Giáo trình ngoại khoa cơ sở - Phần 2

Chia sẻ: Vu Tu Nam | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:95

Thêm vào BST

Báo xấu

233
lượt xem 86
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Dây TK mũ do rễ C5, C6 tạo nên, tách ra từ thân nhì sau. Hay gặp tổn thương dây TK mũ trong trường hợp sai khớp vai; gãy xương bả vai hoặc xương đòn; gãy chỏm xương cánh tay; chấn thương đụng giập vùng bả vai. Lâm sàng:

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình ngoại khoa cơ sở - Phần 2

Ch¬ng 3 TriÖu chøng häc thÇn kinh TriÖu chøng tæn th¬ng d©y thÇn kinh ngo¹i vi Bïi Quang TuyÓn 1. TriÖu chøng tæn th¬ng ®¸m rèi thÇn kinh c¸nh tay. 1.1. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu: §¸m rèi TK c¸nh tay ®îc t¹o nªn bëi 5 ngµnh tríc cña c¸c rÔ TK cæ C5, C6, C7, C8 vµ D1. C¸c rÔ nµy t¹o thµnh 3 th©n nhÊt, råi sau ®ã t¹o nªn 3 th©n nh× vµ tõ c¸c th©n nh× cho ra c¸c d©y TK ë chi trªn, cô thÓ nh sau: 1.1.1. Th©n nhÊt: + Th©n nhÊt trªn: do rÔ C5, C6 t¹o nªn. + Th©n nhÊt gi÷a: do rÔ C7, C8 vµ D1 t¹o nªn. + Th©n nhÊt díi: do rÔ C8 vµ D1 t¹o nªn. 1.1.2. Th©n nh×: + Th©n nh× ngoµi (th©n nh× tríc trªn): do ngµnh tríc cña th©n nhÊt gi÷a t¹o nªn. Th©n nh× ngoµi cho ra c¸c d©y: - D©y TK c¬ b× (C5, C6, C7). - RÔ ngoµi d©y TK gi÷a (C5, C6, C7, C8 vµ D1). + Th©n nh× díi (th©n nh× tríc trong): do ngµnh tríc cña th©n nhÊt díi trë thµnh th©n nh× díi, cho ra c¸c d©y: - D©y TK trô (C7, C8, D1). - RÔ trong d©y TK gi÷a (C5, C6, C7, C8, D1). - D©y TK b× c¸nh tay trong. - D©y TK b× c¼ng tay trong. + Th©n nh× sau: do c¸c ngµnh sau cña 3 th©n nhÊt t¹o nªn, cho ra c¸c d©y: - D©y TK mò (C5, C6). - D©y TK quay (C5, C6, C7, C8, D1). - D©y TK díi vai díi. 231
- D©y TK díi vai trªn. - D©y TK ngùc lng. 1.2. TriÖu chøng l©m sµng: 1.2.1. Tæn th¬ng hoµn toµn ®¸m rèi TK c¸nh tay: + MÊt vËn ®éng hoµn toµn chi trªn. + MÊt toµn bé c¸c lo¹i c¶m gi¸c vµ ph¶n x¹ g©n x¬ng cña chi trªn. + Cã thÓ gÆp héi chøng Claude-Bernard-Horner: co hÑp ®ång tö; hÑp khe mi; nh·n cÇu thôt lïi vÒ sau. 1.2.2. Tæn th¬ng th©n nhÊt trªn (Héi chøng Duchen - Erb): + LiÖt c¬ delta do tæn th¬ng d©y TK mò: kh«ng gi¬ ®îc c¸nh tay lªn cao. + LiÖt c¬ nhÞ ®Çu do tæn th¬ng d©y TK c¬ b×: kh«ng gÊp ®îc c¼ng tay vµo c¸nh tay. + Kh«ng cã biÓu hiÖn tæn th¬ng d©y TK quay, trô vµ gi÷a. + Chøc n¨ng cña bµn tay vµ ngãn tay do d©y TK quay, trô, gi÷a chi phèi vÉn cßn nguyªn vÑn. + Gi¶m c¶m gi¸c ®au bê ngoµi cña vai, c¸nh tay, c¼ng tay vµ nÒn ®èt bµn mét. 1.2.3. Tæn th¬ng th©n nhÊt gi÷a: Do rÔ C7 t¹o nªn, khi tæn th¬ng biÓu hiÖn chñ yÕu lµ liÖt d©y TK quay. + Kh«ng duçi ®îc cæ tay vµ ®èt 1 c¸c ngãn (do liÖt c¸c c¬ duçi). + C¬ ngöa dµi vµ c¬ ngöa ng¾n kh«ng liÖt. Cßn ph¶n x¹ g©n c¬ tam ®Çu. + MÊt c¶m gi¸c ®au mÆt sau c¼ng tay vµ mu tay. 1.2.4. Tæn th¬ng th©n nhÊt díi (Héi chøng Aran-Duchen hay Dejerin- Klumpke): Lµ tæn th¬ng rÔ C8, D1 biÓu hiÖn chñ yÕu lµ liÖt d©y TK trô. + D¹ng vµ khÐp c¸c ngãn kh«ng lµm ®îc. + Teo c¸c c¬ liªn cèt; teo c¬ trô tríc; teo c¸c c¬ « m« ót. + §éng t¸c gÊp bµn tay vµ khÐp bµn tay bÞ mÊt. 1.2.5. Tæn th¬ng th©n nh× ngoµi (th©n nh× tríc trªn): + LiÖt c¬ nhÞ ®Çu vµ c¬ c¸nh tay tríc: kh«ng gÊp ®îc c¼ng tay vµo c¸nh tay do tæn th¬ng d©y TK c¬ b×. + LiÖt c¬ sÊp trßn, c¬ gan tay lín vµ c¬ gÊp ngãn c¸i: kh«ng gÊp ®îc ngãn c¸i vµ sÊp bµn tay khã kh¨n. 1.2.6. Tæn th¬ng th©n nh× díi (th©n nh× tríc trong): 232
+ BiÓu hiÖn tæn th¬ng mét phÇn d©y TK gi÷a. + Tæn th¬ng mét phÇn d©y TK trô. + MÊt c¶m gi¸c mÆt trong c¸nh tay vµ c¼ng tay. 1.2.7. Tæn th¬ng th©n nh× sau: + BiÓu hiÖn tæn th¬ng d©y TK quay: kh«ng duçi ®îc cæ tay vµ ®èt 1 c¸c ngãn tay; mÊt ph¶n x¹ c¬ tam ®Çu. + LiÖt d©y TK mò: kh«ng gi¬ ®îc c¸nh tay lªn cao. + Rèi lo¹n c¶m gi¸c ®au vïng c¬ delta, mÆt sau ngoµi mu tay, c¼ng tay vµ c¸nh tay. 2. TriÖu chøng tæn th¬ng c¸c d©y thÇn kinh ë chi trªn. 2.1. Tæn th¬ng d©y TK mò (nervus axillaris): D©y TK mò do rÔ C5, C6 t¹o nªn, t¸ch ra tõ th©n nh× sau. Hay gÆp tæn th¬ng d©y TK mò trong trêng hîp sai khíp vai; g·y x¬ng b¶ vai hoÆc x¬ng ®ßn; g·y chám x¬ng c¸nh tay; chÊn th¬ng ®ông giËp vïng b¶ vai. L©m sµng: + LiÖt vµ teo c¬ delta: kh«ng gi¬ ®îc c¸nh tay lªn cao. + MÊt c¶m gi¸c ®au vïng c¬ delta. 2.2. Tæn th¬ng d©y TK quay (n. radialis): 2.2.1. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu: D©y TK quay do rÔ C7 t¹o nªn, t¸ch ra tõ th©n nh× sau. ë c¸nh tay, d©y nµy ch¹y trong r·nh xo¾n x¬ng c¸nh tay, vßng tõ sau ra tríc ®Ó vµo r·nh c¬ nhÞ ®Çu ngoµi. D©y TK quay chia ra 2 nh¸nh: nh¸nh vËn ®éng vµ c¶m gi¸c. Nh¸nh vËn ®éng cho c¸c c¬ tam ®Çu c¸nh tay; c¬ quay c¸nh tay cßn gäi lµ c¬ ngöa dµi (t¸c dông ngöa bµn tay nhng chñ yÕu lµ gÊp c¼ng tay vµo c¸nh tay); c¬ quay nhÊt vµ c¬ quay nh× cã t¸c dông duçi cæ tay; c¬ duçi ®èt 1 ngãn tay; c¬ ngöa ng¾n ; c¬ duçi dµi ngãn c¸i; c¬ d¹ng dµi ngãn c¸i; c¬ trô sau (c¬ duçi cæ tay trô). 2.2.2. Chøc n¨ng sinh lý: D©y TK quay chi phèi c¸c ®éng t¸c duçi c¼ng tay; duçi cæ tay; duçi ®èt 1 c¸c ngãn tay vµ d¹ng ngãn c¸i. 2.2.3. Nguyªn nh©n tæn th¬ng: + Hay gÆp trong g·y th©n x¬ng c¸nh tay; g·y chám x¬ng quay; g·y x¬ng kiÓu Monteggia (g·y x¬ng trô kÌm sai khíp trô-quay). + Do thÇy thuèc g©y nªn nh tiªm, garo kÐo dµi; do phÉu thuËt kÕt x- ¬ng c¸nh tay. + Do viªm; do gèi ®Çu tay trong lóc ngñ. 233
2.2.4. TriÖu chøng l©m sµng: + Tæn th¬ng d©y TK quay ë hâm n¸ch: Bµn tay rò cæ cß ®iÓn h×nh (h×nh 3.1). Kh«ng duçi ®îc cæ tay vµ ®èt 1 c¸c ngãn tay. - Kh«ng d¹ng ®îc ngãn c¸i. - Khi ®Æt 2 lßng bµn tay ¸p s¸t vµo nhau råi lµm ®éng t¸c t¸ch ngöa 2 bµn tay th× bµn tay bÞ liÖt TK quay sÏ kh«ng ìn H×nh 3.1: H×nh ¶nh tæn th¬ng TK quay vµ dÊu hiÖu t¸ch ngöa th¼ng lªn ®îc mµ gÊp l¹i vµ tr«i trªn lßng bµn tay. bµn tay lµnh (do tæn th¬ng c¬ ngöa ng¾n). - MÊt ph¶n x¹ c¬ tam ®Çu c¸nh tay vµ ph¶n x¹ tr©m quay. - Rèi lo¹n c¶m gi¸c mÆt sau c¸nh tay, c¼ng tay vµ râ nhÊt lµ khe liªn ®èt bµn 1 vµ 2 ë tríc hè lµo. - Rèi lo¹n dinh dìng biÓu hiÖn phï mu bµn tay. + Tæn th¬ng d©y TK quay ë 1/3 díi x¬ng c¸nh tay: Lµ vÞ trÝ hay gÆp tæn th¬ng víi biÓu hiÖn l©m sµng nh c¸c triÖu chøng tæn th¬ng ë hâm n¸ch nhng c¬ tam ®Çu kh«ng bÞ liÖt nªn duçi ®îc c¼ng tay vµ cßn ph¶n x¹ g©n c¬ tam ®Çu. + Tæn th¬ng d©y TK quay ë 1/3 trªn c¼ng tay: §©y lµ chç ph©n ra 2 nh¸nh vËn ®éng vµ c¶m gi¸c, khi tæn th¬ng biÓu hiÖn l©m sµng: - Duçi cæ tay cßn nhng yÕu. - Kh«ng duçi ®îc ®èt 1 c¸c ngãn. - Rèi lo¹n c¶m gi¸c ë mu tay vµ phÝa lng ngãn tay c¸i. 2.3. Tæn th¬ng d©y TK gi÷a (n. medialis): 2.3.1. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu: D©y TK gi÷a ®îc t¹o nªn bëi rÔ C5, C6, C7, C8 vµ D1. D©y t¸ch ra tõ th©n nh× trªn vµ th©n nh× díi. Ph©n nh¸nh vËn ®éng cho c¸c c¬ gan tay lín vµ gan tay bÐ, cã t¸c dông gÊp cæ tay; c¬ sÊp trßn vµ c¬ sÊp vu«ng t¸c dông sÊp bµn tay; c¬ gÊp chung n«ng vµ c¬ gÊp chung s©u; c¬ giun 1 vµ 2; c¬ gÊp ngãn c¸i ; c¬ ®èi chiÕu ngãn c¸i. Chi phèi c¶m gi¸c lßng bµn tay, ngãn I, ngãn II, ngãn III vµ nöa ngoµi ngãn IV. PhÝa mu tay tõ ®èt cuèi cïng c¸c ngãn II, III , IV. 2.3.2. Chøc n¨ng sinh lý: 234
D©y TK gi÷a lµ d©y cña bµn tay cã chøc n¨ng cÇm n¾m, gÊp bµn tay vµo c¼ng tay; sÊp bµn tay, gÊp ®èt 2 c¸c ngãn, gÊp ®èt 3 ngãn trá vµ ngãn gi÷a, gÊp ®èt 1 ngãn c¸i vµ lµm ®éng t¸c ®èi chiÕu. 2.3.3. Nguyªn nh©n tæn th¬ng: Do vÕt th¬ng bëi vËt s¾c nhän; do g·y ®Çu díi x¬ng c¸nh tay hoÆc ®Çu trªn x¬ng quay; do thÇy thuèc g©y nªn nh garo kÐo dµi; tai biÕn trong phÉu thuËt n¾n sai khíp khuûu; do tiªm thuèc cã canxi ra ngoµi tÜnh m¹ch ë nÕp khuûu; do chÌn Ðp m·n tÝnh ë èng cæ tay (héi chøng èng cæ tay). 2.3.4. TriÖu chøng l©m sµng: + Bµn tay mÊt kh¶ n¨ng cÇm n¾m: bÖnh nh©n kh«ng lµm ®îc ®éng t¸c n¾m vµo th©n vá chai råi nhÊc lªn cao (h×nh 3.2). + Kh«ng lµm ®îc ®éng t¸c ®èi chiÕu ngãn c¸i víi c¸c ngãn do liÖt c¬ gÊp ngãn H×nh 3.2: H×nh ¶nh tæn th- c¸i. ¬ng d©y TK gi÷a. + Kh«ng gÊp ®îc ngãn trá vµ ngãn gi÷a: b¶o bÖnh nh©n n¾m bµn tay l¹i th× ngãn trá vµ ngãn gi÷a lu«n duçi th¼ng trong khi ®ã ngãn IV vµ V vÉn gÊp b×nh thêng. + Teo c¬ « m« c¸i, bµn tay gµy guéc vµ ngãn c¸i lu«n ¸p s¸t vµo ngãn trá t¹o nªn t thÕ ®éc ®¸o cña bµn tay gäi lµ “bµn tay khØ ”. + Rèi lo¹n c¶m gi¸c ®au vïng d©y TK chi phèi: mÊt hoÆc t¨ng c¶m gi¸c ®au ë lßng bµn tay vµ c¸c ngãn. + Rèi lo¹n dinh dìng vµ thùc vËt: teo c¬ « m« c¸i; lßng bµn tay nh¬m nhíp må h«i; rèi lo¹n vËn m¹ch, bµn tay tÝm t¸i khi thâng tay vµ tr¾ng bît khi gi¬ tay lªn cao; teo da nªn ®Çu ngãn tay thon nhá, mãng tay mê ®ôc dÔ g·y. 2.4. Tæn th¬ng d©y TK trô (n. ulnaris): 2.4.1. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu: D©y TK trô ®îc t¹o nªn bëi rÔ C7, C8 vµ D1; t¸ch ra tõ th©n nh× díi vµ ph©n nh¸nh vËn ®éng cho c¸c c¬ trô tríc, 2 bã trong c¬ gÊp chung s©u; c¸c c¬ « m« ót; c¬ liªn cèt; c¬ giun 4 vµ 5; c¬ khÐp ngãn c¸i vµ bã trong c¬ ngöa ng¾n ngãn c¸i. Ph©n nh¸nh c¶m gi¸c cho toµn bé ngãn ót vµ nöa ngãn nhÉn. 2.4.2. Chøc n¨ng sinh lý: Lµm nhiÖm vô gÊp cæ tay; khÐp nhÑ bµn tay; d¹ng vµ khÐp c¸c ngãn; duçi ®èt gi÷a vµ ®èt cuèi c¸c ngãn IV vµ V; gÊp ®èt 1 ngãn IV vµ V. 235
