Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu biến đổi nồng độ H-FABP huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

14
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu biến đổi nồng độ H-FABP huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên" trình bày khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến đổi nồng độ và giá trị chẩn đoán của H-FABP huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên; Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ HFABP với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến cố tim mạch và tử vong trong 30 ngày của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu biến đổi nồng độ H-FABP huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 =========== NGUYỄN THANH PHONG NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ H-FABP HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN Chuyên ngành : Nội tim mạch Mã số : 62.72.01.41 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2022
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn 2. PGS.TS. Nguyễn Hồng Sơn Phản biện 1: …………………………………………. Phản biện 2: ………………………………………… Phản biện 3: ……………………………………….... Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện, họp tại Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược Lâm sàng 108. Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc Gia 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1. Nguyễn Thanh Phong, Phạm Nguyên Sơn, Nguyễn Hồng Sơn (2021), “Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ H-FABP với một số biến cố tim mạch và tử vong trong thời gian nằm viện và 30 ngày sau nhồi máu cơ tim có ST chênh lên”. Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, Tập 16, Số 6/2021, trang 11-17. 2. Nguyễn Thanh Phong, Phạm Nguyên Sơn, Nguyễn Hồng Sơn (2021), “Nghiên cứu giá trị nồng độ H-FABP huyết thanh trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên”. Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, Tập 16, Số 6/2021, trang 29-36.
1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim nói chung và nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở các nước đã và đang phát triển. Ước tính ở Mỹ có khoảng hơn 1,6 triệu bệnh nhân nhập viện mỗi năm vì nhồi máu cơ tim (NMCT), trong đó có khoảng 30% do NMCT cấp ST chênh lên và có khoảng 200.000 đến 300.000 trường hợp tử vong hàng năm. Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị NMCT cấp có xu hướng gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây và đang trở thành vấn đề sức khỏe rất được quan tâm. Chẩn đoán sớm và điều trị sớm NMCT cấp đóng vai trò quyết định trong việc cứu sống bệnh nhân và liên quan chặt chẽ tới các biến chứng ngắn hạn cũng như dài hạn sau NMCT. Đã có nhiều dấu ấn tim mạch được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi trong các hướng dẫn lâm sàng, tuy nhiên, xét nghiệm Troponin, hs-Troponin cũng như các xét nghiệm men tim khác như: myoglobin, CK-MB, LDH, AST... đều có độ nhạy và độ đặc hiệu và hạn chế nhất định. Trong các dấu ấn tim mạch mới hiện nay, Heart-type fatty acid binding protein (H-FABP) đã và đang nhận được nhiều sự quan tâm của các nhà nghiên cứu. Đã có những nghiên cứu chứng minh H- FABP có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với các dấu ấn tim mạch hiện nay trong chẩn đoán sớm hội chứng vành cấp (HCVC) và NMCT cấp không ST chênh lên. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ H-FABP có liên quan chặt chẽ với tình trạng lâm sàng, đến mức độ tổn thương động mạch vành (ĐMV), các thang điểm phân tầng nguy cơ và có vai trò quan trọng trong tiên lượng các biến cố tim mạch ngắn hạn và lâu dài ở bệnh nhân HCVC hay NMCT cấp. Hiện nay, các nghiên cứu trong nước và trên thế giới chủ yếu tập trung vào nhóm bệnh nhân HCVC và NMCT cấp không ST chênh lên, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu biến đổi nồng độ H-FABP huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên” với mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến đổi nồng độ và giá trị chẩn đoán của H-FABP huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ HFABP với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến cố tim mạch và tử vong trong 30 ngày của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên.
