Rối loạn chức năng tuyến giáp và gây mê hồi sức trong phẫu thuật ngoài tuyến giáp: Báo cáo các trường hợp lâm sàng

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP VÀ GÂY MÊ HỒI SỨC<br /> TRONG PHẪU THUẬT NGOÀI TUYẾN GIÁP:<br /> BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG<br /> Nguyễn Thị Hoài Nam*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Rối loạn chức năng tuyến giáp gây nhiều biến đổi ảnh hưởng đến GMHS. Trong phẫu thuật ngoài tuyến<br /> giáp, những rối loạn này có thể không được đánh giá đúng mức, dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng. Từ<br /> 6.2007 đến 10.2010, tại bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM đã phát hiện 3 trường hợp: 1 cường giáp, 1 nhược<br /> cơ do nhược giáp sau mổ, 1 bão giáp. Đây là những trường hợp ít gặp, ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị. Vì<br /> vậy cần tầm soát và đánh giá chức năng tuyến giáp, điều trị bình giáp trước mổ và có kế hoạch GMHS thích hợp.<br /> Đối với phẫu thuật cấp cứu/ cơn bão giáp, tỉ lệ tử vong cao, nên trì hoãn để điều trị nội khoa với kháng giáp<br /> PTU,Lugol, chẹn β, hydrocortisone.<br /> Từ khóa: cường giáp, nhược giáp, bão giáp, phẫu thuật ngoài tuyến giáp.<br /> <br /> SUMMARY<br /> THYROID DYSFUNCTION AND ANESTHESIA IN NON-THYROID SURGERY:<br /> REPORT OF CLINICAL CASES<br /> Nguyen Thi Hoai Nam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 166 - 172<br /> <br /> Thyroid dysfunction causes many variables affecting anesthesia. In non-thyroid surgery, these<br /> disorders may be under estimated, leading to many serious consequences. From June 2007 to October<br /> 2010, three cases of unknown hyperthyroidism, hypothyroidm and thyroid storm needing operations had<br /> been discovered at the HCMC University Medicine Center. These are rare cases, much affecting surgery<br /> outcome. As thus, it is necessary to screen thyroid diseases, assess thyroid function and treat thyroid<br /> disorders before surgery beside having an appropriate anesthetic plan. For emergency surgery of patient<br /> who may develop thyroid storm leading to high mortality, it is recommended to delay operation<br /> for medical treatment with antithyroid medicine such as PTU-, Lugol, βblockers, hydrocortisone.<br /> Key words: Hyperthyroidism, Hypothyroidism, Thyroid storm, Nonthyroid surgery.<br /> được đánh giá đúng mức và bị bỏ qua. Điều này<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> có thể dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng đặc<br /> Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất cơ thể,<br /> biệt khi bệnh nhân bị cường giáp hay nhược<br /> có vai trò quan trọng trong đời sống sinh vật.