Hiệu quả của quang đông toàn võng mạc bằng laser KTP trên dự phòng glôcôm tân mạch ở bệnh nhân có bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> HIỆU QUẢ CỦA QUANG ĐÔNG TOÀN VÕNG MẠC BẰNG LASER KTP<br /> TRÊN DỰ PHÒNG GLÔCÔM TÂN MẠCH Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ<br /> VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯƠNG TĂNG SINH<br /> Võ Thị Hoàng Lan*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả quang đông toàn võng mạc (QĐTVM) bằng laser KTP trong điều trị bệnh lý<br /> võng mạc tăng sinh đồng thời hạn chế tiến triển đến glôcôm tân mạch.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, tự đối chứng trên những bệnh nhân đái tháo<br /> đường típ 2 có bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh ở cả 2 mắt, chưa được điều trị tại chỗ trước đó. Một<br /> mắt được quang đông toàn võng mạc trước. Nếu tiến triển xấu hơn sẽ được quang đông ngay lập tức. Sau đó<br /> được theo dõi mỗi 3 tháng đến 24 tháng.<br /> Kết quả: Sau 24 tháng, hiệu quả của QĐTVM trong dự phòng BLVMĐTĐ nguy cơ cao: ở nhóm QĐTVM<br /> có 67,24% không còn yếu tố nguy cơ cao, ở nhóm theo dõi và điều trị trì hoãn có 41,38%. Glôcôm tân mạch xuất<br /> hiện 15 mắt ở nhóm theo dõi và điều trị trì hoãn – chỉ 1 mắt ở nhóm QĐTVM lúc 2 tháng. Thời gian trung bình<br /> xuất hiện tân mạch ở góc tiền phòng: nhóm chứng là 18 tháng, ở nhóm QĐTVM là 24 tháng. Có sự tương quan<br /> giữa độ rộng cuả vùng thiếu máu >75% VM ngoại biên với glôcôm tân mạch.<br /> Kết luận: Quang đông toàn võng mạc có tác dụng ngăn chận bệnh lý võng mạc đái tháo đường tiến triển<br /> xấu hơn đồng thời hạn chế diễn tiến đến glôcôm tân mạch.<br /> Từ khóa: Bệnh lý võng mạc đái tháo đường (BLVMĐTĐ), bệnh lý võng mạc tăng sinh (BLVMTS), quang<br /> đông toàn võng mạc (QĐTVM), theo dõi và điều trị trì hoãn, glôcôm tân mạch.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EFFICACY OF PANRETINAL-PHOTOCOAGULATION BY LASER KTP FOR PREVENTION<br /> NEOVASCULAR GLAUCOMA IN PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY<br /> Vo Thi Hoang Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 115 - 122<br /> Objective: To evaluate the efficacy of panretinal photocoagulation (PRP) by laser KTP in the prevention to<br /> neovascular glaucoma (NVG) in proliferative diabetic retinopathy (PPR).<br /> Methods: Prospective - control clinical trial in diabetic patients who have got proliferative diabetic<br /> retinopathy in both eyes without any local treatment before. One eye has been treated with panretinal<br /> photocoaguation, the other eye has been followed. If it is become worse it would be treated urgently by panretinal<br /> photocoaguation. Then, they have been followed up every 3 month until 24 months.<br /> Results: After 24 monhts: efficacy of PRP in prevention to high risk retinopathy: 67.24% in PRP group –<br /> 41.38% in deferral treatment group haven’t had any risk. Neovascular glaucoma appeared in 15 eyes in deferral<br /> treatment group and only 1 eye in PRP group. There are a relationship between >75% peripheral retinal ischemia<br /> and neovascular glaucoma.