Giáo Trình Điều Trị Nội Khoa Hội Chứng Ruột Ngắn

Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

214
lượt xem 56
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh nhân trải qua cắt đoạn ruột non quá dài thường có những biểu hiện rối loạn nước điện giải nặng ở giai đoạn hậu phẫu sớm. Ưu tiên số một là phải đảm bảo rằng bệnh nhân đã được hồi sức đầy đủ và ổn định về mặt huyết động học.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo Trình Điều Trị Nội Khoa Hội Chứng Ruột Ngắn

Điều Trị Nội Khoa Hội Chứng Ruột Ngắn Bệnh nhân trải qua cắt đoạn ruột non quá dài thường có những biểu hiện rối loạn nước điện giải nặng ở giai đoạn hậu phẫu sớm. Ưu tiên số một là phải đảm bảo rằng bệnh nhân đã được hồi sức đầy đủ và ổn định về mặt huyết động học. Theo Cosnes và đồng sự (1985), rối loạn nước điện giải là nhóm biến chứng sớm nhất trong thời kỳ hậu phẫu ở những bệnh nhân này. H1-Hội chứng ruột ngắn do cắt phần lớn hỗng tràng
Scolapio và Fleming (1998) đã đưa ra các hướng dẫn điều trị bồi hoàn nước điện giải ở những bệnh nhân này, bao gồm bồi hoàn nước điện giải mất qua ống sonde mũi-dạ dày và qua phân. Các tác giả khuyến cáo bù thêm khoảng 300-500 mL vào thể tích dịch tổng cộng đã được truyền để thay thế lượng dịch bị mất không nhận biết rõ ràng được. Thể tích dịch thay thế này được bù thêm vào thể tích duy trì hàng ngày của bệnh nhân đã được tính toán sẵn. Lượng nước tiểu hàng ngày phải đạt ít nhất 1 L. Dinh dưỡng qua đường tiêm truyền là trị liệu quan trọng nhất trong chăm sóc bệnh nhân có hội chứng ruột ngắn. Dinh dưỡng qua đường tiêm truyền cung cấp đầy đủ lượng protein, calories, các chất dinh dưỡng và các yếu tố vi lượng khác cho đến khi ruột có đủ thời gian để thích nghi. Thời gian tối ưu để ruột thích nghi còn nhiều tranh luận. Booth (1994) cho rằng ruột không thể kịp thích nghi trước một năm hoặc hơn sau phẫu thuật cắt đoạn. Carbonnel (1996) và các tác giả khác cho rằng ít có khả năng bù trừ ruột (bowel compensation) xảy ra sau 3 tháng. Các dữ liệu nghiên cứu trên động vật do Wilmore và đồng sự tiến hành (1971) cho thấy việc nuôi ăn thêm bằng đường ruột cộng với dinh dưỡng bằng đường tiêm truyền trong giai đoạn hậu phẫu sớm sẽ giúp ruột thích nghi tốt hơn. Điều này có thể do trữ lượng calorie và nguồn nitrogen đã được bổ sung đầy đủ hơn.
Theo Nightingale và đồng sự (1990), khi sự hấp thu dinh dưỡng ở ruột giảm dưới 1/3 so với khả năng trước khi bị bệnh, cần thiết phải bổ sung một lượng chất dinh dưỡng qua đường tiêm truyền. - Dinh dưỡng qua đường tiêm truyền được khởi đầu bằng công thức chuẩn, truyền trong thời gian 24 giờ mỗi ngày trên cơ sở điều trị nội trú. - Cố gắng truyền đủ lượng cần thiết mỗi ngày với thời gian tiêm truyền ngày càng ngắn hơn trước khi cho người bệnh xuất viện. Phương pháp này gọi là truyền theo chu kỳ (cycling) và giúp bệnh nhân được giải phóng khỏi máy bơm dung dịch ít nhất trong một khoảng thời gian nào đó trong ngày. - Ngoài ra, cần thực hiện các xét nghiệm sinh hoá máu, thường xuyên kiểm tra các chất vô cơ và các chất vi lượng, điều chỉnh các rối loạn thông qua lượng chất dinh dưỡng tiêm truyền đường tĩnh mạch. - Với thời gian, đa số các bệnh nhân đều có khả năng phục hồi và tăng lượng thực phẩm qua đường miệng. - Khởi đầu bằng cách cho ăn nhiều bữa ăn nhỏ và tăng dần khẩu phần tuỳ theo sự dung nạp. Theo Scolapio và Fleming (1998), quy trình “cai” chất dinh dưỡng qua đường tiêm truyền có thể bắt đầu một khi lượng calorie nhập qua đường miệng vượt quá 1000 kcal/ngày. Tiếp tục giảm lượng dinh dưỡng qua tiêm truyền dựa trên tăng dần khẩu phần ăn.