2 2. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Luận án đã chứng minh được vai trò chẩn đoán sớm của H- FABP, có so sánh với các dấu ấn tim mạch khác như CKMB, hs- Troponin trên riêng đối tượng NMCT cấp có ST chênh lên Có mối liên quan giữa H-FABP với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các biến cố tim mạch chính sau NMCT cấp ST chênh lên theo dõi 30 ngày. Kết quả giúp có thêm công cụ cùng với các men tim hiện nay để tăng giá trị chẩn đoán sớm NMCT cấp ST chênh lên cũng như phối hợp cùng với các thang điểm tiên lượng áp dụng hiện nay giúp tiên lượng bệnh trong thời gian nằm viện và sau xuất viện để cá thể hóa quá trình tiếp cận, chăm sóc, theo dõi và điều trị. 3. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 129 trang, gồm đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 33 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả 34 trang, bàn luận 36 trang, kết luận 2 trang và kiến nghị 1 trang. Có 59 bảng kết quả, 20 biểu đồ, 14 hình và 151 tài liệu tham khảo (18 Tiếng Việt và 133 Tiếng Anh). Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan NMCT cấp và NMCT cấp ST chênh lên 1.1.1. Nguyên nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên 1.1.2. Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu nhồi máu cơ tim cấp NMCT cấp là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim. NMCT cấp được biểu hiện là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh ĐMV đó. Theo định nghĩa toàn cầu lần IV ESC/ACCF/AHA/WHF năm 2018: NMCT cấp là khi có tổn thương cơ tim cấp kèm theo bằng chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim, nghĩa là có sự tăng và/hoặc giảm của Troponin với ít nhất một giá trị cao hơn bách phân vị thứ 99 tham chiếu trên, kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: - Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cơ tim cục bộ - Thay đổi điện tâm đồ kiểu thiếu máu cục bộ mới - Có sóng Q bệnh lý - Có bằng chứng hình ảnh mới của cơ tim mất chức năng sống hoặc rối loạn vận động vùng trong bệnh cảnh phù hợp với thiếu máu cục bộ
3 - Ghi nhận có huyết khối ĐMV khi chụp MV hoặc mổ tử thi NMCT cấp có ST chênh lên được chẩn đoán khi có biến đổi đoạn ST chênh lên trên điện tim và có tăng và/hoặc giảm giá trị chất Troponin của tim với ít nhất có một giá trị đạt mức trên bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên. 1.1.3. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên 1.1.3.1. Lâm sàng 1.1.3.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng - Điện tim đồ - Các xét nghiệm men tim - Siêu âm tim - Chụp động mạch vành 1.1.4. Một số dấu ấn sinh học mới có giá trị cao trong chẩn đoán và tiên lượng NMCT cấp và NMCT cấp ST chênh lên 1.1.4.1. Troponin và hs-Troponin (high-sensitive cardiac Troponin) 1.1.4.2. Các peptide thải natri niệu (BNP và NT-proBNP) 1.1.5. Phân tầng nguy cơ trên bệnh nhân NMCT cấp và NMCT cấp ST chênh lên 1.1.5.1. Thang điểm TIMI 1.1.5.2. Thang điểm GRACE 1.2. Tổng quan FABP và H-FABP 1.2.1. Fatty acid-binding protein (FABP) 1.2.2. Heart Fatty acid-binding protein (H-FABP) 1.2.2.1. Phân bố H-FABP còn được gọi là FABP3, đã được phân lập từ nhiều loại mô, tập trung chủ yếu ở tim, một số mô khác như cơ xương, não, vỏ thận, phổi, tinh hoàn, động mạch chủ, tuyến thượng thận, tuyến vú, nhau thai, buồng trứng và mô mỡ. 1.2.2.2. Cấu trúc 1.2.2.3. Vai trò sinh học Tương tự như các FABP khác, H-FABP tham gia vào quá trình chuyển hóa acid béo tích cực, nơi nó vận chuyển acid béo từ màng tế bào đến ty thể để oxy hóa. Những FABP này được cho là tham gia vào quá trình hấp thu, chuyển hóa nội bào và/hoặc vận chuyển các acid béo chuỗi dài. H-FABP còn có ảnh hưởng điều hòa đến sự phát triển và tăng sinh của tế bào, đồng thời ngăn chặn sự phát triển của các tế bào biểu mô tuyến vú.