<br /> giáp. Vì vậy cần đánh giá chức năng tuyến giáp<br /> Rối loạn chức năng tuyến giáp gây ra nhiều biến<br /> trước mổ nhằm có kế hoạch GMHS phù hợp. Từ<br /> ( , )<br /> đổi ảnh hưởng đến quá trình gây mê hồi sức 4 9 .<br /> tháng 6.2007 đến tháng 10.2010, tại bệnh viện<br /> Trong phẫu thuật tuyến giáp, thông thường<br /> Đại học Y Dược TP HCM đã phát hiện 3 trường<br /> bệnh nhân đã được chuẩn bị trước mổ và kế<br /> hợp rối loạn chức năng tuyến giáp nặng ảnh<br /> hoạch GMHS đã được chuẩn bị chu đáo. Trường<br /> hưởng nhiều đến quá trình điều trị bệnh nhân.<br /> hợp bệnh nhân đến mổ vì bệnh lý khác, đôi khi<br /> Đây là những trường hợp ít gặp trên lâm sàng<br /> những rối loạn chức năng tuyến giáp không<br /> mà qua đó chúng ta sẽ rút ra được những bài<br /> * Đại học Đại học Y Dược Tp. HCM<br /> Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Thị Hoài Nam<br /> <br /> 166<br /> <br /> ĐT: 0908889636<br /> <br /> Email: bshoainam@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> học quý trong công tác GMHS.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Các bệnh nhân phẫu thuật ngoài tuyến giáp<br /> có rối loạn chức năng tuyến giáp không biết<br /> trước và bị bão giáp tại Khoa Gây mê hồi sức<br /> Bệnh viện Đại học Y dược TP HCM từ tháng<br /> 6/2009 đến tháng 10/2010.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Hồi cứu, mô tả các bệnh án.<br /> <br /> GIỚI THỆU BỆNH ÁN<br /> Bệnh án 1<br /> Bệnh nhân nữ, 56t, số NV 07-0010726.<br /> Lý do vào viện: rong kinh rong huyết kéo<br /> dài.<br /> <br /> Bệnh sử<br /> Bệnh nhân rong kinh rong huyết kéo dài do<br /> u xơ tử cung >1 năm điều trị nội khoa không<br /> giảm. Gần đây hay chóng mặt khi thay đổi tư<br /> thế, có biểu hiện thiếu máu, sụt 1kg/2 tháng nên<br /> nhập viện để mổ cắt tử cung theo chỉ định của<br /> bác sĩ sản khoa.<br /> Tiền sử: PARA 3003, không có bệnh lý bất<br /> thường.<br /> <br /> Xét nghiệm tiền phẫu<br /> - Công thức máu: Hồng cầu 2,9tr/ml; Hb<br /> 9,1g/dl; Hct 24%<br /> - ECG: nhịp nhanh xoang 100l/p<br /> - Các XN khác trong giới hạn bình thường<br /> Khám tiền mê: Cân nặng 45kg, niêm nhạt,<br /> nhịp tim đều 92l/p, thỉnh thoảng hay hồi hộp.<br /> Các cơ quan khác không phát hiện bất thường.<br /> Đánh giá ASA 2, phương pháp vô cảm dự kiến:<br /> mê nội khí quản.<br /> Quá trình gây mê:<br /> Tiền mê: Midazolam 1mg + Fentanyl 100μg<br /> tiêm tĩnh mạch chậm.<br /> Khởi mê: Propofol 100mg, Esmeron 30mg.<br /> Đặt nội khí quản đường miệng số 7.0 có bơm<br /> bóng hơi.<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Duy trì mê: Isofluran + Oxy thế đường vòng<br /> ½ kín có vôi Soda. Thở máy Lotus, VT 450ml, F<br /> = 12 lần/phút, I/E = ½.<br /> Thời gian mổ 120 phút.