Giáo trình Tâm lí học dị thường và lâm sàng: Phần 2 - Paul Bennet

Chia sẻ: Tieuduongchi Duongchi | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:277

Thêm vào BST

Báo xấu

27
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phần 2 của giáo trình "Tâm lí học dị thường và lâm sàng" tiếp tục cung cấp cho học viên những nội dung về những vấn đề chuyên biệt; tâm thần phân liệt; rối loạn lo âu; rối loạn khí sắc; các rối loạn liên quan đến sang chấn; rối loạn tình dục; rối loạn nhân cách;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Tâm lí học dị thường và lâm sàng: Phần 2 - Paul Bennet

PhÇn II C¸c vÊn ®Ò chuyªn biÖt http://www.ebook.edu.vn 121
Ch−¬ng 6 T©m thÇn ph©n liÖt TTPL lµ mét trong nh÷ng chÈn ®o¸n t©m thÇn g©y nhiÒu tranh c·i nhÊt. Tr¶i qua c¸c thêi kú, ng−êi ta vÉn cßn tranh luËn r»ng liÖu cã thËt sù tån t¹i mét tr¹ng th¸i TTPL, nã lµ do di truyÒn hay do m«i tr−êng vµ liÖu cã nhÊt thiÕt ph¶i ®iÒu trÞ b»ng thuèc, b»ng sèc ®iÖn hay cÇn nhiÒu ®Õn trÞ liÖu t©m lÝ-x· héi. Ch−¬ng nµy sÏ ®Ò cËp ®Õn tõng vÊn ®Ò ®ã. Cuèi ch−¬ng, b¹n sÏ n¾m ®−îc: • B¶n chÊt cña TTPL • C¸ch hiÓu vÒ “triÖu chøng” cña TTPL • Vai trß, nguyªn nh©n cã thÓ cã cña c¸c yÕu tè di truyÒn, gia ®×nh vµ t©m lÝ –x· héi • M« h×nh n¬ ron vµ DTTK cña rèi lo¹n • M« h×nh t©m lÝ tr¶i nghiÖm cña nh÷ng ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n TTPL • C¸c c¸ch tiÕp cËn trÞ liÖu TTPL kh¸c nhau vµ hiÖu qu¶ cña chóng. C¸i mµ b©y giê vÉn gäi lµ TTPL ®· ®−îc Kraepelin m« t¶ lÇn ®Çu vµo n¨m 1883 b»ng thuËt ng÷ dementia praecox. ThuËt ng÷ nµy dïng ®Ó chØ mét bÖnh nh©n c¸ch tan r· tiÕn triÓn, kh«ng håi phôc ®−îc chøc n¨ng cña giai ®o¹n tr−íc khi bÞ bÖnh. Vµi n¨m sau ®ã, Bleuler (1908) x¸c ®Þnh cã 4 triÖu chøng c¬ b¶n mµ «ng cho r»ng ®ã lµ 4 nhãm TTPL: tÝnh hai chiÒu tr¸i ng−îc, rèi lo¹n liªn t−ëng, rèi lo¹n c¶m xóc vµ huyÔn t−ëng phi thùc tÕ. Trong tiÒn sö, nhiÒu ng−êi trong sè hä ®· tõng bÞ mét tæn th−ëng thÇn kinh nµo ®ã, bao gåm c¶ viªm n·o ngñ lÞm (Boyle 1990). B¶n chÊt cña t©m thÇn ph©n liÖt Cho ®Õn nay ng−êi ta vÉn tiÕp tôc tranh luËn vÒ b¶n chÊt cña TTPL. Tuy nhiªn hÇu hÕt ®Òu nhÊt trÝ r»ng nã bao gåm nh÷ng rèi lo¹n liªn quan ®Õn t− duy vµ tri gi¸c. Rèi lo¹n qu¸ tr×nh t− duy th−êng ®−îc xem nh− lµ mét triÖu chøng th−êng gÆp nhÊt ë TTPL. C©u chuyÖn thiÕu sù kÕt nèi, ®ang tõ chñ ®Ò nµy nh¶y sang chñ ®Ò kh¸c vµ ®ang tõ ý nghÜ nµy chuyÓn sang ý nghÜ kh¸c, hoµn toµn kh«ng liªn quan. Ng−êi m¾c chøng TTPL cã thÓ cã hiÖn t−îng t¹o tõ míi hoÆc liªn t−ëng hæ lèn c¸c tõ. Hä cã thÓ cã c¶m gi¸c r»ng ai ®ã ®ang ¸p ®Æt ý nghÜ cho hä lµm mÊt ®Þnh h−íng trong ®èi tho¹i hoÆc trong suy nghÜ, thËm chÝ nãi kh«ng trän vÑn c©u. Nh÷ng hiÖn t−îng nh− vËy bao gåm hoang t−ëng chi phèi (c¶ 2 lo¹i: cã kh¶ n¨ng chi phèi ng−êi kh¸c vµ bÞ ng−êi kh¸c chi phèi), hoang t−ëng tù cao (tin r»ng m×nh rÊt giµu, næi tiÕng, tµi giái) vµ hoang t−ëng liªn hÖ (tin r»ng mäi hµnh vi cña ng−êi kh¸c ®Òu cã liªn quan trùc tiÕp ®Õn m×nh: sù ®éng ch¹m, c¸i liÕc nh×n, tiÕng c−êi ®Òu h−íng trùc tiÕp ®Õn hä). Ng−êi bÞ TTPL còng cã thÓ cã ¶o gi¸c, chñ yÕu lµ ¶o thanh. Néi dung cña ¶o gi¸c còng rÊt kh¸c nhau, tõ «n hoµ cho ®Õn quÊy rÇy, hµnh h¹… C¶m xóc cña nh÷ng ng−êi nµy http://www.ebook.edu.vn 122
còng t−êng ®−îc m« t¶ lµ cïn mßn. Th−êng hä Ýt cã nh÷ng ®¸p øng c¶m xóc mÆc dï hä cã thÓ cã nh÷ng tr¹ng th¸i hung h¨ng hoÆc trÇm c¶m vµ th−êng lµ do nh÷ng ý nghÜ bªn trong hoÆc do ¶o gi¸c. Tr¶i nghiÖm c¸ nh©n Tr¶i nghiÖm cña nh÷ng ng−êi bÞ TTPL còng rÊt kh¸c nhau, tuú thuéc vµo møc ®é can thiÖp cña mét tr¶i nghiÖm nµo ®ã vµo cuéc sèng cña hä. NhiÒu ng−êi cã hoang t−ëng kÐo dµi nh−ng kh«ng ¶nh h−ëng nhiÒu ®Õn cuéc sèng cña hä; ®èi víi nh÷ng ng−êi kh¸c, tr¶i nghiÖm cã thÓ cã nhiÒu vÊn ®Ò. Xin dÉn ra 2 vÝ dô cña Michael vµ David. Michael lµ mét ng−êi ®µn «ng trung niªn ®−îc chÈn ®o¸n TTPL c¸ch ®©y vµi n¨m. Anh cã mét cuéc sèng b×nh th−êng trong mét c¨n hé nhá ë Cardiff. Mét trong nh÷ng hoang t−ëng cña Michel lµ anh ta sî nh÷ng ng−êi l¹, cã thÓ tõ ngoµi tr¸i ®Êt tÊn c«ng b»ng laze: Laze tÊn c«ng t«i. Hä nh»m vµo ®Çu t«i. Khi hä b¾n lµ t«i biÕt bëi lóc ®ã lµ t«i rÊt ®au ®Çu. Hä kh«ng b¾n t«i liªn tôc. Hä ®Õn råi l¹i ®i. T«i kh«ng biÕt t«i ®· ph¹m ph¶i ®iÒu g× ®Ó hä hµnh h¹ m×nh nh− vËy. §iÒu nµy ®· kÐo dµi mÊy n¨m. Hä th−êng b¾n vµo ®Çu t«i do vËy t«i ph¶i ®éi mò ®Ó b¶o vÖ ®Çu mçi khi hä b¾n. T«i quÊn c¸i mò b»ng tÊm kim lo¹i ®Ó nã hÊt ng−îc laze… vµ nh− vËy hä kh«ng thÓ b¾n ®−îc t«i… t«i cho r»ng hä liªn kÕt víi nhau ®Ó lµm viÖc ®ã… lÇn cuèi cïng hä b¾n t«i lµ vµo s¸ng chñ nhËt. Chóng lµm t«i thøc dËy – ý t«i nãi c¸c tia laze lµm ®Çu t«i hÇu nh− bÞ th−¬ng. T«i kh«ng ra ®−îc khái gi−êng v× ®au qu¸. T«i ph¶i ®éi mò b¶o hiÓm vµ lu«n trong t− thÕ s½n sµng ®Ó tr¸nh bÞ ®au… §iÒu ®ã thËt tÖ. T«i th−êng dïng mò cña m×nh c¶n ®−îc laze, tuy nhiªn thØnh tho¶ng chóng còng xuyªn qua ®−îc. (cã lÏ ®iÒu ®ã kh«ng ph¶i lµ t×nh cê khi hÇu nh− c¶ buæi tèi thø 7 Michel uèng bia ë mét qu¸n trong khu vùc). Cßn tr−êng hîp kh¸c, do cã nh÷ng hoang t−ëng cÊp tÝnh vµ nÆng nªn David ®−îc ®−a vµo néi tró. M×nh trÇn nh− nhéng, David ch¹y trªn ®−êng phè vµ tuyªn bè r»ng anh ta lµ con cña Chóa trêi ®Õn ®Ó b¶o vÖ mäi ng−êi, tr¸nh c¸c téi lçi. Khi bÞ ®−a vµo viÖn, David tuyªn bè: Ta lµ Chóa cøu thÕ, ta lµ David, lµ ng−êi b¶o vÖ… Ta sÏ b¶o vÖ c¸c ng−êi khái nh÷ng téi lçi mµ c¸c ng−êi m¾c ph¶i. Nh÷ng téi lçi ®ã cã thÓ ®−a c¸c ng−êi tíi lß thiªu cña ®Þa ngôc chø kh«ng ph¶i thiªn ®µng cña Chóa trêi. C¸c ng−êi kh«ng ®−îc gi÷ ta… Chóa trêi sÏ næi giËn víi c¸c ng−êi, víi c¶ thÕ giíi, Quû sÏ b¾t c¸c ng−êi v× c¸c ng−êi can téi gi÷ ta ë ®©y… ThËt lµ tuyÖt, råi c¸c ng−êi sÏ bÞ giÕt v× d¸m giam gi÷ ®øa con cña Chóa… Ta ®Õn ®Ò b¶o vÖ thÕ giíi… C¸c ng−êi kh«ng ®−îc giam gi÷ ta… Ta ë ®©y lµ theo ý Chóa vµ Jesu. Chóa chØ nãi víi ta chø kh«ng nãi víi c¸c ng−êi. Chóa ®ang tøc giËn vÒ nh÷ng thãi xÊu xa cña thÕ giíi, vÒ nh÷ng viÖc mµ con ng−êi ®· lµm… ®ã lµ téi lçi, mäi thø… nh÷ng ®«i c¸nh cña c¸c thiªn thÇn sÏ bay ®Õn vµ ®−a ta ra khái n¬i nµy. Cã kho¶ng 1% sè ng−êi tr−ëng thµnh bÞ chÈn ®o¸n lµ TTPL (APA 2000). TØ lÖ m¾c bÖnh t−¬ng ®èi gièng nhau ë c¸c n−íc, c¸c nÒn v¨n ho¸ kh¸c nhau vµ qua c¸c thêi kú kh¸c nhau (xem thªm vÒ mèi quan hÖ víi v¨n ho¸ ®−îc bµn trong ch−¬ng 1). Løa tuæi khëi ph¸t http://www.ebook.edu.vn 123