4 H-FABP có nhiều trong cơ tim và được giải phóng nhanh chóng từ các tế bào cơ tim vào hệ tuần hoàn sau khi tế bào bắt đầu bị tổn thương. Nồng độ H-FABP trong huyết thanh đã được đề xuất như một dấu hiệu sinh hóa sớm của NMCT cấp và một dấu hiệu nhạy cảm để phát hiện và đánh giá tổn thương cơ tim ở bệnh nhân suy tim. 1.2.3. Thiếu máu cơ tim và sự phóng thích H-FABP Cơ chế phóng thích và động học H-FABP Khi cơ tim bị tổn thương thiếu máu, các tế bào cơ tim không được cung cấp đủ oxy, kèm theo đó là sự ứ đọng của các chất thải trong quá trình chuyển hóa. Nếu quá trình này kéo dài sẽ làm cho màng bào tương bị phá hủy, dẫn đến sự thoát dịch của các chất nội bào qua khoảng kẽ cơ tim vào vi mạch và bạch huyết. Hình 1.12. H-FABP trong điều kiện sinh lý và tổn thương cơ tim * Nguồn: Richard R. (2020) Bảng 1.5. Động học H-FABP và các dấu ấn sinh học tim Dấu ấn TLPT Xuất hiện Đạt Về Ý nghĩa (kDa) trong đỉnh bình máu (giờ) (giờ) thường (ngày) H-FABP 15 0.5 6 - 12 1 – 1,5 Tăng rất sớm Myoglobin 18 1-3 5-8 1 – 1,5 Tăng sớm Troponin I 22 3-6 14 - 18 5 - 10 Tăng muộn Troponin T 37 3-6 10 - 48 10 - 15 Tăng muộn CK-MB 86 3-8 9 - 24 2-3 Tăng muộn *Nguồn: Jan G. (2014) 1.3. Một số nghiên cứu H-FABP trong chẩn đoán và tiên lượng NMCT cấp và NMCT cấp ST chênh lên 1.3.1. Một số nghiên cứu nước ngoài Nghiên của Orak M. và cs năm 2010 cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của H-FABP trong chẩn đoán HCVC trong thời gian 0 - 6
5 giờ từ khi có triệu chứng là 98% và 71% cao hơn so với CK-MB có độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 52% và Troponin I 77% và 20%. Một phân tích tổng hợp từ 9 nghiên cứu so sánh giá trị hs- Troponin và H-FABP của tác giả Daniel M F (2019). Kết quả nhìn chung hs-TnT có độ nhạy cao hơn với H-FABP nhưng độ đặc hiệu thấp hơn. Với các bệnh nhân nhập viện trong 3 giờ khởi phát triệu chứng, độ nhạy của H-FABP khá tương đồng với hs-TnT, lần lượt là 19 - 63% so với 25 - 55%. Trong khi đó độ đặc hiệu H-FABP cao hơn so với hs-TnT (70 - 99% so với 57 - 86%), ngược lại AUC của hs-TnT cao hơn so với H-FABP (0,67 - 0,92 so với 0,69 - 0,85). Kilcullen N. và cs tiến hành phân tích giá trị tiên lượng H-FABP dựa trên xây dựng mô hình hồi quy đơn và đa biến, mô hình hồi quy Cox để tính toán tỷ lệ rủi ro xảy ra các biến cố theo thời gian trên nhóm bệnh nhân HCVC. Mô hình hồi quy đơn biến theo từng nhóm tứ phân vị H-FABP, HR hiệu chỉnh theo từng nhóm.: Q1 HR =1,0, Q2 HR = 2,32 (KTC 95% 1,25 - 4,30, p = 0,007), Q3 HR = 3,17 (KTC 95% 1,73 - 5,82, p
6 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Quân y 175, từ tháng 11 năm 2017 đến tháng 6 năm 2020, gồm 02 nhóm: nhóm bệnh và nhóm chứng. 2.1.1. Nhóm bệnh Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên 2.1.1.1. Tiêu chuẩn chọn nhóm bệnh - Được chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên theo Hướng dẫn của Hiệp hội tim mạch Châu Âu 2017. - Thời gian nhập viện ≤ 36 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng. 2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ nhóm bệnh - Chấn thương sọ não, tai biến mạch não - Chấn thương cơ, xương - Các bệnh mạn tính: COPD, lao phổi, xơ gan,… - Các bệnh lý ác tính - Phụ nữ có thai - Không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2. Nhóm chứng 2.1.2.1. Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng - Gồm các đối tượng vào viện vì lý do đau ngực, đã được thăm khám lâm sàng, làm điện tim, siêu âm tim loại trừ NMCT cấp hoặc các bệnh lý tim mạch. - Các đối tượng tương đồng về độ tuổi, giới tính với nhóm bệnh 2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ nhóm chứng Tương tự tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nhóm bệnh 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc theo thời gian. 2.2.2. Mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu thuận tiện, các đối tượng nhóm chứng và nhóm bệnh đủ tiêu chuẩn đều được đưa vào tham gia nghiên cứu. Trong nghiên cứu này, chúng tôi có 146 đối tượng NMCT cấp ST chênh lên và 146 đối tượng nhóm chứng
7 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu Tiến hành thu thập các thông tin lâm sàng và cận lâm sàng theo một mẫu bệnh án nghiên cứu riêng. Các chỉ số nghiên cứu bao gồm: 2.2.3.1. Hành chính và các chỉ số lâm sàng - Khám lâm sàng lúc nhập viện: khai thác tính chất cơn đau ngực, khó thở, hồi hộp, ngất…Huyết áp lúc nhập viện, mức độ suy tim đánh giá theo Killip và các triệu chứng lâm sàng khác. - Phân nhóm bệnh nhân theo nhóm thời gian nhập viện: được tính từ thời điểm bệnh nhân bắt đầu khởi phát triệu chứng tới thời điểm nhập viện. 2.2.3.2. Các chỉ số cận lâm sàng - Các bệnh nhân đều được tiến hành xét nghiệm ngay thời điểm nhập viện. Các lần xét nghiệm tiếp theo (nếu có) sẽ căn cứ vào tình trạng bệnh nhân và sự theo dõi, chỉ định của bác sĩ điều trị. - Các xét nghiệm bao gồm: + Sinh hoá máu: Glucose, Ure, Creatinine, Cholesterol toàn phần, HDL-Cholesterol, LDL-Cholesterol, GOT, GPT, CK toàn phần, CKMB, NT - proBNP, Hs- CRP, Hs-TnT và H-FABP + Tổng phân tích tế bào máu: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, nồng độ Hemoglobin. 2.2.3.3. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng - Điện tâm đồ - Siêu âm tim - Chụp động mạch vành 2.2.3.4. Các biến cố tim mạch trong thời gian theo dõi Các biến cố tim mạch liên quan tới NMCT cấp được theo dõi chặt chẽ trong suốt quá trình bệnh nhân nằm viện và trong 30 ngày sau NMCT. Các biến cố tim mạch bao gồm: - Tử vong - Tái nhập viện vì đau ngực, NMCT tái phát cần can thiệp hoặc không can thiệp tái thông ĐMV. - Suy tim nặng phải nhập viện - Các biến cố khác như: sốc tim, TBMM não, rối loạn nhịp…
8 2.2.3.5. Định lượng H-FABP * Mẫu thuốc thử sử dụng Nghiên cứu chúng tôi sử dụng mẫu thuốc thử của Randox Laboratories, UK để định lượng H-FABP theo phương pháp miễn dịch đo độ đục. * Nguyên lý: Mẫu được phản ứng với chất đệm của H-FABP. Sự hình thành phức hợp kháng nguyên-kháng thể trong quá trình phản ứng dẫn đến gia tăng độ đục, mức độ được đo bằng lượng ánh sáng hấp thụ ở 700nm. Nồng độ H-FABP được xác định thông qua xây dựng đường cong tiêu chuẩn từ độ hấp thụ từ các mẫu phản ứng * Giá trị tham khảo - Người bình thường, giá trị H-FABP ở bách phân vị thứ 99 là: 6,32 ng/ml 2.2.4. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 2.2.4.1.Chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên: Theo ESC 2017 2.2.4.2. Tiêu chuẩn lâm sàng 2.2.4.3. Tiêu chuẩn xét nghiệm cận lâm sàng - Tiêu chuẩn dấu ấn sinh học trong chẩn đoán NMCT cấp Chẩn đoán NMCT cấp về mặt sinh học theo từng dấu ấn khi thỏa mãn điều kiện sau: + Nồng độ CK-MB: > 24 U/I + Nồng độ hs-TnT: > 0,014 ng/ml. + Nồng độ H-FABP: chọn điểm cắt dựa trên đường cong ROC trong chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên trên cơ sở kết quả nghiên cứu chúng tôi có được. Các trường hợp nghi ngờ trong chẩn đoán, đều được xét nghiệm khẳng định lại bằng các các dấu ấn chẩn đoán như CKMB, hs-TnT sau 3 giờ nhập viện. 2.2.4.4. Tiêu chuẩn về siêu âm tim 2.2.4.5. Tiêu chuẩn về đánh giá tổn thương động mạch vành - Phân loại tổn thương ĐMV theo Hiệp hội Tim Mạch Hoa Kỳ ACC/AHA: chia thành các type A, B1, B2, C