<br /> Sau khởi mê, mạch tăng 115l/p, dao động từ<br /> 100-126l/p, huyết áp trong khoảng 90/60mmHg<br /> đến 140/80mmHg, SpO2, ETCO2 trong mổ ổn<br /> định. Mặc dù đã được tăng độ mê với Isofluran,<br /> Fentanyl nhưng mạch không giảm. Kiểm tra<br /> bướu giáp khó sờ, không nghe được âm thổi.<br /> Theo dõi cường giáp → Quyết định dùng<br /> Avlocardyl 0,2mg/lần x 3 lần TM chậm. M giảm<br /> còn 98l/p. Tiến hành mổ cắt tử cung toàn phần<br /> và 2 phần phụ thuận lợi. Thử fT3, fT4, TSH<br /> khẩn. Chuyển hậu phẫu trong tình trạng bệnh<br /> nhân còn mê, tự thở đều qua nội khí quản, mạch<br /> 100lần/phút, huyết áp 130/80mmHg, SpO2 100%,<br /> ETCO2 38mmHg.<br /> Diễn biến ở phòng hậu phẫu: bệnh nhân<br /> tỉnh, thở êm, M dao động 98- 115l/p, HA, SpO2<br /> ổn. Kết quả TSH < 0,001, fT3 10, fT4 12 → Chẩn<br /> đoán: Cường giáp- Theo dõi cơn bão giáp/ Hậu<br /> phẫu cắt tử cung toàn phần + 2 phần phụ. Hội<br /> chẩn với Bs nội tiết: khám: có bướu giáp độ 1,<br /> thống nhất chẩn đoán trên. Điều trị:propranolol,<br /> PTU uống. Sau điều trị, M giảm dần 80- 90l/p.<br /> BN được chuyển khoa Nội ngày hôm sau để<br /> điều trị cường giáp.<br /> Xuất viện sau 2 tuần.<br /> <br /> Bệnh án 2<br /> Bệnh nhân nữ, sinh năm 1958, nhập viện<br /> ngày 26.12.2007, số NV 08-0000478.<br /> <br /> Lý do vào viện<br /> Nuốt vướng<br /> Bệnh sử<br /> Cách nhập viện hơn 1 tháng, bệnh nhân cảm<br /> giác hay nuốt vướng ở họng. Được điều trị viêm<br /> Amygdal không đỡ. Bệnh nhân có cảm giác hay<br /> mệt mỏi, khó thở nhẹ về ban đêm khi nằm. Khi<br /> ngồi dậy đỡ khó thở. Cảm giác yếu tay phải<br /> nhiều hơn tay trái (không đưa tay lên cột tóc<br /> được). Đôi khi cảm thấy tim đập không đều, tự<br /> theo dõi huyết áp ở nhà bằng máy đo HA điện<br /> <br /> 167<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> tử thấy HA hơi tăng so với trước đây. Bình<br /> thường HA trong khoảng 110/70- 120/70mmHg.<br /> Gần đây HA thường lên 140-150/80 mmHg.<br /> Nuốt vướng ở họng ngày càng tăng nên bệnh<br /> nhân khám Tai Mũi Họng, được chẩn đoán<br /> Viêm Amygdal, có chỉ định nhập viện để mổ cắt<br /> Amygdal.<br /> <br /> Tiền sử<br /> - Mổ cắt ruột thừa viêm cách 10 năm, mê nội<br /> khí quản, không có tai biến sau mổ.<br /> - Mổ cắt bán phần 2 thùy giáp do bướu giáp<br /> đa nhân 2 thùy cách 6 tháng, mê nội khí quản,<br /> không có tai biến sau mổ.<br /> <br /> Xét nghiệm tiền phẫu<br /> Công thức máu, TQ, TCK, sinh hóa máu: kết<br /> quả trong giới hạn bình thường.<br /> ECG: Ngoại tâm thu thất thưa<br /> XQ ngực thẳng: TD u lao<br /> Bệnh nhân được khám tim mạch và hô hấp<br /> tiền phẫu.<br /> Khám tiền mê: Cân nặng 49kg, ASA 2,<br /> phương pháp vô cảm dự kiến: mê nội khí quản.<br /> <br /> Quá trình gây mê<br /> Tiền mê: Midazolam 1mg + Fentanyl 100μg<br /> tiêm tĩnh mạch chậm.