HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON BẰNG PHÁC ĐỒ ĐƠN LIỀU VÀ ĐA LIỀU

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:17

Thêm vào BST

Báo xấu

142
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu: Tỉ lệ phụ nữ mang thai nhiễm HIV ngày càng tăng dẫn đến tỉ lệ trẻ sơ sinh bi phơi nhiễm từ mẹ cũng ngày càng tăng. Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu 373 trường hợp thai phụ bi nhiễm HIV tại 2 Bệnh viện Hùng Vương và Từ Dũ từ 01/2005 đến 06/2007 được điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con với 2 phác đồ. Nhóm 1được phát hiện sớm, được tư vấn và điều trị với AZT+3TC+NFV/NVP từ tuần 36 đến sanh. Nhóm 2 chỉ được phát hiện lúc vào chuyển...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON BẰNG PHÁC ĐỒ ĐƠN LIỀU VÀ ĐA LIỀU

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON BẰNG PHÁC ĐỒ ĐƠN LIỀU VÀ ĐA LIỀU TÓM TẮT Mục tiêu: Tỉ lệ phụ nữ mang thai nhiễm HIV ngày càng tăng dẫn đến tỉ lệ trẻ sơ sinh bi phơi nhiễm từ mẹ cũng ngày càng tăng. Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu 373 trường hợp thai phụ bi nhiễm HIV tại 2 Bệnh viện Hùng Vương và Từ Dũ từ 01/2005 đến 06/2007 được điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con với 2 phác đồ. Nhóm 1được phát hiện sớm, được tư vấn và điều trị với AZT+3TC+NFV/NVP từ tuần 36 đến sanh. Nhóm 2 chỉ được phát hiện lúc vào chuyển dạ và điều trị với NVP liều duy nhất trong chuyển dạ. Kết quả tỉ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con ghi nhận ở nhóm 1 là 4,1%, nhóm 2 là 17,1%. Kết luận: Nếu được phát hiện sớm và được điều trị với phác đố đa liều đem lại kết quả tốt hơn rất nhiều, giảm lây nhiễm gấp 4 lần so với đơn liều. Từ khóa: HIV, lây truyền từ mẹ sang con ABSTRACT
EFFECTIVENESS OF PREVENTIVE THERAPY IN HIV PTMC PROGRAM BETWEEN MULTI ARV REGIMEN AND SINGLE DOSE REGIMEN Nguyen Thi Kim Vien, Huynh Nguyen Khanh Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 119 – 123 Objectives: The percentage of HIV positive infant increase because pregnant women infected with HIV increase. Methods: A retrospective study on 373 pregnant women infected with HIV was done at Tudu hospital and Hung vuong hospital from 01/2005 to 06/2007. Those women administrated with ARV were divided into regimen: Group I was treated with AZT+3TC+NFV/NVP since 36 weeks of gestation. Group II were treated with NVP (single dose) during the labor. Result: The percentage of HIV positive infant of group I is 4.1% and group II is 17.1%. Conclusion: Preventive therapy has reduced HIV transmission from mothers to children and multiple ARV regimens are better than single dose regimen. Multiple ARV regimen decreases 4 times HIV transmission from mothers to children compared with single dose regimen.
Keywords: HIV, transmission from mothers to children
ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay các nước trên thế giới vẫn phải đương đầu với một đại dịch rất nguy hiểm là HIV/AIDS. Theo ước tính của Tổ chức y tế thê giới về HIV/AIDS đến cuối năm 2005 trên thế giới có khoảng 38,6 triệu người nhiễm trong đó phụ nữ chiếm 46 %. Tại Việt Nam kể từ khi trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện vào năm 1990 căn bệnh này ngày càng lan rộng khắp cả nước đã trở thành một vấn đề dịch tễ quan trọng. Theo ước đoán đến cuối năm 2007 tích lũy các trường hợp nhiễm HIV trên toàn quốc là 256.185, có 70.941 ca AIDS và 65.171 ca tử vong(1). Trong đó tỉ lệ phụ nữ mang thai nhiễm HIV có chiều hướng tăng dần: (5) từ 0,2 % vào năm 1998 tăng đến 0,9 % vào năm 2002 . Nhưng sau đó tỉ lệ này giảm còn 0,67% vào năm 2004(2). Với ước tính mỗi năm có 2 triệu ca sanh và tỉ lệ phụ nữ mang thai nhiễm HIV là 0,36% thì có khoảng 6.800 trẻ sơ sinh bị phơi nhiễm HIV. Tại Bệnh viện Hùng Vương tỉ lệ thai phụ nhiễm HIV đã đạt 0,75% tổng số sanh vào cuối năm 2005 tức tăng 15 lần so với 1996 chỉ có 0,05%(9). Tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2003 tỉ lệ thai phụ nhiễm HIV là 0,47% đã tăng lên 0,59% vào năm 2006(9). Như vậy số trẻ sơ sinh bị phơi nhiễm HIV từ mẹ ngày càng tăng.
