Hiệu quả kích thích buồng trứng bằng clomiphene citrate và human menopausal gonadotrophin trong điều trị hiếm muộn có hội chứng buồng trứng đa năng

Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phuï baûn Soá 1* 2007<br /> <br /> HIEÄU QUAÛ KÍCH THÍCH BUOÀNG TRÖÙNG BAÈNG CLOMIPHENE CITRATE<br /> VAØ HUMAN MENOPAUSAL GONADOTROPHIN TRONG ÑIEÀU TRÒ<br /> HIEÁM MUOÄN COÙ HOÄI CHÖÙNG BUOÀNG TRÖÙNG ÑA NANG<br /> Traàn Thò Lôïi*, Buøi Truùc Giang**<br /> Muïc tieâu: Ñaùnh giaù hieäu quaû kích thích buoàng tröùng baèng Clomiphen Citrate vaø hMG trong ñieàu trò<br /> hieám muoän coù hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang (PCOS)<br /> Phöông phaùp nghieân cöùu: Thieát keá nghieaân cöùu: Thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân coù nhoùm chöùng<br /> Daân soá nghieân cöùu: taát caû beänh nhaân hieám muoän coù hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang ñöôïc chæ ñònh ñieàu<br /> trò baèng phöông phaùp thuï tinh nhaân taïo taïi khoa Hieám Muoän BV Töø Duõ.. Beänh nhaân ñöôïc chia ngaãu nhieân<br /> chia vaøo hai nhoùm: - Clomiphene Citrate 100mg/ngaøy trong 5 ngaøy, baét ñaàu töø ngaøy thöù 2 voøng kinh töï<br /> nhieân hoaëc nhaân taïo: - hMG tieâm baép, lieàu ñaàu 75 IU/ngaøy trong 10 ngaøy, sau ñoù taêng theâm 37,5 IU/ngaøy<br /> trong moãi 7 ngaøy, neáu chöa coù nang vöôït troäi, lieàu toái ña laø 225 IU/ngaøy. Sieâu aâm ñaàu doø aâm ñaïo ñaùnh giaù<br /> söï phaùt trieån cuûa nang noaõn, hCG 5000IU tieâm baép khi coù ít nhaát 1 nang noaõn kích kích thöôùc #18mm vaø<br /> bôm tinh truøng vaøo buoàng töû cung (IUI) ñöôïc tieán haønh 36 giôø sau ñoù.<br /> Keát quaû: 245 beänh nhaân PCOS ñöôïc choïn vaøo nghieân cöùu vôùi hai phaùc ñoà. Chuùng toâi nhaän thaáy khi söû duïng<br /> hMG soá löôïng coù nang noaõn tröôûng thaønh nhieàu hôn 3,13 laàn so vôùi CC, tình traïng noäi maïc töû cung moûng <<br /> 10mm ôû nhoùm hMG thaáp hôn 25 laàn so vôùi CC. Tyû leä thai laâm saøng vaø ña thai ôû nhoùm hMG 28,1% vaø 11,6%<br /> trong khi nhoùm CC laø 10,5% vaø 4%. Tyû leä quaù kích buoàng tröùng laø 3,3% khi duøng hMG, khoâng coù quaù kích buoàng<br /> tröùng naëng trong khi nhoùm CC hoaøn toaøn khoâng coù quaù kích buoàng tröùng.<br /> Keát luaän: Phaùc ñoà hMG taêng lieàu daàn vôùi lieàu ñaàu 75 IU hieäu quaû hôn phaùc ñoà CC trong kích thích<br /> buoàng tröùng vaø coù tyû leä thuï thai cao hôn ôû beänh nhaân coù hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EFFICIENCY OF CLOMIPHENE CITRATE AND HUMAN MENOPAUSAL GONADOTROPIN FOR<br /> OVULATION INDUCTION IN POLYCYSTIC OVARY SYNDROME PATIENTS<br /> Tran Thi Loi, Bui Truc Giang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 1 – 2007: 203 – 208<br /> Objective: To assess the efficiency of Clomiphene Citrate (CC) and human Menopausal Gonadotropin<br /> (hMG) for ovulation induction in Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) patients.