2.4.3. Nguyªn nh©n tæn th¬ng: ChÊn th¬ng g·y ®Çu díi x¬ng c¸nh tay; g·y ®Çu trªn x¬ng trô; sai khíp khuûu; g·y kiÓu Monteggia; tai biÕn do phÉu thuËt ®Æt l¹i khíp khuûu hoÆc gar« kÐo dµi. 2.4.4. TriÖu chøng l©m sµng: + Bµn tay cã dÊu hiÖu “vuèt trô”, biÓu hiÖn ®èt 1 ngãn IV vµ ngãn V duçi, trong khi ®ã ®èt 2 vµ 3 l¹i gÊp (h×nh 3.3). + Kh«ng lµm ®îc ®éng t¸c d¹ng vµ khÐp c¸c ngãn do liÖt c¬ liªn cèt. + Kh«ng lµm ®îc ®éng t¸c khÐp ngãn c¸i (do liÖt c¬ khÐp ngãn c¸i): cho bÖnh nh©n kÑp tê giÊy vµo khe gi÷a ngãn I vµ II ë 2 tay råi b¶o bÖnh nh©n kÐo c¨ng tê giÊy, bªn tæn th¬ng sÏ kh«ng gi÷ ®îc tê H×nh 3.3: H×nh ¶nh bµn tay “vuèt trô” trong tæn th¬ng d©y giÊy. TK trô. + Teo c¬ « m« ót. + Teo c¸c c¬ liªn cèt vµ teo c¬ khÐp ngãn c¸i. MÊt c¶m gi¸c ®au râ nhÊt lµ ngãn ót. 3. TriÖu chøng tæn th¬ng c¸c d©y thÇn kinh ë chi díi. §¸m rèi thÇn kinh cïng ®îc t¹o nªn bëi c¸c rÔ th¾t lng L4, L5 vµ c¸c rÔ S1, S2, S3. §¸m rèi n»m ë mÆt tríc x¬ng cïng vµ cho ra c¸c d©y: d©y TK h«ng to; d©y TK m«ng trªn; d©y TK m«ng díi (cßn gäi lµ d©y TK h«ng bÐ) vµ d©y TK da ®ïi sau. C¸c d©y TK ®Òu chui qua lç mÎ h«ng lín ®Ó ra ngoµi. 3.1. Tæn th¬ng d©y thÇn kinh h«ng to: 3.1.1. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu: D©y TK h«ng to (n. ischidiacus) lµ d©y TK lín nhÊt vµ dµi nhÊt trong c¬ thÓ, ®îc t¹o nªn tõ ®¸m rèi cïng. D©y TK h«ng to sau khi chui qua lç mÎ h«ng lín ra ngoµi n»m díi c¬ th¸p vµ n»m gi÷a c¬ m«ng lín ë phÝa sau vµ c¸c c¬ sinh ®«i, c¬ vu«ng ®ïi, c¬ bÞt ë phÝa tríc. D©y TK n»m gi÷a khe ô ngåi vµ mÊu chuyÓn lín (khi viªm d©y TK h«ng to, nÕu Ên vµo vïng nµy rÊt ®au gäi lµ ®iÓm Valleix), råi d©y TK ch¹y däc chÝnh gi÷a mÆt sau ®ïi ®Õn hâm khoeo th× chia ra 2 nh¸nh cïng lµ: d©y TK h«ng khoeo ngoµi (cßn gäi lµ d©y thÇn kinh m¸c chung) vµ d©y TK h«ng khoeo trong (cßn gäi lµ d©y TK chµy). Thùc ra d©y TK h«ng to n»m ë trong chËu h«ng bÐ ®· cã sù t¸ch biÖt râ rÖt c¸c bã cña d©y TK h«ng khoeo trong vµ h«ng khoeo ngoµi råi. D©y TK h«ng to chia ra nh¸nh bªn chi phèi vËn ®éng c¬ b¸n g©n, b¸n m¹c vµ c¬ nhÞ ®Çu ®ïi. 236
3.1.2. Chøc n¨ng sinh lý: Chi phèi toµn bé vËn ®éng cña bµn ch©n; gÊp bµn ch©n vÒ phÝa mu vµ vÒ phÝa gan ch©n; xoay bµn ch©n ra ngoµi vµ vµo trong; gÊp c¼ng ch©n vµo ®ïi. 3.1.3. Nguyªn nh©n tæn th¬ng: Do vÕt th¬ng ho¶ khÝ, vËt s¾c nhän; chÊn th¬ng g·y x¬ng chËu, g·y sai khíp h«ng; tai biÕn trong phÉu thuËt vµo khíp h«ng, khi tiªm m«ng sai vÞ trÝ. 3.1.4. TriÖu chøng l©m sµng: + Tæn th¬ng hoµn toµn d©y TK h«ng to ë nÕp m«ng sÏ cã nh÷ng biÓu hiÖn sau: - LiÖt hoµn toµn vËn ®éng bµn ch©n vµ c¸c ngãn ch©n. - MÊt ph¶n x¹ gãt; mÊt c¶m gi¸c ®au toµn bé c¼ng ch©n vµ bµn ch©n. - §éng t¸c gÊp c¼ng ch©n vµo ®ïi cßn nhng yÕu (lµ nhê c¬ th¼ng trong, c¬ may vµ c¬ khoeo trong). + Tæn th¬ng kh«ng hoµn toµn d©y TK h«ng to: liÖt kh«ng hoµn toµn bµn ch©n vµ hay gÆp héi chøng báng buèt. 3.2. Tæn th¬ng d©y thÇn kinh h«ng khoeo ngoµi: 3.2.1. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu: D©y TK h«ng khoeo ngoµi (n. peronaeus) (cßn gäi lµ d©y TK m¸c chung) ph©n ra 2 nh¸nh: TK m¸c n«ng vµ TK m¸c s©u. + ThÇn kinh m¸c n«ng (d©y TK c¬ b×): chi phèi vËn ®éng c¬ m¸c dµi, c¬ m¸c ng¾n (cã t¸c dông gÊp bµn ch©n vÒ phÝa mu vµ xoay bµn ch©n ra ngoµi) vµ cho nh¸nh c¶m gi¸c. + ThÇn kinh m¸c s©u (d©y TK chµy tríc): chi phèi vËn ®éng c¬ chµy tr- íc, c¬ duçi dµi ngãn c¸i, c¬ duçi chung c¸c ngãn. 3.2.2. Chøc n¨ng sinh lý: D©y TK h«ng khoeo ngoµi cã t¸c dông gÊp bµn ch©n vÒ phÝa mu, xoay bµn ch©n ra ngoµi vµ ®øng b»ng gãt ch©n. 3.2.3. Nguyªn nh©n tæn th¬ng: Do vÕt th¬ng ho¶ khÝ, vËt s¾c nhän ®©m ph¶i; g·y vµ sai khíp gèi; g·y chám x¬ng m¸c; tai biÕn do bã bét, phÉu thuËt ®ãng cøng khíp gèi. 3.2.4. TriÖu chøng l©m sµng: + Kh«ng gÊp ®îc bµn ch©n vÒ phÝa mu ch©n. + Kh«ng xoay ®îc bµn ch©n ra ngoµi; kh«ng duçi ®îc c¸c ngãn ch©n. + Khi ®i bµn ch©n thâng xuèng. 237