Theo kết quả nghiên cứu trên thế giới, nếu không được dự phòng thì tỉ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con vào khoảng 30-40%. Do vậy để làm giảm tỉ lệ này Bộ Y tế Việt Nam với sự thống nhất của Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa kỳ đã ban hành các phác đồ điều trị dự phòng giành cho đối tượng thai phụ nhiễm HIV. Việc đánh giá kết quả của công tác điều trị dự phòng này là cần thiết. Mục tiêu nghiên cứu 1.Xác định tỉ lệ nhiễm HIV ở con khi dùng phác đồ AZT+3TC+NFV/NVP từ tuần 36 và nhóm dùng chỉ một liều NVP trong chuyển dạ. 2. Tìm liên quan giữa tỉ lệ nhiễm HIV của con trong hai nhóm với tình trạng mẹ: số lượng CD4, quan hệ tình dục, thời gian biết bệnh, tình trạng sản khoa và nuôi con bằng sữa mẹ. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu được thực hiện tại bệnh viện Hùng Vương và bệnh viện Từ Dũ từ 1/2005 đến 6/2007. Dựa vào hồ sơ bệnh án có sẳn chúng tôi đã chọn 373 sản phụ vào nghiên cứu, được chia thành 2 nhóm. Nhóm 1: tất cả sản phụ khám thai tại Bệnh viện Hùng Vương và Bệnh viện Từ Dũ đã có chẩn đoán xác định nhiễm HIV theo qui định của Bộ Y Tế và được điều trị dự phòng với phác đồ 3 thuốc AZT+3TC+NVP/NVP từ tuần 36 cho
đến khi kẹp rốn. Trẻ sơ sinh sẽ được uống xirô NVP 2mg/kg (tối đa 6mg) liều duy nhất trong vòng 48 giờ đầu, sau đó xirô AZT+3TC+NVP 2mg/kg mỗi 6 giờ x 1 tuần. Nhóm 2: tất cả sản phụ đến sanh con tại Bệnh viện Hùng Vương và Bệnh viện Từ Dũ chỉ có 1 kết quả xét nghiệm HIV nhanh (+) và được điều trị dự phòng với phác đồ khẩn cấp NVP 200 mg liều duy nhất trước sanh 1 giờ. Để hạn chế tình trạng kháng thuốc, sau khi sanh các sản phụ này được uống thêm AZT+3TC (Combivir) 1 viên/ngày x 7 ngày. Đồng thời sẽ được làm thêm xét nghiệm Elisa để khẳng định có thật sự nhiễm HIV hay không. Trẻ sơ sinh sẽ được uống xirô NVP 2mg/kg ( tối đa 6mg) liều duy nhất trong vòng 48 giờ đầu, sau đó xirô AZT+3TC+NVP 2mg/kg mỗi 6 giờ x 4 tuần. Nếu kết quả Elisa khẳng định mẹ không nhiễm HIV thì ngưng thuốc cho cả mẹ và con. Tất cả các trẻ ở 2 nhóm đều được cung cấp sữa thay thế miễn phí trong 6 tháng đầu. Tiêu chuẩn chẩn đoán trẻ nhiễm HIV: Trẻ được lấy 2 ml máu tại bệnh viện Nhi Đồng 1 hoặc bệnh viện Nhi Đồng 2 vào lúc 2 tháng và 6 tháng tuổi. Mẫu máu đựng trong ống chống đông được chuyển đến viện Pasteur để làm xét nghiệm PCR trong vòng 5 giờ. Tiêu chuẩn loại trừ Thai phụ được điều trị bằng phác đồ khác với 2 phác đồ nêu trên. Thai phụ
sanh ngay không kịp uống NVP hoặc thời gian uống dưới 1 giờ trước sanh. Thai chết lưu. Thiếu máu nặng, đã vào giai đoạn AIDS. Trẻ tử vong trước 2 tháng tuổi. Cỡ mẫu: Với α=5%, β=20%. Với p1 = tỉ lệ lây nhiễm HIV từ mẹ sang con ở phác đồ AZT+3TC+NVP/NVP là 5% p2 = tỉ lệ lây nhiễm HIV từ mẹ sang con ở phác đồ NVP là 15%. Tính: n = 98 trường hợp mỗi nhóm. Kết quả được xử lý với phần mềm thống kê SPSS 10.0 KẾT QUẢ Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm ARV 01 ARV 03
