong mô hình phân tích hồi qui đa biến. Còn lại 12 biến, trong đó biến triglyceride cũng được khảo sát trên 208 BN nên chúng tôi tiến hành phân tích hồi qui đa biến cho 12 biến này (mẫu phân tích là 208: mô hình 1), đồng thời chúng tôi cũng tiến hành phân tích hồi qui đa biến cho 11 biến còn lại khi chúng tôi loại bỏ biến triglyceride ra khỏi mô hình( cỡ mẫu phân tích là 226: mô hình 2). Bảng 4: Hồi qui đa biến bằng phương pháp đưa vào hết(mô hình 1) sốKhoảng tin cậy Tỉ Các yếu tố 95% Hệ số B p chênh liên quan OR Trên Dưới Tuổi -0,03789 0,026 0,9628 0,93124 0.99545 Nhiệt độ 0,75754 0,267 2,1330 0,55932 8,13445 GCS 0,29507 0,066 1,3432 0,98076 1,83966
sốKhoảng tin cậy Tỉ Các yếu tố 95% Hệ số B p chênh liên quan OR Trên Dưới NIHSS -0,23126 0,001 0,7935 0,69664 0,90391 PX lòng BC 0,77751 0,155 2,1760 0,64545 6,35209 RL đi tiểu 0,71562 0,248 2,0455 0,60752 6,88689 Bệnh tim -0,04101 0,977 0,9598 0,06181 14,9033 Rung nhĩ 0,73917 0,569 2,0942 0,16406 26,7318 BTTMCB 0,34819 0,801 1,4165 0,095014 21,1177 - Triglyceride 0,922 0,99981 0,995981 1,00365 0000191 Bạch cầu 0,000061 0,468 1,000061 0,99989 1,00022 Nhiễm 0,87178 0,033 2,391177 1,074279 5,32238 trùng Hằng số -33,8657 0,202
Bảng 5: Hồi qui đa biến bằng phương pháp đưa vào dần có điều kiện(mô hình 1) Khoảng tin cậy Tỉ số Sai số P > z 95% z chênh chuẩn OR Trên Dưới - Tuổi 0,968899 0,015058 0,042 0,93983 0,99886 2,03 Nhiễm 1,989073 0,693766 1,97 0,049 1,00406 3,9404 trùng - NIHSS 0,720106 0,034801
quan sát 12 117 90,70% Tốt được Độ chính xác 85,10% chung Bảng 7: Hồi qui đa biến bằng phương pháp đưa vào hết(mô hình 2) số Khoảng tin cậy Các yếu Tỉ 95% liên Hệ số B p tố chênh quan OR Trên Dưới Tuổi -0,03663 0,027 0,96403 0,93318 0,99589 Nhiệt độ 0,798694 0,231 2,22264 0,60097 8,22021 GCS 0,336213 0,034 1,39964 1,02628 1,90883 NIHSS -0,22159 0,001 0,80124 0,70439 0,91140 PX lòng 0,79497 0,140 2,21438 0,77052 6,36388 BC RL đi tiểu 0,49596 0,410 1,64207 0,504394 5,34583 Bệnh tim -1,15738 0,398 0,31441 0,021414 4,61326
số Khoảng tin cậy Các yếu Tỉ 95% liên Hệ số B p tố chênh quan OR Trên Dưới Rung nhĩ 2,02768 0,153 7,59649 0,47028 122,7068 BTTMCB 1,375495 0,319 3,95703 0,26487 59,11476 Bạch cầu 0,000033 0,682 1,000033 0,999876 1,00019 Nhiễm 0,825103 0,038 2,28213 1,04787 4,97013 trùng - Hằng số -37,8068 0,144 12,92498 88,53863
Bảng 8: Hồi qui đa biến bằng phương pháp đưa vào dần có điều kiện(mô hình 2) Khoảng tin cậy Tỉ số Sai số P > z 95% z chênh chuẩn OR Trên Dưới - 0,965117 0,01497 0,022 0,936212 0,99491 Tuổi 2,29 Nhiễm 2,077625 0,738475 2,06 0,040 1,035177 4,169844 trùng 1,362591 0,200123 2,11 0,035 1,021762 1,81711 GSC - NIHSS 0,775668 0,045163
Kết cục Xấu 71 22 76,34% quan sát 13 120 90,23% Tốt được Độ chính xác 84,51% chung Đường cong ROC của mô hình 1 Đường cong ROC của mô hình 2
Hình 2: Đường cong ROC của mô hình 1 và 2. BÀN LUẬN Kết quả của chúng tôi ghi nhận nữ giới chiếm tỉ lệ hơi cao hơn nam giới (50,88% so với 49,12%), kết quả này cũng tương tự như một số kết quả nghiên cứu trước. Giới tính không ảnh hưởng đến kết cục cuối cùng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng đã được báo cáo trong các nghiên cứu trước đây. Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 65,2 tuổi, trong đó nhóm tuổi từ 60 – 80 chiếm tỉ lệ cao nhất là 52,21% và nhóm tuổi