th−êng ë vµo ®é tuæi 20-35. ë n÷, tuæi khëi ph¸t th−êng muén h¬n 3-4 n¨m so víi nam vµ cã ®Ønh thø 2 ë vµo thêi kú m·n kinh. §©y lµ rèi lo¹n d¹ng tõng ®ît, cã nh÷ng giai ®o¹n cÊp tÝnh vµ cã nh÷ng giai ®o¹n thuyªn gi¶m. Wiersma vµ cs. (1998) ®· tiÕn hµnh nghiªn cøu thuÇn tËp nh÷ng ng−êi bÞ TTPL trong 15 n¨m kÓ tõ pha bÖnh ®Çu tiªn, 2/3 sè ng−êi cã Ýt nhÊt mét lÇn t¸i ph¸t vµ sau mçi lÇn t¸i ph¸t 1/6 sè tr−êng hîp kh«ng håi phôc. 1/10 ®· tù s¸t trong thêi gian nghiªn cøu. C¸c yÕu tè liªn quan ®Õn tiªn l−îng tèt bao gåm khëi ph¸t cÊp tÝnh, cã yÕu tè stress thóc ®Èy vµ cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc, c¸c triÖu chøng d−¬ng tÝnh chiÕm −u thÕ, cã sù hç trî tèt vÒ mÆt x· héi vµ trong tiÒn sö gia ®×nh kh«ng cã ng−êi bÞ TTPL. Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n t©m thÇn ph©n liÖt cña DSM §Ó chÈn ®o¸n TTPL, DSM-IV-TR (APA, 2000) cho r»ng ph¶i cã Ýt nhÊt 2 trong sè c¸c triÖu chøng liÖt kª d−íi xuÊt hiÖn râ rµng trong thêi gian 1 th¸ng: • hoang t−ëng • ¶o gi¸c • ng«n ng÷ thanh xu©n th−êng lµ nãi hæ lèn hoÆc kh«ng liªn quan • hµnh vi hung b¹o v« lèi hoÆc c¨ng tr−¬ng lùc. • C¸c triÖu chøng ©m tÝnh: cïn mßn c¶m xóc, suy gi¶m ý chÝ, ng«n ng÷. ChØ cÇn 1 trong c¸c triÖu chøng ®ã khi cã: hoang t−ëng kú qu¸i hoÆc ¶o thanh b×nh phÈm hµnh vi hay ý nghÜ cña c¸ nh©n hoÆc ¶o thanh lµ 2 hay nhiÒu giäng nãi trß chuyÖn víi nhau. Tiªu chuÈn thø 2 lµ c¸c triÖu chøng g©y ra nh÷ng tæn thiÖt ®¸ng kÓ. TTPL ®−îc chia lµm 4 thÓ tuú theo c¸c triÖu chøng næi tréi: • ThÓ thanh xu©n: nh÷ng ®Æc ®iÓm næi bËt lµ ng«n ng÷ vµ hµnh vi lè l¨ng, c¶m xóc kh«ng phï hîp hoÆc cïn mßn. • Paranoid: ®©y lµ thÓ th−êng gÆp nhÊt cña TTPL, ®iÓn h×nh bëi c¸c hoang t−ëng paranoid kÐo dµi. ¶o thanh còng cã thÓ hç trî cho nh÷ng niÒm tin hoang t−ëng. Rèi lo¹n c¶m xóc vµ ng«n ng÷. C¸c triÖu chøng c¨ng tr−¬ng lùc kh«ng bÒn v÷ng. • C¨ng tr−¬ng lùc: næi bËt víi c¸c rèi lo¹n t©m thÇn – vËn ®éng. BÖnh cã thÓ biÓu hiÖn rÊt kh¸c nhau, tõ kÝch ®éng ®Õn s÷ng sê vµ uèn s¸p, t¹o h×nh, c¸ nh©n cã thÓ duy tr× t− thÕ do ng−êi ngoµi ¸p ®Æt trong vµi giê. Bªn c¹nh ®ã, ng−êi bÖnh còng cã thÓ cã hiÖn t−îng v©ng lêi tù ®éng, cã tr¹ng th¸i l¬ m¬ gièng nh− ngñ kÌm theo ¶o gi¸c sèng ®éng. HiÖn nay thÓ bÖnh nµy Ýt gÆp ë c¸c n−íc c«ng nghiÖp ph¸t triÓn. • Di chøng: nÐt ®iÓn h×nh lµ kh«ng cßn c¸c hoang t−ëng, ¶o gi¸c, ng«n ng÷ thanh xu©n, hµnh vi thanh xu©n hoÆc c¨ng tr−¬ng lùc. Tuy nhiªn vÉn cßn mét sè triÖu chøng ©m tÝnh râ rÖt (xem b¶ng 6.1) http://www.ebook.edu.vn 124
Quan ®iÓm kh¸c vÒ nh÷ng triÖu chøng ViÖc x©y dùng tiªu chuÈn chÈn ®o¸n kh¸c nhau b¾t nguån tõ chç xem xÐt c¸c triÖu chøng nµo ®i cïng nhau t¹o thµnh nhãm vµ c¬ chÕ n∙o ®øng ®»ng sau c¸c nhãm triÖu chøng ®ã. Ph©n tÝch yÕu tè c¸c dÊu hiÖu vµ triÖu chøng cña B¶ng 6.1 Mét sè triÖu chøng th−êng gÆp cña TTPL cÊp tÝnh TriÖu chøng % ThiÕu s©u s¾c 97 ¶o thanh 74 ý t−ëng liªn hÖ 70 C¶m xóc cïn mßn 66 Nghi ngê 66 Hoang t−ëng bÞ theo dâi 64 ý nghÜ xa l¹ 52 c¸c thÓ TTPL kh¸c nhau cho thÊy cã 3 nhãm triÖu chøng chÝnh: thanh xu©n, d−¬ng tÝnh vµ ©m tÝnh (Liddle vµ cs., 1994). Nhãm triÖu chøng thanh xu©n gåm: ng«n ng÷ vµ hµnh vi thanh xu©n, c¶m xóc cïn mßn vµ kh«ng phï hîp (hoÆc “rèi lo¹n t− duy”). Nhãm triÖu chøng d−¬ng tÝnh gåm ¶o gi¸c vµ hoang t−ëng. Cuèi cïng, c¸c triÖu chøng ©m tÝnh nãi ®Õn sù suy gi¶m ho¹t ®éng, bao gåm v« c¶m, thiÕu ®éng c¬ ho¹t ®éng vµ ng«n ng÷ nghÌo nµn. Mçi triÖu chøng nµy cã thÓ cã c¸c nguyªn nh©n sinh häc vµ t©m lÝ kh¸c nhau. Phª ph¸n t©m thÇn ph©n liÖt Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n TTPL theo DSM-IV-TR kh¸c ®¸ng kÓ so víi DSM-III (xem ch−¬ng 1) vµ kh¸c víi ®Þnh nghÜa TTPL cña Liddle vµ cs. (1994). Khã ®Þnh nghÜa ®−îc mét c¸ch chÝnh x¸c TTPL ®· t¹o ra vÊn ®Ò c¬ b¶n cho c¸c nhµ l©m sµng vµ c¸c nhµ nghiªn cøu khi ph¸t triÓn m« h×nh nguyªn nh©n hoÆc tiÕp cËn ®iÒu trÞ. Khã kh¨n lín ®Õn møc nhiÒu nhµ khoa häc vµ l©m sµng ®· ®Æt c©u hái lµ liÖu TTPL cã tån t¹i d−íi mét d¹ng ®éc lËp nµo ®ã mµ DSM ®· ®Þnh nghÜa. VÊn ®Ò c¬ b¶n trong quan ®iÓm cña DSM vÒ TTPL lµ ë chç víi cïng mét c¸ nh©n nh−ng c¸c thÇy thuèc kh¸c nhau cã thÓ ®−a ra nh÷ng chÈn ®o¸n rÊt kh¸c nhau vµ chØ cÇn cã 2 triÖu chøng kh¸c nhau lµ ®ñ. §iÒu nµy ®· b¸c bá quan niÖm r»ng víi mçi rèi lo¹n cã mét c¬ chÕ ®»ng sau nã. Nãi mét c¸ch kh¸c, nÕu cïng bÞ mét lo¹i bÖnh, c¸c c¸ nh©n ph¶i cã cïng nhãm triÖu chøng. Mét ®iÓm n÷a còng ®¸ng l−u ý lµ nh÷ng ng−êi TTPL kh¸c nhau l¹i ®¸p øng kh¸c nhau víi thuèc nh− neuroleptic, lithium vµ benzodiazepines. L¹i còng cã ng−êi kh«ng ®¸p øng víi mét lo¹i thuèc nµo. T−¬ng tù nh− vËy, liÖu tr×nh trÞ liÖu còng rÊt kh¸c nhau. Nh− Bentall (1993) chØ râ: “Chóng ta ch¾c ch¾n ph¶i ®i ®Õn kÕt luËn quan träng r»ng: “T©m thÇn ph©n liÖt” lµ mét bÖnh kh«ng cã c¸c triÖu chøng riªng biÖt, kh«ng cã tiÕn http://www.ebook.edu.vn 125
tr×nh diÔn biÕn riªng vµ kh«ng ®¸p øng víi mét trÞ liÖu cô thÓ nµo”. Trªn c¬ së nh− vËy «ng ®−a ra ý kiÕn cho r»ng chÈn ®o¸n kh«ng ®ñ ®é hiÖu lùc nªn cÇn ph¶i lo¹i bá quan niÖm vÒ TTPL. H¬n thÕ n÷a, ®Ó gi¶i thÝch cho ®a héi chøng, nh÷ng nç lùc t−¬ng lai nªn tËp trung vµo gi¶i thÝch nh÷ng hµnh vi hoÆc tr¶i nghiÖm cô thÓ: mçi mét triÖu chøng cña “t©m thÇn ph©n liÖt” cÇn ph¶i ®−îc xem nh− lµ mét rèi lo¹n riªng biÖt víi nh÷ng diÔn biÕn vµ trÞ liÖu riªng biÖt. VÊn ®Ò tiÕp theo lµ c¸c hiÖn t−îng ®ã kh«ng chØ lµ cña riªng nh÷ng ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n lµ TTPL, cã nhiÒu ng−êi kh«ng t×m ®Õn b¸c sÜ t©m thÇn mÆc dï hä vÉn nghe thÊy tiÕng nãi trong ®Çu. VËy lÊy g× ®Ó ph©n biÖt gi÷a ng−êi t×m kiÕm vµ ng−êi kh«ng t×m kiÕm sù trî gióp ®Ó gi¶i quyÕt c¸c vÊn ®Ò cña hä; ph©n biÖt sù kh¸c nhau trong c¸c ®¸p øng cña c¸ nh©n vµ kh¶ n¨ng cña hä ®èi phã víi nh÷ng vÊn ®Ò ®ã. C¸c chiÕn l−îc ®èi phã tÝch cùc bao gåm x¸c lËp c¸c giíi h¹n vÒ thêi gian ®Ó nghe tiÕng nãi vµ nãi chuyÖn l¹i vµ nghe cã chän läc nh÷ng giäng nãi tÝch cùc (Romme & Escher, 1989). Nh÷ng nç lùc nh»m thèng nhÊt c¸c hiÖn t−îng kh¸c nhau vµo mét tªn gäi “t©m thÇn ph©n liÖt” vÉn cßn ®ang g©y tranh c·i. C¸c phÇn tiÕp theo cña ch−¬ng sÏ ®Ò cËp nhiÒu h¬n ®Õn xu h−íng truyÒn thèng vµ tæng quan c¸c nghiªn cøu dùa trªn DSM hoÆc nh÷ng ®Þnh nghÜa t−¬ng tù nh− vËy vÒ TTPL. Mét sè ng−êi cã thÓ ph¶n ®æi r»ng d¹ng nghiªn cøu nh− vËy ®ang ®i vµo ngâ côt còng nh− viÖc t×m kiÕm c¸c yÕu tè nguyªn nh©n g©y ra bÖnh vµ vèn dÜ chóng kh«ng tån t¹i. ë møc ®é tÝch cùc h¬n cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc mét sè yÕu tè lµm t¨ng nguy c¬ hoÆc ®−a ra c¸ch thøc trÞ liÖu cã hiÖu qu¶ h¬n ®èi víi tÊt c¶ nh÷ng g× mµ hiÖn nay quan niÖm ®ang n»m trong nh·n hiÖu “t©m thÇn ph©n liÖt”. §iÒu nµy còng cho thÊy mét sè vÊn ®Ò mµ c¸c nhµ nghiªn cøu ph¶i ®èi mÆt khi t×m c¸ch gi¶i thÝch nh÷ng yÕu tè chung ®ãng gãp vµo c¸c tr¶i nghiÖm kh¸c nhau cña nh÷ng ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n lµ TTPL. Do hÇu hÕt c¸c nghiªn cøu ®Òu tËp trung vµo nh÷ng ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n lµ TTPL nªn thuËt ng÷ nµy ®−îc dïng chung trong c¸c môc mÆc dï vÉn cßn cã nh÷ng ®¸nh gi¸ kh¸c nhau vÒ tÝnh hiÖu lùc cña kh¸i niÖm. Nguyªn nh©n cña t©m thÇn ph©n liÖt C¸c yÕu tè di truyÒn TTPL lµ trung t©m cña cuéc tranh luËn khoa häc vÒ b¶n chÊt vµ vai trß cña dinh d−ìng trong sù ph¸t triÓn c¸c vÊn ®Ò SKTT. Cã lÏ chiÕm −u thÕ lµ m« h×nh nguyªn nh©n cñaTTPL khi cho r»ng nã cã c¨n nguyªn sinh häc, ®−îc thóc ®Èy bëi c¸c yÕu tè di truyÒn mÆc dï vÉn cßn nh÷ng tranh c·i quyÕt liÖt cña B¶ng 6.2: Nguy c¬ m¾c TTPL cña hä hµng nh÷ng ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n lµ TTPL Quan hÖ Gen chung (%) Nguy c¬ (%) QuÇn thÓ chung 1 Vî/ chång cña bÖnh nh©n 2 http://www.ebook.edu.vn 126