3.3. Tæn th¬ng d©y thÇn kinh chµy (n.tibialis): 3.3.1. Gi¶i phÉu: D©y thÇn kinh chµy cßn gäi lµ d©y thÇn kinh h«ng khoeo trong, chi phèi vËn ®éng c¬ tam ®Çu c¼ng ch©n, c¬ gÊp dµi ngãn c¸i; c¬ chµy sau; c¬ khoeo vµ c¬ gan ch©n gÇy. 3.3.2. Chøc n¨ng sinh lý: GÊp bµn ch©n vÒ phÝa gan ch©n; ®øng b»ng mòi ch©n (kiÔng gãt); xoay bµn ch©n vµo trong vµ gÊp ngãn ch©n. 3.3.3. Nguyªn nh©n tæn th¬ng: G·y ®Çu díi x¬ng chµy cã m¶nh rêi kÌm theo sai khíp gèi; tai biÕn trong kÕt x¬ng chµy, can thiÖp vµo khíp gèi. 3.3.4. L©m sµng: + Kh«ng gÊp ®îc bµn ch©n vÒ phÝa gan ch©n. + Kh«ng ®øng ®îc b»ng mòi ch©n (kh«ng kiÔng ®îc gãt ch©n). + Kh«ng xoay ®îc bµn ch©n vµo trong. + Teo c¬ khu c¼ng ch©n sau; mÊt ph¶n x¹ gãt; khi ®i thêng ®Æt gãt ch©n xuèng tríc, gäi lµ "bµn ch©n gãt" (pes calcaneus). + Gi¶m vµ mÊt c¶m gi¸c ®au gan bµn ch©n, bµn ch©n l¹nh, nhíp nh¸p må h«i, loÐt, tr¾ng bÖch, cã lóc tÝm t¸i. C¸c ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n bÖnh lý cét sèng-tuû sèng Vò Hïng Liªn 1. §Æt vÊn ®Ò. + BÖnh lý cét sèng tuû sèng (CS - TS) bao gåm nhiÒu lo¹i: bÖnh néi khoa vµ ngo¹i khoa. Riªng bÖnh lý ngo¹i khoa (kÓ tõ phæ biÕn nhÊt) gåm: 238
tho¸t vÞ ®Üa ®Öm, chÊn th¬ng cét sèng (trong ®ã cã vÕt th¬ng cét sèng- tuû sèng), lao cét sèng, tuû sèng, u tuû kÌm theo c¸c bÖnh Ýt phæ biÕn nh: c¸c bÖnh lý bÈm sinh (nÎ gai, hÑp èng sèng, réng èng sèng, qu¸ ph¸t gai ngang...) hoÆc c¸c bÖnh kh¸c nh Scheuermann (rèi lo¹n cÊu tróc x¬ng tuæi trÎ), bÖnh s¹m n©u (ochronose), viªm cét sèng dÝnh khíp (Bechtereww). + Mçi lo¹i bÖnh trªn cã triÖu chøng, biÓu hiÖn l©m sµng vµ ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n cËn l©m sµng kh¸c nhau. + Tuy vËy tæn th¬ng cét sèng-tuû sèng do nguyªn nh©n g× còng cã nh÷ng triÖu chøng chung vµ diÔn biÕn theo quy luËt chung nhÊt. Ngµy nay nhê hiÓu biÕt s©u vÒ gi¶i phÉu häc ®¹i c¬ng, gi¶i phÉu häc ®Þnh khu, sinh lý häc tuû sèng, n¬ron dÉn truyÒn thÇn kinh vµ nh÷ng trang thiÕt bÞ hiÖn ®¹i mµ viÖc chÈn ®o¸n cµng chi tiÕt thÊu ®¸o h¬n. Tæn th¬ng cét sèng-tuû sèng tríc hÕt ph¶i nãi ®Õn tæn th¬ng khoanh ®o¹n tuû vµ tæn th- ¬ng mét ®¬n vÞ vËn ®éng cña cét sèng (Moto - segment) tõ ®ã nã chi phèi tíi b¶ng l©m sµng cô thÓ. + Trong bµi nµy chóng t«i u tiªn nãi vÒ c¸c bÖnh lý phæ biÕn nhÊt (TV§§, chÊn th¬ng CS-TS, u tuû...) víi c¸c ph¬ng ph¸p chung nhÊt. + Cã hai ph¬ng ph¸p chÝnh: ph¬ng ph¸p l©m sµng bao gåm viÖc kh¸m xÐt ph¸t hiÖn triÖu chøng vµ ph¬ng ph¸p cËn l©m sµng ®ã lµ nh÷ng ph- ¬ng ph¸p th¨m dß tõ ®¬n gi¶n ®Õn phøc t¹p. Hai ph¬ng ph¸p trªn bæ trî cho nhau nh»m chÈn ®o¸n chÝnh x¸c nhÊt tõ ®ã ®Ò ra ®îc mét quyÕt s¸ch ®iÒu trÞ tèt nhÊt. 2. Ph¬ng ph¸p l©m sµng. 2.1. Hái bÖnh vµ c¸c triÖu chøng chñ quan. 2.1.1. Héi chøng ®au. §©y lµ mét héi chøng chung nhÊt cho mäi lo¹i tæn th¬ng CS-TS chiÕm mét vÞ trÝ quan träng næi bËt trong b¶ng l©m sµng. §i s©u vµo héi chøng nµy còng rÊt phong phó cÇn tËp trung vµo mét sè triÖu chøng chÝnh nh sau: 2.1.1.1. Khëi ph¸t ®au: + §au mét c¸ch ®ét ngét gÆp trong chÊn th¬ng CS-TS 100%. + Trong TV§§ gÆp 40 - 50% khëi ph¸t ®ét ngét. + Khëi ph¸t tõ tõ thêng gÆp trong c¸c bÖnh lý kh¸c. 2.1.1.2. Sù liªn quan cña ®au: + Thêi tiÕt: c¸c bÖnh lý m·n tÝnh thêng cã liªn quan rÊt râ (nh: ®au thÇn kinh h«ng to do TV§§, viªm cét sèng dÝnh khíp...). + Liªn quan tíi lao ®éng, nghÒ nghiÖp: lao ®éng nÆng hay dÉn tíi TV§§. T thÕ lao ®éng hay g©y chÊn th¬ng CS-TS lµ t thÕ bÞ nÐn Ðp theo trôc. Nhng c¸c bÖnh lý vÒ u tuû th× kh«ng liªn quan râ tíi lao ®éng. 239
+ NhiÔm khuÈn: lao cét sèng (lao thø ph¸t) thêng cã héi chøng nhiÔm ®éc vi khuÈn lao râ. 2.1.1.3. TÝnh chÊt lan xuyªn cña ®au vµ rèi lo¹n c¶m gi¸c : + §au t¹i chç: ©m Ø, nãng r¸t, tøc buèt lan xuyªn chËm thêng gÆp trong lao cét sèng hoÆc trong chÊn th¬ng cét sèng ®¬n thuÇn, bÖnh u tuû giai ®o¹n sím, bÖnh lý ®Üa ®Öm giai ®o¹n 1, 2, 3a (theo Arcenia). + §au lan xuyªn theo d¶i rÔ thÇn kinh, liªn sên, ch©n. Nhê n¾m ch¾c triÖu chøng nµy trªn l©m sµng ta cã thÓ s¬ bé híng tíi chÈn ®o¸n ®Þnh khu bÖnh lý. Cã 3 kiÓu rèi lo¹n c¶m gi¸c theo khoanh tuû nh sau: + Tæn th¬ng rÔ s©u c¶m gi¸c: ®au theo rÔ thÇn kinh, hoÆc ®au thon thãt theo nhÞp ®Ëp cña m¹ch m¸u hoÆc ®au buèt, ®au ®¸nh ®ai. + Tæn th¬ng sõng sau: cã thÓ kh«ng cã ®au, rèi lo¹n c¶m gi¸c mang tÝnh ph©n ly: mÊt c¶m gi¸c ®au vµ nhiÖt, cßn c¶m gi¸c xóc gi¸c vµ c¶m gi¸c c¬ khíp (liªn quan tíi bã Goll - Burdach). Quan hÖ gi÷a khoanh tuû sèng vµ c¸c khu c¶m gi¸c ngoµi da nh sau: Khoanh Khoanh Vïng c¶m gi¸c da Vïng c¶m gi¸c da C1 - C3 G¸y vµ cæ D9 – D10 Ngang rèn Ngang d©y ch»ng bÑn (nÕp C4 Vai D12 - L1 h¸ng) Nöa quay cña bµn tay, C5 - C7 L1 - L5 MÆt tríc chi díi c¼ng, c¸nh tay Nöa trô bµn tay, c¼ng tay, C5 - D2 S1 - S3 MÆt sau cña chi díi c¸nh tay MÆt trong m«ng, ®¸y chËu hËu D5 - D7 §êng vó bê sên cuèi cïng S4 - S5 m«n, c¬ quan sinh dôc + Tæn th¬ng mÐp s¸ng tríc: MÊt c¶m gi¸c ®au vµ nhiÖt ®èi xøng hai bªn c¬ thÓ t¬ng øng víi khoanh tuû tæn th¬ng nh: ch¶y m¸u ë lßng néi tuû (Hemato - Siringo - Myelya) hoÆc u lßng èng néi tuû Ephendimoma. 2.1.1.4. TiÕn triÓn ®au: + ChÊn th¬ng cét sèng ®¬n thuÇn g©y gi·n r¸ch d©y ch»ng lón cét sèng nhÑ, ®au cÊp tÝnh bÊt ®éng vµ thuèc gi¶m ®au tiÕn triÓn tèt gi¶m dÇn hÕt ®au. 240