thuốc thuốc n=184 n=189 (%) (%) Tuổi 15-19 24 (13,3) 14 (7,1) 20-24 75 (41) 100 (53,1) 25-29 64 (34,9) 53 (28,3) 30-34 13 (7,2) 17 (9,2) ≥ 35 8 (3,6) 5 (2,3) Nội trợ 108 (58,7) 97 (51,3) Buôn bán 25 (13,6) 31 (16,4) Công nhân 31 (16,8) 23 (12,2) Khác 20 (10,9) 38 (20,1) Văn hóa≤ cấp 2 120 (65,2) 129 (68,3) Văn hóa ≥ cấp 3 64 (34,80 60 (31,7) 1 con 109 (59,2) 133 (70,4)
2 con 57 (31) 48 (25,4) ≥ 3 con 18 (9,8) 8 (4,2) Số bạn tình ≥ 2 24 (12,7) 31 (16,2) Không dùng BCS 180 (98,2) 170 (90,2) Sanh ngả âm đạo 151 (82) 168 (88,8) Sanh mổ 33 (18) 21 (11,2) Khám 3 (1,8) 8 (4,6) tiền sản 3 tháng Phát 9 (5,4) 16 (9,2) đầu hiện nhiễm 3 tháng 2 (1,2) 47 (27,2) HIV giữa 3 tháng 152 (91,6) 102 (59) cuối * Số liệu là số ca (%) Nhận xét:
Ở cả hai nhóm, phần lớn sản phụ thuộc độ tuổi từ 20 đến 24 (47%). Hơn một nửa sản phụ không có khả năng độc lập về tài chánh: 55% làm nội trợ. Số còn lại có thu nhập không ổn định, 15% là công nhân, 14,5% buôn bán. Về tình trạng hôn nhân, hầu hết sản phụ có chồng lần 1 chiếm 91%. Đa số có học vấn trung bình thấp từ cấp II trở xuống chiếm 66,8%. Có 64,9% sản phụ sanh con so. Phần đông sản phụ chỉ có 1 bạn tình (85,5%) và không sử dụng bao cao su trong lúc mang thai (94,1%). Về đặc điểm cuộc sanh: đa số sanh ngã âm đạo chiếm 85,5% chỉ có 14,5% sanh mổ. Đa số là phát hiện trong 3 tháng cuối thai kỳ. Bảng 2. Tỉ lệ lây nhiễm HIV từ mẹ sang con Lây Uống ARV Uống ARV nhiễmHIV 03 thuốc 01 thuốc n (%) n (%) Có 6 (4,1) 21 (17,1) Không 142 (95,9) 102 (82,9) Tổng cộng 148 (100) 123 (100) RR = 4,17 (KTC 95%: 1,89 - 12,50), p = 0,0001 Nhận xét: Nhóm sản phụ uống 03 thuốc có 6/148 trường hợp con bị lây nhiễm
HIV lúc 6 tháng tuổi chiếm 4,1% so với nhóm sản phụ chỉ uống 01 thuốc lúc sanh có tới 17,1%. Bảng 3. Mối liên quan giữa tỉ lệ LTMC và các yếu tố khác Lây nhiễm HIV p Đặc điểm Có Không CD4 < 250 0 6 (100) 1 136 CD4 ≥ 250 6 (4,1) (85,9) Ối vỡ sớm 19 (13) 127 (87) 0,24 Ối không vỡ 117 8 (6,4) sớm (93,6) ngả âm Sanh 23 (10) 20 (90) 1 đạo 37 Sanh mổ 4 (9,8) (90,2) Bạn tình =1 1 24 212
(10,2) (89,8) 32 Bạn tình ≥ 2 3 (8,6) (91,4) Thai
Chuyển tiếp 21(20,5) Nhà xa 16(15,9) Mất dấu lúc 6 tháng 4(3,9) Rút lui 2(1,9) Tổng cộng 102(100) Nhận xét: Lý do mất dấu hàng đầu là sản phụ khai báo địa chỉ không thật 57,8%. Lý do kế là do chuyển tiếp chiếm 20,5%. BÀN LUẬN Từ tháng 01/2005 đến tháng 06/2007, đã có 373 sản phụ được chọn vào mẫu nghiên cứu. Trong đó có 189 sản phụ được điều trị 03 thuốc AZT+TC+NFV/NVP từ tuần 36 và 184 sản phụ được điều trị 01 liều duy nhất NVP lúc chuyển dạ. Mất dấu ở nhóm 3 thuốc 61 trường hợp và nhóm 1 thuốc 41 trường hợp. Tỉ lệ mất dấu