Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT VẸO CỘT SỐNG <br />
CÁC KẾT QUẢ BAN ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 <br />
Phan Thị Minh Tâm*, Lại Thị Thùy Như** <br />
<br />
TÓM TẮT <br />
Mục tiêu: Đánh giá kết quả ban đầu thực hiện gây mê hồi sức trong phẫu thuật vẹo cột sống tại bệnh viện <br />
Nhi Đồng 2, các kết quả đạt được và các vấn đề còn tồn tại. <br />
Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả có phân tích. <br />
Kết quả: Từ tháng 06/2009 – 07/2011 chúng tôi thực hiện gây mê tổng quát trên 40 bệnh nhi bị vẹo cột <br />
sống từ 3 tới 15 tuổi ở trẻ nữ nhiều hơn nam (27 : 13). Với 67,5% bệnh nhi là vẹo cột sống vô căn và 22,5% là <br />
vẹo cột sống bẩm sinh, trong đó độ cong trung bình là 68o. phẫu thuật đường lưng là 82,5%, và phẫu thuật <br />
đường lưng + ngực là 10%. Thời gian gây mê trung bình là 5g30. Test thức tỉnh được dùng để đánh giá chức <br />
năng tủy sống. 31 bệnh nhi được dùng Cell saver để hạn chế truyền máu, chỉ có 4 bệnh nhi cần truyền thêm <br />
máu. Có 17 bệnh nhi cần thuốc vận mạch, 2 bệnh nhi cần thở máy 1 ngày sau mổ, 3 trường hợp bị tai biến là 1 <br />
bệnh nhi bị liệt cơ tay (T), 1 tê 2 chi dưới, 1 tràn dịch màng phổi (T). Các trường hợp này đã được bình phục. <br />
Kết luận: Gây mê hồi sức đã góp phần mang lại thành công trong bước đầu trong phẫu thuật vẹo cột sống <br />
tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Để đảm bảo an toàn cho bệnh nhi hơn nũa cần duy trì huấn luyện đào tạo một đội ngũ <br />
chuyên sâu về gây mê hồi sức và phẫu thuật cột sống. <br />
Từ khóa : gây mê vẹo cột sống, phẫu thuật cột sống, kỹ thuật tiết kiệm máu <br />
<br />
ABSTRACT <br />
ANESTHESIA FOR SCOLIOSIS SURGERY IN CHILDREN’S HOSPITAL 2: THE INITIAL RESULTS <br />
Phan Thi Minh Tam, Lai Thi Thuy Nhu <br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 467 ‐ 474 <br />
Objectives: To evaluate the initial results of anesthesia for scoliosis surgery at Children’s Hospital 2. The <br />
results achieved and the problems still exist. <br />
Methods: Retrospective, descriptive and analytic study <br />
Results: From June 2009 to July 2011 we performed general anesthesia in 40 patients having scoliosis from <br />
3 to 15 years old in young female than male (27:13). With 67.5% of patients were idiopathic scoliosis and 22.5% <br />
were congenital scoliosis, in which the average curvature was 68o. Instrumentation posterior spinal fusion was <br />
82.5% and anterior – posterior spinal fusion was 10%. The average duration of anesthesia was 5 hours 30 <br />
minutes. Wake ‐ up test was used to assess spinal cord function. 31 patients were used Cell saver to restrict blood <br />
transfusions, only four patients needed more blood transfusions. There were 17 children needed inotropic drugs, 2 <br />