Hä hµng bËc 3 12,5 Anh chÞ em hä 2 Hä hµng bËc hai 25 C«, chó 2 Ch¸u hä 4 Ch¸u ruét 5 Cïng cha kh¸c mÑ hoÆc cïng mÑ kh¸c cha 6 Quan hÖ huyÕt thèng bËc mét 50 Cha mÑ 6 Anh/ chÞ em sinh ®«i 9 Con 13 Con sinh ®«i cña cha/ mÑ m¾c TTPL 17 Kh¸c trøng 17 Sinh ®«i cïng trøng 100 48 Con cña cha mÑ ®Òu m¾c TTPL 100 46 Nguån: dÉn tõ Tsuang (2000) nh÷ng ng−êi ®i theo c¸c nguyªn nh©n m«i tr−êng. B»ng chøng liªn quan ®Õn c¸c yÕu tè di truyÒn ®· ®−îc xem xÐt kÜ vµ hÇu nh− kh«ng cã ai ph¶n ®èi. Nh÷ng nghiªn cøu vÒ di truyÒn tr−íc ®©y cho thÊy nguy c¬ bÞ TTPL trong sè nh÷ng ng−êi cã quan hÖ huyÕt thèng víi “ca” ®−îc x¸c ®Þnh liªn quan ®Õn møc ®é gen chung. B¶ng 6.2 tr×nh bµy kh¸i qu¸t c¸c kÕt qu¶ cña mét sè nghiªn cøu gia ®×nh tr−íc ®©y mÆc dï nh÷ng yÕu kÐm trong thiÕt kÕ nghiªn cøu cã thÓ dÉn ®Õn ®¸nh gi¸ qu¸ cao sù bÒn chÆt cña c¸c mèi quan hÖ gia ®×nh. Nh÷ng nghiªn cøu míi d−êng nh− cã tÝnh ph−¬ng ph¸p luËn h¬n (vÝ dô nh− Kringlen, 1993) cho thÊy tØ lÖ cïng bÞ TTPL trong nh÷ng ng−êi sinh ®«i cïng trøng ë trong kho¶ng 30-40% cßn ë nh÷ng ng−êi sinh ®«i kh¸c trøng lµ vµo kho¶ng 10- 15%. Nh÷ng nghiªn cøu nµy còng cho thÊy cã sù liªn quan mét phÇn vÒ di truyÒn ë TTPL. Tuy vËy khi c¸c b»ng chøng cho thÊy trong c¸c gia ®×nh cã xuÊt hiÖn TTPL th× ®iÒu ®ã còng kh«ng cã nghÜa lµ do nguyªn nh©n di truyÒn (xem ch−¬ng 1). Víi nh÷ng ng−êi cã quan hÖ gÇn gòi th× cã nghÜa lµ hä còng chia sÎ m«i tr−êng gièng nhau vµ cã thÓ bÞ ¶nh h−ëng hµnh vi cña nhau. Nç lùc l−îng gi¸ yÕu tè m«i tr−êng vµ sinh häc ®· dÉn ®Õn nhiÒu nghiªn cøu so s¸nh nguy c¬ bÞ TTPL trong sè nh÷ng ng−êi cã quan hÖ huyÕt thèng hoÆc nh÷ng ng−êi sinh ®«i so víi nh÷ng ng−êi ®−îc nhËn lµm con nu«i. ViÖc rµ so¸t chÆt chÏ c¸c nghiªn cøu nµy cho thÊy nh÷ng b»ng chøng ch−a ®−îc râ rµng nh− ng−êi ta t−ëng. VÝ dô c¸c nghiªn cøu vÒ con nu«i ë §an M¹ch (Kety vµ cs., 1975) ®· nghiªn cøu nh÷ng ng−êi cã quan hÖ huyÕt thèng víi 34 trÎ ®−îc nhËn lµm con nu«i vµ sau bÞ m¾c TTPL víi 34 tr−êng hîp ®èi chøng cã “ph¶ hÖ trong s¹ch” vµ so s¸nh tØ lÖ TTPL trong sè hä. §iÒu thó vÞ lµ hä ph¸t hiÖn thÊy chØ mét ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n lµ TTPL m¹n tÝnh trong sè trong nhãm nghiªn cøu vµ nhãm ®èi chøng. ChØ khi hä më réng ph¹m vi chÈn http://www.ebook.edu.vn 127
®o¸n ®Õn c¸c rèi lo¹n thuéc nhãm TTPL, so s¸nh nhiÒu chÈn ®o¸n kh¸c nhau, bao gåm tr¹ng th¸i ranh giíi, nh©n c¸ch kh«ng phï hîp vµ nghi ngê lµ TTPL th× sù kh¸c nhau gi÷a 2 nhãm míi t¨ng lªn. Víi nh÷ng chÈn ®o¸n nµy, nhãm nghiªn cøu cã 9 tr−êng hîp cßn nhãm ®èi chøng cã 2. Tuy vËy mét sè t¸c gi¶ (vÝ dô nh− Roberts, 2000) cho r»ng nghiªn cøu còng ch−a ®−a ra ®−îc b»ng chøng vÒ sù di truyÒn bªn trong TTPL. Roberts còng chØ ra r»ng Ýt nhÊt còng cã mét sè chÈn ®o¸n lÊy tõ bÖnh viÖn vµ ch−a ®−îc chÝnh nhãm nghiªn cøu kh¼ng ®Þnh vµ r»ng Ýt nhÊt còng cã mét ng−êi ®· ®−îc nhãm nghiªn cøu thay ®æi chÈn ®o¸n tõ nh©n c¸ch kh«ng phï hîp sang TTPL ranh giíi. TÖ h¬n n÷a: sau khi nghiªn cøu tÊt c¶ c¸c ghi chÐp cña c¸ nh©n nµy cho thÊy chÈn ®o¸n ban ®Çu lµ rèi lo¹n c¶m xóc l−ìng cùc (Rose vµ cs., 1984). Nghiªn cøu vÒ di truyÒn míi ®©y cña Tienari vµ cs. (2000) ®· so s¸nh tØ lÖ TTPL ë nh÷ng ng−êi con nu«i cña mÑ ®−îc chÈn ®o¸n TTPL víi con nu«i cña nh÷ng bµ mÑ kh«ng bÞ TTPL. Nguy c¬ m¾c TTPL trong sè c¸c con cña mÑ bÞ TTPL cao h¬n gÊp 4 lÇn so víi con cña c¸c bµ mÑ kh«ng bÞ TTPL: tØ lÖ m¾c chung lµ 8,1% so víi 2,3%. Tuy nhiªn ®iÒu ®ã còng kh«ng ph¶i hoµn toµn lµ do di truyÒn. Sö dông kÕt qu¶ cña chÝnh nghiªn cøu ®ã, Wahlberg vµ cs. (2000) th«ng b¸o vÒ sù t−¬ng t¸c gi÷a c¸c yÕu tè di truyÒn vµ m«i tr−êng. Con cña phô n÷ bÞ TTPL sèng víi cha mÑ nu«i kh«ng cã c¸c rèi lo¹n giao tiÕp nµo th× kh«ng cã nguy c¬ cao rèi lo¹n t− duy. Ng−îc l¹i, con cña phô n÷ ®−îc chÈn ®o¸n TTPL sèng víi gia ®×nh cã b»ng chøng vÒ lÖch l¹c giao tiÕp th× cã nguy c¬ xuÊt hiÖn TTPL cao h¬n so víi nh÷ng ng−êi cã mÑ ®Î “b×nh th−êng” vµ còng sèng trong ®iÒu kiÖn t−¬ng tù. Nh− vËy sù ph¸t triÓn TTPL d−êng nh− phô thuéc c¶ vµo nguy c¬ di truyÒn vµ lÖch l¹c giao tiÕp trong gia ®×nh cha mÑ nu«i. §iÓm l−u ý lµ lÖch l¹c giao tiÕp ®−îc ph©n tÝch xem xÐt tr−íc khi nhËn con nu«i chø kh«ng ph¶i lµ hÖ qu¶ cña hµnh vi cña trÎ. Cïng víi c¸c kÕt qu¶ nghiªn cøu kh¸c, nh÷ng cø liÖu cña c¸c nhµ nghiªn cøu sinh häc ®· ñng hé cho m« h×nh trong ®ã c¸c yÕu tè di truyÒn ¶nh h−ëng ®Õn nguy c¬ xuÊt hiÖn TTPL song ®©y kh«ng ph¶i lµ nguyªn nh©n ®¬n nhÊt. Chóng kÕt thµnh mét yÕu tè kh¶ n¨ng dÔ bÞ tæn th−¬ng h¬n lµ yÕu tè nguyªn nh©n. Nh÷ng nghiªn cøu nh»m t×m kiÕm gen lµm t¨ng nguy c¬ bÞ TTPL còng ch−a ®−a ra ®−îc kÕt qu¶ cuèi cïng mÆc dï ng−êi ta ®· nghi ngê hµng t¸ nhiÔm s¾c thÓ (Tsuang, 2000). ThËm chÝ nh÷ng ng−êi bªnh vùc yÕu tè di truyÒn nh− Corsinco & Meguffin (2001) ®· tuyªn bè r»ng viÖc x¸c ®Þnh mèi quan hÖ di truyÒn ë TTPL lµ “nh÷ng khã kh¨n vÜ ®¹i”. Khi ®Ò cËp ®Õn vai trß cña di truyÒn trong TTPL th× cÇn ph¶i lu«n l−u ý mét ®iÒu lµ cã 89% sè ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n TTPL kh«ng biÕt g× vÒ mèi quan hÖ víi rèi lo¹n ®ã. Râ rµng cßn cã nh÷ng yÕu tè kh¸c cã liªn quan ®Õn sù ph¸t triÓn. http://www.ebook.edu.vn 128
