zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Luận Văn - Báo Cáo

» Báo cáo khoa học

Giá trị huyết thanh học trong chẩn đoán nhiễm Helicobacter Pylori ở trẻ em có hội chứng dạ dày

Chia sẻ: Sunshine_3 Sunshine_3 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

102
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Helicobacter pylori (HP) ngày nay đó được xỏc định là nguyờn nhõn của viờm loột dạ dày, và là một trong những nhõn tố quan trọng gõy ung thư dạ dày. Vỡ vậy, diệt HP vừa cú tỏc dụng chữa viờm loột vừa phũng ngừa được tỏi phỏt vết loột và ung thư dạ dày. Xỏc định được cú HP (HP+) tại dạ dày là điều mấu chốt cho việc điều trị. Cỏc phương phỏp phỏt hiện HP bằng nuụi cấy, xột nghiệm mụ bệnh học (MBH) kết quả chớnh xỏc nhưng tốn kộm, đũi hỏi trang thiết bị hiện đại; nhuộm soi trờn lam hoặc test nhanh urease (CLO-test) là những...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giá trị huyết thanh học trong chẩn đoán nhiễm Helicobacter Pylori ở trẻ em có hội chứng dạ dày

TCNCYH 29 (3) - 2004 GIÁ TRỊ HUYẾT THANH HỌC TRONG CHẨN ĐOÁN NHIỄM HELICOBACTER PYLORI Ở TRẺ EM Cã HỘI CHỨNG DẠ DÀY NguyÔn V¨n Bµng Bé m«n Nhi, §¹i häc Y Hà Néi Mục tiêu. Đánh giá giá trị chẩn đoán của phương pháp huyết thanh hoc (HTH) dùng kháng nguyên là các chủng vi khuẩn ở người Việt Nam và sự phối hợp giữa HTH với CLO-test và mô bệnh học (MBH) để chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori (HP) ở trẻ em. Đối tượng, phương pháp. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên lượng dương và âm của HTH được đánh giá riêng rẽ và phối hợp với CLO-test và MBH trên 78 trẻ em (tuổi trung bình là 10,5 ± 2,3 năm) được nội soi vì các triệu chứng tiêu hóa trên. Chuẩn dương là khi cả CLO-test và MBH dương và chuẩn âm là khi cả 2 kết quả này đều âm. Kết quả. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên lượng dương và âm và độ chính xác của HTH là 72,0%, 73,3%, 81,8%, 61,1% và 72,5%. Các giá trị này khi phối hợp HTH với CLO-test đều là 100%. Phối hợp HTH với MBH có độ nhạy 72%, độ đặc hiệu 100%, các giá trị tiên lượng dương và âm 100% và 68,2%, độ chính xác là 82,5%. Sử dụng HTH kết hợp với các phương pháp chẩn đoán phổ biến hiện nay ở nước ta là CLO-test và MBH cho phép chẩn đoán bằng các cặp phương pháp có giá trị chẩn đoán 100% trong tất cả 52 bệnh nhân HP (+) và 65,4% (17/26) bệnh nhân HP (-). Kết luận. Phối hợp giữa HTH và CLO-test là cách thích hợp, khả thi và có độ chính xác cao để cải thiện khả năng chẩn đoán để tiến hành điều trị nhiễm HP ở trẻ em trong điều kiện Việt Nam hiện nay. tìm được một phương pháp ít sang chấn có i. ĐẶT VẤN ĐỀ giá trị chẩn đoán thích hợp ở các nước đang Helicobacter pylori (HP) ngày nay đã được phát triển để sàng lọc định hướng chính xác xác định là nguyên nhân của viêm loét dạ hơn những bệnh nhân cần nội soi hoặc để dày, và là một trong những nhân tố quan phối hợp với các phương pháp khác làm tăng trọng gây ung thư dạ dày. Vì vậy, diệt HP vừa thêm độ chính xác của chẩn đoán là rất quan có tác dụng chữa viêm loét vừa phòng ngừa trọng. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài được tái phát vết loét và ung thư dạ dày. Xác này nhằm đánh giá (1) giá trị chẩn đoán của định được có HP (HP+) tại dạ dày là điều phương pháp huyết thanh học với kháng mấu chốt cho việc điều trị. Các phương pháp nguyên là các chủng HP ở người Việt Nam, phát hiện HP bằng nuôi cấy, xét nghiệm mô (2) sự phối hợp của phương pháp huyết bệnh học (MBH) kết quả chính xác nhưng tốn thanh học này với các phương pháp hiện có kém, đòi hỏi trang thiết bị hiện đại; nhuộm soi để chẩn đoán nhiễm HP ở trẻ em. trên lam hoặc test nhanh urease (CLO-test) là những phương pháp đơn giản, giá thành ii. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP thấp, kết quả nhanh, độ nhậy và độ đặc hiệu nghiªn cøu cao [6,9], nhưng tất cả đều đòi hỏi phải nội Đối tượng nghiên cứu là 78 trẻ (44 trai, 34 soi. Ngày nay người ta có xu hướng sử dụng gái) từ 5 đến 15 tuổi (trung bình là 10,5 ± 2,3 rộng rãi các phương pháp không gây sang năm; 32 bệnh nhi
TCNCYH 29 (3) - 2004 (3,8%). Những bệnh nhân được điều trị diệt chính thầy thuốc nội soi tiêu hóa mô tả. Xét HP trong vòng 6 tháng, dùng kháng sinh nghiệm nhanh phát hiện men urease (CLO- trong vòng 1 tháng hoặc dùng các thuốc giảm test, Delta West, Australia) trong mẫu sinh tiết dịch vị trong vòng 2 tuần trước khi đến thiết hang vị được tiến hành tại phòng nội soi, viện đều bị loại khỏi nghiên cứu này. Tất cả đọc kết quả sau 15 phút và 2 giờ. Xét nghiệm 78 bệnh nhi đều được chẩn đoán bằng nội mô bệnh học mẫu sinh thiết hang vị được tiến soi tiêu hóa; sinh thiết hang vị để xét nghiện hành tại Bộ môn Giải phẫu bệnh, trường Đại CLO-test ở 78 bệnh nhân; xét nghiệm mô học Y Hà Nội (PGS Trần Văn Hợp). “Chuẩn bệnh học (MBH) ở 61 bệnh nhi, và chẩn đoán vàng” để xác định bệnh nhân HP (+) là khi có huyết thanh ở 72 bệnh nhi. Chẩn đoán huyết cả CLO-test và MBH cùng (+). Tất cả các thanh nhiễm HP tiến hành tại Đơn vị Vi khuẩn trường hợp nghiên cứu đều được trẻ và gia đường tiêu hóa, Viện Vệ sinh Dịch tễ trung đình tình nguyện tham gia. Đề cương nghiên ương (PGS Phùng Đắc Cam) bằng kỹ thuật cứu đã được hội đồng xét duyệt đạo đức ELISA sử dụng kháng nguyên là các chủng nghiên cứu khoa học trường Đại học Y Hà HP ở người Việt Nam và Thụy Điển, được Nội thông qua. Số liệu nghiên cứu được xử lí bào chế và chuẩn hóa tại Viện y học bằng các thuật toán thống kê y-sinh học với Karolinska (Thụy Điển) có độ nhậy 99.6% và sự trợ giúp của phần mềm thống kê SPSS độ đặc hiệu 97.8%. Ngưỡng (+) ELISA ở trẻ 10.1. Tính độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị tiên em được xác định là từ 0,18 đơn vị độ đục lượng dương và âm tính bằng phương pháp trở lên trong khi ngưỡng này ở người lớn là chuẩn. 