chung 27,34%. Đa số sản phụ nhiễm HIV có tuổi đời còn rất trẻ. Nhóm tuổi dưới 24 tuổi chiếm hơn 50%, trong đó nhóm từ 20 đến 24 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 47%. Đây là nhóm có hoạt động tình dục và khả năng sinh đẻ tốt nên nguy cơ lây lan cho cộng đồng rất lớn và số trẻ bị lây nhiễm HIV từ mẹ có khuynh hướng ngày càng gia tăng. Nghiên cứu của Vũ Thị Nhung(5), Hồ Thị Ngọc(6) và Trần Nhật
Thăng(9) cũng có nhận xét tương tự. Trong báo cáo năm 2003 về tình trạng nhiễm HIV tại Bệnh viện Hùng Vương của tác giả Vũ Thị Nhung(5), phụ nữ nhiễm HIV làm nội trợ chiếm tỉ lệ khá cao (70,75%), theo Trần Nhật Thăng(9) là 44,4%, Hồ Thị Ngọc (6) là 41,2%. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ này là 49,9%. Về tình trạng hôn nhân, hầu hết các sản phụ kết hôn lần đầu chiếm 91%. Có tỉ lệ cao các sản phụ có trình độ học vấn trung bình thấp, từ cấp II trở xuống chiếm 66,8%. Đa số sản phụ sanh con từ 1 đến 2 con. Trong đó con so cao nhất chiếm 64, 9%. Về thời điểm phát hiện nhiễm HIV, có 74,9% phát hiện vào 03 tháng cuối thai kỳ, trong số đó chỉ được phát hiện khi vào chuyển dạ chiếm 59,8% (152/254). Có 2,9% phát hiện nhiễm bệnh HIV trước khi có thai nhưng vẫn cố tình mang thai. Trong nghiên cứu này đa số trường hợp đối tượng thiếu kiến thức về an toàn tình dục nên không sử dụng bao cao su trong thời gian mang thai chiếm 94,1% Quan hệ tình dục là một trong những đường lây truyền HIV/AIDS quan trọng, vì vậy người có quan hệ tình dục với hơn một bạn tình và không an toàn tình dục sẽ có nguy cơ lây nhiễm rất cao. Kết quả của chúng tôi có 85,5% sản phụ chỉ có 01 bạn tình. Tỉ lệ này thay đổi ở các nghiên cứu trước đây, theo tác giả Trần Nhật Thăng(9) tỉ lệ này là 93,3%; tác giả Vũ Thị Nhung(5) tỉ lệ 95,9%., Tỉ lệ sản phụ sanh ngã âm đạo chiếm đa số 85%, sanh mổ cấp cứu vì lý do sản
khoa 15%, không có mổ chủ động. Ở nhóm sử dụng 01 thuốc tỉ lệ sanh mổ là 18%, nhóm 03 thuốc là 11,2%. Điều đáng lưu ý là 100% trường hợp sanh ngả âm đạo đều có cắt tầng sinh môn. Đây cũng là yếu tố nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con trong lúc sanh(7). Do đó theo chúng tôi chỉ nên thực hiện cắt tầng sinh môn có chọn lọc không nên cắt thường qui đối với sản phụ nhiễm HIV. Theo thống kê năm 2006, tại Bệnh viện Hùng Vương tỉ lệ mổ lấy thai là 29,5% (8.985/30.441). So với tỉ lệ mổ lấy thai hiện nay ở các bệnh viện và các trung tâm sản khoa trong thành phố là khoảng trên 30%, thì tỉ lệ sanh mổ lấy thai ở nhóm sản phụ nhiễm HIV trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ bằng một nửa. Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận trẻ đủ tháng từ 37 tuần trở lên chiếm 97%; trong đó có 02 trường hợp thai 43 tuần. Tỉ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân < 2.500g là 11% trong nhóm dự phòng 03 thuốc, ở nhóm 01 thuốc là 8%. Cân nặng trung bình là 2.883g. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con lúc 6 tháng tuổi ở nhóm sản phụ dự phòng theo phác đồ AZT+3TC+ NFV/NVP từ tuần 36 là 4,1% với RR= 4,05 (1,50-8,61). Theo báo cáo của WHO tỉ lệ này là 2%(10), theo Guay (1999) là 7%(3), còn theo Stephen A.Spector (2000) là 3,5%(8). Tỉ lệ lây truyền mẹ con ở nhóm dùng đơn liều NVP trong nghiên cứu của chúng tôi là 17,1% với RR=17,07 (10,89 - 24,91). So với các nghiên cứu khác trên thế giới thì tỉ lệ này cao hơn nhiều(8,9,10,11). Sự khác biệt này có thể do tác
động của nhiều yếu tố: hệ miễn dịch (số CD4), giai đọan bệnh, tình trạng dinh dưỡng. Ngoài ra còn có các yếu tố sản khoa bất lợi như chuyển dạ kéo dài, ối vỡ sớm, thai non tháng, nhẹ cân, cách sanh (sanh mổ, sanh thường, sanh giúp), có sang chấn lúc sanh và kể cả trẻ có được nuôi ăn bằng sữa thay thế hoàn toàn hay không. Bên cạnh đó cũng có thể là do sự khác biệt về đặc điểm dân số nghiên cứu và cỡ mẫu. Qua bảng 3 chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỉ lệ lây truyền mẹ con với tình trạng sản khoa như cách sanh, tuổi thai, cân nặng thai nhi, tình trạng ối vở sớm cũng như với tỉnh trạng miễn dịch của mẹ qua số lượng tế bào CD4 và số bạn tình. Điều này khác với kết quả của các nghiên cứu khác (7). Để có kết luận chính xác hơn cần có thêm nhiều nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn. Trong nghiên cứu chúng tôi có 102 trường hợp mất dấu, trong đó mất dấu lúc 2 tháng 98 trường hợp và 4 trường hợp mất dấu lúc 6 tháng. Có 57,8% trường hợp mất dấu có địa chỉ không thật, số điện thọai không rõ ràng. Thường xảy ra ở các sản phụ thuộc đối tượng nhập cư. Lý do mất dấu hàng thứ 2 chiếm 20,5% là sau khi xuất viện trẻ được chuyển tiếp theo nguyện vọng của gia đình để được theo dõi tại các cơ sở phòng lây truyền mẹ con (ở 6 quận cụm: 2, 4, 8, 10, Bình Thạnh, Hóc Môn và ở 10 quận không cụm: 1, 7, 9, 11, 12, Thủ Đức, Bình Tân, Tân Phú, Nhà Bè, Củ Chi). Để khắc phục, cần có sự phối hợp chặt chẽ
hơn giữa các cơ sở phòng lây truyền mẹ con này. Lý do kế đến là do nhà xa chiếm 15,9%. Sau sanh mẹ và trẻ về quê sống nên việc theo dõi khó thực hiện. Do rất khó quản lý các đối tượng nhiễm HIV nên mất dấu là một khó khăn rất lớn hiện nay trong chương trình phòng chống HIV/AIDS nói chung và phòng lây truyền mẹ con nói riêng. Đây là một hạn chế khó tránh khỏi trong nghiên cứu này. KẾT LUẬN Tỉ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con ở nhóm dùng AZT+TC+NFV/NVP từ tuần 36 là 4,1%. Có 59,8% thai phụ biết nhiễm HIV khi vào chuyển dạ. Nhóm này khi diều trị với NVP tỉ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con là 17,1%. Do vậy cần phát hiện sớm nhiễm HIV để có điều trị hiệu quả hơn.