Woolf và đồng sự (1987) cho rằng rằng lượng chất dinh dưỡng sẽ không được hấp thu hoàn toàn ở những bệnh nhân mất từ một nửa lượng ruột non hoặc hơn. Do đó, họ thường cần khoảng 30-40 kcal/kg/ngày qua đường tiêm truyền để đáp ứng đầy đủ nhu cầu năng lượng hàng ngày. Một nhóm bệnh nhân cắt hồi tràng và đại tràng với số lượng đáng kể có thể mất dịch khá nhiều. Lưu lượng dịch qua ống tiêu hoá có khi vượt quá 2,5 L/ngày. Đa số các bệnh nhân này thường lệ thuộc dịch truyền kéo dài. Một số có thể thích nghi tốt với lượng nước, glucose và sodium dùng đường uống. Nhóm nghiên cứu Wilmore's (1997) đã báo cáo thành công tốt đẹp với Gatorade, một loại nước giải khát dùng cho các vận động viên. Scolapio và Fleming (1998) cho rằng dung dịch này cần chứa ít nhất 90 mmol/L sodium mới phù hợp. Điều này cho thấy cần phải thêm muối vào các dung dịch có sẵn trên thị trường.
H2- Bệnh nhân hội chứng ruột ngắn lệ thuộc dinh dưỡng qua đường tiêm truyền Mặc dù có sự thích nghi của ruột và việc điều trị rất kỹ lưỡng về mặt dinh dưỡng, một số bệnh nhân cũng không thể ngưng được đường dinh dưỡng qua dịch truyền. Thường là những bệnh nhân chỉ còn lại ít hơn 60 cm ruột non, mất hồi tràng và van hồi manh tràng, mất đại tràng. Wilmore, Byrne, và đồng sự (1997) là những người dẫn đầu trong quan niệm bù trừ ruột bằng thuốc (pharmacologic bowel compensation) bao gồm những biện pháp nhắm đến việc tăng cường sự thích nghi của ruột, có thể giúp một số trường hợp rất khó “cai” dinh dưỡng bằng tiêm truyền. Việc điều trị bao gồm:
+ Tiêm hocmon tăng trưởng (growth hormone) liều lượng 0,03-0,14 mg/kg/ngày dưới da trong 4 tuần, + Bổ sung glutamine qua tiêm truyền (0,16 g/kg/ngày) hoặc qua đường ruột (30 g/ngày), + Dùng khẩu phần nhiều calorie từ đường carbohydrate (55-60%) so với 20-25% từ chất béo và 20% từ chất đạm. Somatropin (Zorbtive) là hocmon tăng trưởng của người được tái tổ hợp (recombinant human growth hormone) có ảnh hưởng anabolic và kháng catabolic trên nhiều loại tế bào, bao gồm các tế bào cơ, tế bào gan, tế bào mỡ, tế bào lympho, và tế bào tạo máu. Nó tác động trên những thụ thể đặc biệt của tế bào, bao gồm yếu tố tăng trưởng-1 giống insulin (insulin like growth factor-1= IGF-1). Những tác dụng trên ruột có thể là trực tiếp hoặc qua trung gian IGF-1. Somatropin được chỉ định cho điều trị hội chứng ruột ngắn, kết hợp với sự hỗ trợ về dinh dưỡng. Liều người lớn là 0,1 mg/kg dưới da mỗi ngày trong 4 tuần (không dùng quá 8 mg/ngày). Liều lượng dùng cho trẻ em hiện chưa được thiết lập. Wilmore, Byrne công bố các kết quả từ 87 bệnh nhân điều trị bằng phác đồ này trong “Current Problems in Surgery” năm 1997. Sau 4 tuần, 52% bệnh nhân cai được hoàn toàn và 38% bệnh nhân khác giảm đáng kể nhu cầu dinh dưỡng qua tiêm truyền. Nhóm nghiên cứu trên cũng
công bố kết quả điều trị với phác đồ này ở 45 bệnh nhân còn một đoạn hỗng-hồi tràng ngắn hơn 50 cm liên tục với một đoạn đại tràng. Sau 4 tuần điều trị với phác đồ kể trên, 58% bệnh nhân có thể ngừng được dinh dưỡng qua tiêm truyền. Sau một thời gian theo dõi trung bình 1,8 năm, tỉ lệ này đã giảm xuống còn 40%. Điều trị đặc hiệu bằng thuốc cho hội chứng ruột ngắn chủ yếu hướng đến mục tiêu giảm tăng tiết dịch dạ dày và tiêu chảy. - Tăng tiết dịch dạ dày có thể được điều trị bằng các thuốc ức chế bơm proton (PPI) hoặc kháng histamine-2 (H2) trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật. Đối với đa số các bệnh nhân, tình trạng tăng tiết dịch dạ dày đủ nặng để gây ra các vấn đề về lâm sàng thường tự giới hạn. - Tiêu chảy là một vấn đề gây nhiều khó chịu hơn. Khi bệnh nhân không được ăn uống gì (NPO), có thể dùng codeine 60 mg tiêm bắp mỗi 4 giờ. Khi đã ăn uống lại được, dùng Imodium (4-5 mg mỗi 6 giờ) hoặc Lomotil (2,5-5 mg ngày 4 lần). Trong những trường hợp kháng trị, có thể thử dùng cồn á phiện (tincture of opium) với liều 5-10 mL mỗi 4 giờ. Các bệnh nhân mất cả hồi tràng lẫn đại tràng, phần hỗng tràng còn lại dưới 100 cm và mở hỗng tràng đoạn cuối (end jejunostomy), là những trường hợp khó xử trí nhất.
Đối với các bệnh nhân này, có thể dùng chất tương tự somatostatin (somatostatin analogue) với liều 100 mcg tiêm dưới da 3 lần mỗi ngày. Theo Farthing (1993), cách thức này có thể giảm lượng phân xuống đến 50%. H3-Lưu đồ xử trí hội chứng ruột ngắn