0,22 đơn vị. Kết quả tổn thương đại thể được Phương pháp chuẩn tính giá trị chẩn đoán của một phương pháp Tình trạng bệnh nhân Bệnh Bình thường Tổng số Dương tính a b a+b Phương pháp Âm tính c d c+d chẩn đoán Tổng số a+c b+d a+b+c+d Độ nhậy (sensibility) = a/ (a+c). Độ đặc được dùng làm “chuẩn vàng” để so sánh với hiệu (specificity) = d/ (b+d). Giá trị tiên lượng tác dụng chẩn đoán của HTH và sự phối hợp dương (Positive predictive value: PPV) = a/ của HTH với các phương pháp khác. Có 40 (a+b). Giá trị tiên lượng âm (negative trong số 46 bệnh nhân trong nhóm “chuẩn predictive value: NPV) = d/ (b+d). Độ chính vàng” có kết quả xét nghiệm HTH (bảng 2). xác (accuracy hoặc performance index) = Bảng 1. Các xét nghiệm chẩn đoán và (a+d)/ (a+ b+c+d) tình trạng HP ở 78 trẻ có bệnh lí tiêu hóa iii. KẾT QUẢ Phương pháp N HP (+) HP (-) Kết quả của 3 phương pháp chẩn đoán chẩn đoán HP HP hiện đang sử dụng phổ biến ở nước ta Huyết thanh 72 44 (61,0) 28 (39,0) được trình bày trong bảng 1. CLO-test được học (HTH) dùng ở tất cả 78 bệnh nhân với tỷ lệ (+) cao CLO-test* 78 57 (73,0) 21 (27,0) nhất, tiếp đến là HTH. MBH chỉ tiến hành Mô bệnh học 61 31 (51,0) 30 (49,0) được ở 61 bệnh nhân và tỷ lệ (+) thấp nhất. (MBH) Có 31 bệnh nhân HP (+) và 15 bệnh nhân (+) trong cả 2 phương pháp CLO-test và MBH và * p
TCNCYH 29 (3) - 2004 Bảng 2. Tỷ lệ HP (+) và HP (-) và các giá kết quả (+) trong cả 3 phương pháp. Có 21 trị chẩn đoán của phương pháp HTH. bệnh nhân (26,9%) có HP (+) trong cả 2 Phương pháp MBH+CLO-test phương pháp HTH và CLO-test. Không có chẩn đoán (chuẩn vàng) bệnh nhân nào phải sử dụng đến cặp phương pháp có độ nhậy và giá trị tiên lượng HP (+) HP (-) âm thấp (HTH-MBH) để chẩn đoán HP (+) HTH HP (+) 18 4 trong nghiên cứu này (bảng 5). (N=40) HP (-) 7 11 Bảng 4. Tỷ lệ HP (+) và HP (-), âm, Độ nhậy (%) 72,0 dương tính giả và các giá trị chẩn đoán khi Độ đặc hiệu (%) 73,3 phối hợp HTH với MBH Giá trị tiên lượng dương (%) 81,8 Phương pháp MBH + CLO-test chẩn đoán HP (chuẩn vàng) Giá trị tiên lượng âm (%) 61,1 HP (+) HP (-) Độ chính xác (%) 72,5 HTH + HP (+) 18 0 MBH HP (-) 7 15 Bảng 3. Tỷ lệ HP (+) và HP (-), âm tính (N=40) và dương tính giả và các giá trị chẩn đoán khi phối hợp giữa HTH với CLO-test. Độ nhậy (%) 72,0 Phương pháp MBH + CLO-test Độ đặc hiệu (%) 100 chẩn đoán HP (chuẩn vàng) Giá trị tiên lượng dương (%) 100 HP (+) HP (-) Giá trị tiên lượng âm (%) 68,2 HTH + CLO-test HP (+) 25 0 Độ chính xác (%) 82,5 (N=40) HP (-) 0 15 Độ nhậy (%) 100 Bảng 5. Các phương pháp phối hợp và Độ đặc hiệu (%) 100 kết quả chẩn đoán tình trạng nhiễm HP ở 78 trẻ có bệnh lí tiêu hóa Giá trị tiên lượng dương (%) 100 Tình trạng Các xét nghiệm N (%) Giá trị tiên lượng âm (%) 100 HP chẩn đoán HP Độ chính xác (%) 100 HP (-) 26 (33,3) 2 tests (-) 17 (21,8) Phối hợp HTH với CLO-tes để tìm hiểu giá 1 test (+), 1 test (-) 9 (11,5) trị chẩn đoán của cặp phương pháp này so với “chuẩn vàng” không thấy trường hợp (-) HP (+) 52 (66,7) hay (+) giả nào trong cả 40 bệnh nhân, nên MBH-HTH-CLO- 18 (23,1) các giá trị chẩn đoán đều là 100% (bảng 3). test [3 tests (+)] Khi phối hợp HTH với MBH độ nhậy và giá trị MBH-CLO-test [2 13 (16,7) tiên lượng (-) tương đối thấp (bảng 4). Sử tests (+)] dụng tiêu chuẩn chẩn đoán HP (+) khi có kết HTH-CLO-test [2 21 (26,9) quả (+) của 2 trong số 3 phương pháp hiện tests (+)] có ở Việt Nam áp dụng cho 78 bệnh nhân trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy tỷ lệ (+) Tổng số 78 (100) là 66,7% (52/78 bệnh nhân). Có 31 bệnh nhân (39,8%) được chẩn đoán HP (+) bằng “chuẩn vàng”, trong đó có 18 bệnh nhân có 20