C¸c c¬ chÕ sinh häc Gi¶ thuyÕt dopamin RÊt nhiÒu nghiªn cøu thÇn kinh h−íng ®Õn x¸c ®Þnh nh÷ng nguyªn nh©n TTPL ®−îc thùc hiÖn trªn nh÷ng ng−êi ®−îc cho lµ TTPL. §iÒu nµy cã thÓ g©y ra nh÷ng c¶m nhËn kh¸c nhau. Tuy nhiªn nã còng ®Æt ra nh÷ng vÊn ®Ò quan träng trong viÖc lÝ gi¶i c¸c cø liÖu. Johnstone (2000) cho r»ng bÊt k× mét cø liÖu nµo vÒ sù kh¸c biÖt thÇn kinh gi÷a ng−êi bÞ TTPL víi nh÷ng ng−êi kh«ng bÞ ®Òu ch−a thÓ nãi ®ã lµ nguyªn nh©n. H¬n thÕ n÷a, nh÷ng sù kh¸c biÖt nµy cßn cã thÓ ®−îc gi¶i thÝch bëi thuèc vµ/hoÆc stress do c¸c ¶o gi¸c sèng ®éng hay c¸c hoang t−ëng m¹nh mÏ kÐo dµi. MÆc dï cã nh÷ng ý kiÕn nh− vËy song vÉn cã nhiÒu m« h×nh sinh häc vÒ TTPL ®−îc ®−a ra. §Çu tiªn ph¶i kÓ ®Õn lÝ thuyÕt vÒ c¸c hÖ thèng dopamin cña n·o. Ng−êi ta ®· t×m thÊy nh÷ng n¬ ron tiÕt xuÊt dopamine ë diÖn A10 thuéc hÖ viÒn, hÖ nµy cã c¸c ®−êng nèi víi ®åi thÞ, håi h¶i m· vµ vá tr¸n vµ nh©n ®en. LuËn ®iÓm then chèt cña gi¶ thuyÕt dopamine lµ tr¶i nghiÖm cña nh÷ng ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n TTPL lµ hËu qu¶ cña sù d− thõa dopamine hoÆc c¸c thô thÓ ë xinap cña n¬ ron mÉn c¶m qu¸ møc víi l−îng dopamine b×nh th−êng. Nh×n chung c¸c b»ng chøng d−êng nh− ®ang ñng hé cho nhËn ®Þnh thø 2, tuy nhiªn theo c¸ch kh¸c, lÝ thuyÕt nµy l¹i gi¶i thÝch r»ng Ýt nhÊt còng cã mét sè tr¶i nghiÖm cña ng−êi bÞ TTPL cã thÓ lµ do ho¹t ho¸ dopamine qu¸ møc ë nh÷ng vïng n·o do dopamine kiÓm so¸t. Cø liÖu vÒ t¨ng ho¹t ho¸ dopamine ngµy cµng nhiÒu qua c¸c d¹ng nghiªn cøu héi tô (Liberman vµ cs., 1990): • Sö dông amphetamine lµm t¨ng nång ®é dopamine vµ cã thÓ g©y ra nh÷ng tr¶i nghiÖm d¹ng nh− c¸c triÖu chøng d−¬ng tÝnh vµ c¸c triÖu chøng nh¹i l¹i cña TTPL. Mét l−îng nhá amphetamine ®−îc kiÓm so¸t còng cã thÓ g©y ra nh÷ng triÖu chøng gièng TTPL ë Ýt nhÊt còng lµ mét sè c¸ nh©n ‘ng©y th¬’. Nh÷ng tr¶i nghiÖm nµy cã thÓ cßn ®−îc tiÕp tôc kÐo dµi c¶ sau khi ®· ngõng thuèc. Tuy nhiªn nh÷ng hiÖn t−îng ®ã chØ gièng víi mét thÓ cña TTPL: thÓ paranoid. • Mét sè thuèc trÞ liÖu cã hiÖu qu¶ ®èi víi c¶ lo¹n thÇn do amphetamine vµ TTPL ®ã lµ c¸c thuèc neuroleptic ®−îc biÕt víi tªn phenothiazines (xem ch−¬ng3). Nh÷ng thuèc nµy phong to¶ dopamine b»ng c¸ch ng¨n ngõa sù hÊp thu chóng ë c¸c thô thÓ sau xinap. • C¸c nghiªn cøu tö thi cho thÊy cã sù t¨ng ®¸ng kÓ c¸c vÞ trÝ thô thÓ dopamine ë nh÷ng ng−êi bÞ TTPL so víi nh÷ng ng−êi “b×nh th−êng” ®−îc xem lµ qu¸ mÉn víi dopamine. Tuy nhiªn ng−êi ta còng ch−a thÓ x¸c ®Þnh lµ bao nhiªu phÇn do thuèc vµ bao nhiªu phÇn lµ do bÖnh. Nh÷ng b»ng chøng ph¶n b¸c gi¶ thuyÕt dopamine (Duncan vµ cs., 1999): http://www.ebook.edu.vn 129
• Kh«ng cã c¸c b»ng chøng trùc tiÕp vÒ ho¹t tÝnh bÖnh lÝ n¬ ron do dopamine, d¹ng nh− t¨ng nång ®é dopamine, sù chuyÓn ho¸ chóng hoÆc c¸c thô thÓ cña chóng mµ lµ hËu qu¶ tiÒm tµng cña viÖc trÞ liÖu b»ng thuèc chèng t©m thÇn. • Mét trong nh÷ng thuèc chèng t©m thÇn cã hiÖu qu¶ nhÊt lµ clozapine d−êng nh− t¸c dông theo c¬ chÕ ¶nh h−ëng ®Õn hÖ thèng serotonin chø kh«ng ph¶i hÖ thèng dopamine. §iÒu nµy dÉn ®Õn mét nhËn ®Þnh r»ng cã thÓ cã c¸c chÊt DTTK kh¸c tham gia vµo TTPL. • Cã mét sè ng−êi bÞ TTPL kh¸ng thuèc neuroleptic do vËy còng cã thÓ nãi r»ng c¸c hÖ thèng dopamine kh«ng ph¶i lóc nµo còng tham gia vµo nguyªn nh©n TTPL. • Nh÷ng tr¶i nghiÖm “gièng TTPL” Ýt khi xuÊt hiÖn ë nh÷ng c¸ nh©n “b×nh th−êng” khi hä dïng thuèc lµm t¨ng ho¹t tÝnh dopaminergic. • C¸c thuèc neuroleptic chØ cã t¸c dông mét phÇn ®èi víi triÖu chøng ©m tÝnh cña TTPL. Nh÷ng b»ng chøng tr¸i ng−îc nhau ®ã cã thÓ nãi lªn nh÷ng khã kh¨n trong viÖc thèng nhÊt c¸c qu¸ tr×nh sinh häc kh¸c nhau ®øng ®»ng sau mét bÖnh nh−ng l¹i hoµn toµn cã thÓ thÓ hiÖn kh¸c nhau ë nh÷ng ng−êi kh¸c nhau. Tuy nhiªn thay v× ®i x¸c ®Þnh nh÷ng c¬ së sinh häc ®Æc thï ®èi víi nh÷ng tr¶i nghiÖm t©m lÝ ®Æc thï, c¸c nhµ sinh häc l¹i tiÕp tôc cè ®−a ra mét m« h×nh cã thÓ gi¶i thÝch mäi tr¶i nghiÖm cña ng−êi bÞ TTPL. Mét c¸ch hä ®· lµm ®ã lµ më réng sè l−îng c¸c chÊt DTTK tham gia vµo nguyªn nh©n. VÝ dô Duncan vµ cs. (1999) cho r»ng sù mÊt ®iÒu hoµ NMDA vµ serotonin còng cã thÓ cã vai trß trong rèi lo¹n nµy. C¬ së vËt chÊt thÇn kinh Còng nh− nh÷ng sai sãt trong nång ®é chÊt DTTK, mét sè nghiªn cøu cho r»ng c¸c triÖu chøng ©m tÝnh, thanh xu©n vµ mét sè triÖu chøng d−¬ng tÝnh cã thÓ lµ do tæn th−¬ng hÖ thÇn kinh (Basoo vµ cs. 1998). Nh÷ng cø liÖu trªn chôp c¾t líp n·o chñ yÕu lµ gi·n réng c¸c n·o thÊt vµ teo vá n·o, ®Æc biÖt ë thuú tr¸n vµ thuú th¸i d−¬ng. Nghiªn cøu tö thi ph¸t hiÖn thÊy gi¶m mËt ®é vµ kÝch th−íc n¬ ron ë vïng viÒn, th¸i d−¬ng vµ vïng tr¸n. §iÒu nµy còng kÐo theo rèi lo¹n c¸c ®−êng nèi n¬ ron. HÖ qu¶ lµ nhiÒu chøc n¨ng t©m lÝ còng bÞ ¶nh h−ëng nh− chó ý, trÝ nhí vµ c¶m xóc (hÖ viÒn), lËp kÕ ho¹ch vµ ®iÒu phèi (thuú tr¸n vµ tr−íc tr¸n), trÝ nhí, ©m thanh vµ ng«n ng÷ (thuú th¸i d−¬ng). TrÞ liÖu cµng muén th× kÕt thóc còng cµng muén. Liberman vµ cs. (1990) lÊy ®ã lµm chØ b¸o cho sù tho¸i ho¸ n¬ ron lµ mét qu¸ tr×nh tan r· tiÕn triÓn, lµm gi¶m kh¶ n¨ng cña c¸ nh©n ®¸p øng víi c¸c thuèc chèng t©m thÇn. TrÞ liÖu cµng muén, møc ®é ph¸ huû n¬ ron cµng lín vµ cµng khã kh¨n cho viÖc phôc håi hoµn toµn. C¸c nhµ sinh häc ®· ®−a ra mét sè nguyªn nh©n g©y ph¸ huû n¬ ron. Nh÷ng gi¶ thuyÕt ®ã ®−îc tr×nh bµy trong phÇn tiÕp theo. http://www.ebook.edu.vn 130
D− thõa dopamine Nh»m më réng gi¶ thuyÕt dopamine, Liberman vµ cs. (1990) cho r»ng khëi nguån pha ®Çu tiªn cña TTPL cã thÓ lµ t¨ng ho¹t ho¸ dopaminergic dÉn ®Õn c¸c triÖu chøng d−¬ng tÝnh. Tuy nhiªn ho¹t tÝnh dopamine tiÕp tôc t¨ng qu¸ møc th× l¹i dÉn ®Õn tho¸i ho¸ c¸c n¬ ron trong hÖ thèng dopamine vµ dÉn ®Õn h¹ thÊp qu¸ møc ho¹t tÝnh dopamine, do vËy lµm xuÊt hiÖn c¸c triÖu chøng ©m tÝnh. NhiÔm virus Cã nh÷ng b»ng chøng ch¾c ch¾n cho thÊy trÎ sinh vµo mïa ®«ng cã nguy c¬ m¾c bÖnh TTPL cao h¬n so víi mïa hÌ (Torrey vµ cs. 1997). Ng−êi ta còng ch−a râ t¹i sao l¹i nh− vËy. Tuy nhiªn pháng ®o¸n ®−îc nhiÒu ng−êi chÊp nhËn lµ tæn th−¬ng n¬ ron do virus mµ c¸c bÖnh do virus th−êng gÆp trong mïa ®«ng. Jones vµ Cannon (1998) còng ®−a ra nh÷ng b»ng chøng ®Ó chøng minh cho gi¶ thuyÕt nµy. C¸c t¸c gi¶ ®· nhËn thÊy trong sè nh÷ng trÎ bÞ nhiÔm vi virus, tØ lÖ xuÊt hiÖn TTPL sau nµy cao gÊp 5 lÇn so víi nh÷ng ng−êi kh«ng bÞ nhiÔm. T−¬ng tù nh− vËy, Takei vµ cs. (1995) ph¸t hiÖn ra r»ng thai nhi n÷ (chø kh«ng ph¶i nam) bÞ nhiÔm virus cóm trong 5 th¸ng cuèi thai k× cã nguy c¬ bÞ TTPL ë tuæi tr−ëng thµnh cao h¬n so víi nh÷ng thai nhi kh«ng bÞ nhiÔm. Tuy vËy nh÷ng nghiªn cøu trªn diÖn réng kh«ng hoµn toµn kh¼ng ®Þnh c¸c cø liÖu trªn. Trong khi mét sè nghiªn cøu nhËn thÊy nguy c¬ m¾c TTPL ë nh÷ng ng−êi sinh gÇn vµo nh÷ng ®ît dÞch virus cao h¬n so víi nh÷ng ng−êi kh¸c th× nh÷ng nghiªn cøu kh¸c l¹i kh«ng thÊy nh− vËy (Battle vµ cs. 1999). Mang thai vµ tai biÕn s¶n khoa Mang thai vµ tai biÕn s¶n khoa còng cã thÓ g©y ra nh÷ng tæn th−¬ng vi thÓ cña n·o vµ lµm t¨ng nguy c¬ m¾c TTPL. Siªu ph©n tÝch 11 nghiªn cøu vÒ khÝa c¹nh nµy, Geddes vµ cs. (1999) so s¸nh sè liÖu trªn 700 trÎ, nh÷ng ng−êi sau nµy bÞ TTPL, víi 835 ng−êi nhãm chøng. Mét sè biÕn chøng s¶n khoa cã liªn quan víi vÊn ®Ò nµy lµ: c©n nÆng, ®Î non, ph¶i can thiÖp hoÆc nu«i trong lång kÝnh, thiÕu oxy vµ vì èi sím. Stress cña mÑ Mét sè nghiªn cøu còng ®Ò cËp ®Õn vai trß cña stress cña ng−êi mÑ trong sù ph¸t triÓn TTPL. Van Os vµ Selten (1998) ®· ph¸t hiÖn ra r»ng con cña nh÷ng phô n÷ chÞu c¸c cuéc nÐm bom trong chiÕn tranh thÕ giíi lÇn thø 2 khi hä ®ang mang thai th× cã nguy c¬ m¾c TTPL cao h¬n so víi nh÷ng ng−êi kh«ng bÞ. Tuy vËy viÖc lÝ gi¶i nh÷ng cø liÖu nµy còng cã nh÷ng phøc t¹p nhÊt ®Þnh bëi nh÷ng tress mµ phô n÷ ph¶i chÞu ®ùng ch−a ch¾c ®· ph¸t ra do nh÷ng yÕu tè trªn. H¬n n÷a, nguyªn nh©n cña bÊt k× mèi quan hÖ nµo gi÷a stress cña ng−êi mÑ víi c¸c rèi lo¹n tiÕp theo còng ®Òu ch−a thÓ chøng minh ®−îc mét c¸ch râ rµng. Nã cã thÓ lµ gi¸n tiÕp, ¶nh h−ëng th«ng qua nh÷ng thay ®æi vÒ néi tiÕt trong nh÷ng lÇn bÞ stress, nh÷ng thay ®æi trong hµnh vi søc khoÎ nh− hót thuèc l¸, uèng r−îu, biÕn chøng s¶n khoa hoÆc do mét c¬ chÕ nµo ®ã. http://www.ebook.edu.vn 131
L¹m dông chÊt Nh− vËy ch−¬ng nµy ®· x¸c ®Þnh ®−îc mét sè yÕu tè, hoÆc lµ lµm t¨ng nguy c¬ ph¸t triÓn TTPL, hoÆc lµ gi¶i thÝch cho nh÷ng thay ®æi suy tho¸i m¹n tÝnh liªn quan ®Õn t×nh tr¹ng bÖnh. Tuy nhiªn nh÷ng yÕu tè nµy còng ch−a thÓ ®−îc xem nh− lµ ®éng lùc trùc tiÕp ®èi víi tõng pha cô thÓ. Nh÷ng ®éng lùc trùc tiÕp nh− vËy cã thÓ lµ c¸c yÕu tè t©m lÝ (xem phÇn d−íi). Tuy nhiªn mét yÕu tè kh¸c n÷a còng cã thÓ, ®ã lµ ho¸ sinh. C¸c chÊt kÝch thÝch cã thÓ g©y ra tr¹ng th¸i lo¹n thÇn t¹m thêi vµ thóc ®Èy sù thuyªn gi¶m cña mét tr¹ng th¸i lo¹n thÇn (Satel vµ Edell, 1991). B»ng chøng vÒ sö dông cÇn sa lµm t¨ng nguy c¬ TTPL ®· ®−îc ph¸t hiÖn trong mét nghiªn cøu kÐo dµi 15 n¨m cña Andreasson vµ cs. (1987) trªn 45.000 ng−êi Thuþ §iÓn. Nh÷ng ng−êi sö dông cÇn sa ë tuæi 18 trë lªn ph¶i vµo viÖn víi chÈn ®o¸n TTPL nhiÒu h¬n nh÷ng ng−êi kh«ng sö dông. H¬n thÕ n÷a, cã sù liªn quan gi÷a tÇn sè sö dông víi nguy c¬ bÞ TTPL: hót cµng nhiÒu cÇn sa, nguy c¬ m¾c TTPL cµng cao. Ng−êi ta còng ®· x¸c ®Þnh ®−îc kªnh ho¸ sinh mµ th«ng qua ®ã cÇn sa cã ¶nh h−ëng. Ho¹t ho¸ cannabis (delta-9 tetrahydrocannabinol) lµm t¨ng nång ®é dopamine n·o vµ cã thÓ g©y ra lo¹n thÇn. Gi¶ thuyÕt ®−îc ®−a ra lµ liÖu nh÷ng ng−êi sím bÞ TTPL cã thÓ dïng cÇn sa d−íi d¹ng tù trÞ liÖu ®Ó lµm gi¶m nhÑ c¸c triÖu chøng ©m tÝnh hoÆc trÇm c¶m (Peralta & Cuesta, 1992) vµ chÝnh gi¶ thuyÕt nµy ®¶o ng−îc mèi quan hÖ nh©n qu¶. C¸c yÕu tè t©m lÝ x· héi TØ lÖ TTPL cao nhÊt lµ ë tÇng líp x· héi bªn d−íi. Enton vµ cs. (1989) ®· tÝnh to¸n r»ng nh÷ng c¸ nh©n ë tÇng líp kinh tÕ x· héi thÊp cã nguy c¬ bÞ TTPL cao gÊp 3 lÇn so víi nhãm cao nhÊt. Cø liÖu nµy cã (Ýt nhÊt) 2 ý. HoÆc vÞ thÕ kinh tÕ x· héi lµ yÕu tè nguy c¬ xuÊt hiÖn TTPL vµ hoÆc TTPL lµ yÕu tè nguy c¬ cho vÞ thÕ kinh tÕ- x· héi thÊp: nguyªn nh©n hay lµ hËu qu¶ x· héi (xem ch−¬ng 1). Fox (1990) ®· ph©n tÝch c¸c t− liÖu thu thËp qua nhiÒu n¨m vµ nh÷ng kÕt qu¶ nghiªn cøu kh¸c ®· ®−îc c«ng bè vµ ®i ®Õn kÕt luËn r»ng kh«ng cã b»ng chøng nµo kh¼ng ®Þnh cho gi¶ thuyÕt vÒ hËu qu¶ x· héi. Nh− vËy d−êng nh− vÞ thÕ kinh tÕ-x· héi thÊp lµ nguyªn nh©n g©y ra TTPL h¬n lµ hËu qu¶ cña nã. Mét gi¶i thÝch kh¸c ñng hé cho c¸c cø liÖu trªn. VÞ thÕ kinh tÕ-x· héi thÊp th−êng liªn quan ®Õn stress cao vµ nã cã thÓ lµ ®éng lùc thóc ®Èy sù xuÊt hiÖn cña TTPL ë nh÷ng c¸ nh©n dÔ bÞ tæn th−¬ng. NhËn ®Þnh ®ã ®−îc sù ñng hé cña mét nghiªn cøu kh¸c. Kho¶ng 24% pha TTPL xuÊt hiÖn sau nh÷ng stress cÊp trong ®êi sèng (Tsuang vµ cs. 1986). Stress kÐo dµi còng lµm t¨ng nguy c¬ khëi ph¸t lÇn ®Çu cña TTPL. Gia ®×nh còng cã thÓ lµ mét t¸c nh©n g©y stress kÐo dµi. Mét trong nh÷ng lÝ thuyÕt ban ®Çu cho r»ng mèi quan hÖ mÑ-con nh− lµ mét trong nh÷ng yÕu tè nh¹y c¶m ®èi víi TTPL. §©y chÝnh lµ lÝ thuyÕt cña mét nhµ ph©n t©m häc Fromm – Reichman (1948). Theo t¸c gi¶, TTPL hÇu nh− kh«ng cã c¬ héi xuÊt hiÖn khi mÑ lµ mét ng−êi nh©n hËu, hÕt m×nh v× con. Ng−îc l¹i c¬ héi http://www.ebook.edu.vn 132
nµy xuÊt hiÖn cao h¬n ë nh÷ng ng−êi mÑ ®éc ®o¸n, l¹nh lïng- nh÷ng ng−êi ®−îc gäi lµ “bµ mÑ ph©n liÖt”. Fromm – Reichman cho r»ng nh÷ng tÝn hiÖu hçn hîp mµ ng−êi mÑ ®−a ra cµng lµm nhiÔu cho trÎ, khiÕn chóng rÊt khã tiÕp nhËn vµ lÝ gi¶i thÕ giíi vµ qu¸ tr×nh nµy dÔ dµng dÉn ®Õn sù hçn lo¹n vÒ hµnh vi vµ nhËn thøc. Bateson vµ cs. (1956) còng ®· tõng ®−a ra mét lÝ thuyÕt t−¬ng tù. LÝ thuyÕt “rµng buéc kÐp” cña hä cho r»ng mét sè cha mÑ th−êng ®èi xö víi con c¸i mét c¸ch m©u thuÉn vµ rèi nhiÔu. VÝ dô hä cã thÓ nãi víi con c¸i r»ng hä rÊt yªu chóng nh−ng víi mét giäng ®iÖu ng−îc l¹i hoÆc yªu cÇu chóng lµm nh÷ng viÖc m©u thuÉn nhau nh−: “mÑ nghÜ r»ng con cÇn ph¶i ®i ch¬i víi b¹n bÌ nh−ng mÑ muèn con ë nhµ víi mÑ..”. Nh÷ng ®ßi hái m©u thuÉn th−êng xuyªn nh− vËy cã thÓ lµm cho con c¸i rèi trÝ, dÔ t¹o ra nh÷ng stress vµ cã thÓ dÉn ®Õn TTPL. C¶ 2 m« h×nh ®Òu cã tÝnh logic nhÊt ®Þnh, tuy nhiªn ch−a cã nhiÒu b»ng chøng ®Ó kh¼ng ®Þnh chóng. Mét lÝ thuyÕt gia ®×nh n÷a ®−a ra c¸ch gi¶i thÝch kh¸c. Theo lÝ thuyÕt nµy, thµnh tè nh¹y c¶m nhÊt trong gia ®×nh lµ møc ®é phª ph¸n cña gia ®×nh ®èi víi nh÷ng biÓu hiÖn cña c¸ nh©n. Còng theo m« h×nh nµy, sù thÓ hiÖn ë møc ®é cao cña c¸c c¶m xóc ©m tÝnh, sù thï ®Þch, hoÆc phª ph¸n cã thÓ ch©m ngßi cho sù t¸i ph¸t ë nh÷ng ng−êi ®· cã Ýt nhÊt mét pha TTPL. Nghiªn cøu cæ ®iÓn hiÖn t−îng nµy ®−îc biÕt d−íi c¸i tªn thÓ hiÖn c¶m xóc ©m tÝnh cao ®é (high negative expressed emotion – NEE) do Vauglin vµ Leff (1976) thùc hiÖn trªn nh÷ng ng−êi TTPL bÞ t¸i ph¸t ph¶i nhËp viÖn ë BÖnh viÖn Maudsley vµo nh÷ng n¨m 1970. KÕt qu¶ cña hä kh¸ söng sèt: nh÷ng ng−êi ®−îc xuÊt viÖn vµ trë vÒ nhµ cã NEE thÊp th× tØ lÖ t¸i ph¸t thÊp h¬n so víi nh÷ng ng−êi vÒ nhµ cã NEE cao. HiÖn t−îng nµy cßn liªn quan ®Õn thêi l−îng. Nh÷ng ng−êi ë nhµ d−íi 35 giê/tuÇn do cßn ®i lµm hoÆc ®Õn trung t©m ban ngµy th× tØ lÖ t¸i ph¸t thÊp h¬n so víi nh÷ng ng−êi ë nhµ trªn 35 giê/ tuÇn. B»ng chøng vÒ c¸c qu¸ tr×nh gia ®×nh dÉn ®Õn khëi ph¸t ban ®Çu TTPL ®èi víi nh÷ng c¸ nh©n dÔ bÞ tæn th−¬ng ®· ®−îc ®−a ra trong nghiªn cøu cña Wahlberg vµ cs. (2000b) vµ ®−îc tr×nh bµy ë phÇn ®Çu ch−¬ng. M« h×nh sinh-t©m lÝ häc Nh− vËy ®· cã nh÷ng b»ng chøng cho thÊy cã sù liªn quan cña dopamine, nh÷ng tæn th−¬ng vi thÓ ë n·o vµ stress víi c¨n bÖnh TTPL. Tuy nhiªn c¸i ch−a lµm ®−îc chÝnh lµ gi¶i thÝch b¶n chÊt cña tõng pha rèi lo¹n hoÆc c¸c yÕu tè t©m lÝ ¶nh h−ëng ®Õn diÔn biÕn cña nã. Gi¶ thuyÕt dopamine cã thÓ më réng ra nhiÒu mèi quan hÖ gi÷a stress vµ TTPL khi cã b»ng chøng vÒ viÖc nång ®é dopamine t¨ng lªn khi ®éng vËt trong tr¹ng th¸i stress (Walker & Diforio, 1997). Còng bæ sung thªm r»ng chuét nh¹y c¶m víi dïng amphetamine kÐo dµi cho thÊy cã sù gia t¨ng hµnh vi vµ nång ®é dopamine trong tr¹ng th¸i stress cao h¬n so víi nhãm ®èi chøng (Duncan vµ cs. 1999). Nh− vËy tõ cø liÖu trªn cã thÓ ®−a ra mét m« h×nh vÒ kh¶ n¨ng liªn quan gi÷a stress víi tÝnh dÔ bÞ tæn th−¬ng ë TTPL. M« h×nh nµy cã thÓ bao gåm 3 giai ®o¹n: http://www.ebook.edu.vn 133
