Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu bằng heparin trọng lượng phân tử thấp ở bệnh nhân nhồi máu não cấp

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc<br /> <br /> DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU BẰNG<br /> HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP<br /> Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP<br /> Chu Đức Gia1; Đặng Phúc Đức2; Phạm Đình Đài2<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) bằng<br /> heparin trọng lượng phân tử thấp (TLPTT) ở bệnh nhân (BN) nhồi máu não cấp. Đối tượng và<br /> phương pháp: Nghiên cứu can thiệp, quan sát dọc 85 BN đột quỵ nhồi máu não (NMN) điều trị<br /> tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103. Xác định nguy cơ HKTMS trên lâm sàng theo thang<br /> điểm Wells. Siêu âm Doppler lần 1 và lần 2 cách nhau 7 ngày để phát hiện HKTMS, và đánh<br /> giá kết quả dự phòng. Những BN có nguy cơ cao HKTMS sẽ được điều trị dự phòng bằng<br /> enoxaparin 40 mg/ngày. Kết quả: 35 BN (41,2%) có điểm Wells > 2 được điều trị dự phòng<br /> bằng heparin TLPTT, 50 BN có điểm Wells ≤ 2 (58,8%) không được điều trị dự phòng bằng<br /> heparin. Tỷ lệ HKTMS ở lần siêu âm thứ 2: nhóm sử dụng heparin là 11,4%, nhóm không sử<br /> dụng heparin 16%.<br /> *Từ khóa: Huyết khối tĩnh mạch sâu; Nhồi máu não; Heparin.<br /> <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Việt Nam năm 2016. Tuy nhiên, việc áp<br /> dụng vào một số cơ sở điều trị đột quỵ<br /> Huyết khối tĩnh mạch sâu là bệnh lý não còn nhiều hạn chế. Do vậy, chúng tôi<br /> thường gặp ở BN nội, ngoại khoa được thực hiện nghiên cứu này nhằm: Đánh<br /> điều trị nội trú tại bệnh viện. Hàng năm, giá hiệu quả của điều trị dự phòng<br /> có khoảng 500 trường hợp HKTMS trong HKTMS bằng heparin TLPTT ở BN nhồi<br /> số 100.000 người ở độ tuổi 80 tại Mỹ. Tỷ máu não cấp.<br /> lệ tử vong là 6% trường hợp HKTMS mỗi<br /> năm [5]. Đột quỵ não có tỷ lệ HKTMS ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> chiếm từ 20 - 50%, trong đó biến chứng NGHIÊN CỨU<br /> HKTMS gây thuyên tắc động mạch phổi 1. Đối tượng nghiên cứu<br /> được coi là nguyên nhân gây tử vong cao 85 BN đột quỵ NMN được điều trị tại<br /> thứ 3 trong đột quỵ [1]. Đã có nhiều hướng Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân Y 103 từ<br /> dẫn dự phòng HKTMS được thống nhất tháng 1/2019 - 8/2019, được chẩn đoán<br /> và đăng tải trên Hội Tim mạch châu Âu đột quỵ NMN bằng CLVT hoặc MRI sọ<br /> (ESC), khuyến cáo của Hội Lồng ngực não. Đồng thời sử dụng siêu âm Doppler<br /> Mỹ năm 2012 (ACCP) và Hội Tim mạch để loại trừ HKTMS.<br /> <br /> 1. Bệnh viện Quân y 105<br /> 2. Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding author): Chu Đức Gia (drducgia84@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 07/02/2020; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/02/2020<br /> Ngày bài báo được đăng: 15/03/2020<br /> <br /> 80<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc<br /> <br /> * Tiêu chuẩn chọn vào nhóm sử dụng Theo: Hội Tim mạch Việt Nam (2016) [2]<br /> heparin TLPTT (nhóm 1): - Điểm > 2: Khả năng mắc HKTMS cao.