TCNCYH 29 (3) - 2004 đục trong nghiên cứu này chủ yếu là để sử iv. BÀN LUẬN dụng vào mục đích nghiên cứu dịch tễ học, Ngày càng nhiều nghiên cứu đánh giá cao tức là chú ý đến độ nhậy nhiều hơn là độ đặc giá trị chẩn đoán của HTH bằng kỹ thuật hiệu bằng cách hạ thấp ngưỡng (+) của ELISA, vì không những đây là phương pháp ELISA tới mức chấp nhận được, nên có thể không cần đến nội soi, đơn giản, rẻ tiền, mà chư hoàn toàn phù hợp cho chẩn đoán lâm còn có giá trị chẩn đoán cao, nhất là trong sàng. Vấn đề này đòi hỏi nghiên cứu thêm để những hoàn cảnh đặc biệt như đang chảy xác định ngưỡng ELISA thích hợp hơn trong máu, u lympho niêm mạc (MALT), hoặc vi chẩn đoán lâm sàng. khuẩn ở dạng hình cầu là những bệnh cảnh lâm sàng mà giá trị chẩn đoán của các Cho đến nay, chuẩn vàng trên thế giới để phương pháp khác rất thấp. Ngoài ra, HTH xác định một bệnh nhân nhiễm HP vẫn là tìm còn được sử dụng rộng rãi để theo dõi tác thấy vi khuẩn trong mẫu sinh thiết dạ dày qua dụng diệt HP [9]. Kết quả nghiên cứu này cho nuôi cấy hoặc xét nghiệm MBH [9]. Trong thấy có thể dùng xét nghiệm huyết thanh học thực tế không có một phương pháp đơn độc để chẩn đoán sàng lọc với độ tin cậy 81,8% nào có thể dùng làm chuẩn vàng thực sự cho khi kết quả (+) và 61.1% khi kết quả (-). Kết chẩn đoán HP, vì ngay cả trong điều kiện kỹ quả này phù hợp với kết quả các nghiên cứu thuật tốt nhất, tỷ lệ (+) hoặc (-) giả của một của Chen ở Trung Quốc, Heldenberg và cộng phương pháp tối ưu nhất vẫn là 5-10%. Vì sự ở Israel, Farthy ở Ai-cập và Hafeez ở vậy, chỉ bằng cách kết hợp các phương pháp Pakistan [1,3,5]. Tuy nhiên, giá trị chẩn đoán chẩn đoán với nhau mới tiến gần đến chuẩn của HTH trong nghiên cứu này tương đối vàng lí tưởng [Leodolter và cộng sự, 2001; 17 thấp hơn so với kết quả của nhiều nghiên (Suppl 1): S19-23]. Ở Việt Nam cũng như cứu khác [2,8,10]. Chúng tôi cho rằng có thể nhiều nước đang phát triển khác, nhu cầu có 3 lí do làm giảm giá trị chẩn đoán của HTH chẩn đoán rất cao do tỷ lệ nhiễm HP cao (65- trong nghiên cứu này. Trước tiên, do độ nhậy 95%) [Malaty, Helicobacter 2003; 8 (Supp 1): của phương pháp MBH thấp trong nghiên 8-12], trong khi các phương tiện chẩn đoán cứu này cũng như đã được công bố qua còn rất thiếu thốn. Thực tế hiện nay, chẩn nhiều nghiên cứu khác, từ 60 đến 85% tùy đoán HP ở nước ta chỉ dựa vào CLO-test và theo kinh nghiệm của người đọc [9], nên khi MBH. Vì kết quả MBH cần nhiều thời gian, nó được sử dụng như 1 trong 2 tiêu chuẩn việc chẩn đoán và ra quyết định điều trị hầu của chuẩn vàng, sẽ gây ảnh hưởng đến giá như chỉ dựa vào CLO-test. Tuy test urease trị chẩn đoán của HTH khi tính toán. Mặt nhanh là phương pháp có độ nhậy cao nhưng khác, tuy đã sử dụng kháng nguyên trong độ đặc hiệu thay đổi tùy thuộc khá nhiều vào nước để tránh âm tính do các chủng khác điều kiện chẩn đoán (vị trí sinh thiết, điều trị nhau trong từng khu vực trên thế giới như đã trước của bệnh nhân, đang có xuất huyết tiêu khuyến cáo [2], và đã hiệu chỉnh ngưỡng hóa), nên việc phối hợp kết quả CLO-test với dương tính (cut-off value) từ 0,22 đơn vị độ HTH sẽ làm tăng thêm độ tin cậy của chẩn đục ở người lớn xuống 0,18 ở trẻ em, nhưng đoán và phù hợp với điều kiện các nước nghèo. Có đến 69/78 bệnh nhân [17 bệnh tuổi bệnh nhân của chúng tôi rất trẻ (10,2 ± nhân HP (-) và tất cả 52 bệnh nhân HP (+)] 2,3) trong đó có đến 32 trẻ