• Giai ®o¹n 1- ph¸t triÓn n¬ ron rèi lo¹n do di truyÒn, c¸c yÕu tè s¶n khoa hoÆc thêi k× thai nhi. Nh÷ng vÊn ®Ò nµy lµ tiÒn ®Ò cho c¸c tæn th−¬ng tinh tÕ sím c¸c khÝa c¹nh nhËn thøc, vËn ®éng vµ x· héi. Nã t¹o ra kh¶ n¨ng dÔ bÞ TTPL. • Nh÷ng thiÕu hôt nµy cã thÓ dÉn ®Õn giai ®o¹n 2 xuÊt hiÖn ë løa tuæi thanh thiÕu niªn vµ ®Çu tuæi tr−ëng thµnh. Vµo thêi k× nµy nh÷ng tr¶i nghiÖm stress nh−ng lµ th«ng th−êng dÉn ®Õn t¨ng ho¹t tÝnh dopamine. HËu qu¶ nã lµm rèi lo¹n tæ chøc n¬ ron, hÖ thèng n¬ ron dopaminergic trë nªn nh¹y c¶m h¬n ®èi víi nång ®é dopamine hiÖn thêi vµ ph¶n øng m¹nh h¬n ®èi víi chóng dÉn ®Õn c¸c triÖu chøng d−¬ng tÝnh cña TTPL. • NÕu kÐo dµi hoÆc t¸i xuÊt hiÖn, nång ®é dopamine cao cã thÓ dÉn ®Õn tho¸i ho¸ n¬ ron vµ tiÕp ®Õn lµ rèi lo¹n cÊu tróc n¬ ron, khëi ph¸t c¸c triÖu chøng ©m tÝnh. Nh− vËy cèt lâi cña TTPL lµ rèi lo¹n ®iÒu phèi cã thÓ lµ hËu qu¶ cña c¶ 2 lo¹i yÕu tè: yÕu tè sinh häc lµm t¨ng kh¶ n¨ng tæn th−¬ng vµ cã thÓ ®ãng gãp vµo viÖc m¹n tÝnh vµ c¸c yÕu tè stress ch©m ngßi cho sù khëi bÖnh. ThËm chÝ m« h×nh t©m- sinh- x· héi d−íi con m¾t cña mét sè nhµ phª b×nh lµ qu¸ sinh häc .VÝ dô, Johnstone (2000) cho r»ng ch−a cã mét c¬ së nÒn t¶ng nµo cho bÊt k× mét trô cét sinh häc ®èi víi TTPL hoÆc c¸c thµnh tè cña nã. Hä vÉn c¶m thÊy r»ng ch−a cÇn ph¶i kÕt hîp c¸c yÕu tè sinh häc víi t©m lÝ vµ thiªn vÒ mét m« h×nh t©m lÝ-x· héi h¬n lµ m« h×nh sinh- t©m- x· héi. M« h×nh t©m lÝ Nh÷ng m« h×nh t©m lÝ th−êng ®−a ra c¸ch hiÓu kh¸c nhau vÒ TTPL. Thay v× ®i x¸c ®Þnh c¸c yÕu tè ch©m ngßi cho c¸c “pha” TTPL hä l¹i t×m c¸ch gi¶i thÝch qu¸ tr×nh ®øng ®»ng sau cña mçi thÓ kh¸c nhau. Hä lùa chän c¸ch tiÕp cËn chiÒu h−íng ®Ó hiÓu nh÷ng tr¶i nghiÖm cña ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n TTPL (xem ch−¬ng 1), bëi theo c¸ch lÝ gi¶i cña hä, nh÷ng tr¶i nghiÖm cña c¸c c¸ nh©n nµy chØ lµ n»m ë phÝa c¸ch xa so víi “b×nh th−êng” h¬n lµ kh¸c víi b×nh th−êng. Nh÷ng qu¸ tr×nh nhËn thøc cña c¸c c¸ nh©n nµy còng ®−îc xem gièng nh− mäi ng−êi, chØ cã ®iÒu kh¸c vÒ néi dung mµ th«i. Mét trong c¸ch tiÕp cËn t©m lÝ häc lµ coi nh÷ng qu¸ tr×nh nhËn thøc ®øng ®»ng sau hµnh vi lµ cã liªn quan ®Õn TTPL: • thiÕu hôt trÝ nhí lµ do kh«ng cã kh¶ n¨ng liªn kÕt c¸c yÕu tè, sù kiÖn riªng rÏ thµnh mét khèi, mét tæng thÓ dÔ nhí • “¶o gi¸c” tiÕng nãi cã thÓ khëi nguån tõ nh÷ng dÞ th−êng trong tri gi¸c ng«n ng÷ vµ c¬ chÕ tù vÖ chèng l¹i hiÖn thùc cña nh÷ng trÝ nhí g©y chÊn th−¬ng • rèi lo¹n t− duy thÓ hiÖn sù thiÕu hôt chuyªn biÖt vÒ qu¸ tr×nh xö lÝ ý nghÜa, xuÊt hiÖn tõ nh÷ng mèi liªn t−ëng kh¸c th−êng trong mét hÖ thèng ng÷ nghÜa • c¸c triÖu chøng ©m tÝnh liªn quan ®Õn nh÷ng thiÕu hôt vÒ trÝ tuÖ, chøc n¨ng ®iÒu phèi, trÝ nhí vµ chó ý. http://www.ebook.edu.vn 134
M« h×nh nhËn thøc vÒ hoang t−ëng M« h×nh nhËn thøc vÒ hoang t−ëng do Bentall vµ cs. ®−a ra dùa trªn c¸ch tiÕp cËn t©m lÝ häc nh»m gi¶i thÝch cho sè phËn cña c¸c c¸ nh©n ®−îc chÈn ®o¸n lµ TTPL. Cã thÓ thÊy ®iÒu dÔ hiÓu nhÊt trong hoang t−ëng cña nh÷ng ng−êi TTPL lµ sù kh¸c biÖt vÒ chÊt l−îng so víi niÒm tin cña nh÷ng ng−êi “th«ng th−êng”. VÝ dô Berrios (1991) cho r»ng hoang t−ëng lµ mét “cö ®éng ng«n ng÷ trèng rçng”, kh«ng ¸m chØ ®Õn thÕ giíi còng ch¼ng vÒ b¶n th©n: nã kh«ng ph¶i lµ biÓu t−îng cña mét c¸i g× c¶. Ng−îc l¹i, nh÷ng nhµ l©m sµng, vÝ dô nh− Bentall (Bentall vµ cs. 2001) cho r»ng hoang t−ëng chØ n»m ë ®Çu mót cña mét d¶i ph©n bè c¸c d¹ng t− duy, tr¶i ra tõ “ng−êi th«ng th−êng” cho ®Õn nh÷ng tr−êng hîp k× l¹ vµ kh«ng thÓ, song tÊt c¶ ®Òu chØ lµ s¶n phÈm cuèi cïng cña nh÷ng qu¸ tr×nh nhËn thøc t−¬ng tù nhau. NhËn thøc, bao gåm c¶ hoang t−ëng, ®−îc xem nh− lµ sù lÝ gi¶i c¸c sù kiÖn, nã cã thÓ lµ nh÷ng nç lùc hîp lÝ nh»m t¹o ra c¶m xóc kh¸c th−êng. Khi néi dung t− duy cã thÓ v−ît ra ngoµi c¸i th«ng th−êng th× còng kh«ng cßn qu¸ tr×nh t©m lÝ lµm nÒn t¶ng. Bentall vµ c¸c cs. tËp trung vµo gi¶i thÝch mét trong nh÷ng d¹ng hoang t−ëng bÞ h¹i. Nghiªn cøu cña hä cho thÊy nh÷ng ng−êi cã hoang t−ëng d¹ng nµy còng cã nh÷ng rèi lo¹n nhËn thøc chung cho nhiÒu rèi lo¹n kh¸c. Mét vÝ dô n÷a, Bentall vµ cs. (2001) ph¸t hiÖn ra r»ng trong c¸c c©u chuyÖn – mét phÇn cña tr¾c nghiÖm trÝ nhí- nh÷ng ng−êi cã hoang t−ëng bÞ theo dâi th−êng t¸i hiÖn nh÷ng chñ ®Ò mang tÝnh ®e do¹ nhiÒu h¬n so víi ng−êi bÞ trÇm c¶m vµ nhãm ng−êi ®èi chøng (ng−êi tù nguyÖn, kh«ng cã vÊn ®Ò vÒ SKTT). Hä lÊy ®ã lµm chØ sè cho sù trë ng¹i chung khi lÝ gi¶i c¸c sù kiÖn. M« h×nh hoang t−ëng bÞ h¹i cña c¸c t¸c gi¶ (Bentall vµ cs. 2001) ®· ph¸c ho¹ quan niÖm nh©n v¨n vÒ c¸i t«i lÝ t−ëng vµ c¸i t«i hiÖn thùc. Hä cho r»ng nhiÒu ng−êi bÞ TTPL cã quan niÖm vÒ c¸i t«i rÊt nghÌo nµn, sù kh¸c biÖt rÊt ®¸ng kÓ gi÷a c¸i t«i lÝ t−ëng vµ c¸i t«i hiÖn thùc. §ã chÝnh lµ c¸i hä thÊy hä nh− thÕ nµo vµ muèn lµ ng−êi nh− thÕ nµo. Sù kh«ng nhÊt qu¸n ®ã cã thÓ ®−îc cñng cè bëi sù thiªn lÖch vÒ chó ý vµ qui kÕt, cô thÓ, hä xem nh÷ng sù kiÖn hoÆc kÕt côc ©m tÝnh nh− lµ do h¹n chÕ cña c¸ nh©n. ý thøc ®−îc sù kh«ng nhÊt qu¸n cña c¸i t«i lÝ t−ëng vµ c¸i t«i hiÖn thùc cã thÓ dÉn ®Õn trÇm c¶m. Hoang t−ëng bÞ h¹i còng cã thÓ xuÊt hiÖn nh− lµ hÖ qu¶ cña cuéc ®Êu tranh nh»m lµm gi¶m thiÓu sù kh«ng nhÊt qu¸n ®ã. Theo Bentall vµ cs. khi cã mét sù kiÖn ©m tÝnh nµo ®ã lµm quÊy ®éng sù chªnh lÖch gi÷a c¸i t«i lÝ t−ëng vµ c¸i t«i hiÖn thùc, c¸ nh©n cè lµm gi¶m thiÓu sù chªnh lÖch ®ã b»ng c¸ch chuyÓn quy kÕt sang c¸i kh¸c- mét d¹ng tù vÖ t©m lÝ th−êng thÊy: “T«i nghÜ r»ng t«i æn, cho dï ng−êi kh¸c kh«ng nghÜ nh− vËy”. ý nghÜ cho r»ng ng−êi kh¸c hiÓu kh«ng ®óng vÒ m×nh lµm cho c¸ nh©n ®ì bÞ stress h¬n lµ chÊp nhËn c¶m gi¸c vÒ sù kÐm cái cña b¶n th©n. TiÕp ®ã, Bentall vµ cs. cho r»ng cã thÓ gi¶i thÝch b¶n chÊt cña TTPL trong mçi gia ®×nh b»ng m« h×nh nµy bëi c¸c c¸ch quy kÕt cã thÓ häc ®−îc tõ nh÷ng thµnh viªn kh¸c cña gia ®×nh vµ sù phª ph¸n cña cha mÑ cã thÓ cµng lµm t¨ng lªn sù kh«ng nhÊt qu¸n gi÷a c¸i t«i lÝ t−ëng vµ c¸i t«i hiÖn thùc, dÉn ®Õn t¸i ph¸t TTPL. http://www.ebook.edu.vn 135