children required mechanical ventilation in the first postoperative day, 3 cases of complications: 1 patient <br />
paralyzed the left arm, 1 numbness of the lower two and 1 left pleural effusion. These cases have been recovered. <br />
Conclusions: Anesthetic management was contributing to the initial success of scoliosis surgery in <br />
children’s hospital 2. To ensure more safety for patients, it’s necessary to maintain a trained staff of anesthesia <br />
and surgery for scoliosis. <br />
* Bệnh viện Nhi Đồng 2 <br />
Tác giả liên lạc: BS Phan Thị Minh Tâm <br />
<br />
ĐT: 0903363352 <br />
<br />
Email: ptmtam@gmail.com <br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br />
<br />
467<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br />
<br />
Keywords: anesthesia for scoliosis, spine surgery, saving blood <br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ <br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br />
<br />
Gây mê cho bệnh nhi (BN) bị vẹo cột sống là <br />
những thách thức và khó khăn mà người gây <br />
mê phải đối mặt vì: phẫu thuật (PT) vẹo cột sống <br />
là PT có nguy cơ rất cao, trong đó nhiều biến <br />
chứng có thể xảy ra trong và sau PT. Chúng có <br />
thể liên quan đến thao tác PT, tư thế bệnh nhi, <br />
tình trạng trước mổ, kỹ thuật gây mê… và bệnh <br />
nhi là những người có thể có những tổn thương <br />
ở tim mạch, hô hấp do bệnh lý vẹo cột sống gây <br />
nên(1,7). Hiểu biết về bệnh lý vẹo cột sống và phối <br />
hợp tốt giữa PT viên và bác sĩ gây mê là cần thiết <br />
để đảm bảo sự thành công. <br />
<br />
Phương pháp <br />
<br />
Có nhiều nguyên nhân gây nên bệnh lý vẹo <br />
cột sống như: Vẹo cột sống (VCS) bẩm sinh, VCS <br />
do chấn thương, VCS vô căn, VCS do bệnh lý <br />
thần kinh ‐ cơ, VCS do di chứng của sốt bại liệt <br />
hay lao cột sống (CS), ngoài ra còn có 1 số hội <br />
chứng có kèm dị dạng CS(1,7). Đa số bệnh lý VCS <br />
hiện nay được coi là vô căn vì chưa rõ nguyên <br />
nhân gây dị dạng CS, và bệnh viện Nhi Đồng 2 <br />
mới thực hiện GM – PT được những trường hợp <br />
VCS này. <br />
Độ nặng của VCS tùy thuộc vào góc hợp bởi <br />
đoạn CS bị cong, vẹo. CS càng cong, độ cong <br />
càng lớn thì càng ảnh hưởng đến chức năng tim <br />
phổi và tăng nguy cơ chu phẫu(4). <br />
Nhằm mục đích đánh giá các kết quả đạt <br />
được trong gây mê hồi sức (GMHS) các BN bị <br />
VCS tại bệnh viện Nhi Đồng 2 cũng như các khó <br />
khăn còn tồn tại để từ đó đề ra được những <br />
phương thức GMHS phù hợp với các yêu cầu <br />
của PT viên, kỹ thuật GMHS an toàn và hiệu <br />
quả cho bệnh VCS; chúng tôi tiến hành nghiên <br />
cứu các trường hợp GMHS cho PT VCS tại <br />
BVNĐ2. <br />