TCNCYH 29 (3) - 2004 cao trong điều kiện thực tế nước ta. Tuy 2. De Oliveira AM, Rocha GA, Queiroz nhiên, trong thực tế, chúng tôi thấy để có thể DM, Mendes EN, Cavalho AS, Ferrari TC, phối hợp được hợp lí và còn có thể dùng Nogueira AM. Evaluation of enzyme-linked HTH làm sàng lọc bệnh nhân, cần tiến hành immunosorbent assay for the diagnosis of xét nghiệm HP bằng ELISA trước khi quyết Helicobacter pylori infection in children from định nội soi. Nếu bệnh nhân đau bụng mà có different age groups with and without kết quả ELISA (+) thì cần nội soi. Tại phòng duodenal ulcer. J Pediatr Gastroenterol nội soi, nếu sau 15 phút và 2 giờ kết quả Nutr.1999; 28 (2): 132-4. CLO-test (+) thì việc chẩn đoán HP (+) là 3. Farthy H, Sherif M, Mohran Z, El chắc chắn và thầy thuốc có thể kê đơn điều Mohamedy H, Francis W, Rockabrand D, trị diệt HP. Khi ELISA (-) mà không tìm được Rozmaizl P, Frierson H, Frenck RWJ. các nguyên nhân khác và vẫn cần nội soi, Comparison of invasive and noninvasive tests nếu muốn đảm bảo chẩn đoán chắc chắn thì for the diagnosis of Helicobacter pylori in nên đợi kết quả MBH để quyết định điều trị, Egyptian children. Helicobacter 2003; 8 (4): ngay cả khi kết quả CLO-test (+). 485. v. KẾT LUẬN 4. Garza-Gonzalez E, Bosques-Padilla Nghiên cứu giá trị chẩn đoán của HTH và FJ, Tijeirina-Menchaca R, Flores-Gutierrez kết hợp HTH với các phương pháp cần nội JP, Maldonado-Garza HJ, Perez-Perez JI. soi (CLO-test, MBH) trên 78 bệnh nhi nhỏ tuổi Comparison of endoscopy-based and serum- có triệu chứng dạ dày tá tràng, chúng tôi thấy based methods for the diagnosis of HTH có độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị tiên Helicobacter pylori. Can J Gastroenterol lượng dương âm và độ chính xác là: 72,0%, 2003; 17: 101-6. 73,3%, 81,8%, 61,1% và 72,5%. Phối hợp 5. Hafeez A, Ali S, Hassan M. Recurrent HTH với CLO-test để chẩn đoán HP có độ abdominal pain and Helicobacter pylori nhậy, độ đặc hiệu, giá trị tiên lượng dương và infection in children. J Pak Med Assoc 1999; âm đều là 100%, trong khi phối hợp giữa 49 (%): 112-4. HTH và MBH có độ nhậy là 72%, độ đặc hiệu 6. Heldenberg D, Wagner Y, Heldenberg là 100%, các giá trị tiên lượng dương và âm E, Karen S, Auslaender L, Kaufshtein M, là 100% và 68,2%; độ chính xác là 82,5%. Sử Tenebaum G. (1995). The role of dụng HTH kết hợp với các phương pháp Helicobacter pylori in children with recurrent chẩn đoán phổ biến hiện nay ở nước ta là abdominal pain. Am J Gastroenterol; 90 (6): CLO-test và MBH cho phép chẩn đoán bằng 906-9. các cặp phương pháp có giá trị chẩn đoán 7. Marchildon PA, Sygiyama T, FukadaY, 100% trong tất cả 52 bệnh nhân HP (+) và Peacock JS, Asaka M, Shimoyama T, 65,4% (17/26) bệnh nhân HP (-). Chúng tôi Graham DY. Evaluation of the effects of