M« h×nh sang chÊn cña ¶o gi¸c M« h×nh cña Romme vµ Escher (1989) xem ¶o gi¸c nh− lµ ®¸p øng b×nh th−êng ®èi víi c¸c sù kiÖn g©y chÊn th−¬ng, cô thÓ lµ sù c−ìng ®o¹t vµ hµnh h¹ vÒ c¬ thÓ vµ t×nh dôc. Hä cho r»ng chøc n¨ng cña hä lµ h−íng chó ý vµo c¸c chÊn th−¬ng c¶m xóc cÇn ®−îc gi¶i quyÕt vµ ®−a ra c¸ch phßng vÖ chèng l¹i sù ®¶o pha c¶m xóc liªn quan ®Õn trÝ nhí b»ng c¸ch chuyÓn nh÷ng c¸i ®ã vµo mét nh©n vËt thø 3. §©y ®−îc xem nh− lµ mét d¹ng c¾t ®øt liªn t−ëng gièng nh− qu¸ tr×nh xö lÝ trÝ nhí c¸c sù kiÖn liªn quan ®Õn chÊn th−¬ng ®−îc bµn ë ch−¬ng 9. Do vËy môc ®Ých cña trÞ liÖu lµ gióp th©n chñ ph¸t triÓn nh÷ng chiÕn l−îc hiÓu vµ lÝ gi¶i nh÷ng giäng nãi mµ hä ®ang nghe chø kh«ng gióp hä lo¹i trõ chóng. M« h×nh ®èi phã §©y lµ c¸ch tiÕp cËn cuèi cïng vÒ tr¶i nghiÖm cña nh÷ng ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n TTPL. Theo m« h×nh nµy, TTPL chØ lµ ®iÓm cuèi cïng cña mét chuçi nh÷ng chiÕn l−îc nghÌo nµn ®èi phã víi stress. Ph©n tÝch “c¸c dÊu hiÖu sím” tr−íc khi khëi ph¸t nh− DSM gäi lµ pha TTPL, th−êng thÊy xuÊt hiÖn nh÷ng ®Æc ®iÓm hµnh vi nh−: xa l¸nh b¹n bÌ vµ gia ®×nh, hay ë mét m×nh trong phßng nhiÒu h¬n, mÊt ngñ dÉn ®Õn mÖt mái, suy nh−îc, bá trÔ s¾p xÕp c«ng viÖc trong ngµy vµ cã thÓ b¾t ®Çu dïng thuèc ®Ó lµm gi¶m rèi lo¹n stress hoÆc khÝ s¾c trÇm (xem hép 6.1). Tr¹ng th¸i nµy còng kh«ng kh¸c tr¹ng th¸i øc chÕ gi¸c quan g©y ra hoang t−ëng hoÆc ¶o gi¸c ë hÇu hÕt mäi ng−êi. Hép 6.1. Nh÷ng dÊu hiÖu sím cña t¸i ph¸t Birchwood vµ cs. (2000) ®· ®Ò nghÞ th©n chñ ®¸nh dÊu vµo tê phiÕu “nh÷ng dÊu hiÖu sím”. §ã lµ nh÷ng dÊu hiÖu mµ hä c¶m nhËn ®−îc vµo c¸c thêi ®iÓm kh¸c nhau cña qu¸ tr×nh t¸i ph¸t. Mét sè kh¸c ®−îc ®Ò nghÞ x¸c ®Þnh qua th¶o luËn. D−íi ®©y lµ mét sè dÊu hiÖu sím ®−îc x¸c ®Þnh bëi nh÷ng ng−êi sö dông c¸ch tiÕp cËn nµy. C¸c dÊu hiÖu ®−îc s¾p xÕp theo thø tù trong vßng vµi th¸ng tr−íc khi “t¸i ph¸t” râ rµng: Sean . buæi s¸ng dËy muén . Ýt tiÕp xóc víi mäi ng−êi- hay ë nhµ . mÊt høng thó ©m nh¹c . lo ©u . hót thuèc vµ hay uèng r−îu bia h¬n . paranoia- nghÜ r»ng m×nh bÞ ®Çu ®éc . trÇm c¶m . ¨n uèng thÊt th−êng . kh«ng c¹o r©u . x¶ r¸c quanh nhµ- kh«ng dän dÑp . sî h·i http://www.ebook.edu.vn 136
. suy nh−îc t©m thÇn - ¶o gi¸c ngo¹i vi lóc loÐ s¸ng, lóc tèi. Tony . l¹m dông ma tuý vµ r−îu . nãi dèi mäi ng−êi . thï ®Þch víi mäi ng−êi . mÊt ngñ . t©m tr¹ng thÊt th−êng . thÝch ¨n uèng . mÖt mái vµ ngñ li b× . thê ¬ víi b¹n bÌ vµ gia ®×nh . kªu khãc . ý nghÜ dån dËp . cã nh÷ng hµnh vi hung d÷, tøc giËn víi cha mÑ . hót cÇn sa trong giê lµm viÖc . khã t¸ch biÖt ®−îc gi÷a ý nghÜ vµ hiÖn thùc . t¾m géi trong giê lµm viÖc – hay dïng lêi l¨ng m¹, sØ nhôc . thiÕu tËp trung. Khu«n mÉu næi bËt Khu«n mÉu næi bËt so víi nh÷ng ng−êi kh¸c lµ: ë nh÷ng ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n TTPL khi ph¶i ®èi mÆt víi mét stress ®êi sèng cô thÓ th× thu m×nh, trë nªn rÊt mÖt mái, bá trÔ s¾p xÕp c«ng viÖc trong ngµy vµ cã thÓ dïng thuèc ®Ó lµm gi¶m nhÑ nh÷ng bÊt an. Tr¹ng th¸i nµy kh«ng kh¸c nhiÒu so víi tr¹ng th¸i øc chÕ gi¸c quan, nh− ®· biÕt, th−êng g©y ra hoang t−ëng vµ ¶o gi¸c. Do vËy cã thÓ cho r»ng tr¶i nghiÖm cña nh÷ng ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n lµ TTPL còng kh«ng kh¸c nhiÒu so víi tr¶i nghiÖm cña nh÷ng ng−êi kh¸c. Sù “t¸i ph¸t” d−êng nh− lµ kÕt côc khã tÝnh cña mét chuçi c¸c hµnh vi ®èi phã kh«ng phï hîp vµ ®Æt hä vµo nguy c¬ cã tr¶i nghiÖm kh¸c th−êng chø kh«ng ph¶i lµ mét sù xuÊt hiÖn mét “rèi lo¹n”kh¸c biÖt so víi tr¶i nghiÖm cña nh÷ng ng−êi kh¸c. §iÒu trÞ t©m thÇn ph©n liÖt Thuèc chèng t©m thÇn HÇu hÕt nh÷ng ng−êi ®−îc chÈn ®o¸n TTPL ®Òu ®· ®−îc dïng mét lo¹i thuèc nµo ®ã mÆc dï liÒu l−îng cã thÓ ®−îc gi¶m hoÆc thËm chÝ ®−îc uèng trong thêi k× æn ®Þnh. Chlopromazin, haloperidol vµ clozapine lµ 3 lo¹i thuèc ®−îc dïng nhiÒu nhÊt (xem ch−¬ng 3). T¸c dông lín nhÊt cña chóng lµ yªn tÜnh. Chóng còng cßn cã t¸c dông trùc tiÕp ®Õn ¶o gi¸c vµ hoang t−ëng, mÆc dï hiÖu qu¶ cña chóng còng rÊt kh¸c nhau ®èi víi c¸c c¸ nh©n kh¸c nhau. Clopromazine vµ haloperidol ®−îc xem lµ chØ cã t¸c dông ®èi víi c¸c triÖu chøng d−¬ng tÝnh cña TTPL: clozapine lµ mét lo¹i thuèc míi, cã hiÖu qu¶ trong ®iÒu trÞ c¸c triÖu chøng ©m tÝnh ngay c¶ khi c¸c d¹ng kh¸c kh«ng cã hiÖu qu¶. C¸c thuèc chèng t©m http://www.ebook.edu.vn 137
thÇn cã hiÖu qu¶ ®èi víi ng−êi bÞ TTPL trong thêi k× ®iÒu trÞ néi tró trung b×nh d−íi 15 ngµy, trong khi tr−íc ®©y ph¶i hµng th¸ng, hµng n¨m, hoÆc suèt ®êi. MÆc dï thuèc chèng t©m thÇn cã thÓ lµ yÕu tè b¶o vÖ quan träng chèng t¸i ph¸t song tØ lÖ t¸i ph¸t vÉn chiÕm kho¶ng 40% trong 1 n¨m sau ®iÒu trÞ lÇn ®Çu vµ 15% trong nh÷ng n¨m tiÕp theo (Sarti & Cournos, 1990). Nh×n chung, chóng chØ cã t¸c dông tr× ho·n h¬n lµ ng¨n ngõa t¸i ph¸t. ViÖc sö dông thuèc chèng t©m thÇn kh«ng ph¶i lµ kh«ng cã vÊn ®Ò. Chóng cã nh÷ng t¸c dông phô kh¸c nhau vµ th−êng dÉn ®Õn viÖc nh÷ng ng−êi dïng thuèc lu«n t×m c¸ch gi¶m liÒu hoÆc bá thuèc. VÝ dô, t¸c dông phô cña clopromazine bao gåm kh« miÖng vµ häng, buån ngñ, rèi lo¹n thÞ gi¸c, t¨ng hoÆc gi¶m c©n, da nh¹y c¶m víi ¸nh s¸ng mÆt trêi, t¸o bãn vµ trÇm c¶m. Tuy nhiªn vÊn ®Ò ®¸ng kÓ nhÊt l¹i lµ c¸c triÖu chøng ngo¹i th¸p. Nh÷ng triÖu chøng nµy bao gåm c¸c triÖu chøng parkinson, rèi lo¹n vËn ®éng muén (xem ch−¬ng 3). Kho¶ng 1/4 sè ng−êi dïng neuroleptic kÐo dµi hoÆc rÊt dµi lµ cã nh÷ng triÖu chøng nµy. §iÒu trÞ b»ng clozapine th× kh«ng cã nguy c¬ bÞ c¸c triÖu chøng trªn. Tuy nhiªn nh÷ng ng−êi dïng nã l¹i cã nguy c¬ bÞ bÖnh b¹ch cÇu h¹t vµ dÔ dÉn ®Õn tæn th−¬ng ®¸ng kÓ hÖ thèng miÔn dÞch. Ch−a ®Õn 25% sè ng−êi sèng ë céng ®ång tu©n thñ chÕ ®é dïng thuèc (Douohue vµ cs, 2001). §iÒu nµy d−êng nh− kh«ng liªn quan ®Õn c¸c biÕn sè x· héi- d©n sè, møc ®é nÆng cña rèi lo¹n, hoÆc thËm chÝ më réng ra c¶ nh÷ng ng−êi cã c¸c héi chøng ngo¹i th¸p. Ng−îc l¹i, viÖc tu©n thñ kÐm l¹i cã liªn quan ®Õn th¸i ®é ®èi víi thuèc, k× väng vµo hiÖu qu¶ cña thuèc, sù ñng hé x· héi vµ chÊt l−îng liªn kÕt ®iÒu trÞ (Douohue vµ cs. 2001). Nhí kÐm còng cã thÓ gãp phÇn vµo tu©n thñ kÐm. C¸c chiÕn l−îc nh»m n©ng cao tÝnh tù gi¸c chÊp hµnh chÕ ®é dïng thuèc bao gåm: gi¸o dôc, ph¸t triÓn chÊt l−îng liªn kÕt ®iÒu trÞ, trî gióp cho nh÷ng ng−êi trÝ nhí kÐm. Thuèc tiªm t¸c dông chËm còng cã thÓ cã lîi. Mét trong nh÷ng chiÕn l−îc míi gi¸o dôc ng−êi d©n dïng thuèc ®ã lµ pháng vÊn ®éng c¬ (Miller vµ Rollnica, 2002). C¸ch tiÕp cËn trung hoµ nµy kh«ng ®Æt ra nh÷ng nç lùc ph¶i thuyÕt phôc dïng thuèc. Ng−îc l¹i nã ®éng viªn th©n chñ lùa chän dïng hay kh«ng dïng thuèc sau khi ®· th¨m dß vÒ gi¸ c¶ vµ lîi Ých dïng thuèc. Qu¸ tr×nh nµy t¹o cho th©n chñ kh¶ n¨ng kiÓm so¸t ë møc ®é nhÊt ®Þnh, c¶i thiÖn liªn kÕt trÞ liÖu bëi nhµ trÞ liÖu kh«ng cßn ®−îc xem nh− lµ ng−êi ra lÖnh. Bªn c¹nh ®ã nã còng cßn t¹o c¬ héi x¸c ®Þnh vµ ®iÒu chØnh nh÷ng nh÷ng hiÓu biÕt sai lÇm vÒ thuèc. Nh− vËy cã thÓ nãi nã cã hiÖu qu¶ h¬n trong viÖc ®éng viªn th©n chñ h¬n lµ Ðp buéc hä uèng thuèc (Coffey, 1999) Gi¶m thiÓu liÒu: nh÷ng dÊu hiÖu sím Nh÷ng hËu qu¶ vÒ mÆt t©m lÝ vµ c¬ thÓ do viÖc dïng thuèc kÐo dµi ®· thóc ®Èy c¸c nhµ l©m sµng t×m kiÕm nh÷ng ph−¬ng ph¸p míi ®Ó cã thÓ gi¶m thiÓu liÒu thuèc. Mét c¸ch tiÕp cËn lµ x¸c ®Þnh “nh÷ng dÊu hiÖu sím” dùa trªn c¬ së lµ cã nhiÒu ng−êi TTPL vµ gia ®×nh cña hä cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc nh÷ng thay ®æi t×nh thÕ trong hµnh vi vµ c¶m xóc tr−íc http://www.ebook.edu.vn 138