<br /> Methods: Design: Randomized controlled trial. Population: PCOS patients underwent infertility<br /> treatment by artificial insemination at Department of Infertility, Tu Du Hospital. The patients were<br /> randomly divided into two groups: CC: 100mg per day for 5 days orally starting since the 2nd day of the<br /> cycle. hMG: starting dose of 75IU (IM) per day for 10 days, increasing 37.5IU per day for every 7 days if<br /> there was no developing follicle up to the maximum dose of 225IU. Endovaginal ultrasound was performed<br /> to evaluate the development of follicles. hCG 5000UI (IM) was administered when the leading follicle was<br /> ≥ 18mm and IUI was performed 36 hours after hCG administration.<br /> Results: 245 PCOS patients were recruited. The number of mature follicles was 3.13 times more and<br /> the endometrial thickness < 10mm was 25 times less (OR = 0.04) when hMG was compared with CC.<br /> The clinical pregnancy rates and multiple pregnancy rates were 28.1% and 11.6% in hMG group<br /> respectively and these rates in CC group were 10.5% and 4% respectively. The ovarian hyperstimulation<br /> rate in hMG group was 3.3%, no case of severe ovarian hyperstimulation, no case of hyperstimulation in<br /> CC group.<br /> Conclusion: in PCOS patients, the step up protocol with a starting dose of hMG of 75IU is more<br /> effective for ovulation induction and has a higher pregnancy rate than the CC protocol.<br /> * Boä moân Phuï Saûn Ñaïi hoïc Y Döôïc TP. Hoà Chí Minh<br /> ** Beänh vieän Töø Duõ TP. Hoà Chí Minh<br /> <br /> Saûn Phuï Khoa<br /> <br /> 203<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phuï baûn Soá 1* 2007<br /> ÑAËT VAÁN ÑEÀ<br /> Hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang laø moät trong<br /> nhöõng nguyeân nhaân chính thöôøng gaëp cuûa hieám<br /> muoän. do khoâng ruïng tröùng. Cho ñeán thôøi ñieåm<br /> hieän taïi, hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang vaãn chöa<br /> ñöôïc hieåu moät caùch thaáu ñaùo. Tuy nhieân coù moät<br /> ñieåm chung caùc nhaø nghieân cöùu cuõng nhö caùc<br /> bauøc só laâm saøng thoáng nhaát yù kieán laø hoäi chöùng<br /> naøy laøm taêng nguy cô quaù kích buoàng tröùng vaø ña<br /> thai ôû beänh nhaân ñieàu trò hieám muoän. Ngoaøi ra, veà<br /> laâu daøi, hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang laøm taêng<br /> nguy cô tieåu ñöôøng, ung thö noäi maïc töû cung,<br /> beänh lyù tim maïch....