<br /> Conclusion: PRP is efficace in prevention to high risk DR and neovascular glaucoma<br /> Keywords: Diabetic retinopathy (DR), proliferative diabetic retinopathy (PPR), deferral treatment,<br /> * Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: TS. BS. Võ Thị Hoàng Lan,<br /> <br /> Mắt<br /> <br /> ĐT: 0918120990<br /> <br /> Email: vinhlan04@yahoo.com<br /> <br /> 115<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> panretinal photocoagulation (PRP), neovascular glaucoma (NVG).<br /> đến điều trị tại phòng laser bệnh viện Mắt TP<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> HCM tháng 6/2003 đến tháng 3/2006.<br /> Glôcôm tân mạch là loại tăng áp lực nội<br /> - Dân số chọn mẫu: Bệnh nhân đái tháo<br /> nhãn thứ phát do tân mạch và những tổ chức xơ<br /> đường típ 2 có BLVMĐTĐ tăng sinh ở cả 2 mắt.<br /> tăng sinh trên bề mặt mống mắt và trong góc<br /> Tiêu chuẩn lấy vào mẫu<br /> tiền phòng gây nên dính góc tiền phòng, cản trở<br /> sự lưu thông thuỷ dịch, tạo nên sự tăng áp<br /> - Bệnh nhân đái tháo đường tip 2 có<br /> không hồi phục. Năm 2004, Higginbotham và<br /> BLVMĐTĐ tăng sinh ở cả 2 mắt.<br /> Lee(3) nhận thấy đái tháo đường là nguyên nhân<br /> - Chưa điều trị tại chỗ.<br /> hàng đầu gây glôcôm tân mạch ở 2 mắt; nếu có<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh<br /> Bệnh nhân có BLVMĐTĐ không tăng sinh.<br /> (BLVMĐTĐ) tăng sinh ở cả 2 mắt một lúc thì tỷ<br /> Bệnh nhân có tiền sử gia đình hay bản thân<br /> lệ glôcôm tân mạch là 79%. Gần đây, laser KTP<br /> bị các dạng Glôcôm khác.<br /> dần dần thay thế laser Argon trong kỹ thuật<br /> quang đông toàn võng mạc (QĐTVM), nhưng<br /> Bệnh nhân đã được điều trị bằng QĐTVM<br /> chưa có báo cáo nào về điều trị BLVMĐTĐ và<br /> hay chích thuốc ức chế VEGF.<br /> dự phòng glôcôm tân mạch của loại laser này ở<br /> Không đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> những bệnh nhân đái tháo đường ở nước ta.<br /> Do vậy, “Nghiên cứu dùng Laser 532nm để<br /> dự phòng Glôcôm tân mạch ở bệnh nhân đái<br /> tháo đường típ 2 có bệnh lý võng mạc đái tháo<br /> đường tăng sinh” được tiến hành.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Xác định hiệu quả của Laser KTP trong điều<br /> trị dự phòng BLVMĐTĐ nguy cơ cao và glôcôm<br /> tân mạch ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có<br /> BLVMĐTĐ tăng sinh.<br /> <br /> Mục tiêu cụ thể<br /> Đánh giá hiệu quả của QĐTVM trong dự<br /> phòng BLVMĐTĐ nguy cơ cao.<br /> Đánh giá hiệu quả của QĐTVM lên sự xuất<br /> hiện mống hồng/ glôcôm tân mạch.<br /> Xác định mối tương quan giữa độ rộng cuả<br /> vùng thiếu máu võng mạc (VM) ngoại biên rộng<br /> với mống hồng và glôcôm tân mạch.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 6/2003<br /> đến tháng 3/2006 tại bệnh viện Mắt TPHCM.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> - Dân số nghiên cứu: Bệnh nhân đái tháo<br /> đường được chẩn đoán có BLVMĐTĐ tăng sinh<br /> <br /> 116<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> <br /> Thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, tự đối<br /> chứng, có theo dõi.