khi t¸i ph¸t (xem hép 6.1). Herz & Welville (1980) cho thÊy 70% sè ng−êi bÞ TTPL vµ 93% sè gia ®×nh cña hä nhËn biÕt ®−îc nh÷ng thay ®æi nh− vËy. Nh÷ng thay ®æi nµy th−êng xuÊt hiÖn theo mét trËt tù ®Òu ®Æn vµ cã thÓ dù ®o¸n ®−îc. Sù tiÕn triÓn cña nã th−êng diÔn ra trong cïng mét th¸ng, c¸ biÖt cã tr−êng hîp kÐo dµi hµng n¨m, tr−íc khi nã cã nh÷ng vÊn ®Ò nghiªm träng h¬n. C¸ch tiÕp cËn “nh÷ng dÊu hiÖu sím” cho r»ng khi c¸ nh©n c¶m thÊy tho¶i m¸i, cã thÓ ®−îc gi¶m liÒu thËm chÝ cã thÓ ngõng thuèc hoµn toµn. Khi hä nhËn thÊy cã nh÷ng thay ®æi chØ b¸o vÒ nguy c¬ t¸i ph¸t, hä cÇn ph¶i ®−îc trî gióp (th−êng theo ch−¬ng tr×nh ch¨m sãc ®· ®−îc ®Þnh tr−íc), vµ ®−îc dïng thuèc t¨ng liÒu kÕt hîp víi / hoÆc trÞ liÖu t©m lÝ ®Ó ng¨n ngõa t¸i ph¸t (Birchwood vµ cs. 2000). C¸ch tiÕp cËn nµy còng cã thÓ cã hiÖu qu¶. VÝ dô Gaebel vµ cs. (2002) ®· so s¸nh kÕt qu¶ ë 363 ng−êi bÞ TTPL ®−îc can thiÖp theo “nh÷ng dÊu hiÖu sím” hoÆc dïng thuèc kÐo dµi sau pha khëi ph¸t hoÆc c¸c pha t¸i ph¸t. Nh÷ng ng−êi ®−îc can thiÖp theo “nh÷ng dÊu hiÖu sím” dïng Ýt h¬n nhãm kia trªn 2 n¨m dïng thuèc. MÆc dï vËy cã dùa theo c¸c tiªu chÝ vÒ t©m bÖnh, thÝch øng x· héi vµ tr¹ng th¸i tho¶i m¸i chñ quan th× hiÖu qu¶ kh«ng cã sù kh¸c biÖt. ECT Tr−íc ®©y ECT lµ c¸ch ®iÒu trÞ chñ c«ng ®èi víi TTPL vµ còng cã kÕt qu¶ nhÊt ®Þnh. Qua siªu ph©n tÝch, Tharyan (2002) ®i ®Õn kÕt luËn r»ng kho¶ng mét nöa sè ng−êi ®−îc ®iÒu trÞ ECT cã sù c¶i thiÖn chøc n¨ng chung khi so s¸nh víi nh÷ng ng−êi dïng placebo. Tuy nhiªn, hiÖu qu¶ kh«ng kÐo dµi. H¬n thÕ n÷a ECT Ýt hiÖu qu¶ h¬n c¸c thuèc chèng t©m thÇn. KÕt hîp c¶ thuèc chèng t©m thÇn víi ECT còng chØ cã t¸c dông trong thêi gian ng¾n vµ còng chØ víi kho¶ng 1/5 ®Õn 1/6 sè th©n chñ. V× nh÷ng lÝ do ®ã hiÖn nay ng−êi ta h¹n chÕ dïng ECT ®ång thêi t¨ng c−êng trÞ liÖu b»ng thuèc vµ t©m lÝ -x· héi. C¸c c¸ch tiÕp cËn t©m lÝ C¸c c¸ch tiÕp cËn ph©n tÝch t©m lÝ Mét trong nh÷ng d¹ng trÞ liÖu t©m lÝ – x· héi ®Çu tiªn ®èi víi TTPL lµ cña Harry Stack Sullivan vµo ®Çu thÕ kØ 20. Sullivan (1953) cho r»ng TTPL chÝnh lµ nh÷ng khã kh¨n trong cuéc sèng ngµy cµng t¨ng lªn do nh÷ng vÊn ®Ò trong c¸c mèi qun hÖ c¸ nh©n vµ x· héi. C¸i gäi lµ “suy ®åi nh©n c¸ch” chØ lµ sù kÐo dµi cña nh÷ng bÊt m·n c¸ nh©n thuë nhá. TiÕp cËn trÞ liÖu cña «ng bao gåm th¨m kh¸m kh¶o s¸t tiÒn sö c¸ nh©n vµ nguån gèc hËu qu¶ cña nh÷ng mÉu quan hÖ lªn nh©n c¸ch kÐm thÝch øng, t− liÖu vÒ mèi quan hÖ víi b¸c sÜ cña hä trong ®êi sèng hµng ngµy. Nh÷ng khã kh¨n næi bËt th−êng lµ: nghi ngê ng−êi kh¸c, tÝnh hai chiÒu trong c¸c quan hÖ, lóc th× mong chê, lóc l¹i khiÕp sî gÆp gì víi nh÷ng ng−êi cã quan hÖ gÇn gòi. ViÖc gi¶i quyÕt m©u thuÉn nµy cã thÓ th«ng qua trÞ liÖu t©m lÝ. Qu¸ tr×nh trÞ liÖu nh»m c¶i thiÖn t×nh tr¹ng lo¹n thÇn gióp ng−êi bÖnh v÷ng vµng, tr−ëng thµnh h¬n. Sullivan cho r»ng trÞ liÖu t©m lÝ lµ rÊt quan träng, ®ång thêi cæ vò cho trÞ liÖu t©m lÝ ®èi http://www.ebook.edu.vn 139
víi ng−êi bÖnh TTPL. Tuy nhiªn tiÕp cËn cña «ng kÐm hiÖu qu¶ so víi trÞ liÖu hç trî vµ ®Õn nay, c¸ch trÞ liÖu cña Sullivan hÇu nh− kh«ng cã ai sö dông. Can thiÖp gia ®×nh Do nhËn thøc ®−îc r»ng møc ®é NEE cao sÏ gãp phÇn thóc ®Èy sù t¸i ph¸t cña TTPL nªn ®· cã nhiÒu nghiªn cøu tËp trung vµo can thiÖp gia ®×nh nh»m gi¶m nhÑ NEE. Mét trong nh÷ng nghiªn cøu sím vÒ lÜnh vùc nµy lµ cña Leff & Vauglin (1985). C¸c t¸c gi¶ kh¶o s¸t ngÉu nhiªn nh÷ng ng−êi bÞ TTPL cã Ýt nhÊt 35 giê/ tuÇn ph¶i tiÕp xóc víi nh÷ng thµnh viªn kh¸c trong gia ®×nh cã NEE cao vµ ®−a ra nh÷ng biÖn ph¸p can thiÖp hoÆc theo ®iÒu kiÖn th«ng th−êng. Can thiÖp bao gåm ch−¬ng tr×nh t©m lÝ- gi¸o dôc tËp trung vµo nh÷ng ph−¬ng ph¸p lµm gi¶m NEE trong nhµ, sù hç trî cña gia ®×nh vµ c¬ héi cho trÞ liÖu gia ®×nh. Ch−¬ng tr×nh nµy ®¹t kÕt qu¶ cao. 9 th¸ng sau trÞ liÖu, chØ cã 8% trong sè nh÷ng ng−êi tham gia nhãm trÞ liÖu bÞ t¸i ph¸t so víi 50% ë nhãm ®èi chøng. Sau 2 n¨m, tØ lÖ t¸i ph¸t ë nhãm trÞ liÖu lµ 40% cßn ë nhãm chøng lµ 78%. Falloon vµ cs. (1982) còng cã tiÕp cËn trÞ liÖu t−¬ng tù. Ch−¬ng tr×nh can thiÖp bao gåm gi¸o dôc vÒ vai trß cña stress gia ®×nh trong viÖc ch©m ngßi cho c¸c pha TTPL vµ lµm viÖc víi gia ®×nh ®Ó ph¸t triÓn kÜ n¨ng gi¶i quyÕt nh÷ng vÊn ®Ò gia ®×nh. KÕt qu¶ cña hä còng rÊt Ên t−îng. Sau 9 th¸ng, chØ cã 5% ng−êi bÞ TTPL trong nh÷ng gia ®×nh tham gia trÞ liÖu bÞ t¸i ph¸t, so víi 44% theo c¸ch trÞ liÖu b»ng c¸ch th«ng th−êng. Sau 2 n¨m, tØ lÖ t¸i ph¸t ë nhãm nghiªn cøu lµ 16% cßn ë nhãm ®èi chøng lµ 83%. Trªn c¬ së nµy vµ nh÷ng cø liÖu kh¸c, Pharoah vµ cs. (2000) ®i ®Õn kÕt luËn r»ng sù can thiÖp gia ®×nh lµm gi¶m nguy c¬ t¸i ph¸t xuèng mét nöa so víi c¸ch trÞ liÖu b»ng thuèc. Hä còng l−u ý r»ng can thiÖp gia ®×nh cßn lµm gi¶m tÇn sè nhËp viÖn, thêi gian ®iÒu trÞ néi tró vµ c¶i thiÖn tinh thÇn tù gi¸c uèng thuèc. TrÞ liÖu hµnh vi nhËn thøc Cã hai d¹ng trÞ liÖu hµnh vi nhËn thøc ®ang ngµy cµng ®−îc sö dông nhiÒu ®èi víi nh÷ng ng−êi bÞ TTPL. D¹ng thø nhÊt lµ qu¶n trÞ stress bao gåm lµm viÖc víi tõng c¸ nh©n ®Ó gióp hä ®èi phã víi stress liªn quan ®Õn nh÷ng tr¶i nghiÖm lo¹n thÇn. D¹ng thø hai ®−îc biÕt ®Õn d−íi tªn gäi thay ®æi niÒm tin bao gåm nh÷ng nç lùc nh»m thay ®æi niÒm tin hoang t−ëng cña c¸ nh©n. Qu¶n trÞ stress C¸c c¸ch tiÕp cËn qu¶n trÞ stress bao gåm ®¸nh gi¸ chi tiÕt nh÷ng vÊn ®Ò vµ nh÷ng tr¶i nghiÖm cña c¸ nh©n, nh÷ng yÕu tè ch©m ngßi vµ hËu qu¶ vµ nh÷ng chiÕn l−îc mµ hä cã thÓ sö dông ®Ó ®èi phã. Khi nh÷ng vÊn ®Ò ®−îc x¸c ®Þnh, nhµ trÞ liÖu vµ th©n chñ lµm viÖc cïng nhau ®Ó ph¸t triÓn nh÷ng chiÕn l−îc ®èi phã chuyªn biÖt ®Ó gióp th©n chñ cã thÓ ®èi phã mét c¸ch cã hiÖu qu¶ h¬n. Nh÷ng chiÕn l−îc tiÒm tµng bao gåm c¸c kÜ thuËt nhËn thøc http://www.ebook.edu.vn 140