<br /> Kích thích buoàng tröùng ñaõ ñöôïc söû duïng töø laâu<br /> trong ñieàu trò voâ sinh vôùi nhöõng phaùc ñoà khaùc<br /> nhau, trong ñoù 2 nhoùm thuoác ñöôïc söû duïng roäng<br /> raõi nhaát laø nhoùm khaùng estrogen, tieâu bieåu laø<br /> Clomiphene Citrate (CC), vaø nhoùm kích thích toá<br /> höôùng sinh duïc, bao goàm hMG (human<br /> menopausal gonadotrophin) vaø FSH (follicle<br /> stimulating hormone) chieát xuaát töø nöôùc tieåu hoaëc<br /> saûn xuaát baèng kyõ thuaät taùi toå hôïp gen, trong ñoù<br /> hMG ñöôïc öu tieân söû duïng trong thuï tinh nhaân taïo<br /> do giaù thaønh thaáp hôn FSH taùi toå hôïp. CC tuy gaây<br /> ñöôïc tyû leä ruïng tröùng cao nhöng khaû naêng coù thai<br /> cuûa beänh nhaân buoàng tröùng ña nang laïi khoâng<br /> taêng töông öùng, moät soá beänh nhaân hoaøn toaøn<br /> khoâng ñaùp öùng vôùi kích thích buoàng tröùng baèng<br /> CC. Ngöôïc laïi, chi phí ñieàu trò cuûa gonadotrophin<br /> khaù cao nhöng ñi keøm vôùi tyû leä coù thai cao hôn.<br /> Nhieàu nghieân cöùu treân theá giôùi söû duïng CC vaø<br /> hMG ñeå kích thích buoàng tröùng keøm vôùi bôm tinh<br /> truøng vaøo buoàng töû cung ôû beänh nhaân voâ sinh do<br /> hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang, tyû leä coù thai<br /> khoaûng 6,8-28%(1,2,3,4,5,) ñoái vôùi hMG vaø 8-17%<br /> ñoái vôùi CC(6,7,8,9).<br /> Ôû Vieät Nam chöa coù nhieàu nghieân cöùu veà<br /> hieäu quaû ñieàu trò kích thích buoàng tröùng treân beänh<br /> nhaân buoàng tröùng ña nang coù bôm tinh truøng vaøo<br /> buoàng töû cung cuõng nhö khaûo saùt veà moái töông<br /> quan giöõa caùc phaùc ñoà ñieàu trò. Do ñoù, chuùng toâi<br /> <br /> 204<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> ñöôïc thöïc hieän ñeà taøi nghieân cöùu naøy nhaèm hai<br /> muïc ñích:<br /> - So saùnh hieäu quaû cuûa hai phaùc ñoà CC vaø<br /> hMG ñieàu trò beänh nhaân hieám muoän coù hoäi chöùng<br /> buoàng tröùng ña nang<br /> - Ñaùnh giaù ñoä an toaøn cuûa thuoác qua vieäc toång<br /> keát caùc bieán chöùng trong quaù trình ñieàu trò.<br /> <br /> PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU<br /> Moät thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân coù<br /> nhoùm chöùng ñöôïc thöïc hieän taïi khoa Hieám Muoän<br /> Beänh vieän Töø Duõ trong thôøi gian töø thaùng 5/2005<br /> ñeán thaùng 4/2006 treân 254 beänh nhaân voâ sinh coù<br /> hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang.<br /> <br /> Tieâu chuaån choïn maãu<br /> (I) döôùi 40 tuoåi,<br /> (II) ñöôïc chaån ñoaùn PCOS theo tieâu chuaån<br /> cuûa Rottedam 2005 (coù hai trong ba trieâu chöùng):<br /> (1) Kinh thöa hoaëc voâ kinh (< 6 laàn/ naêm),<br /> (2) trieäu chöùng cöôøng Androgen (beùo phì:<br /> theo tieâu chuaån BMI Chaâu AÙ 1999, raäm loâng tính<br /> theo ñieåm soá Ferriman Gallwey 1961, muïn...taêng<br /> noàng ñoä Testosterone trong maùu (> 1,5 nmol/l),<br /> LH/FSH > 2 ),<br /> (3) Hình aûnh buoàng tröùng ña nang treân sieâu<br /> aâm (> 12 nang, kích thöôùng töø 2-9 mm ôû moät hoaëc<br /> hai buoàng tröùng),<br /> (III) Coù chæ ñònh ñieàu trò hieám muoän baèng<br /> phöông phaùp thuï tinh nhaân taïo,<br /> (IV) Keát quaû tinh dòch ñoà bình thöôøng theo<br /> tieâu chuaån WHO 1999<br /> (V)ø ñoàng yù tham gia nghieân cöùu.