thấy phối hợp giữa HTH và CLO-test là cách strain-specific antigen variation on the thích hợp, khả thi và có độ chính xác cao để accuracy of serologic diagnosis of cải thiện khả năng chẩn đoán xác định và chỉ Helicobacter pylori infection. J Clin Microbiol định điều trị nhiễm HP ở trẻ em trong điều 2003; 41: 1480-5. kiện Việt Nam hiện nay. 8. Ogata SK, Kawakami E, Patricio FR, TÀI LIỆU THAM KHẢO Pedroso MZ, Santos AM. Evaluation of 1. Chen MH, Lien CH, Yang W, Wu CL. invasive and non-invasive methods for the Helicobacter pylori infection in recurrent diagnosis of Helicobacter pylori infection in abdominal pain: a prospective study. Acta symptomatic children and adolescents. Sao Paediatr Taiwan 2001; 42 (5): 278-81. Paulo Med J. 2002; 19 (2): 67-71. 22
TCNCYH 29 (3) - 2004 9. Rautelin H, Lehours P, Megraud F. pylori infection in Turkish children with Diagnosis of Helicobacter pylori infection. gastrointestinal symptoms and evaluation of Helicobacter 2003; 8 (Suppl 1): S13-20. serology. Turk J Pediatr 2002;44 (2):102-8. 10. Sokucu S, Suoglu OD, Turkkan E, Elkabes B, Ozden T, Saner G. Helicobacter Summary EVALUATION OF DIAGNOSTIC VALUES OF SEROLOGY FOR HELICOBACTER PYLORI DETECTION IN DYSPEPTIC CHILDREN Background. The objective of our study was to evaluate diagnostic values of a serologic test recently validated and assess its ultility in combination with other available methods for H. pylori detection in symptomatic children. Methods. Sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of a recently evaluated serology by ELISA technique using in-house strains as antigen. were assessed on a population of 78 untreated symptomatic young children (mean age: 10.5 ± 2.3 years) separately and in combination with 2 other available methods, using both CLO-test and histology as reference. Results. Sensitivity, specificity, positive and negative predictive values and accuracy (performance index) of the serological method were at 72.0%, 73.3%, 81.8%, 61.1% and 72.5%. These values when combining serology with CLO-test were all 100%; and when combining serology with histology were 72%, 100%, 100%, 68,2%, and 82,5% Using the serology in combination with CLO-test and histology, this strategy of 2-positive test allowed to diagnose with high accuracy in all of 52 H. pylori-positive patients and 19/26 H. pylori-negative children. The performance of serology- CLO-test combination was as high as histology-CLO-test one. Conclusion. Results of our study suggest that in low-income countries, an appropriately validated serology may be coupled with other invasive methods of diagnosis, rapid urease test in particular, to detect H. pylori infection in symptomatic children allowing the initiattion of H. pylori eradication without important delay in clinical daily practice. Key words: Diagnostic values, Helicobacter pylori infection; serology, symptomatic children. 23

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

LV.01: Bộ Luận Văn Thạc Sĩ Quản Trị Kinh Doanh MBA

165 tài liệu

2066 lượt tải

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.