<br /> Khởi mê: Propofol 100mg, Esmeron 20mg.<br /> Đặt nội khí quản đường mũi số 5.5 có bơm bóng<br /> hơi.<br /> Duy trì mê: Isofluran + Oxy thế đường vòng<br /> ½ kín có vôi Soda. Thở máy Lotus, VT 500ml, F<br /> = 12 lần/phút, I/E = ½.<br /> Thời gian mổ 20 phút.<br /> Huyết động, ETCO2 trong mổ ổn định. Bệnh<br /> nhân có biểu hiện chậm thở lại. Sau 60 phút<br /> không có dấu hiệu thở lại.Hóa giải dãn cơ với<br /> Neostigmin 1mg + Atropin 0,5mg. Chuyển hậu<br /> phẫu lúc 11g20. Diễn biến ở phòng hậu phẫu:<br /> TOF =0,4.Tiếp tục hóa giải dãn cơ với<br /> Neostigmin 2mg + Atropin 0,75mg TM, Naloxon<br /> 0,4mgTM.<br /> 13 giờ 20 tự thở tốt, tỉnh táo, thực hiện tốt y<br /> lệnh → Rút nội khí quản. Sau rút nội khí quản<br /> <br /> 168<br /> <br /> bệnh nhân thở êm, huyết động ổn, SpO2 100%.<br /> 16 giờ kết quả ion đồ có giảm Kali 2,4 mEq/l, Mg<br /> 1,5 mEq/l → Xử trí: bù K và Mg.<br /> Hậu phẫu ngày 1: tỉnh, thở êm, sinh hiệu ổn,<br /> nhấc đầu còn yếu → Mời chuyên khoa nội thần<br /> kinh khám để loại trừ bệnh lý thần kinh cơ. Nội<br /> thần kinh khám: mi mắt sụp nhẹ, sức cơ ngọn<br /> chi 5/5, gốc chi 4/5 → Chẩn đoán: Nhược cơ/<br /> Hậu phẫu cắt Amygdal. Chẩn đoán phân biệt<br /> bệnh cơ → đo EMG, kết quả (+) → chuyển khoa<br /> Nội.<br /> Hậu phẫu ngày 2: Chức năng tuyến giáp<br /> TSH ↑↑↑ 30,35mU/ml, fT4 ↓< 0,4mg/dl, fT3 ↓<<br /> 1,0pg/ml. CT ngực không thấy hình ảnh u tuyến<br /> ức. Nốt đơn độc thùy dưới phổi P. Tràn dịch<br /> màng phổi 2 bên lượng ít.<br /> Chẩn đoán xác định: Nhược cơ nặng<br /> (Myasthenia Gravis)/ Suy giáp sau cắt 2 thùy<br /> giáp/ Hậu phẫu cắt Amygdal.<br /> Điều trị: kháng cholinesterase + Prednisone +<br /> Levothyroxine.<br /> Xuất viện sau 2 tuần.<br /> <br /> Bệnh án 3:<br /> BN nữ, 68t, số NV 10-0026101, nhập cấp cứu<br /> lúc 9g10 ngày 01.10.10 vì lú lẫn 2 ngày.<br /> Bệnh sử: Khởi bệnh 2 ngày với sốt cao, tiêu<br /> lỏng nhiều lần, lú lẫn & lơ mơ.<br /> Tiền căn: bướu giáp 4 năm, θ không rõ.<br /> T trạng lúc NV: Tổng trạng TB, niêm nhạt.<br /> Bứt rứt, vật vã. Tim nhanh đều 112-150l/p, HA<br /> 100/60mmHg, T 39°5. Bụng mềm, ấn đau khắp<br /> bụng. Đồng tử 2 bên đường kính 3mm,<br /> PXAS (+).<br /> Chẩn đoán: Tiêu chảy cấp- Rối loạn tri giác.<br /> Xử trí: Thở Oxy, dịch truyền, hạ sốt.<br /> XN: CTM, ure, Creatinin máu, SGOT, SGPT,<br /> Ion đồ, TSH, fT3, fT4, Xquang ngực thẳng, ECG,<br /> Siêu âm bụng, cấy máu.<br /> KQ XN: BC 18.200/uL, SGOT 113U/L, SGPT<br /> 19U/L, Na+ 128mEq/L, K+ 2,61mEq/L, Cl95mEq/L,<br /> TSH<br /> 0,01,<br /> fT4<br /> 4.50ng/dL,<br /> fT3 6.75pg/mL.<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> Chẩn đoán: TD cơn bão giáp<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> cấp.