<br />
Mục tiêu nghiên cứu <br />
<br />
Hồi cứu, mô tả có phân tích tất cả các BN có <br />
chỉ định PT VCS. <br />
<br />
Dữ liệu nghiên cứu <br />
Tuổi, giới tính, cân nặng. <br />
Bệnh VCS: tình trạng CS, độ cong, chiều dài <br />
đoạn CS tổn thương. <br />
Tình trạng BN trước PT: chức năng tim – <br />
phổi. <br />
Tư thế BN <br />
Phương pháp GMHS, thuốc mê, thuốc giảm <br />
đau <br />
Kỹ thuật GMHS: phương tiện theo dõi, test <br />
thức tỉnh, truyền máu hoàn hồi. <br />
Diến biến, thời gian GM <br />
Giai đoạn hồi tỉnh, hồi sức sau mổ. <br />
Tai biến, tác dụng phụ… <br />
Thu thập và xử lý số liệu bằng phần mềm <br />
thống kê SPSS phiên bản 15.0 <br />
<br />
KẾT QUẢ <br />
Từ tháng 06.2009 tới tháng 07.2011 tiến hành <br />
GMHS cho 40 BN từ 3 tới 15 tuổi tại bệnh viện <br />
Nhi Đồng 2 TP.HCM. Các số liệu thu thập được <br />
như sau: <br />
Bảng 1: Tuổi và cân nặng <br />
Tuổi<br />
<br />
Số trường<br />
hợp<br />
<br />
< 3 tuổi<br />
3 - 10 tuổi<br />
> 10 tuổi<br />
Tổng cộng<br />
<br />
0<br />
6<br />
34<br />
40<br />
<br />
Cân nặng (kg)<br />
Min<br />
TB<br />
Max<br />
0<br />
0<br />
0<br />
13,0 16,50<br />
21,0<br />
13,0 37,79<br />
68,0<br />
13,0 34,60<br />
68,0<br />
<br />
Tỉ lệ %<br />
0,0<br />
15,0<br />
85,0<br />
100,0<br />
<br />
Nhận xét: Đa số BN > 10 tuổi, nhỏ nhất là 3 <br />
tuổi và lớn nhất là 15 tuổi. <br />
Bảng 2: Giới tính <br />
<br />
Đánh giá kết quả ban đầu thực hiện gây mê <br />
hồi sức trong phẫu thuật vẹo cột sống tại Bệnh <br />
Viện Nhi Đồng 2: Các kết quả đạt được và các <br />
vấn đề còn tồn tại. <br />
<br />
Giới tính<br />
Nam<br />
Nữ<br />
Tổng cộng<br />
<br />
Số trường hợp<br />
13<br />
27<br />
40<br />
<br />
Tỉ lệ %<br />
32,5<br />
67,5<br />
100<br />
<br />
Nhận xét: Số BN nữ > gấp đôi số BN nam <br />
<br />
468<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 <br />
và lớn nhất 110o <br />
<br />
Bảng 3: Chẩn đoán <br />
Chẩn đoán<br />
Vẹo CS do bệnh lý<br />
bẩm sinh<br />
Vẹo CS vô căn<br />
Vẹo CS + Trật đốt<br />
sống do chấn thương<br />
Khác<br />
Tổng cộng<br />
<br />
Số trường hợp<br />
<br />
Tỉ lệ %<br />
<br />
9<br />
<br />
22,5<br />
<br />
27<br />
<br />
67,5<br />
<br />
3<br />
<br />
7,5<br />
<br />
1<br />
40<br />
<br />
2,5<br />
100<br />
<br />
Bảng 7: Tư thế mổ <br />
Tư thế<br />
Sấp<br />
Nghiêng<br />
Hai tư thế<br />
Ngửa<br />
Tổng cộng<br />
<br />
Nhận xét: Vẹo CS do bệnh lý bẩm sinh (bao <br />
gồm tật ½ đốt sống) Khác: hội chứng Arnold <br />
Chiarie: 1 <br />
Bảng 4: Đoạn cột sống <br />
Đoạn cột sống<br />
Ngực<br />
Lưng<br />
Ngực + Lưng<br />
Lưng + Cùng<br />
Khác<br />
Tổng cộng<br />
<br />
Số trường hợp<br />
11<br />
2<br />
25<br />
1<br />
1<br />
40<br />
<br />
Tỉ lệ %<br />
27,5<br />
