Giá trị chẩn đoán của các triệu chứng lâm sàng trong bệnh lý động mạch ngoại biên chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

81
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu nhằm khảo sát một số đặc điểm lâm sàng trong bệnh động mạch ngoại biên chi dưới, khảo sát ABI ở bệnh nhân đái tháo đường. Nghiên cứu tiến hành mô tả cắt ngang với những nhóm ít nguy cơ bị bệnh động mạch ngoại biên chi dưới. Nhóm bệnh đái tháo đường: Bệnh nhân đái tháo đường không phụ thuộc insulin.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giá trị chẩn đoán của các triệu chứng lâm sàng trong bệnh lý động mạch ngoại biên chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TRONG BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Trần Bảo Nghi*, Hồ Thượng Dũng* TÓM TẮT Tổng quan: Bệnh mạch máu ngoại biên là một trong những nguyên nhân chính gây tăng bệnh suất và tử suất ở dân số lớn tuổi. Tần suất bệnh này ở những bệnh nhân ĐTĐ cao hơn nhóm không ĐTĐ. Bệnh thường để lại những biến chứng nặng nề. Phương pháp đo HA bằng Doppler sau đó tính Chỉ số HA cổ chân/cánh tay (Ankle Brachial Index:ABI) với đặc tính không xâm lấn ngày càng phổ biến. Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng trong bệnh ĐMNBCD, khảo sát ABI ở bệnh nhân ĐTĐ. Đối tượng & phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. Nhóm chứng: những người ít nguy cơ bị bệnh ĐMNBCD. Nhóm bệnh ĐTĐ: Bệnh nhân ĐTĐ không phụ thuộc insulin. Kết quả nghiên cứu: Nhóm chứng: 63 người, 23 nữ và 40 nam. Tần suất dấu hiệu ĐCH rất thấp (10,9%) ở bệnh nhân ĐTĐ. ĐCH có độ đặc hiêu cao (98%) nhưng độ nhậy thấp (63,6%). Sự khác biệt giữa ABI nam và ABI nữ không có ý nghĩa thống kê (p = 0,092). Nhóm ĐTĐ: 101 bệnh nhân, 73 nam và 28 nữ. ABI ở nhóm bệnh có ĐCH và nhóm không ĐCH khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). ABI nhóm chứng và nhóm ĐTĐ lần lượt là 1,053 và 1,016. Kết luận: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp trong chẩn đoán bệnh ĐMNBCD như ĐCH, mất mạch ngoại biên chi dưới, bất thường màu sắc da chi dưới có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhậy thấp (với siêu âm duplex làm tiêu chuẩn vàng). ABI trung bình/nhóm chứng: 1,053, nhóm ĐTĐ: 1,016; Tần suất bệnh ĐMNBCD ở nhóm ĐTĐ chẩn đoán theo tiêu chuẩn ABI là 22,8%. Từ khóa: Bệnh mạch máu ngoại biên; Bệnh động mạch ngoại biên chi dưới; Đái tháo đường. ABSTRACT DIAGNOSTIC VALUE OF CLINICAL MANIFESTATION FOR PERIPHERAL ARTERY DISEASE OF LOWER EXTREMITY IN DIABETES Tran Bao Nghi, Ho Thuong Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 131 - 138 Background: Peripheral artery disease (PAD) is a common cause of morbidity and mortality and is reported to be more common among diabetic subjects compared to non-diabetic subjects. Diabetes and PAD are both frequently complicated by neuropathy and foot ulceration, and each condition is associated with an increased risk of gangrene and lower extremity amputation. The aim: To characterize some signs and symptoms of lower extremity in peripheral artery disease patients and to examine the ABI in patients with diabetes. Methods: Cross-sectional study. 