<br /> Một mắt được điều trị bằng quang đông<br /> laser tại bệnh viện Mắt TP HCM. Mắt còn lại của<br /> chính bệnh nhân đó (là mắt chứng) được theo<br /> dõi 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng, 15 tháng,<br /> 18 tháng và 24 tháng. Trong khi theo dõi, nếu<br /> mắt còn lại có triệu chứng ở VM nặng thêm, sẽ<br /> điều trị quang đông tiếp.<br /> <br /> Cỡ mẫu<br /> Được tính theo công thức<br /> <br /> Với p* = (p1 + p2) / 2<br /> P1= 0,07 và P2 = 0,30 (từ nghiên cứu DRS)<br /> <br />  n = 58.<br /> <br /> Xác định biến số nghiên cứu<br /> Khả năng tiến triển đến giai đoạn<br /> BLVMĐTĐ nguy cơ cao (high risk retinopathy):<br /> khi có 3 trong 4 dấu chứng sau:<br /> Có sự hiện diện của tân mạch.<br /> Tân mạch VM có kích thước ½ đường kính<br /> gai thị.<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> Nếu có tân mạch gai thị thì tính theo kích<br /> thước tân mạch gai thị (1/4 dến 1/3 đường kính<br /> gai).<br /> Xuất huyết trước VM hoặc trong dịch kính.<br /> Nguy cơ tiến triển thành glôcôm tân mạch,<br /> quy ước để xử lý thống kê:<br /> Độ 0; Chỉ có vùng thiếu máu 5 năm<br /> Trình độ học vấn<br /> ≤ cấp 3<br /> > cấp 3<br /> Nghề nghiệp<br /> Lao động tay chân<br /> Lao động trí óc<br /> Tiền sử gia đình<br /> Có người bệnh ĐTĐ<br /> Không có người bệnh ĐTĐ<br /> Tuân thủ điều trị<br /> Điều trị đều<br /> Không điều trị đều<br /> Tăng huyết áp<br /> Có tăng HA<br /> Không cao HA<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> 19<br /> 39<br /> <br /> 32,76<br /> 67,24<br /> <br /> 38<br /> 20<br /> <br /> 65,51<br /> 34,49<br /> <br /> 39<br /> 19<br /> <br /> 67,24<br /> 32,76<br /> <br /> 21<br /> 37<br /> <br /> 36,21<br /> 63,79<br /> <br /> 0,945<br /> <br /> 0,366<br /> <br /> 0,561<br /> <br /> 0,939<br /> 51<br /> 7<br /> <br /> 87,9<br /> 12,1<br /> <br /> 48<br /> 10<br /> <br /> 82,75<br /> 17,25<br /> <br /> 16<br /> 42<br /> <br /> 27,59<br /> 72,41<br /> <br /> 0,945<br /> <br /> 0,926<br /> <br /> 0,017<br /> 02<br /> 56<br /> <br /> 3,45<br /> 96,55<br /> <br /> 37<br /> 21<br /> <br /> 63,8<br /> 36, 2<br /> <br /> 0,065<br /> <br /> Nhận xét chung: Bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ<br /> nhiều hơn, đa số làm lao động tay chân, trình độ<br /> học vấn ≤ cấp 3, không điều trị đều và không có<br /> tiền sử gia đình bị ĐTĐ.<br /> <br /> Tình trạng diễn tiến đến BLVMĐTĐ nguy<br /> cơ cao<br /> Thời gian trung bình có khả năng diễn tiến<br /> đến BLVMĐTĐ nguy cơ cao ở nhóm theo dõi và<br /> điều trị trì hoãn là 12 tháng. Trong khi đó ở<br /> nhóm điều trị là 18 tháng.<br /> Sau 24 tháng theo dõi, ở nhóm chứng có 24<br /> trường hợp (41,38%) không có khả năng diễn<br /> tiến đến BLVMĐTĐ nguy cơ cao. Ở nhóm điều<br /> trị có 39 trường hợp (67,24%) không có khả năng<br /> diễn tiến đến BLVMĐTĐ nguy cơ cao<br /> Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (test<br /> Log rank = 11,04, độ tự do=1, p= 0,009). Hiển thị<br /> ở biểu đồ sau:<br /> <br /> Đặc điểm dịch tễ của nhóm nghiên cứu<br /> Đặc điểm dịch tể<br /> Giới<br /> <br /> Mắt<br /> <br /> N<br /> <br /> %<br /> <br /> P<br /> 0,708<br /> <br /> 117<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Biểu đồ 