9 - Đánh giá độ nặng tổn thương ĐMV theo chỉ số Gensini: Độ nặng tổn thương = ∑ (Số điểm tổn thương x hệ số tương ứng) 2.2.4.6. Thang điểm TIMI, GRACE cho NMCT cấp ST chênh lên và phân tầng nguy cơ và biến cố tim mạch Thang điểm TIMI, GRACE được tính toán căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện, chia thành 3 mức: nguy cơ thấp, trung bình và cao tương ứng với số điểm. Tiêu chuẩn các biến cố tim mạch trong quá trình nằm viện và trong thời gian theo dõi 2.3. Xử lý số liệu Các số liệu được thu thập dựa trên mẫu bệnh án nghiên cứu đã được xây dựng sẵn; được nhập bằng phần mềm Microsoft Exel 2016. Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê y học SPSS 20.0; vẽ biểu đồ ROC và Kaplan-Meier bằng phần mềm Medcal 20.0. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến đổi nồng độ và giá trị chẩn đoán H-FABP huyết thanh ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên Qua phân tích 146 bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên và 146 đối tượng nhóm chứng kết quả thu được: 3.1.1. Đặc điểm chung đối tương nghiên cứu - Tuổi trung bình nhóm bệnh 60,64 ± 14,08, nhóm chứng là 59,05 ± 11,65 (p > 0,05). Độ tuổi NMCT cấp ST chênh lên từ 40 – 79 chiếm đa số (84,3%). - Không có sự khác biệt giữa tỷ lệ nam và nữ ở 2 nhóm (p > 0,05). 3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm NMCT cấp ST chênh lên - Đa số đối tượng nghiên cứu nhập viện trong giai đoạn sớm. Nhập viện ≤ 3 giờ chiếm 27,4%, sau 3 - 6 giờ chiếm 26,7%, từ 6 -12 giờ chiếm 17,1% và nhập viện sau 24 giờ 15,8%. - Suy tim cấp Killip II tại thời điểm nhập viện chiếm tỷ lệ cao nhất 52,7%, độ I chiếm tỷ lệ 30,8%, độ IV có 11 trường hợp, chiếm 7,6%.
10 - Siêu âm tim, tỷ lệ có biểu hiện rối loạn vận động vùng chiếm tỷ lệ đa số 92,5%. Phân suất tống máu EF trung bình 58,26 ± 11,59%, trong đó tỷ lệ EF < 40% chiếm 6,8%, 40 – 49 % chiếm 17,2%. - Tổn thương 2 nhánh động mạch vành chiếm tỷ lệ cao nhất 53,4%, tiếp đến tổn thương 3 nhánh và hoặc có kèm ĐM thân chung trái 26,7%. Động mạch thủ phạm: ĐM LTT (LAD) thường gặp nhất với 62,4%, tiếp đến ĐM vành phải RCA 25,3%, ĐM mũ (LCx) 12,3%. - Phân loại tổn thương theo ACC/AHA: TypeB1 và B2 lần lượt chiếm 46,6% và 27,4%, týp A và C chiếm 8,9% và 38,4% - Điểm Gensini trung bình 55,14 ± 36,52 điểm, phân loại tổn thương: thấp (< 23 điểm) 15,8%, trung bình (23 – 54 điểm) 45,8% và mức cao (> 54 điểm) 38,4%. - Thang điểm TIMI trung bình 6,49 ± 2,01. Nguy cơ thấp (0-3 điểm) 6,8%, trung bình (4 – 6 điểm) 45,9% và cao (> 6 điểm) 47,3% - Thang điểm GRACE trung bình 166,00 ± 31,17. Phân loại nguy cơ: thấp (48 – 125 điểm) 8,9%, trung bình (126 – 154 điểm) 31,5% và cao (> 155 điểm) 59,6%. - Biến cố chính trong thời gian nằm viện gồm, suy tim chiếm tỷ lệ cao nhất 47,3%, rối loạn nhịp chiếm 14,4%. Ghi nhận 14 trường hợp tử vong, chiếm 9,6%. - Trong thời gian theo dõi 30 ngày sau NMCT cấp, tỷ lệ tái phát đau ngực nhập viện 4,5%, suy tim nặng nhập viện 0,8%. 3.1.3. Nồng độ H-FABP trong NMCT cấp ST chênh lên Biểu đồ 3.4. Nồng độ H-FABP của đối tượng nghiên cứu - Nồng độ H-FABP, nhóm NMCT ST chênh lên 60,71 ± 45,82 ng/ml, nhóm chứng 2,75 ± 1,52 ng/ml (p < 0,01).