5,0<br />
62,5<br />
2,5<br />
2,5<br />
100<br />
<br />
Tỉ lệ %<br />
18,18<br />
3,03<br />
3,03<br />
3,03<br />
6,06<br />
6,06<br />
12,12<br />
3,03<br />
6,06<br />
6,06<br />
15,15<br />
6,06<br />
6,06<br />
6,06<br />
100<br />
<br />
> 1000<br />
Tổng cộng<br />
<br />
Tỉ lệ %<br />
12,5<br />
87,5<br />
100<br />
<br />
Số trường hợp<br />
23<br />
9<br />
4<br />
4<br />
40<br />
<br />
Tỉ lệ %<br />
57,5<br />
22,5<br />
10,0<br />
10,0<br />
100,0<br />
<br />
Bảng 10: Truyền máu trong mổ <br />
Truyền máu<br />
Không truyền máu<br />
Chỉ dùng cell saver<br />
<br />
Số trường hợp<br />
6<br />
31<br />
<br />
Tỉ lệ %<br />
15,0<br />
77,5<br />
<br />
Chỉ truyền, các chế phẩm máu<br />
<br />
1<br />
<br />
2,5<br />
<br />
Cell saver + chế phẩm máu<br />
Tổng cộng<br />
<br />
2<br />
40<br />
<br />
5,0<br />
100<br />
<br />
Số trường hợp<br />
32<br />
8<br />
40<br />
<br />
Tỉ lệ %<br />
80<br />
20<br />
100<br />
<br />
Bảng 12:Thay đổi Hemoglobin sau mổ <br />
Thay đổi Hemoglobin<br />
Không<br />
≤ 4g/dL<br />
<br />
Số trường hợp<br />
13<br />
23<br />
<br />
Tỉ lệ %<br />
32,5<br />
57,5<br />
<br />
> 4g/dL<br />
Tổng cộng<br />
<br />
4<br />
40<br />
<br />
10,0<br />
100<br />
<br />
Bảng 13: Thay đổi Hematocrit sau mổ <br />
Thay đổi Hematocrit<br />
Không<br />
<br />
Tỉ lệ %<br />
52,5<br />
45,0<br />
2,5<br />
100<br />
<br />
≤ 5%<br />
<br />
Số trường hợp<br />
8<br />
16<br />
<br />
Tỉ lệ %<br />
20<br />
40<br />
<br />
> 5%<br />
Tổng cộng<br />
<br />
16<br />
40<br />
<br />
40<br />
100<br />
<br />
Số trường hợp<br />
<br />
Tỉ lệ %<br />
<br />
Bảng 14: Thời gian gây mê <br />
<br />
Độ cong CS trung bình là 68 , nhỏ nhất 42 <br />
o<br />
<br />
Số trường hợp<br />
5<br />
35<br />
40<br />
<br />
Thay đổi huyết động<br />
5 giờ<br />
Tổng cộng<br />
<br />
Số trường hợp<br />
3<br />
12<br />
25<br />
40<br />
<br />
Tỉ lệ %<br />
7,5<br />
30,0<br />
62,5<br />
100<br />
<br />
Thời gian GM ngắn nhất là 2g30 và dài nhất <br />
là 9g30 <br />
Bảng 15: Biến chứng <br />
Biến chứng<br />
Không<br />
Có<br />
Tổng cộng<br />
<br />
Số trường hợp<br />
37<br />
3<br />
40<br />
<br />
Tỉ lệ %<br />
92,5<br />
7,5<br />
100<br />
<br />
Tê 2 chi dưới và teo cơ: 1, Liệt cánh tay (T) <br />
sức cơ 4/5: 1, Tràn dịch màng phổi (T): 1 <br />
<br />
BÀN LUẬN <br />
Chọn lựa BN và thời điểm PT bệnh VCS ở <br />
trẻ em <br />
VCS là biến dạng quay – bên của đoạn cột <br />
sống thắt lưng (TL) – ngực (N), độ nặng của <br />
VCS phụ thuộc vào góc hợp bởi đoạn cột sống bị <br />
cong. Khi góc này > 10o là có bất thường ở cột <br />
sống, nếu 100o <br />
sẽ gây nên các tổn thương tim mạch và hô hấp. <br />
Nếu chậm trễ PT thì càng ảnh hưởng tới tim – <br />