1: Khả năng diễn tiến đến BLVMĐTĐ nguy cơ cao<br /> chứng có 4 trường hợp (6,9%) không tăng<br /> Tăng vùng thiếu máu VM ngoại biên rộng<br /> thiếu máu VM ngoại biên rộng. Ở nhóm điều<br /> Thời gian trung bình tăng thiếu máu VM<br /> trị có 39 trường hợp (67,24%) không tăng<br /> ngoại biên rộng (>75% diện tích VM ngoại<br /> thiếu máu VM ngoại biên rộng. Sự khác biệt<br /> biên) ở nhóm chứng là 5 tháng (khoảng tin<br /> này có ý nghĩa thống kê (test Log rank = 52,25,<br /> cậy 95% là 3-6 tháng). Trong khi đó, ở nhóm<br /> độ tự do=1, p=0,0000), hiển thị ở biểu đồ sau:<br /> điều trị là 18 tháng (khoảng tin cậy 95% là 1520 tháng). Sau 24 tháng theo dõi, ở nhóm<br /> <br /> Biểu đồ 4: Tình trạng diễn tiến đến thiếu máu ngoại biên rộng<br /> mạch ở góc tiền phòng ở nhóm điều trị là 24<br /> Tình trạng tân mạch góc tiền phòng<br /> tháng. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (test<br /> Dùng phân tích Kaplan Meier, ghi nhận<br /> Log rank = 14,17, p=.0002). Hiển thị ở biểu đồ<br /> được thời gian trung bình xuất hiện tân mạch ở<br /> sau:<br /> góc tiền phòng ở nhóm chứng là 18 tháng.<br /> Trong khi đó, thời gian trung bình xuất hiện tân<br /> <br /> 118<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Biểu đồ 2: Tình trạng tân mạch ở góc tiền phòng trong thời gian nghiên cứu<br /> phòng ở nhóm điều trị là 24 tháng (khoảng tin<br /> Sự thay đổi góc tiền phòng<br /> cậy 95% là 23-24 tháng). Sự khác biệt này có ý<br /> Thời gian trung bình có sự thay đổi góc tiền<br /> nghĩa thống kê (test Log rank = 14,00, p=0,0002),<br /> phòng ở nhóm chứng là 19 tháng (khoảng tin<br /> hiển thị ở biểu đồ sau:<br /> cậy 95% là 16-21 tháng). Trong khi đó, thời gian<br /> trung bình thay đổi có sự thay đổi góc tiền<br /> <br /> Biểu đồ 3: Sự thay đổi của góc tiền phòng trong thời gian nghiên cứu<br /> Theo nhiều tác giả cho rằng tân mạch hiện<br /> diện ở góc tiền phòng đôi khi chưa đủ để gây<br /> cản trở sự lưu thông thuỷ dịch mà chỉ khi mống<br /> mắt bị đẩy dính ra trước theo kiểu dây<br /> kéo(4,5,6,7).Nghiên cứu cho thấy khi góc tiền<br /> phòng không mở rộng, hiện tượng dính mống<br /> ra trước diễn ra rất nhanh, gây đóng góc tiền<br /> phòng.<br /> <br /> Mắt<br /> <br /> Nguy cơ bị Glôcôm tân mạch ở nhóm theo<br /> dõi theo thời gian<br /> Nguy cơ bị Glôcôm tân mạch ở nhóm theo<br /> dõi theo thời gian được biểu thị trong<br /> bảng sau:<br /> Mức độ<br /> Sau 3 Sau 6 Sau 9 Sau Sau<br /> nguy Ngày 0<br /> Sau 24th<br /> th<br /> th<br /> th 12 th 18 th<br /> cơ<br /> Độ 0<br /> 5<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 20<br /> 24<br /> 20<br /> Độ 1<br /> <br /> 18<br /> <br /> 15<br /> <br /> 7<br /> <br /> 7<br /> <br /> 18<br /> <br /> 19<br /> <br /> 14<br /> <br /> Độ 2<br /> <br /> 19<br /> <br /> 17<br /> <br /> 25<br /> <br /> 26<br /> <br /> 5<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Độ 3<br /> <br /> 10<br /> <br /> 14<br /> <br /> 11<br /> <br /> 10<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Độ 4<br /> <br /> 6<br /> <br /> 12<br /> <br /> 15<br /> <br /> 15<br /> <br /> 15<br /> <br /> 15<br /> <br /> 15<br /> <br /> 119<br /> <br />