+ ChÊn th¬ng cét sèng cã xÑp vµ di lÖch râ: ®au - khái - ®au m·n tÝnh khi thay ®æi thêi tiÕt. + TV§§: ®au th¾t lng më mµn cã thÓ khái hoÆc kh«ng, sau ®ã ®au ®Õn rÔ thÇn kinh h«ng to do xung ®ét ®Üa, rÔ, viªm dÝnh rÔ thÇn kinh (®au hai pha). + U tuû: ®au t¹i chç më mµn xu híng cµng ®au t¨ng kÌm theo c¸c triÖu chøng kh¸c liÖt 1/2 ngêi - h¹ kiÖt. Còng cã khi u rÔ thÇn kinh l¹i ®au ë c¬ hoÆc da ë vïng rÔ thÇn kinh chi phèi tríc, sau ®ã dÇn dÇn míi thÊy ®au ë lng råi tiÕp tôc b¹i yÕu chi díi. 2.1.2. C¸c triÖu chøng chñ quan kh¸c. + DÞ c¶m: lµ c¶m gi¸c chñ quan cña ngêi bÖnh kh«ng ph¶i do kÝch thÝch tõ bªn ngoµi vµo. BiÓu hiÖn dÞ c¶m cã thÓ lµ: tª tª, buån buån, nãng r¸t, kiÕn bß, kim ch©m... ®iÓn h×nh lµ héi chøng báng buèt (Causangie - Causis lµ báng, Algos lµ ®au). Khi cã báng r¸t khu tró ë cïng d©y thÇn kinh chi phèi còng cã khi vît ra ngoµi d©y thÇn kinh chi phèi mang tÝnh chÊt "bÝt tÊt tay, bÝt tÊt ch©n" nguån gèc ®au báng nµy ®îc gi¶i thÝch lµ do ®øt qu·ng hay tæn th¬ng kh«ng hoµn toµn ®êng dÉn truyÒn thÇn kinh kÕt hîp kÝch thÝch ®ã b»ng ®êng thÇn kinh giao c¶m. Theo M.I Axtratxaturop ®au ch¸y c¨n b¶n lµ do kÝch thÝch qu¸ møc ë ®åi thÞ. C¸c bÖnh lý cã thÓ gÆp hiÖn tîng báng buèt lµ: - U rÔ thÇn kinh (Neuvrinoma). - TV§§ l©u ngµy cã viªm dÝnh thÇn kinh, hoÆc TV§§ lç ghÐp (hiÕm). - Di chøng chÊn th¬ng cét sèng-tuû sèng: g©y viªm dÝnh rÔ vµ mµng tuû... §«i khi vÞ trÝ cña dÞ c¶m ban ®Çu gîi ý cho ta vÞ trÝ rÔ thÇn kinh hoÆc khoanh tuû bÞ tæn th¬ng vÝ dô: dÞ c¶m xuÊt hiÖn ë vïng ngãn 1 bµn ch©n, mu ch©n vµ mÆt ngoµi c¼ng ch©n t¬ng øng víi rÔ L5. NÕu dÞ c¶m ë ngãn 5 bê ngoµi mu ch©n vµ mÆt sau ngoµi c¼ng ch©n t¬ng øng víi rÔ S1. + B¹i yÕu ch©n, tay mét bªn, hai bªn ®ét ngét hoÆc tõ tõ tuú theo rÔ thÇn kinh vµ khoanh tuû bông víi møc ®é bÖnh lý vµ tÝnh chÊt bÖnh lý quyÕt ®Þnh. + ¶nh hëng cña bÖnh lý tíi lao ®éng, sinh ho¹t cña ngêi bÖnh nh thÕ nµo ? Lu ý nh÷ng rèi lo¹n vÒ bµi tiÕt ph©n vµ níc tiÓu nh: bÝ hoÆc sãn.... Nh÷ng triÖu chøng nµy cho ngêi ta biÕt ®îc tiªn lîng bÖnh lý. 2.1.3. TiÒn sö. + BÖnh mang tÝnh chÊt gia ®×nh: Scheuermann, Bechterew. 241
+ NghÒ nghiÖp liªn quan tíi bÖnh lý: nh÷ng lao ®éng nÆng nh: bèc v¸c, l¸i xe liªn quan ®Õn chÊn th¬ng hoÆc vi chÊn th¬ng lµ tiÒn ®Ò thuËn lîi cña tho¸i ho¸ cét sèng vµ trong nh÷ng hoµn c¶nh nhÊt ®Þnh cã thÓ g©y lªn TV§§. + C¸c bÖnh lý kh¸c kÕt hîp (u tuû nguyªn ph¸t hay lµ di c¨n cña æ nguyªn ph¸t kh¸c, lao cét sèng vµ lao thø ph¸t...). + §Æc ®iÓm t©m lý nh©n c¸ch bÖnh nh thÕ nµo? 2.2. Kh¸m kh¸ch quan: Cã nhiÒu vÊn ®Ò trong kh¸m kh¸ch quan nhng ë ®©y chØ tËp trung vµo c¸c héi chøng chÝnh: 2.2.1. Héi chøng cét sèng: - Kh¸m xÐt trôc cét sèng nh»m xem ®êng cong sinh lý cßn hay mÊt, cã gï lÖch, vÑo vµ ìn qu¸ møc kh«ng, h×nh bËc thang trong tríc cét sèng th¾t lng. + MÊt ®é cong sinh lý: cè ®Þnh trong bÖnh Bachterew, co cøng c¬ c¹nh sèng hay gÆp trong bÖnh lý ®Üa ®Öm. + ¦ìn qu¸ møc: t¨ng ìn trong trît th©n ®èt sèng, khi sê cã thÓ thÊy chç lâm cña mám gai. ¦ìn qu¸ møc cßn cã thÓ gÆp do ph¶n x¹ bï trõ cña bÖnh cét sèng ®o¹n ngùc g©y ra nh lao cét sèng ngùc, chÊn th¬ng g·y cét sèng lng, bÖnh Scheuermann... + Gï (cã hai lo¹i gï): gï nhän thêng gÆp trong bÖnh lý g©y tæn th¬ng côc bé hoÆc hai th©n ®èt sèng nh g·y xÑp th©n ®èt sèng do chÊn th¬ng cét sèng tuû sèng. Gï trßn hay gÆp trong lao ®èt sèng cã kÌm theo ¸p xe l¹nh, ung th cét sèng, hoÆc gÆp ë ngêi giµ h ®Üa ®Öm l©u n¨m cã thÓ kÌm theo nhiÒu h¹ch sôn kiÓu Schmorl. Ngêi trÎ gï trßn ë th¾t lng cã thÓ thÊy trong mét sè bÖnh thiÓu n¨ng c¬ hoÆc thÓ th¾t lng cña bÖnh Scheuermann. + VÑo cét sèng: TV§§ tõ giai ®o¹n 3B trë ®i thêng thÊy cã vÑo cét sèng râ. §©y lµ mét t thÕ chèng ®au thêng kÌm theo co cøng c¬ c¹nh sèng mét bªn hoÆc hai bªn. Tuú theo t thÕ vÞ trÝ ®Üa ®Öm vµ sù xung ®ét ®Üa rÔ nh thÕ nµo mµ ®au vÑo cïng bªn hay kh¸c bªn. - X¸c ®Þnh ®iÓm ®au, vïng ®au trªn cét sèng vµ c¹nh sèng. + Dïng ngãn tay Ên vµo gai sau hoÆc khe liªn gai sau. + Dïng ngãn tay Ên vµo c¹nh sèng c¸ch ®êng gi÷a 2 - 3 cm lµ n¬i xuÊt chiÕu rÔ thÇn kinh cã mét sè triÖu chøng vµ nghiÖm ph¸p sau: 242