<br /> <br /> 13g chuyển nội tiết đều trị: Lugol, PTU,<br /> hydrocortisone, Propanolol, bù K+, kháng sinh.<br /> XN: ECG nhanh xoang, TD nhồi máu cơ tim<br /> vùng hoành.CT scan sọ giảm đậm độ nhân đuôi<br /> (P), nhân bèo (T), khả năng nhồi máu não.<br /> CKMB 40U/l, Troponin I 0,016 ng/ml. Trong<br /> ngày M từ 98-150l/p, HA 90/60 mmHg150/80mmHg, còn lơ mơ, tiêu chảy, thở nhanh,<br /> bụng mềm, đau thượng vị. 21g tỉnh, vật vã đau<br /> khắp bụng, tăng nhu động ruột. Chụp KUB SA<br /> tim EF 67%, hở 3 lá 2/4, ECG lần 2: nhanhxoang,<br /> NMCT vùng hoành → Suy tim cấp/ suy tim<br /> mạn, hở 3 lá, NMCT cũ, bão giáp.<br /> XN D-Dimer (-).<br /> <br /> Chuyển ICU lúc 1g ngày 3/10. M 127l/p, HA<br /> 120/70mmHg, SpO2 99%, T 370C, thở máy hỗ trợ.<br /> Bệnh diễn tiến khá, M 90-115l/p, HA 110/60150/80mmHg, SpO2 100%, T 37-38,40C, thở êm<br /> theo máy, gọi biết mở mắt. CTM lần 2 bạch cầu<br /> 8,74K/uL, TSH 0,01; fT3 2,36pg/ml; fT4 3,26ng/dl,<br /> men gan, ion đổ bình thường. Tiếp tục điều trị,<br /> Tazopar 4,5g x 3 lọ/ngày thay Ceftriaxon.<br /> <br /> Ngày 2/10. BN đau bụng nhiều, tình trạng<br /> tim mạch, tri giác, sốt, đau bụng không giảm.<br /> 16g50 Siêu âm bụng lần 2 chẩn đoán viêm ruột<br /> thừa, có chỉ định mổ cấp cứu nhưng người nhà<br /> không đồng ý mổ. Tiếp tục điều trị nội khoa,<br /> phối hợp thêm 2 loại kháng sinh (Ceftriaxon,<br /> Ciprofloxacin, Metronidazol). 22g gia đình bệnh<br /> nhân đồng ý mổ.<br /> <br /> Bệnh lý tuyến giáp thường gặp, tỉ lệ mắc<br /> bệnh ở nữ nhiều hơn nam và gia tăng theo tuổi.<br /> Đối với nhược giáp tỉ lệ nữ/nam là 3/1; cường<br /> giáp nữ 2%, nam 0,2%. Vì vậy có một số lượng<br /> đáng kể bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp trong<br /> phẫu thuật ngoài tuyến giáp5,1. Nếu không được<br /> phát hiện và điều trị kịp thời, bệnh có thể dẫn<br /> đến nhiều hậu quả nghiêm trọng, ảnh hưởng<br /> đến cuộc mổ.<br /> <br /> Khám tiền mê: Thể trạng trung bình. BN<br /> kích thích, vẻ bứt rứt. Tim nhanh đều 138l/p, T<br /> 390C, đau nhiều khắp bụng, đỡ nôn và hết tiêu<br /> chảy. Hội chẩn Nội tiết, Tim mạch, Ngoại và<br /> GMHS thống nhất chẩn đoán Viêm ruột thừa/<br /> Bão giáp, suy tim, NMCT cũ có chỉ định mổ cấp<br /> cứu. Bệnh tiên lượng nặng, có nguy cơ tử vong.<br /> ASA IV. Phương pháp vô cảm dự kiến: mê nội<br /> khí quản.<br /> <br /> Quá trình gây mê<br /> Khởi mê: Fentanyl 100μg, Propofol 120mg,<br /> Esmeron 40mg. Đặt NKQ số 7.<br /> Duy trì mê: Sevoran, Fentanyl 100μg,<br /> Esmeron 10mg. Trong mổ mạch dao động 100128l/p, HA 90/60- 150/80mmHg, SpO2 100%,<br /> EtCO2 30-40mmHg. Trong mổ có dùng 0,5mg<br /> Avlocardyl.<br /> Thời gian mổ 65 phút.