11 Bảng 3.17. Nồng độ H-FABP nhóm NMCT ST chênh lên theo thời điểm nhập viện Xét nghiệm Nồng độ H-FABP (ng/ml) p Nhóm bệnh X ± SD Median KTPV ≤ 3 giờ 55,04 ± 44,67 48,18 15,40 - 79,55 > 3 – 6 giờ 70,44 ± 42,77 72,61 39,22 - 100,45 < > 6 – 12 giờ 74,47 ± 51,49 78,41 23,71 - 0,05* 120,23 > 12 – 24 64,27 ± 51,58 56,90 15,65 - 99,46 giờ > 24 – 36 36,15 ± 31,42 38,29 5,67 - 64,21 giờ * Kiểm định Kruskal Wallis 3.1.4. Giá trị H-FABP trong chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên, so sánh với các dấu ấn tim mạch khác 3.1.4.1. Giá trị H-FABP trong chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên Bảng 3.20. Diện tích AUC và điểm cắt H-FABP trong chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên AUC KTC 95% p 0,945 0,917 - 0,973 < 0,01 Điểm cut- Độ nhạy Độ đặc hiệu Chỉ số J off (%) (%) 5,57 89,0 93,2 0,82 H-FABP 5,70 88,4 93,2 0,82 (ng/ml) 5,79 88,4 93,8 0,82 5,88 88,4 94,5 0,83 6,00 88,4 95,2 0,84 6,13 87,7 95,2 0,83 6,27 87,0 95,9 0,83 - Đường cong ROC của H-FABP nằm trên đường chuẩn, diện tích dưới đường cong AUC = 0,945; KTC 95%: 0,917 - 0,973; p < 0,01.
12 - Căn cứ vào giá trị cao nhất của chỉ số Youden J, chúng tôi xác định điểm cắt của HFABP trong chuẩn đoán NMCT ST chênh lên là 6,00 ng/ml. * So sánh giá trị chẩn đoán của H-FABP với CK-MB và Hs- TnT trong chẩn đoán chung NMCT cấp ST chênh lên Bảng 3.21. Diện tích AUC, độ nhạy, độ đặc hiệu của H-FABP so sánh với Hs-TnT, CK-MB trong chẩn đoán NMCT ST chênh lên Xét nghiệm H-FABP Hs-TnT CK-MB (U/I) (ng/ml) (ng/ml) AUC 0,945 0,961 0,866 KTC 95% 0,917 - 0,973 0,931 - 0,991 0,826 - 0,906 p < 0,01 < 0,01 < 0,01 Se (%) 88,4 95,9 70,5 Sp (%) 95,2 80,8 76,7 3.1.4.2. Giá trị H-FABP trong chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên theo từng thời điểm bệnh nhân nhập viện * Nhóm bệnh nhân nhập viện ≤ 3 giờ và > 3- 6 giờ Bảng 3.22-23. Giá trị H-FABP và Hs-TnT, CK-MB trong chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên trên nhóm nhập viện ≤ 3 giờ và > 3- 6 giờ Đối Nhập viện ≤ 3 giờ Nhập viện > 3- 6 giờ tượng (n = 186) (n = 185) H- Hs-TnT CK- H- Hs-TnT CK- Xét FABP (ng/ml) MB FABP (ng/ml) MB nghiệm (ng/ml) (U/I) (ng/ml) (U/I) AUC 0,956 0,898 0,740 0,979 0,978 0,874 KTC 0,909 – 0,807 - 0,667 0,951 – 0,935 - 0,803– 95% 1,000 0,990 - 1,000 1,000 0,946 0,812 p < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 Se (%) 92,5 90,0 42,5 94,9 97,4 71,8 Sp (%) 95,2 80,8 76,7 95,2 80,8 76,7
13 Bảng 3.24-25. Giá trị H-FABP và Hs-TnT, CK-MB trong chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên trên nhóm nhập viện > 6 - 12 giờ và > 12 giờ Đối Nhập viện > 6 -12 giờ Nhập viện > 12 giờ tượng (n = 171) (n = 188) H- Hs-TnT CK- H- Hs-TnT CK- Xét FABP (ng/ml) MB FABP (ng/ml) MB nghiệm (ng/ml) (U/I) (ng/ml) (U/I) AUC 0,962 0,971 0,923 0,891 1,00 0,945 KTC 0,908 – 0,915 - 0,862 - 0,821 - 1,000 - 0,892 - 95% 1,000 1,000 0,984 0,962 1,000 0,998 p < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 Se (%) 92,0 96,0 76,0 76,2 100 92,9 Sp (%) 95,2 80,8 76,7 95,2 80,8 76,7 3.2. Mối liên quan giữa nồng độ HFABP với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến cố tim mạch và tử vong trong 30 ngày của bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên. 3.2.1. Liên quan H-FABP