. TriÖu chøng mám gai: (I. Ia Rajdonsky) ®au khi gâ vµo mám gai cã u b»ng bóa ph¶n x¹ hay phÇn mÒm bµn tay cã thÓ bÖnh nh©n ®au t¨ng lªn hoÆc cã khi xuÊt hiÖn dÞ c¶m ®Æc biÖt (c¶m gi¸c luång ®iÖn: Cassir, Lhermitle, Trumphop). . DÊu hiÖu chu«ng bÊm: Khi Ên vµo c¹nh sèng n¬i xuÊt chiÕu cña rÔ thÇn kinh (hoÆc Ên vµo khe liªn ®èt) bÖnh nh©n thÊy ®au lan truyÒn hoÆc giËt m¹nh xuèng däc theo d©y thÇn kinh gäi lµ dÊu hiÖu chu«ng bÊm (+) (Irger, Cimonescu, Arcenia, Phan Chóc L©m). - C¸c nghiÖm ph¸p kh¸m tÇm ho¹t ®éng cña cét sèng: + NghiÖm ph¸p kho¶ng c¸ch ngãn tay nÒn nhµ: b×nh thêng tõ 0 - 5 cm ë thanh niªn ViÖt Nam (chØ sè theo Ng« Thanh Håi vµ Lª Gia Vinh). + NghiÖm ph¸p vµ chØ sè Schober: b×nh thêng ë ngêi ViÖt Nam 1 lµ: 14,5 - 15cm/10. + Ngöa cét sèng: b×nh thêng lµ 25 - 300 (lÊy mèc lµ ®êng nèi 2 gai chËu tríc trªn). + Nghiªng ph¶i, nghiªng tr¸i cét sèng: b×nh thêng 25 - 300 mèc lµ mám gai S1. 2.2.2. Héi chøng rÔ - tuû: §©y lµ héi chøng tæn th¬ng tuû sèng, rÔ thÇn kinh víi c¸c møc ®é kh¸c nhau tõ trªn xuèng díi cã c¸c héi chøng sau: + Héi chøng ®o¹n tuû cæ trªn (C1 - C4): - LiÖt hoÆc kÝch thÝch d©y thÇn kinh hoµnh g©y khã thë, nÊc (Singulitis) hoÆc g©y nuèt khã (Deglution). - LiÖt cøng tø chi, mÊt tÊt c¶ c¸c c¶m gi¸c t¬ng øng (bÝ ®¸i hoÆc ®¸i dÇm c¸ch håi) lu ý: cã thÓ gÆp c¸c hiÖn tîng sau ®©y: ®ång tö kh«ng ®Òu (Anisocoria), nhÞp tim kh«ng ®Òu, chËm (Bradycardi), rung giËt nh·n cÇu (Nystatmus). + Héi chøng cña ®o¹n tuû cæ díi (C5 - D1): NÕu tæn th¬ng C5 - C6 cã héi chøng Erb, nÕu tæn th¬ng tõ C7 - D1 cã héi chøng Degerin - Klinke. - LiÖt ngo¹i vi hai chi trªn liÖt trung ¬ng hai chi díi. - Rèi lo¹n tiÓu tiÖn kiÓu trung ¬ng. - Cã thÓ ®au rÔ thÇn kinh lan xuèng chi trªn. - Hay gÆp héi chøng: Claude - Bernard - Horner: ë sõng bªn C8 - D1 cã nhãm tÕ bµo trung t©m mi - gai (Centrum Ciliospinale) tõ ®©y cã c¸c sî giao c¶m tíi h¹ch giao c¶m cæ, d©y thÇn kinh giao c¶m, ®¸m rèi giao c¶m 243
quanh ®éng m¹ch qua h¹ch mi (Ganglion Ciliare) råi tíi mi m¾t chi phèi cho 3 c¬ tr¬n tù ®éng: . C¬ gi·n ®ång tö (Dilatator) (Pupillae). . C¬ gi·n khe mi (Tarsalis Superior). . C¬ Orbitalis: lµm kh« nh·n cÇu ra mét Ýt. Do vËy khi tæn th¬ng hay kÝch thÝch vµo trung t©m mi gai sÏ cã héi chøng ngîc l¹i: hÑp khe mi, co ®ång tö, m¾t h¬i tròng xuèng. + Héi chøng ®o¹n ngùc D3 - D12: - LiÖt cøng hai chi díi. - BÝ ®¸i kiÓu trung ¬ng. - §au rÔ thÇn kinh kiÒu ®¸nh ®ai (Corset). + Héi chøng ph×nh th¾t lng tõ L1 - S2: - LiÖt ngo¹i vi hai chi díi. - MÊt c¶m gi¸c chi díi vµ ®¸y chËu. - Rèi lo¹n tiÓu tiÖn hçn hîp thiªn vÒ rèi lo¹n tiÓu tiÖn kiÓu trung ¬ng. + Héi chøng nãn cïng (S3 - S5): - Kh«ng râ liÖt. - MÊt c¶m gi¸c ®au vïng ®¸y chËu. - Rèi lo¹n tiÓu tiÖn ngo¹i vi: ®¸i dÇm thùc sù. + Héi chøng ®u«i ngùa (caude equin): - TriÖu chøng gièng nh tæn th¬ng ph×nh th¾t lng vµ nãn cïng: liÖt ngo¹i vi hai chi díi, rèi lo¹n tiÓu tiÖn, kiÓu bÝ ®¸i hoÆc ®¸i dÇm thùc sù. - C¬ chÕ rèi lo¹n tiÕt niÖu: Møc khoanh tuû S3,4,5 trong chÊt x¸m (cã t¸c gi¶ cho tõ S2) cã trung t©m cña bµi tiÕt níc tiÓu (Centrum Vesico Spinale) vµ ®¹i tiÖn (C. Ano - Spilane). B×nh thêng ho¹t ®éng cña ngêi lín cã sù ®iÒu hoµ trªn vá n·o qua dÉn truyÒn cét bªn tñy sèng c¹nh c¸c bã th¸p; khi tæn th¬ng mét bªn th× vá n·o vÉn chi phèi ®îc do ®ã kh«ng cã rèi lo¹n ®¹i tiÓu tiÖn. Khi tæn th¬ng c¶ hai bªn (giËp tuû do chÊn th¬ng, u tuû ®Ì Ðp...) th× sÏ xuÊt hiÖn c¸c kiÓu bÝ ®¸i: . BÝ ®¸i kiÓu trung ¬ng: ®¸i dÇm c¸ch håi (incontinentio tntemittens). . MÊt sù ®iÒu hoµ chñ ®éng tõ trªn vá n·o xuèng. . H×nh thµnh mét kiÓu tho¸t níc tiÓu ph¶n x¹ do ho¹t ®éng tù ®éng cña trung t©m trªn. ë trÎ em díi 1 tuæi hay gÆp trêng hîp nµy. Khi bµng quang ®Çy níc tiÓu kÝch thÝch n¬i c¬ th¾t vµ hÖ c¬ bäc bµng quang gäi lµ c¬ th¶i niÖu (Detrusor urinae) níc tiÓu ®îc tèng ra tù ®éng ngoµi ý muèn. Cho tíi lÇn sau bµng quang l¹i ®Çy dÇn vµ l¹i ®îc tèng ra. Sè níc tiÓu cßn l¹i do kh«ng tèng ra hÕt lµ níc tiÓu tån d cã nguy c¬ g©y viªm bµng quang, viªm 244
bÓ thËn, thËn, sái tiÕt niÖu... NÕu møc ®é nhÑ bÖnh nh©n bÞ mãt ®¸i kh«ng nhÞn ®îc, nÕu møc ®é nÆng th× bÝ ®¸i hoµn toµn (Retentio Urinae) ®Æc biÖt thÊy trong chÊn th¬ng cét sèng tuû sèng ngµy ®Çu, tuÇn ®Çu sau ®ã chuyÓn dÇn sang bÝ ®¸i c¸ch håi. BÝ ®¸i kiÓu ngo¹i vi (®¸i dÇm thùc sù): khi tæn th¬ng ®óng vµo trung t©m tiÓu tiÖn trë xuèng. Do c¬ th¾t vµ c¬ bµng quang ®Òu bÞ yÕu liÖt, níc tiÓu ch¶y vµo bµng quang ®Õn ®©u tho¸t ra tõng giät ®Õn ®ã, tr¬ng lùc bµng quang mÊt g©y nªn héi chøng bµng quang nhá, g©y phiÒn phøc cho bÖnh nh©n trong cuéc sèng vµ sinh ho¹t. Lu ý: Cã khi tæn th¬ng trung ¬ng vÉn cã ®¸i dÇm thùc sù hoÆc tæn th¬ng ngo¹i vi vÉn cã t¾c niÖu nh thêng (Ishuria Paradoxa). 