<br /> - BN có điểm Wells > 2.<br /> - Điểm 1 - 2: Khả năng mắc HKTMS<br /> - Không có chống chỉ định dùng thuốc vừa.<br /> chống đông.<br /> - Điểm < 1: Khả năng mắc HKTMS<br /> - Thang điểm IMPROVE < 7.<br /> thấp.<br /> * Tiêu chuẩn chọn vào nhóm không sử<br /> dụng heparin TLPTT (nhóm 2): - Bước 3 (điều trị): Dự phòng bằng<br /> enoxaparin 40 mg/ngày (7 - 10 ngày).<br /> - BN có Wells ≤ 2.<br /> Hằng ngày, theo dõi các biến chứng của<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu<br /> thuốc bằng thăm khám lâm sàng, phát<br /> - Nghiên cứu can thiệp và quan sát dọc. hiện các dấu hiệu xuất huyết dưới da,<br /> * Các bước nghiên cứu: niêm mạc, chụp CT sọ não kiểm tra tình<br /> - Bước 1 (lựa chọn BN): Chụp CLVT trạng chảy máu não chuyển thể. Tất cả<br /> hoặc MRI, khám lâm sàng, đánh giá yếu BN được siêu âm Doppler tĩnh mạch chi<br /> tố nguy cơ, D-dimer. Siêu âm Doppler<br /> dưới, xét nghiệm đông máu lần thứ 2 sau<br /> tĩnh mạch chi dưới lần 1, xét nghiệm<br /> 7 ngày.<br /> đông máu (APTT, INR, tiểu cầu) lần 1.<br /> - Bước 2 (phân nhóm BN): Đánh giá - Bước 4 (thu thập và xử lý số liệu):<br /> thang điểm Wells. Sử dụng phần mềm SPSS 20.0.<br /> + Nhóm 1: Wells > 2 điểm, IMPROVE < 7.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> + Nhóm 2: Wells ≤ 2 điểm.<br /> Bảng 2: Đặc điểm về tuổi của nhóm<br /> Bảng 1: Thang điểm Wells đánh giá nghiên cứu.<br /> nguy cơ HKTMS trên lâm sàng.<br /> Điều trị Có huyết<br /> Yếu tố nguy cơ Tuổi heparin khối<br /> Ung thư đang hoạt động (đang điều trị, (n = 85) (%)<br /> n = 35 % n = 13 %<br /> hoặc trong vòng 6 tháng trước, hoặc +1<br /> điều trị tạm thời) Từ 40 - 50 (n = 4) (4,7) 1 2,9 0 0,0<br /> Liệt, yếu cơ hoặc gần đây phải bất động<br /> +1<br /> chi dưới Từ 51 - 60 (n = 17) (20,0) 3 8,6 0 0,0<br /> Gần đây nằm liệt giường hơn 3 ngày,<br /> +1 Từ 61 - 70 (n = 20) (23,5) 4 11,4 2 15,4<br /> hoặc đại phẫu trong vòng 4 tuần trước<br /> Đau khu trú dọc theo đường đi của hệ Từ 70 - 80 (n = 29) (34,1) 17 48,5 3 23,1<br /> +1<br /> tĩnh mạch sâu<br /> Sưng toàn bộ chân +1 Từ 81 - 90 (n = 15) (17,6) 10 28,6 7 58,3<br /> Bắp chân sưng hơn 3cm so với bên<br /> +1<br /> không có triệu chứng ± SD 70,3 ± 11,0<br /> Phù ấn lõm ở chân có triệu chứng +1<br /> Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn) +1 BN trong nhóm nghiên cứu có độ tuổi<br /> Chẩn đoán khác nhiều khả năng hơn trung bình là 70,3, trong đó tuổi 70 - 90 có<br /> -2<br /> HKTMS tỷ lệ HKTMS cao nhất (81,4%).<br /> <br /> 81<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc<br /> <br /> Bảng 3: Điểm NISSH ở nhóm nghiên cứu.<br /> <br /> Nhóm Điểm NIHSS ( ± SD) p<br /> <br /> Nhóm 1 6,9 ± 3,23<br /> < 0,05<br /> Nhóm 2 12,6 ± 3,98<br /> <br /> Tổng 9,2 ± 4,50<br /> <br /> Điểm NISSH ở nhóm nghiên cứu trung bình là 9,2 và có sự khác nhau giữa 2 nhóm.<br /> Nhóm sử dụng heparin điểm NIHSS trung bình (12,6) cao hơn nhóm không dùng<br /> heparin (6,9). Sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05.