101 type 2 diabetic and 63 non-diabetic patients admitted to underwent colour duplex ultrasound and ankle-brachial index measurements. PAD was diagnosed if the individual had haemodynamically significant obstruction on the colour duplex ultrasound (CDU), or if the ABI was < 0.9. * Bệnh viện Thông nhất Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS Trần Bảo Nghi, ĐT: 0903988148 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 131 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Results: The control group was 63 patients, 23 females and 40 males. The study group was 101 patients, 73 males and 28 females. Frequency of claudication in diabetes low (10,9%). Its specificity is high (90%) but its sensitivity is rather low 63.6%). The mean ABI in lower extremity PAD patients with and without diabetes: 1.053 and 1.016. The prevalence of lower extremity PAD in diabetes group was 22.8%. Conclusion: The signs and symptoms which were common such as claudication, abnormal pigment of skin of lower extremity had high specificity but low sensitivity when using the CDU as 'gold standard'. The prevalence of lower extremity PAD in diabetes group according to the criteria of ABI was high (22.8%). Key words: Peripheral artery disease, diabetes. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch ngoại biên chi dưới (ĐMNBCD) là một trong những nguyên nhân chính gây tăng bệnh suất và tử suất ở dân số lớn tuổi. Tần suất bệnh ĐMNBCD ở những bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) cao hơn nhóm không ĐTĐ(10). Tại Việt Nam, năm 1992, tỉ lệ ĐTĐ ở miền bắc và miền nam khoảng 3-5%(5). Tần suất ĐTĐ ngày càng tăng ở Việt Nam. Và về lâu dài, nó sẽ gây các biến chứng ở mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, để lại di chứng nặng nề. ĐTĐ là một yếu tố nguy cơ lớn gây xơ vữa động mạch (XVĐM). Xơ vữa động mạch là nguyên nhân chính gây tắc và hẹp động mạch (ĐM) ngoại biên. Do đó, cần có phương pháp phát hiện bệnh sớm, để điều trị và ngăn ngừa những biến chứng của bệnh. Hầu hết bệnh ĐM là do xơ vữa động mạch ở thành mạch máu(8). Tắc ĐM ở chi thường được chẩn đoán trên lâm sàng; Tuy nhiên, những phương pháp đánh giá không xâm lấn giúp khẳng định chẩn đoán (6). Chụp mạch máu có cản quang là một phương tiện chẩn đoán xâm lấn và là tiêu chuẩn vàng để đánh giá bệnh ĐMNBCD, đây không phải là một xét nghiệm thường quy. Siêu âm duplex cho phép khảo sát vị trí giải phẫu, hình dạng, kích thước lòng mạch, vận tốc, chiều, kiểu của dòng máu. Trong số những phương pháp chẩn đoán không xâm lấn khác, siêu âm Doppler là thông dụng nhất. Hẹp và tắc ĐM được nghe và ghi lại dễ dàng khi dùng đầu dò Doppler. 132 Do ảnh hưởng hiện tượng phản hồi sóng của dòng máu, huyết áp (HA) tâm thu ở các mạch máu xa hơn sẽ cao hơn HA ở ĐM chủ và những mạch máu ở gần tim. Vì thế, ở tư thế nằm ngữa, chi ngang tim, HA tâm thu chi dưới thường cao hơn HA tâm thu ở ĐM chủ và chi trên. Do đó, tỉ số HA tâm thu chi dưới/HA tâm thu cánh tay > 1(2). Năm 1905, Korottkoff đề xuất phương pháp đo HA bằng cách nghe, là phương pháp phổ biến nhất và còn dùng rộng rãi cho đến nay. Khi đo HA chân, phương pháp này hạn chế vì những âm Korottkoff ở chân khó nghe. Đo HA bằng đầu dò Doppler khắc phục được những hạn chế trên. Năm 1963, Strandness DE Jr giới thiệu phương pháp này. Từ đó, nó ngày một phổ biến, được nhiều tác giả ủng hộ. Có nhiều phương pháp chẩn đoán bệnh ĐMNBCD. Phương pháp đo HA bằng Doppler sau đó tính Chỉ số HA cổ chân/cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index) - với đặc tính không xâm lấn, kỹ thuật đơn giản, tiện lợi - ngày càng phổ biến. Dùng siêu âm Doppler để tính ABI là phương pháp có độ nhậy và độ chuyên cao, kỹ thuật đơn giản, dụng cụ gọn nhẹ, không tốn nhiều thời gian, có thể lập lại nhiều lần. Ở Việt Nam, việc chẩn đoán sớm và theo dõi bệnh ĐMNBCD còn hạn chế. Bệnh nhân nhập viện vì bệnh ĐMNBCD thường ở giai đoạn trễ, đã có nhiễm trùng hay hoại tử chân(9). Với thực tế này, ABI có khả năng trở thành một phương tiện chẩn đoán tầm soát bệnh ĐMNBCD đầy hiệu quả. Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Các bước tiến hành Hỏi bệnh. Khám chi phát hiện tổn thương và triệu chứng. Màu sắc da, nhiệt độ (so sánh hai bên). Đường huyết. Siêu âm duplex ĐM chi dưới. Đo HA bằng kỹ thuật Doppler: dùng đồng hồ áp kế, bao nén khí (cuff), máy Doppler (loại Smart Dop, đầu dò bút chì 10 MHz). Đo HA tâm thu cánh tay, đo cả 2 tay. Đầu dò đặt ở ĐM chày sau và ĐM mu chân khi đo HA ở chân. Trình tự đo như ở tay. Làm cả 2 chân. Sau đó, tính giá trị ABI. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả Hình 1: HA tâm thu đùi trái giảm do tắc nghẽn ĐM đùi chung (T) (Bình thường, chênh áp giữa 2 đoạn liên tiếp nhau không quá 20 mmHg) Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng trong bệnh ĐMNBCD. Khảo sát ABI ở bệnh nhân ĐTĐ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nhóm chứng Gồm những người ít nguy cơ bị bệnh ĐMNBCD: Không tăng HA, HA tứ chi trong giới hạn bình thường, không tai biến mạch máu não, không hút thuốc lá, không rối loạn Lipid máu, không triệu chứng đau chi dưới, mạch chi dưới rõ, đường huyết bình thường. Nhóm bệnh ĐTĐ Các bệnh nhân ĐTĐ không phụ thuộc insulin nhập bệnh viện Thống Nhất. Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân có các biểu hiện bất thường cản trở thăm khám lâm sàng và khảo sát siêu âm ĐMNBCD. ĐTĐ đã có biến chứng và đã bị đoạn chi dưới. Có sang thương chân ngay chỗ đặt đầu dò làm Doppler. Rung nhĩ. Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả cắt ngang. Phân loại ĐTĐ không phụ thuộc insulin: Tuổi trên 40 và điều trị bằng chế độ ăn kiêng có thể phối hợp với thuốc uống hạ đường huyết. Phân độ cao HA: Theo JNC. Chẩn đoán xác định đau cách hồi (ĐCH): Theo tiêu chẩn Rose. Triệu chứng lâm sàng: bất thường khi có ĐCH và/hoặc khám thực thể bất thường. ABI ≥ 1,3: vôi hóa thành ĐM. 0,9 ≤ ABI < 1,3: bình thường. ABI < 0,9 : Có tắc mạch máu. ABI bất thường khi nó ≥ 1,3 hoặc < 0,9. Gọi là bệnh ĐMNBCD khi ABI < 0,9(11). Xử lý số liệu Phần mềm SPSS 11.5. Tính các tỉ lệ, trung bình, độ lệnh chuẩn. Phép kiểm chi bình phương, phép kiểm T. Có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết quả nhóm đái tháo đường Số lượng bệnh nhân: 101. Nam: 73; Nữ: 28. Bảng 1: Những đặc điểm của nhóm bệnh ĐTĐ Nam/nữ Tuổi BMI HA tâm thu HA tâm trương Cholesterol toàn phần LDL HDL Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 73/28 (2,6/1) 67 ± 9,17 22,32 ± 3,05 144,95 ± 21,25 85,79 ± 9,35 5,08 ± 1,39 2,88 ± 1,34 1,24 ± 0,27 133 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Triglyceride Đường máu HbA1c Thời gian bị ĐTĐ Hút thuốc lá 2,64 ± 2,22 8,79 ± 2,93 7,99 ± 1,82 7,8 ± 5,2 38,6% Bảng 2: Đau cách hồi (ĐCH) theo thời gian bệnh ĐTĐ 1,3. Chúng tôi xem 4 bệnh nhân này cũng bị bệnh ĐMNBCD. Kiểm tra siêu âm duplex những BN này thấy vôi hóa nặng ĐM, tổn thương xơ vữa lan tỏa, hẹp > 50% lòng mạch. Kết quả nhóm chứng Gồm 63 người: 23 nữ và 40 nam. Tuổi nhỏ nhất: 47, lớn nhất: 85, trung bình: 63,16 ± 9,3. Bảng 7: Trung bình ABI của nhóm chứng ABI ABI nam ABI nữ n 63 40 23 Trung bình 1,053 1,062 1,038 Độ lệch chuẩn 0,12 0,129 0,104 Sự khác biệt giữa ABI nam và ABI nữ không có ý nghĩa thống kê (p = 0,092). BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng trong chẩn đoán bệnh ĐMNBCD So với siêu âm duplex: độ chuyên 88,9% (160/180). n 101 11 90 Bn ĐTĐ Có ĐCH Không ĐCH < 0,9 0,9 - ≤1,3 > 1,3 λ2 = 0,89 ; p>0,05. Có Không Bảng 5: ABI ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ Tỉ lệ bệnh ĐMNBCD khác nhau phụ thuộc phương pháp chẩn đoán. Hai triệu chứng lâm sàng thường sử dụng trong chẩn đoán là có triệu chứng ĐCH và mất mạch ngoại biên. Khảo sát ĐCH trong bệnh ĐMNBCD Bảng câu hỏi Rose được dùng để khảo sát dịch tễ học bệnh ĐMNBCD vào năm 1962 và đã Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 đuợc dùng rộng rãi. Một số nghiên cứu trong dân số cho thấy nó có độ nhậy trung bình và độ đặc hiệu cao. Chúng tôi cũng dùng bảng câu hỏi Rose trong nghiên cứu này(1). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tần suất ĐCH ở bệnh nhân ĐTĐ là 10,9%. Tần suất ĐCH phụ thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán và đặc điểm của dân số nghiên cứu. Do đó, chúng tôi không so sánh các tần suất này với nhau. Tần suất ĐCH trong dân số chung thay đổi tùy theo các nghiên cứu, từ 1,2% - 7,4%(7)(Bảng 8). Bảng 8: Tần suất ĐCH trong một số nghiên cứu Tuổi (năm) Rotterdam ≥55 Vogt ≥65 Fowkes 55–74 Giới Số lượng nam nữ nữ nam nữ 3052 4663 1492 809 783 Tần suất ĐCH (%) 2,2 1,2 7,4 4,6 4,6 Tần suất ĐCH trong dân số ĐTĐ cao hơn so với nhóm không ĐTĐ. Uusitupa và cộng sự ghi nhận tần suất ĐCH cao hơn có ý nghĩa ở người nam trung niên có ĐTĐ so với không ĐTĐ (20,3% so với 8%)(4). Có nhiều nghiên cứu so sánh triệu chứng lâm sàng - như ĐCH, mất mạch ngoại biên ở chi, thay đổi màu sắc da… - với các phương pháp chẩn đoán bệnh ĐMNBCD không xâm lấn và nhận thấy rằng chẩn đoán chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng có những hạn chế của nó. Trong các nghiên cứu so sánh ĐCH Rose với chụp X-quang mạch máu có cản quang, có 2/3 trường hợp có hẹp ĐM trên X-quang nhưng không có ĐCH(11). Trong nghiên cứu của chúng tôi, so với siêu âm duplex trong chẩn đoán bệnh ĐMNBCD, ĐCH Rose có độ nhậy thấp và độ đặc hiệu cao: 63,6% và 98%. Các nghiên cứu trên đều chứng tỏ ĐCH Rose có độ đặc hiệu cao, nhưng độ nhậy thấp. Vì vậy, tuy ĐCH có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhậy thấp nên không thể chỉ dùng ĐCH để tầm soát bệnh ĐMNBCD mà cần phải phối hợp với các phương pháp khác nữa. Nghiên cứu Y học ĐCH với các yếu tố liên quan Trong các nghiên cứu trước, ĐCH tăng theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ. Trong nghiên cứu Framingham, bệnh ĐTĐ càng lâu thì tỉ lệ ĐCH càng tăng, có 8,8% bệnh nhân ĐCH ở những bệnh nhân ĐTĐ 16 năm so với nhóm chứng là 2%, những người được chẩn đoán ĐTĐ mới(4). Trong Nghiên cứu Tim mạch Quebec, 4570 nam được theo dõi trong 12 năm, từ 19741986, tỉ lệ ĐCH tăng hàng năm là 0,41%. ĐCH tăng theo tuổi bệnh nhân. Và người có ĐCH có tuổi lớn hơn, có tỉ lệ hút thuốc lá, cao HA và ĐTĐ cao hơn. Không có mối liên quan có ý nghĩa giữa ĐCH với cholesterol máu, trọng lượng cơ thể. Trong nghiên cứu Framingham, theo dõi trong 36 năm, ĐCH tăng thêm 381 trường hợp. Tuổi, giới tính, cholesterol máu, cao HA và ĐTĐ có mối liên quan với ĐCH. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng bệnh nhân bị ĐCH nhỏ, nên không thể tìm được mối liên hệ giữa ĐCH và những yếu tố đã nêu trên (Bảng 2 & 3). Khám thực thể trong chẩn đoán bệnh ĐMNBCD So với siêu âm duplex trong chẩn đoán bệnh ĐMNBCD, bất thường mạch ngoại biên và bất thường da chi dưới có độ nhậy thấp và độ đặc hiệu cao: lần lượt 68% và 88,9%; 77,3% và 97,8% (Bảng 3). Trong một số trường hợp, mạch bàn chân ĐM mu chân và mạch chầy sau - không sờ thấy được. Không sờ thấy mạch mu chân có thể là một bất thường bẩm sinh, khoảng 12% - 27%, hoặc do nó nằm sai vị trí. Do vôi hóa thành ĐM, thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ. Do thành ĐM bị xơ cứng, có thể không bắt được mạch nhưng máu vẫn lưu thông được. Do phù tại chỗ, làm mạch khó bắt được. Có những trường hợp mạch rõ, nhưng thực ra đã có tắc mạch một phần đáng kể. Tình trạng Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 135