2.2.3. Mét sè nghiÖm ph¸p t×m tæn th¬ng rÔ thÇn kinh: + DÊu hiÖu chu«ng bÊm (®· nªu ë phÇn trªn). + T×m ®iÓm ®au xuÊt chiÕu: dÊu hiÖu Valleix. + DÊu hiÖu Lasegue (th¼ng, chÐo); lu ý: test Lasegue ph©n biÖt víi ®au c¬, ®au khíp. + NghiÖm ph¸p Neri: gÊp ®Çu bÖnh nh©n thÊy ®au d©y thÇn kinh h«ng to. + NghiÖm ph¸p Valsava: thë m¹nh ra ngËm miÖng g©y t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch trong èng sèng ®a ®Õn t¨ng ¸p lùc dÞch n·o tuû kÝch thÝch vµo rÔ thÇn kinh g©y ®au. Tæng hîp nh÷ng rèi lo¹n tuû th¾t lng - cïng RÔ tæn th- Rçi lo¹n c¶m gi¸c Rèi lo¹n vËn ®éng Rèi lo¹n ph¶n x¹ L1 - L2 Vïng bÑn vµ mÆt trong - C¬ th¾t lng-chËu. Ph¶n x¹ bÑn-b×u. ®ïi. - C¬ may. L3 - L4 MÆt tríc ®ïi vµ mÆt tríc - C¬ tø ®Çu ®ïi. Ph¶n x¹ gèi. trong c¼ng ch©n. - C¬ khÐp. L5 MÆt ngoµi ®ïi, tríc ngoµi C¸c c¬ tríc ngoµi c¼ng c¼ng ch©n, mu ch©n vµ ch©n. ngãn c¸i. S1 MÆt sau ngoµi ®ïi, sau C¸c c¬ khu sau c¼ng Ph¶n x¹ gãt, ph¶n ngoµi c¼ng ch©n, bê ch©n: gÊp gan ch©n, x¹ da gan ch©n. ngoµi bµn ch©n ngãn 5. gÊp ngãn 1, gÊp c¸c ngãn. S2 Sau trong ®ïi, c¼ng C¸c c¬ nhá ë bµn Ph¶n x¹ da gan ch©n, gan ch©n (1 ch©n (d¹ng khÐp, gÊp ch©n, ph¶n x¹ 245
phÇn), vïng yªn ngùa ngãn) c¬ th¾t hËu hËu m«n. (®¸y chËu). m«n vµ bµng quang. + DÊu hiÖu Dejerine: ho h¾t h¬i thÊy ®au. + DÊu hiÖu Wasserman: gÊp ®Çu gèi duçi m¹nh ®ïi, kiÓm tra ®au d©y thÇn kinh ®ïi. 3. C¸c ph¬ng ph¸p cËn l©m sµng. 3.1. §o thêi trÞ (Chronasimetria): + Thêng thÊy thêi trÞ kÐo dµi ë nh÷ng nhãm c¬ nhÊt ®Þnh trong bÖnh lý TV§§. B×nh thêng thêi trÞ c¬ nµy (c¬ do d©y thÇn kinh L 5 - S1 chi phèi) lµ: 1,5 mm gi©y ®Õn 3 mm gi©y khi bÞ TV§§ thêi trÞ kÐo dµi tíi 4,5 - 5 mm gi©y. Ngêi ta hay ®o thêi trÞ c¬ duçi dµi ngãn c¸i, c¬ duçi chung c¸c ngãn, c¬ chµy tríc (L5). HoÆc ®o c¬ tam ®Çu c¼ng ch©n, c¬ nhÞ ®Çu ®ïi (S1) hoÆc c¸c c¬ kh¸c. Nh×n chung ®au t¨ng, thêi trÞ kÐo dµi; kÕt qu¶ ®Þnh khu kh¸. + Nhîc ®iÓm: - NhiÒu rÔ thÇn kinh chi phèi mét c¬ do vËy chÈn ®o¸n mang tÝnh t- ¬ng ®èi. - Kh«ng cho chÈn ®o¸n chuyªn biÖt vÒ mét lo¹i bÖnh thÇn kinh nµo. 3.2. Ghi ®iÖn c¬ (Electromyographia): Nh»m ph¸t hiÖn sù gi¶m, thÊp, hay biÕn ®æi chÊt lîng ho¹t tÝnh ®iÖn sinh häc cña c¸c c¬ do c¸c rÔ thÇn kinh chi phèi. C¸c t¸c gi¶: Maguth, Shea, Woods, Smith... lµ nh÷ng ngêi sö dông ®iÖn cùc kim ®¸nh gi¸ ®iÖn thÕ mÊt ph©n bè thÇn kinh tõng c¬. Trªn l©m sµng ®iÖn c¬ sö dông cùc lµ lo¹i ®iÖn cùc bÒ mÆt. Theo Brothman M.K ghi ®iÖn c¬ nhiÒu khi chÈn ®o¸n tæn th¬ng rÔ thÇn kinh chÝnh x¸c h¬n chÈn ®o¸n l©m sµng. Ph¶i ghi hai bªn ë hai tr¹ng th¸i (c¬ co, c¬ nghi) còng ghi c¸c c¬ nh ®o thêi trÞ. TriÖu chøng lµ sù mÊt c©n xøng vÒ ho¹t ®éng ®iÖn hai c¬ ë hai bªn. 3.3. XÐt nghiÖm dÞch n·o tuû: + ý nghÜa lín trong chÈn ®o¸n u tuû cã hiÖn tîng ph©n ly albumin - tÕ bµo. Thêng thÊy 0,6 - 10g/lÝt trong 80 % trêng hîp u tuû. + TV§§ Ýt gi¸ trÞ. + Trong chÊn th¬ng cét sèng tuû sèng ta cã thÓ thÊy c¸c hiÖn tîng sau: chÊn ®éng tuû ¸p lùc h¬i t¨ng tÕ bµo b×nh thêng, lu th«ng dÞch n·o tuû tèt. + Mµu ®á: trong chÊn th¬ng cét sèng, tuû sèng míi, hoÆc u m¸u (Heammgione). 246
+ Vµng, vµng chanh: lao cét sèng. + Mµu tr¾ng ®ôc: viªm n·o, viªm rÔ-tuû. ¸p lùc dÞch tuû n·o tuû thÊp ë díi møc ®Ì Ðp, tÕ bµo cã thÓ thÊy hång cÇu nÕu chÊn th¬ng míi, lu th«ng t¾c nghÏn hoÆc b¸n t¾c (nghiÖm ph¸p Queckenstedt - Stookey). GiËp tuû, dÞch n·o tuû cã hång cÇu, lu th«ng cã thÓ b¸n t¾c do phï tuû. + Trong lao cét sèng: dÞch n·o tuû cã thÓ trong suèt hoÆc cã mµu vµng chanh, tÕ bµo cã nhiÒu lymph«. NÕu lao ë giai ®o¹n 3 (chÌn Ðp g©y h¹ liÖt) cã thÓ thÊy lu th«ng dÞch n·o tuû bÞ t¾c nghÏn. 3.4. C¸c ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n b»ng X quang: + X quang th«ng thêng: Quy íc: ®©y lµ mét quy ®Þnh b¾t buéc chôp víi 2 t thÕ: chôp th¼ng, chôp nghiªng, nh÷ng truêng hîp cÇn thiÕt cÇn chôp chÕch (3/4F) hay (3/4T) ®Ó ®¸nh gi¸ lç ghÐp. Phim th¼ng: - ThÊy vÑo cæ, di lÖch sang ngang: chç vÑo, chç di lÖch lµ trung t©m bÖnh lý. - HÑp khe khíp: dÝnh khe khíp, mê khe khíp, khe khíp nham nhë. - Cã thÓ thÊy chç xÑp cã h×nh ch©n nhÖn (nÕu xÑp cét sèng ngùc). - Ch©n tiÕp khíp: ®Òu ®Æn, c©n ®èi hai bªn, duçi ch©n thÇn kinh hai bªn c©n ®èi. + Chôp bao rÔ (Saccoradiculographia): chÈn ®o¸n TV§§ vïng cét sèng th¾t lng vµ néi tuû, c¸c bÖnh lý kh¸c vïng th¾t lng. + Chôp tuû c¶n quang (Myelogrphia): chÈn ®o¸n bÖnh lý tuû, cét sèng nh u tuû, hÑp èng sèng tõ cæ trë xuèng. Riªng ë cét sèng cæ, kü thuËt chôp lµ chäc ngang C 1 C2 (nh bµi TV§§ cæ). + Chôp C.T.Scanner cét sèng tuú theo ®o¹n. + Chôp MRI (Magneto Resonance Imaging): ®©y lµ ph¬ng ph¸p tiªn tiÕn nhÊt, u viÖt nhÊt ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh lý cét sèng tuû sèng (xem bµi TV§§ cæ). Kh¸m chÊn th¬ng sä n·o Bïi Quang TuyÓn 247