với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Bảng 3.26. Nồng độ H-FABP với mức độ suy tim cấp theo Killip Xét nghiệm Nồng độ H-FABP (ng/ml) p Killip X ± SD Median KTPV I (n = 45) 41,72±40,54 23,10 5,56-76,88 < 0,05 II (n = 77) 63,60±43,28 62,35 24,61-89,96 III (n = 13) 87,71±47,58 87,33 44,09-125,18 IV (n = 11) 86,17±53,93 80,45 45,97-134,98 Bảng 3.29. Nồng độ H-FABP với số nhánh ĐMV tổn thương Xét nghiệm Nồng độ H-FABP (ng/ml) p X ± SD Median KTPV Số nhánh 1 nhánh (n = 29) 48,70±48,68 41,22 3,49-81,59 < 0,05 2 nhánh (n = 78) 58,44±42,74 60,12 20,55-79,60 3 nhánh và/hoặc 74,04±47,57 71,64 37,11-120,41 thân chung (n =39)
14 Bảng 3.31-32. Nồng độ H-FABP với phân độ tổn thương ĐMV theo thang điểm Gensini, type tổn thương ACC/AHA Xét nghiệm Nồng độ H-FABP (ng/ml) p X ± SD Median KTPV Tổn thương ĐMV Thang Thấp 46,65±39,27 30,14 7,18-89,70 điểm Trung bình 55,84±44,99 58,60 14,8-80,45 > 0,05 Gensini Cao 72,30±47,33 62,39 45,09-111,61 Týp A 26,47±29,37 14,81 1,92-58,15 Týp B1 51,35±44,07 42,09 7,21-78,96 AHA/ACC < 0,01 Týp B2 76,38±45,65 75,36 41,19-115,10 Týp C 78,87±42,54 72,45 48,53-110,78 - Kết quả nồng độ H-FABP tăng dần theo mức nguy cơ của thang điểm TIMI (p > 0,05) và GRACE (p < 0,01). 3.2.2. Liên quan H-FABP với các biến cố tim mạch trong thời gian nằm viện và trong thời gian theo dõi 30 ngày sau NMCT ST chênh lên 3.2.2.1. HFABP và các biến cố trong thời gian nằm viện Biểu đồ 3.14. H-FABP giữa nhóm gặp biến cố và nhóm không có biến cố tim mạch trong thời gian nằm viện - Nồng độ H-FABP trên đối tượng gặp biến cố tim mạch sau NMCT trong thời gian nằm viện 73,10 ± 46,08 ng/ml, cao hơn rõ rệt so với đối tượng không gặp biến cố 40,20 ± 37,55 ng/ml (p
15 Bảng 3.36. Diện tích AUC của H-FABP trong tiên lượng tử vong bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên Xét nghiệm AUC KTC 95% p CK-MB (U/l) 0,659 0,53 - 0,79 > 0,05 Hs-TnT (ng/ml) 0,677 0,52 - 0,83 < 0,05 NT-proBNP (pg/ml) 0,788 0,64 - 0,93 < 0,01 Hs-CRP (mg/ L) 0,648 0,46 - 0,83 > 0,05 H-FABP (ng/ml) 0,729 0,63 - 0,83 < 0,01 - Điểm cắt trong tiên lượng tử vong NMCT cấp ST chênh lên với H- FABP: 62,75 ng/ml, NT-proBNP: 1541,65 pg/ml; Hs-TnT: 4,99 ng/ml. Bảng 3.37. Khả năng tiên lượng tử vong NMCT cấp ST chênh lên của H-FABP và một số các dấu ấn tim mạch Biến cố Đối tượng NC OR p (n=146) TV KTV KTC 95% Xét nghiệm (n=14) (n = 132) H-FABP ≤ 62,75 1 77 18,20 < 0,01* (ng/ml) > 62,75 13 55 2,31–143,25 NT-proBNP ≤1541,65 2 88 12,00 < 0,01* (pg/ml) >1541,65 12 44 2,57-55,98 Hs-TnT ≤ 4,99 8 117 5,85 < 0,01 (ng/ml) > 4,99 6 15 1,79-19,18 Bảng 3.39. Diện tích AUC của H-FABP kết hợp với các dấu ấn và thang điểm TIMI, GRACE trong tiên lượng tử vong bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên H-FABP và các dấu AUC KTC 95% p ấn, thang điểm H-FABP + CKMB 0,746 0,64 – 0,85 < 0,01 H-FABP + Hs-TnT 0,758 0,64 – 0,88 < 0,01 H-FABP + NT- 0,856 0,76 – 0,95 < 0,01 proBNP H-FABP + Hs-CRP 0,801 0,66 – 0,94 < 0,01 H-FABP + TIMI 0,784 0,67 – 0,89 < 0,01 H-FABP + GRACE 0,821 0,73 – 0,91 < 0,01