<br /> Bảng 4: Sức cơ trung bình.<br /> <br /> Nhóm Sức cơ ( ± SD) p<br /> <br /> Nhóm 1 3,32 ± 0,91<br /> < 0,05<br /> Nhóm 2 2,29 ± 0,75<br /> <br /> Tổng 2,89 ± 0,98<br /> <br /> <br /> Có sự khác nhau về sức cơ ở 2 nhóm nghiên cứu với p < 0,05.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 1: Tỷ lệ HKTMS ở nhóm nghiên cứu.<br /> <br /> Đánh giá nguy cơ mắc HKTMS trên lâm sàng bằng thang điểm Wells: ≤ 2 điểm có<br /> 58,8% số BN và > 2 điểm có 41,2%. Tỷ lệ KHTMS ở cả 2 nhóm là 14,2%, nhóm không<br /> sử dụng heparin (Wells ≤ 2) là 16%, nhóm sử dụng heparin (Wells > 2) chỉ 11,4%. Đặc biệt,<br /> nhóm BN có Wells 4 điểm, tỷ lệ HKTMS rất cao (75%) mặc dù đã được điều trị dự phòng<br /> bằng heparin.<br /> <br /> 82<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc<br /> <br /> Bảng 5: Biến đổi đông máu ở nhóm sử cao gấp 2 lần nhóm không sử dụng<br /> dụng heparin. heparin. Điều này cho thấy thời gian bất<br /> động càng lâu càng làm tăng nguy cơ<br /> Đông INR ( ) APTT Tiểu cầu<br /> máu HKTMS. Đồng thời, kết quả nghiên cứu<br /> (s) ( ) ( )<br /> cũng cho thấy mối liên quan giữa điểm<br /> Lần 1 0,95 27 253<br /> NIHSS với nguy cơ HKTMS. Sự khác nhau<br /> Lần 2 1,1 29 265 (p < 0,05) giữa điểm NIHSS ở 2 nhóm BN<br /> cho thấy việc tăng điểm NIHSS, đồng thời<br /> Không có biến đổi đáng kể về chức<br /> làm tăng nguy cơ HKTMS, điều này cũng<br /> năng đông máu, số lượng tiểu cầu ở BN<br /> phù hợp với các tác giả trong và ngoài<br /> sử dụng heparin TLPTT điều trị dự phòng<br /> nước. Nghiên cứu PREVAIL về HKTMS ở<br /> HKTMS.<br /> BN đột quỵ não cho thấy nguy cơ HKTMS<br /> Bảng 6: Biến chứng xuất huyết. ở nhóm có điểm NIHSS > 14 cao gấp 2 lần<br /> nhóm NIHSS < 14 (lần lượt là 22,3% và<br /> Xuất huyết n %<br /> 11,2%) [7].<br /> Xuất huyết nhẹ 4 4,7<br /> Tỷ lệ mắc HKTMS ở nhóm không sử<br /> Xuất huyết nặng 0 0,0 dụng Heparin là 16%, đây là nhóm có<br /> nguy cơ thấp và trung bình mắc HKTMS.<br /> Có 4 trường hợp xuất huyết dưới da,<br /> niêm mạc (4,8%). Nghiên cứu không ghi Tỷ lệ HKTMS ở nhóm dự phòng bằng<br /> nhận trường hợp nào xuất huyết nặng, heparin TLPTT là nhóm có nguy cơ cao<br /> đặc biệt, không trường hợp nào có biến mắc HKTMS (11,4%), thấp hơn hẳn<br /> chứng chảy máu não chuyển thể trên nhóm không dự phòng bằng heparin mặc<br /> lâm sàng. dù đây là nhóm có nguy cơ cao mắc<br /> HKTMS với điểm Wells ≥ 2. Tỷ lệ này<br /> BÀN LUẬN cũng thấp hơn rất nhiều so với các<br /> Qua nghiên cứu 85 BN đột quỵ NMN nghiên cứu trước đó. Nguyễn Đăng Hải<br /> cho thấy tỷ lệ BN tuổi cao trong nhóm (2016) nghiên cứu tỷ lệ HKTMS trong<br /> nghiên cứu là 57,7%. Kết quả nghiên cứu nhóm nguy cơ cao ở BN đột quỵ não cho<br /> cũng chỉ ra nhóm tuổi từ 70 - 90 bị đột thấy tỷ lệ mắc huyết khối là 88,8% [3].<br /> quỵ NMN chiếm tỷ lệ cao nhất (57,1%) và Tỷ lệ HKTMS ở nghiên cứu này thấp,<br /> tỷ lệ phải điều trị dự phòng HKTMS bằng chứng tỏ hiệu quả làm giảm tỷ lệ HKTMS<br /> heparin TLPTT ở nhóm này là 67,1%. ở nhóm BN có nguy cơ cao được điều trị<br /> Theo Gibbs, thời gian bất động được dự phòng bằng heparin TLPTT.