ChÊn th¬ng sä n·o (CTSN) lµ cÊp cøu ngo¹i khoa thêng gÆp hµng ngµy. Tríc mét trêng hîp CTSN, ngêi thÇy thuèc cÇn ph¶i b×nh tÜnh, kh¸m xÐt mét c¸ch tØ mØ, kh¸m toµn diÖn ®Ó kh«ng bá sãt c¸c tæn th¬ng kh¸c nh ngùc, bông, chi thÓ, cét sèng vµ tiÕt niÖu. Kh¸m CTSN nh»m ph¸t hiÖn c¸c triÖu chøng tæn th¬ng thÇn kinh. Sau khi kh¸m ph¶i tr¶ lêi ®îc c©u hái lµ: bÖnh nh©n (BN) cã ph¶i mæ kh«ng? NÕu mæ th× ph¶i mæ cÊp cøu ngay hay cã thÓ mæ tr× ho·n? Tr×nh tù c¸c bíc nh sau: + Kh¸m bÖnh. + TriÖu chøng häc c¸c thÓ bÖnh cña CTSN. 1. Kh¸m bÖnh. 1.1. Kh¸m tri gi¸c: Cã hai c¸ch kh¸m: + Kh¸m tri gi¸c (cßn gäi lµ kh¸m ý thøc) ®Ó x¸c ®Þnh ®é h«n mª. + Kh¸m tri gi¸c theo thang ®iÓm Glasgow. 1.1.1. Kh¸m tri gi¸c ®Ó x¸c ®Þnh ®é h«n mª: Kh¸m 3 lo¹i ý thøc: ý thøc cao cÊp; ý thøc tù ®éng vµ ý thøc b¶n n¨ng. + Kh¸m ý thøc cao cÊp: ý thøc cao cÊp (cßn gäi lµ ý thøc hiÓu biÕt) lµ kh¶ n¨ng ®Þnh híng cña ngêi bÖnh vÒ chÝnh b¶n th©n m×nh vµ kh¶ n¨ng hiÓu ®Ó thùc hiÖn mÖnh lÖnh cña ngêi thÇy thuèc. - C¸ch kh¸m: hái tªn, tuæi, chç ë. B¶o BN thùc hiÖn mÖnh lÖnh nh gi¬ tay, co ch©n, nh¾m m¾t. - NhËn ®Þnh kÕt qu¶: . Tèt: thùc hiÖn mÖnh lÖnh nhanh vµ chÝnh x¸c. . Rèi lo¹n: chËm vµ kh«ng chÝnh x¸c. . MÊt: n»m im kh«ng ®¸p øng. + Kh¸m ý thøc tù ®éng (conscience automatique): khi vá n·o bÞ øc chÕ, chøc n¨ng díi vá vÉn cßn ®¸p øng víi kÝch thÝch ®au. - C¸ch kh¸m: kÝch thÝch ®au b»ng ch©m kim hoÆc cÊu vµo mÆt trong c¸nh tay hoÆc cÊu vµo ngùc cña BN. - KÕt qu¶: . Tèt: ®a tay g¹t ®óng chç, nhanh vµ chÝnh x¸c. . Rèi lo¹n: chØ ®a tay quê qu¹ng t×m chç ®au, chËm ch¹p, g¹t tay kh«ng chÝnh x¸c. . MÊt: n»m im hoÆc chØ cùa ch©n vµ tay. + Kh¸m ý thøc b¶n n¨ng (intimitÐ): 248
- Cho BN uèng th×a níc (nÕu BN h«n mª s©u th× kh«ng kh¸m theo c¸ch nµy). NhËn ®Þnh kÕt qu¶: . Tèt: khi ®a th×a níc vµo miÖng, BN ngËm miÖng l¹i vµ nuèt. . Rèi lo¹n: BN ngËm níc rÊt l©u míi nuèt. . MÊt: kh«ng nuèt; BN ho, sÆc do níc ch¶y xuèng häng. Kh¸m ph¶n x¹ nuèt b»ng c¸ch cho níc vµo miÖng BN khi BN h«n mª s©u lµ nguy hiÓm. Trong thùc tÕ ngêi ta thay thÕ c¸ch kh¸m nµy b»ng kh¸m ph¶n x¹ gi¸c m¹c hoÆc kh¸m ph¶n x¹ ®ång tö víi ¸nh s¸ng. - Kh¸m ph¶n x¹ ®ång tö víi ¸nh s¸ng: b×nh thêng khi chiÕu ¸nh s¸ng vµo ®ång tö, ®ång tö sÏ co l¹i; khi t¾t ¸nh s¸ng ®ång tö sÏ gi·n to h¬n. KÕt qu¶: . Tèt: ®ång tö co vµ gi·n rÊt nhanh khi chiÕu vµ t¾t ®Ìn. . Rèi lo¹n: co, gi·n ®ång tö kÐm vµ chËm. . MÊt: ®ång tö gi·n to tèi ®a hoÆc ®ång tö co nhá c¶ hai bªn, kh«ng cßn ph¶n x¹ víi ¸nh s¸ng. NÕu ph¶n x¹ ®ång tö víi ¸nh s¸ng mÊt, tiªn lîng nÆng. VËy h«n mª lµ g×? H«n mª lµ t×nh tr¹ng rèi lo¹n s©u s¾c ho¹t ®éng cña vá n·o vµ trung khu díi vá, víi biÓu hiÖn rèi lo¹n chøc phËn sèng nh h« hÊp vµ tim m¹ch. Theo kinh ®iÓn ngêi ta chia ra 4 ®é h«n mª (b¶ng 1). B¶ng 1: B¶ng h«n mª: §é §é I (h«n mª §é II (h«n mª §é III (h«n mª §é IV (h«n mª n«n võa) s©u v g) com ) - coma sopor a com î conf a t irme caru s g i í i h ¹ n ) c o m a 249
d Ð s p a s s Ð RLYT Gäi, hái: ®¸p øng Gäi, hái: chØ ó í Gäi, hái: kh«ng MÊt (hoµn cao cÊp chËm, cã lóc kh«ng thµnh tiÕng, ®¸p øng, n»m im. toµn kh«ng ®óng, cã lóc sai. hoÆc n»m im. ®¸p øng). CÊu ®au: g¹t CÊu ®au: g¹t CÊu ®au: chØ RLYT ®óng chç, nhanh. kh«ng ®óng chç, xo¾n vÆn ngêi. tù ®éng MÊt chËm ch¹p. Cã thÓ thÊy nh÷ng c¬n duçi cøng. RLYT Cßn ph¶n x¹ Rèi lo¹n ph¶n x¹ MÊt c¸c lo¹i ph¶n B¶n nuèt. Ph¶n x¹ nuèt vµ ph¶n x¹ x¹ nuèt, ph¶n xa MÊt n¨ng ®ång tö tèt ®ång tö víi ¸nh ®ång tö víi ¸nh s¸ng. s¸ng. Rèi lo¹n M¹ch nhanh. M¹ch nhanh, nhá M¹ch nhanh, nhá, Thë m¸y, bá chøc NhÞp thë 25-30 trªn100 lÇn/phót. lo¹n nhÞp. Thë m¸y thë, tö phËn lÇn/phót. Thë 30-35 lÇn /phót trªn 40 lÇn/phót. vong. sèng. HA§M t¨ng võa HA§M tôt thÊp. ph¶i. 1.1.2. Kh¸m tri gi¸c b»ng thang ®iÓm Glasgow: N¨m 1973, Teasdan vµ Jennet ë Glasgow (Scotlen) ®· ®a ra b¶ng theo dâi tri gi¸c cã cho ®iÓm, gäi lµ b¶ng Glasgow (Glasgow coma scale). B¶ng Glasgow dùa vµo 3 ®¸p øng lµ m¾t (eyes) - lêi (verbal) - vËn ®éng (motor). + C¸ch kh¸m: gäi, hái, b¶o BN lµm theo lÖnh. ViÖc thùc hiÖn mÖnh lÖnh cña ngêi bÖnh ®îc cho ®iÓm, cô thÓ nh sau (b¶ng 2). B¶ng 2: Thang ®iÓm Glasgow §¸p øng §iÓm M¾t (E: eyes): - Më m¾t tù nhiªn. 4 - Gäi: më. 3 - CÊu: më. 2 - Kh«ng më. 1 250