<br /> <br /> Tieâu chuaån loaïi<br /> Tieàn caên phaãu thuaät treân buoàng tröùng, voøi<br /> tröùng hay phaãu thuaät vuøng chaäu, caùc beänh lyù phuï<br /> khoa keøm nhö khoái u buoàng tröùng, laïc noäi maïc töû<br /> cung treân sieâu aâm, keát quaû pap’s baát thöôøng, HSG<br /> keát quaû baát thöôøng, tieàn caên ñieàu trò hieám muoän<br /> baèng thuï tinh nhaân taïo hay thuï tinh trong oáng<br /> nghieäm tröôùc ñoù, beänh lyù noäi khoa: tieåu ñöôøng,<br /> taêng saûn tuyeán thöôïng thaän, hoäi chöùng Cushing,<br /> <br /> Chuyeân Ñeà Söùc Khoûe Baø Meï – Treû Em<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phuï baûn Soá 1* 2007<br /> <br /> raäm loâng voâ caên, taêng Prolactin trong maùu, tieàn<br /> caên söû duïng noäi tieát trong voøng 3 thaùng tröôùc ñoù.<br /> <br /> thuoäc nhoùm söû duïng thuoác CC vaø 6 tröôøng hôïp<br /> <br /> Taát caû beänh nhaân thoûa tieâu chuaån nhaän vaøo<br /> nghieân cöùu ñöôïc khaûo saùt tính chaát kinh nguyeät,<br /> caân naëng, chieàu cao, voøng buïng, voøng eo, sieâu aâm<br /> vaøo laàn khaùm ñaàu tieân, ño noàng ñoä FSH, LH,<br /> Estrogen, Testosterone vaøo ngaøy thöù 2 voøng kinh<br /> töï nhieân hoaëc nhaân taïo. Caùc beänh nhaân ñöôïc chia<br /> ngaãu nhieân vaøo 2 nhoùm:<br /> <br /> 3,5%. Tyû leä thai laâm saøng vaø ña thai 10,5% vaø 4%<br /> <br /> Nhoùm 1: Phaùc ñoà söû duïng CC: 100mg/ngaøy<br /> trong 5 ngaøy, baét ñaàu ngaøy thöù 2 voøng kinh töï<br /> nhieân hoaëc nhaân taïo vaø heïn sieâu aâm ño noäi maïc<br /> töû cung, kích thöôùc caùc nang noaõn, ñeám soá löôïng<br /> nang noaõn vaøo ngaøy thöù 7 voøng kinh, tuyø toác ñoä<br /> phaùt trieån nang noaõn sieâu aâm laïi, khi coù ít nhaát 1<br /> nang tröôûng thaønh ñaït kích thöôùc ≥ 18 mm seõ<br /> ñöôïc tieâm hCG 5000UI ñeå kích thích ruïng tröùng.<br /> <br /> thuoäc nhoùm söû duïng thuoác hMG, tyû leä maát daáu laø<br /> vôùi nhoùm söû duïng CC , 28% vaø 11,6%, vôùi nhoùm<br /> söû duïng hMG. Khaû naêng coù thai ôû nhoùm hMG cao<br /> hôn nhoùm CC 3 laàn (OR = 3,34 (1,58-7,13), ñoàng<br /> thôøi nguy cô quaù kích buoàng tröùng cuõng cao hôn<br /> khi duøng hMG (p 0,05).<br /> Nhoùm söû<br /> duïng<br /> hMG<br /> <br /> Nhoùm söû<br /> duïng CC<br /> <br /> Kinh thöa<br /> <br /> 81%<br /> <br /> 60,9%<br /> <br /> t= -1,05; p<br /> = 0,3<br /> <br /> Voâ kinh<br /> <br /> 18,1%<br /> <br /> 16,5%<br /> <br /> t= 1,02; p =<br /> 0,3<br /> <br /> Kinh ñeàu<br /> <br /> 14,9<br /> <br /> 22,6%<br /> <br /> t= -0,14; p<br /> <br /> Nghieân cöùu ñöôïc thöïc hieän treân 254 tröôøng<br /> hôïp töø 5/2005 ñeán 4/2006 taïi khoa Hieám Muoän<br /> <br /> t = -1,21; p<br /> <br /> Ñaëc ñieåm CK kinh nguyeät<br /> <br /> 205<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phuï baûn Soá 1* 2007<br /> Nhoùm söû<br /> duïng<br /> hMG<br /> <br /> Nhoùm söû<br /> duïng CC<br /> <br /> hMG<br /> CC<br /> (N = 121) (N= 124)<br /> = 0,8<br /> <br /> Hình aûng buoàng tröùng<br /> ña nang treân sieâu