16 3.2.2.2. HFABP và các biến cố theo dõi 30 ngày sau NMCT cấp ST chênh lên - Nhóm bệnh nhân có biến cố tim mạch trong 30 ngày theo dõi có nồng độ H-FABP tại thời điểm nhập viện là 103,14 ± 37,29 ng/ml; cao hơn rõ rệt so với nhóm không gặp biến cố (p < 0,01). Bảng 3.41. Mô hình hồi quy Cox dự báo các biến cố tim mạch trong thời gian theo dõi 30 ngày sau NMCT cấp ST chênh lên của H-FABP Tái nhồi máu cơ tim HR KTC 95% p Xét nghiệm H-FABP ≤ 62,75 8,66 1,04 - 72,97 < 0,05 (ng/ml) > 62,75 -Mô hình hồi quy Cox, H-FABP > 62,75 ng/ml có giá trị trong dự báo biến cố tim mạch trong 30 ngày sau NMCT ST chênh lên với HR = 8,66; KTC 95%: 1,04 - 72,97, p < 0,05. Biểu đồ 3.16. Đường Kaplan-Meier về các biến cố TM phân tầng theo H-FABP lúc nhập viện trong thời gian theo dõi 30 ngày CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến đổi của nồng độ H- FABP huyết thanh ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên 4.1.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Tuổ i bệnh nhân NMCT cấp càng cao tiên lươṇ g càng nă ̣ng do các bệnh nhân cao tuổ i thường đế n muô ̣n và tổ n thương nhiề u nhánh ĐMV. Tuổi trung bình nhóm NMCT cấp ST chênh lên là 60,64 ± 14,08 tuổi, không có sự khác biệt so với nhóm chứng (p > 0,05). Nhóm tuổi từ 40 – 79 chiếm tỷ lệ đa số với 84,3%, trong đó độ tuổi
17 từ 60 – 79 chiếm 47,3%, từ 40 – 59 chiếm 37,0%, các nhóm tuổi khác chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ 4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 4.1.2.1. Đặc điểm lâm sàng Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân được nhập viện và can thiệp sớm trước ≤ 6h chiếm tỷ lệ đa số, trong đó cao nhất trước 3h (27,4%), tiếp đến từ 3 – 6h (26,7%). Các bệnh nhân nhập viện tại các thời điểm 6 -12h, 12 - 24h và > 24h chiếm tỷ lệ lần lượt 17,1%, 13% và 15,8%. Tỷ lệ nhập viện trước 12h giờ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với Nguyễn Thị Thanh Trung (2014) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, đa số Killip II với 52,7%, Killip I 30,8%, tỷ lệ Killip IV chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ với 7,6%. Mức độ suy tim thay đổi theo từng nghiên cứu khác nhau nhưng phân độ Killip I và II thường chiếm tỷ lệ cao hơn 2 phân độ còn lại. Sự khác biệt tỷ lệ phân độ Killip giữa nghiên cứu của chúng tôi với một số tác giả khác có thể được giải thích do sự khác biệt về đối tượng nghiên cứu với các yếu tố nguy cơ, thời gian nhập viện, thời gian chẩn đoán sớm, xử trí ban đầu và mức độ tổn thương cơ tim...Đây là các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng lâm sàng người bệnh khi nhập viện. 4.1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổn thương 2 nhánh chiếm tỷ lệ cao nhất 53,4% và có 26,7% tổn thương 3 nhánh và/hoặc thân chung ĐMV, trong khi đó tổn thương 1 nhánh chiếm 19,9%. Sự khác biệt giữa số lượng các nhánh ĐMV tổn thương trong NMCT cấp do đặc điểm đối tượng nghiên cứu, những nhóm bệnh nhân cao tuổi, nhiều yếu tố nguy cơ thường tổn thương phức tạp, nhiều nhánh hơn các đối tượng còn lại. Kết quả ĐM thủ phạm hay gặp nhất là ĐM liên thất trước (LAD) 62,4%, tiếp đến ĐM vành phải (RCA) 25,3% và ĐM mũ (LCx) 12,3%. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với tác giả Bùi Long (2018), tổn thương hay gặp ĐM liên thất trước (41,85%), sau đó là ĐM vành phải (38,32%), ít nhất là ĐM mũ (15,42%). Nguyên nhân tổn thương thường gặp trên 2 ĐM này là do ĐM liên thất trước và ĐM vành phải là hai nhánh chính ĐMV nuôi cơ tim, nên có tỷ lệ tổn thương cao.