<br /> Chẩn đoán sau mổ: Viêm phúc mạc toàn thể<br /> do viêm ruột thừa hoại tử/ bão giáp, suy tim<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Ngày 4/10. HA có xu hướng tăng150/80170/100mmHg, M 120-150l/p, sốt 19-400C, kích<br /> thích nhiều, có chỉ định chọc dịch não tủy. Gia<br /> đình không đồng ý, xin về lúc 15g.<br /> <br /> NHẬN XÉT- BÀN LUẬN<br /> <br /> Tầm soát và đánh giá rối loạn chức năng<br /> tuyến giáp trước mô<br /> Nguyên tắc chính trong GMHS bệnh nhân<br /> có rối loạn chức năng tuyến giáp là điều trị<br /> bình giáp trước mổ. Đối với phẫu thuật tuyến<br /> giáp, nguyên tắc này luôn được đảm bảo và<br /> người GMHS chủ động có kế hoạch GMHS<br /> phù hợp. Tuy nhiên trong phẫu thuật ngoài<br /> tuyên giáp, đôi khi những rối loạn này không<br /> được đánh giá đúng mức và có thể bỏ qua.<br /> Các triệu chứng cường giáp hay nhược giáp<br /> có thể bị nhầm lẫn với các triệu chứng bệnh<br /> chính. Ở bệnh án 1, triệu chứng cường giáp<br /> gồm hay hồi hộp, nhịp tim nhanh, sụt cân<br /> trùng lắp với thiếu máu do rong kinh rong<br /> huyết kéo dài. Bệnh án 2, các triệu chứng<br /> nhược cơ do nhược giáp gồm tiền căn mổ cắt<br /> bướu giáp, mệt mỏi, yếu tay, khó thở nhẹ đã<br /> không được lưu ý đến. Theo McHenry và<br /> Slusarczyk (Ohio, Mỹ), 36% bệnh nhân nhược<br /> <br /> 169<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> giáp sau mổ cắt bán phần tuyến giáp. Nhược<br /> giáp thường xảy ra trong vòng 2-4 tuần sau<br /> mổ cắt toàn phần tuyến giáp do T/2 của<br /> Thyroxine là 7 ngày. Đối với Basedow: nhược<br /> giáp có thể xảy ra chủ yếu trong năm đầu sau<br /> mổ; 0,5-1% trong số những bệnh nhân bình<br /> giáp trong năm đầu trở nên nhược giáp trong<br /> ( )<br /> mỗi năm tiếp theo 6 . Cả 3 trường hợp chúng<br /> tôi gặp đều là phái nữ, tuổi trung niên. Điều<br /> này phù hợp với y văn, tỉ lệ bệnh lý bướu<br /> giáp thường gặp ở nữ nhiều hơn nam. Ngoài<br /> ra, 2/3 bệnh nhân trên còn có rối loạn điện<br /> giải: hạ natri và kali máu. Như vậy trong các<br /> phẫu thuật ngoài tuyến giáp, việc thăm khám<br /> tiền mê rất quan trọng nhằm phát hiện các<br /> triệu chứng cường giáp hay nhược giáp. Khi<br /> nghi ngờ có bệnh lý tuyên giáp phải xét<br /> nghiệm TSH, fT3, fT4 đặc biệt ở bệnh nhân có<br /> tiền căn mổ bướu giáp. Ngoài các xét nghiệm<br /> tiền phẫu thường quy, lưu ý siêu âm tuyến<br /> giáp, XQ ngực thẳng đánh giá mức độ chèn<br /> ép khí quản, ion đồ đánh giá rối loạn điện<br /> ( , )<br /> giải 1 10 . Nếu bướu giáp lớn hay bướu giáp sau<br /> xương ức, chụp CT ngực, đo chức năng hô<br /> hấp nếu cần và tiên lượng khả năng đặt nội<br /> khí quản khó; đồng thời cân nhắc chỉ định mổ<br /> ( )<br /> vì bệnh nhân có nguy cơ thở máy sau mổ 11 .<br /> Điều chỉnh tất cả những rối loạn trên trước<br /> mổ và có kế hoạch GMHS phù hợp để tránh<br /> tai biến và biến chứng xảy ra trong và sau mổ.