<br /> coi là 1 yếu tố nguy cơ độc lập của Xuất huyết nặng và giảm tiểu cầu là<br /> HKTMS. Tỷ lệ này là 15% khi thời gian một biến chứng đáng lo ngại khi dự<br /> bất động < 7 ngày và 50% khi nằm viện phòng HKTMS bằng heparin, đặc biệt là<br /> dài ngày hơn [6]. Trong nghiên cứu của BN đột quỵ NMN là nhóm đối tượng dễ có<br /> chúng tôi, thời gian bất động trung bình ở nguy cơ xuất huyết não chuyển dạng ở<br /> nhóm sử dụng heparin TLPTT là 7,69, các trường hợp NMN diện tổn thương lớn.<br /> <br /> 83<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc<br /> <br /> Kết quả nghiên cứu cho thấy không có TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> trường hợp bị xuất huyết nặng, giảm tiểu 1. Nguyễn Minh Hiện. Đột quỵ não. Nhà xuất<br /> cầu trong thời gian nằm viện, đồng thời bản Y học. 2013, tr.4-8.<br /> không có sự thay đổi đáng kể về chức 2. Nguyễn Văn Trí, Đinh Thu Hương và CS.<br /> năng đông máu cũng như tình trạng giảm Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng<br /> tiểu cầu ở nhóm sử dụng heparin. Kết thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Hội Tim mạch<br /> quả này khá tương đồng với nghiên cứu học Quốc gia Việt Nam. 2016.<br /> của các tác giả như Samama M: 1,7% và 3. Nguyễn Đăng Hải, Phạm Đình Đài.<br /> Khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở<br /> 1,1% ở 2 nhóm [8]. Diệp Thành Tường<br /> BN đột quỵ nhồi máu não. Tạp chí Y - Dược<br /> (2016) không nghi nhận trường hợp nào học Quân sự, số Chuyên đề Đột quỵ. 2016,<br /> xuất huyết nặng trong 112 BN cao tuổi. tr.146-151.<br /> Đặc biệt, không phát hiện trường hợp 4. Diệp Thành Tường. Khảo sát hiệu quả<br /> xuất huyết não chuyển dạng trên lâm dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu trên BN<br /> sàng ở nhóm BN nghiên cứu [4]. cao tuổi nằm viện có nguy cơ. Luận án Tiến<br /> sỹ Y học. Trường Đại học Y - Dược TP.HCM.<br /> 2018.<br /> KẾT LUẬN<br /> 5. Richard H. White. The epidemiology of<br /> Qua nghiên cứu 85 BN đột quỵ NMN venous thromboembolism. 2003, 107 (90231),<br /> chúng tôi nhận thấy: pp.14-18.<br /> 6. Gibbs. Venous thrombosis of the lower<br /> - Kết quả dự phòng HKTMS ở<br /> limbs with particular reference to bed‐rest -<br /> nhóm BN có nguy cơ cao với điểm Wells Gibbs - 1957 - BJS. 1957, p.15.<br /> > 2 bằng heparin TLPTT với liều 40<br /> 7. Field T.S., Hill M.D. Prevention of deep<br /> mg/ngày là 11,4%. vein thrombosis and pulmonary embolism in<br /> - Nhóm BN nguy cơ mắc huyết khối patients with stroke. Clin Appl Thromb. 2012,<br /> tĩnh mạch thấp với Wells ≤ 2 điểm, không 18 (1), pp.5-19.<br /> dự phòng bằng heparin TLPTT lên tới 16%. 8. Samama M.M., Cohen A.T., Darmon J.-Y.<br /> et al. A comparison of enoxaparin with placebo<br /> - Không ghi nhận trường hợp xuất for the prevention of venous thromboembolism<br /> huyết nặng và giảm tiểu cầu ở BN sử in acutely Ill medical patients. N Engl J Med.<br /> dụng heparin TLPTT dự phòng HKTMS. 1999, 341 (11), pp.793-800.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 84<br />