phổi đồng thời BN càng chịu nhiều nguy cơ chu <br />
phẫu hơn(4). <br />
Số BN VCS trong nghiên cúu này được PT: 10t là 34 trường hợp, tỉ lệ nữ <br />
nhiều hơn nam 27 nữ : 13 nam. Có 2 BN cần thở <br />
máy 1 ngày sau mổ đều có đoạn CS chỉnh hình > <br />
10 đốt sống, thời gian mổ > 6g và 1 BN có thêm <br />
di chứng hở van tim. Điều này cũng phù hợp <br />
với các dữ liệu trong y văn. <br />
<br />
Chuẩn bị tiền phẫu <br />
Mục đích của chuẩn bị tiền phẫu cho BN <br />
VCS là giúp đánh giá BN toàn diện, hướng dẫn <br />
BN hợp tác trong và sau mổ, và hạn chế tối đa <br />
các biến chứng có thể xảy ra chu phẫu. Cần khảo <br />
sát tình trạng VCS, có ảnh hưởng đến các cơ <br />
quan chức năng chưa? Làm các xét nghiệm tim, <br />
phổi, các biện pháp giúp cái thiện tình trạng BN, <br />
tâm lý, và dự trù lượng máu cần thiết. <br />
Tại BVNĐ 2 chúng tôi chuẩn bị BN trước <br />
mổ: Chụp XQ cột sống, khám tim mạch và các <br />
XN liên quan; đánh giá chức năng hô hấp, tuy <br />
nhiên còn hạn chế đo chức năng hô hấp cho BN <br />
tuổi nhỏ. Xét nghiêm chức năng gan – thận, ion <br />
đồ, huyết đồ và chức năng đông máu toàn bộ. <br />
Nhưng chưa lập được quy trình tiết kiệm máu <br />
truyền cho BN trước mổ. <br />
Đánh giá chức năng hô hấp: Khi VCS tiến <br />
triển làm cột sống càng cong nhiều hơn sẽ gây <br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 <br />
hẹp khoang ngực, thể tích phổi và độ đàn của <br />
phổi sẽ tỷ lệ nghịch với độ cong này. Khi VCS > <br />
65o chức năng hô hấp sẽ bị ảnh hưởng. Hậu quả <br />
là gây bệnh phổi hạn chế, dung tích sống bình <br />
thường là 60ml/kg sẽ bị giảm nhiều 70o có thể bị cao áp phổi <br />
khi vận động gắng sức, nếu VCS > 110o cao áp <br />
phổi có thể xảy ra khi nghỉ ngơi. Lý do cao áp <br />
phổi không chỉ do tăng kháng lực mạch máu <br />
phổi (lồng ngực bị méo gây chèn ép phổi) mà <br />
còn do tần suất co mạch máu phổi thiếu O2(4,8). <br />
BN có các di chứng về tim – phổi trước mổ <br />
thì nguy cơ có nhiều biến chứng trong và sau <br />
mổ hơn. Một số nghiên cứu cho rằng các tổn <br />
thương này hồi phục rất ít hoặc rất chậm sau đó <br />
hàng tháng hay tới hàng năm(11). <br />
<br />
Phẫu thuật VCS: Thách thức cho BS <br />
GMHS? <br />
Ngoài những nguyên tắc cơ bàn trong gây <br />
mê nhi thì khi GM trong PT chỉnh hình VCS cần <br />
lưu ý một số điểm sau: <br />
<br />
Phương pháp PT <br />
Đường mổ có thể là đường lưng (BN nằm <br />
sấp), hay đường ngực (BN nằm nghiêng ), hay <br />
cả hai (thay đổi tư thế BN trong mổ). Cần chuẩn <br />
bị phương tiện dụng cụ và nhân sự để thực hiện <br />
đồng bộ. Thời gian PT là rất dài, trong nghiên <br />
cứu này thời gian PT > 5g là 25 BN chiếm 62,5%, <br />
từ 3 – 5g là 12 BN (30%) và
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