<br /> <br /> thuốc an thần, opioids, chống động kinh…<br /> <br /> Gây mê bệnh nhân nhược giáp<br /> <br /> - Giảm cung lượng tim, giảm nhịp tim và co<br /> bóp cơ tim nên dễ hạ HA và trụy tim mạch.<br /> <br /> Tần suất lưu hành bệnh ở vùng thiếu iod là<br /> 5/1000, nhược giáp dưới lâm sàng tỉ lệ lưu hành<br /> ( )<br /> 4-10%, ở phụ nữ > 50 tuổi là 20% 1 . Cơ chế làm<br /> chậm quá trình chuyển hóa trong nhược giáp<br /> dẫn đến8,1:<br /> - Mệt mỏi, kém dung nạp với lạnh<br /> - Giảm cung lượng tim do giảm nhịp tim và<br /> giảm co bóp cơ tim.<br /> - Giảm thông khí do yếu cơ hô hấp, kém đáp<br /> ứng với tình trạng oxy máu thấp và tăng thán<br /> khí. Nặng có thể gây nhược cơ.<br /> - Rối loạn chuyển hóa: hạ natri máu, tăng<br /> creatnin máu, giảm đào thải một số thuốc như<br /> <br /> 170<br /> <br /> - Tràn dịch màng bụng, màng tim, màng<br /> phổi…<br /> - Giảm nhu động ruột gây táo bón.<br /> Ở bệnh nhân nhược cơ do nhược giáp sau<br /> mổ cắt Amygdal mà chúng tôi đã gặp các dấu<br /> hiệu lâm sàng và cận lâm sàng tương đối điển<br /> hình, đặc biệt là test nhược cơ (+). Đây là thể<br /> bệnh nặng, có thể gây nhiều biến đổi nghiêm<br /> trọng và gây khó khăn trong công tác hồi sức<br /> sau mổ. Vấn đề quan trọng là các biểu hiện<br /> nhược cơ đã bị bỏ qua và tất cả chỉ được lưu ý<br /> đến khi đã có diễn biến bất thường sau mổ. Cắt<br /> Amygdals là phẫu thuật trong ngày. Vì vậy việc<br /> khám tiền mê và xét nghiệm cận lâm sàng tương<br /> đối đơn giản. Liều Opioid(Fentanyl 150μg) và<br /> dãn cơ sử dụng (Esmeron 15mg) không nhiều<br /> nhưng đã kéo dài thời gian hồi tỉnh, tăng thời<br /> gian nằm viện và tăng chi phí điều trị.<br /> Những điểm cần lưu ý trong gây mê bệnh<br /> nhân nhược giáp7,:<br /> - Bệnh nhân thường bị phù niêm (phù cứng<br /> toàn thân) nên tiêm truyên tĩnh mạch hay đặt<br /> NKQ rất khó khăn.<br /> - Chuyển hóa cơ bản thấp nên phải giảm tối<br /> đa liều thuốc tiền mê họ Opioids, an thần, thuốc<br /> mê, dãn cơ… vì bệnh nhân dễ bị ngộ độc.<br /> - Bệnh nhân có tình trạng tăng Lipid máu, hạ<br /> Natri máu.<br /> <br /> - Giảm thông khí do yếu cơ hô hấp và giảm<br /> đáp ứng của phổi với tình trạng thiếu Oxy và<br /> tăng thán khí. Cần làm test nhược cơ khi nghi<br /> ngờ có biểu hiện nhược cơ hay trong thể nhược<br /> giáp nặng.<br /> - Dễ bị hạ thân nhiệt và hạ đường huyết.<br /> - Nếu bệnh nhân có nhược cơ cần tránh tiền<br /> mê bằng Opioids, benzodiazepines, tránh dùng<br /> dãn cơ hoặc phải giảm liều và chỉ dùng dãn cơ<br /> không khử cực ngắn hay trung bình, hóa giải<br /> dãn cơ đầy đủ, nên gây tê vùng nếu được,<br /> Propofol là thuốc được chọn vì tác dụng ngắn,<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br />