aâm<br /> <br /> Tyû leä coù nang tröôûng<br /> thaønh (%) b<br /> <br /> 88,2%<br /> <br /> 71%<br /> <br /> X2 = 11,49;<br /> p=0,001<br /> <br /> Tyû leä khoâng coù nang<br /> vöôït troäi (%)<br /> <br /> 11,6%<br /> <br /> 29%<br /> <br /> X2 = 11,49;<br /> p=0,001<br /> <br /> Tyû leä coù ruïng tröùng (%)<br /> <br /> 78,5%<br /> <br /> 55,6%<br /> <br /> X2 = 11,9;<br /> p=0,001<br /> <br /> Tyû leä coù thai (%) c<br /> <br /> 28,1%<br /> <br /> 10,5% X2 = 12,2; p=<br /> 0,001<br /> <br /> 2 buoàng tröùng<br /> <br /> 78,6%<br /> <br /> 80,5%<br /> <br /> t= -0,6; p =<br /> 0,6<br /> <br /> Tyû leä ña thai (%)<br /> <br /> 11,6%<br /> <br /> 4%<br /> <br /> X2 = 4,86;<br /> p=0,027<br /> <br /> 1 buoàng tröùng<br /> <br /> 6,5%<br /> <br /> 6,6%<br /> <br /> t= 0,4; p =<br /> 0,7<br /> <br /> Tyû leä quaù kích buoàng<br /> tröùng (%)<br /> <br /> 3,3%<br /> <br /> 0<br /> <br /> X2 = 4,1; p<br /> =0,048<br /> <br /> khoâng coù<br /> <br /> 14,9%<br /> <br /> 12,9<br /> <br /> t= -0,1; p =<br /> 0,9<br /> <br /> BMI: < 18,5<br /> <br /> 23,1%<br /> <br /> 39,5%<br /> <br /> t= 0,4; p =<br /> 0,7<br /> <br /> 18,5 - 22,9<br /> <br /> 45,5%<br /> <br /> 29,8%<br /> <br /> t= -0,01; p<br /> = 0,9<br /> <br /> 23 - 24,9<br /> <br /> 20,6%<br /> <br /> 14,5%<br /> <br /> t= 1,7; p =<br /> 0,08<br /> <br /> 25 - 29,9<br /> <br /> 9,1%<br /> <br /> 9,7%<br /> <br /> t= -1,9; p =<br /> 0,2<br /> <br /> >/= 30<br /> <br /> 1,7%<br /> <br /> 6,5%<br /> <br /> t= -1,2; p =<br /> 0,3<br /> <br /> Nhaän xeùt: Khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa<br /> thoáng keâ veà caùc trieäu chöùng laâm saøng cuûa PCOS<br /> giöõa hai nhoùm nghieân cöùu (p > 0,05)<br /> Baûng 3: Trieäu chöùng noäi tieát PCOS (T-test)<br /> hMG<br /> <br /> CC<br /> <br /> Taêng LH > 10 (IU/L)<br /> <br /> 24,8%<br /> <br /> 33,1%<br /> <br /> t = -0,6; p =<br /> 0,6<br /> <br /> Taêng Testosterone (><br /> 3,5 nmol/L)<br /> <br /> 76,9%<br /> <br /> 84,7%<br /> <br /> t = 1,7; p =<br /> 0,08<br /> <br /> Nhaän xeùt: Khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa<br /> thoáng keâ veà caùc trieäu chöùng noäi tieát PCOS giöõa<br /> hai nhoùm nghieân cöùu ( p > 0,05)<br /> Baûng 4: So saùnh keát quaû nghieân cöùu<br /> hMG<br /> CC<br /> (N = 121) (N= 124)<br /> X2 = 18,3;<br /> p=0,001<br /> <br /> Soá ngaøy theo doõi<br /> <br /> 11,2 ± 4,8<br /> <br /> 11,7 ±8<br /> <br /> Soá lượng nang noaõn<br /> trưởng thành trung bình<br /> <br /> 2,7 ± 2,8<br /> <br /> 1,1 ± 0,7 X2 = 11,49;<br /> p=0,001<br /> <br /> Ñoä daøy NMTC ngaøy cho<br /> hCG (mm) a<br /> <br /> 11 ± 2<br /> <br /> 7,9 ± 1,7 X2 = 93,04;<br /> p= 0,001<br /> <br /> 206<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> a: Χ2 = 93,07; p = 0,001; OR = 0,04 (0,02 < OR < 0.09).<br /> b: Χ2 = 11,49; p = 0,001; OR = 3,13 (1,51- 6,13).<br /> c: Χ2 = 12,2, p = 0,001, OR = 3,34 (1,58 < OR