Hội chứng thực bào máu liên quan với sốt xuất huyết Dengue người lớn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU LIÊN QUAN  <br /> VỚI SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN <br /> Lê Bửu Châu*, Nguyễn Trần Chính**, Nguyễn Văn Vĩnh Châu*,** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mở đầu: Hội chứng thực bào máu là một bệnh cảnh nặng, có thể đưa đến tử vong. Mặc dù hiếm được ghi <br /> nhận nhưng hội chứng này cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue. Hầu hết các thầy thuốc lâm <br /> sàng ít có kinh nghiệm trong chẩn đoán và xử trí thể bệnh đặc biệt này. <br /> Đối tượng và phương pháp: Mô tả lần lượt 3 bệnh nhân người lớn mắc sốt xuất huyết Dengue nhập và <br /> điều trị tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP HCM từ tháng 1/2011 đến tháng 7/2013 hội đủ các tiêu chuẩn chẩn <br /> đoán hội chứng thực bào máu. <br /> Kết quả: Tất cả các bệnh nhân đều có sốt kéo dài, tổn thương gan nặng, 2 trong 3 trường hợp có sốc, 1 <br /> trường hợp có rối loạn tri giác kéo dài. Hội chứng thực bào máu được chẩn đoán vào tuần thứ 3 của bệnh. <br /> Bất thường các dòng tế bào máu ngoại biên kéo dài, tủy đồ của 3 trường hợp đều thấy có hiện tượng thực <br /> bào.  Cả  3  bệnh  nhân  đều  hồi  phục  với  điều  trị  hỗ  trợ,  không  trường  hợp  nào  được  sử  dụng  corticoides, <br /> etoposide và cyclosporin A theo như phác đồ Hemophagocytic lymphohistiocytosis‐2004 (HLH‐2004). Diễn <br /> tiến hết sốt và các xét nghiệm sinh hóa, huyết học ổn định dần vào tuần thứ 4 của bệnh. Khi tái khám vào <br /> thời điểm 3 tháng sau khi ra viện, dữ liệu về lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân trở về bình thường hoàn <br /> toàn, không phát hiện có di chứng.  <br /> Kết luận: Cần lưu ý phát hiện hội chứng thực bào máu ở bệnh nhân sốt xuất huyết nặng, tổn thương đa cơ <br /> quan và có diễn tiến sốt, cùng với các dấu hiệu bất thường về xét nghiệm sinh hóa, huyết học kéo dài. Điều trị <br /> chủ yếu là hỗ trợ, bệnh có khả năng hồi phục hoàn toàn.  <br /> Từ khóa: Hội chứng thực bào máu, sốt xuất huyết Dengue. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> HEMOPHAGOCYTIC SYNDROME ASSOCIATED  <br /> WITH DENGUE HEMORRHAGIC FEVER IN ADULT PATIENTS <br /> Le Buu Chau, Nguyen Tran Chinh, Nguyen Van Vinh Chau <br />  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 335 ‐ 340 <br /> Background: Hemophagocytic syndrome is a potentially fatal disorder. A review of literature revealed only <br /> few case reports caused by dengue virus. Manifestation, management and outcome of dengue fever with virus‐<br /> associated hemophagocytic syndrome are under‐recognized. <br /> Methods:  We  describe  the  time‐lines  of  3  consecutively  confirmed  dengue  adult  patients  with  varying <br /> severities  of  hemophagocytosis  between  2011  and  2013.  Diagnosis  of  dengue  fever  with  virus‐associated <br /> hemophagocytic  syndrome  was  made  according  to  the  diagnostic  criteria  of  the  Hemophagocytic <br /> lymphohistiocytosis‐2004 (HLH‐2004) protocol of the Histiocyte Society.  <br /> Results:  All  patients  had  persistent  fever,  cytopenia,  markedly  elevated  transaminases  and  ferritin  levels <br /> during  and  beyond  the  plasma  leakage  phase.  All  patients  demonstrated  the  presence  of  hemophagocytosis  on <br /> bone  marrow  examination.  Shock  were  observed  in  two  patients.  One  patient  had  central  nervous  system <br /> manifestation. All of them recovered at the fourth week of the illness without therapy of corticosteroid, etoposide <br /> and cyclosporine A.  <br /> * Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Dược TP HCM <br /> ** Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới <br /> Tác giả liên lạc: ThS. Lê Bửu Châu   ĐT: 0918115600 <br /> Email: buuchaule@yahoo.com <br /> <br /> Nhiễm<br /> <br /> 335<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Conclusion: Persistence of fever and cytopenia associated with multi‐organ dysfunction beyond the plasma <br /> leakage phase would suggest this syndrome. Dengue infection related hemophagocytosis is usually self‐limiting <br /> and completely recovered with supportive care. <br /> Keywords: Hemophagocytic syndrome, hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH), Dengue <br /> 410C, tử ban điểm rải rác, ho đàm trắng, phổi ran <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> nổ mặt lưng, gan to 2 cm dưới bờ sườn phải. Kết <br /> Hội chứng thực bào máu là bệnh cảnh nặng <br /> quả các xét nghiệm: Công thức máu (CTM): BC: <br /> có  thể  đưa  đến  tử  vong  có  nguyên  nhân  từ  rối <br /> 4900/mm3,  Hb:10,4  g/dL;  tiểu  cầu:  36000/mm3, <br /> loạn miễn dịch tế bào(1). Sự gia tăng quá mức các <br /> MAC  ELISA  chẩn  đoán  Dengue  dương  tính, <br /> cytokin trong máu do đáp ứng miễn dịch mạnh <br /> siêu  âm  bụng:  gan  to,  túi  mật  thành  dày,  tràn <br /> mẽ nhưng không hiệu quả đối với các tác nhân <br /> dịch  đa  màng  lượng  ít,  X‐quang  phổi:  mờ  nhẹ <br /> gây bệnh, gây ra phản ứng viêm toàn thân và rối <br /> nhu mô phổi 2 bên nghi viêm phổi. Trong vòng <br /> loạn  chức  năng  đa  cơ  quan(8).  Hội  chứng  thực <br /> 1  tuần  sau  đó,  bệnh  nhân  vẫn  sốt  cao  liên  tục, <br /> bào máu có thể thứ phát sau nhiễm trùng, bệnh <br /> kháng sinh Imipenem được sử dụng ngay từ lúc <br /> tự miễn và bệnh lý ác tính. Ở bệnh nhân người <br /> nhập  viện.  Theo  dõi  CTM  nhiều  lần  cho  thấy <br /> lớn và trẻ em, hội chứng thực bào máu liên quan <br /> đến ngày thứ 20 của bệnh vẫn còn giảm 3 dòng <br /> với  sốt  xuất  huyết  Dengue  cũng  được  đề  cập <br /> máu ngoại biên: BC: 2220/mm3 (N:950/mm3), Hb: <br /> trong  y  văn  trên  thế  giới  cũng  như  ở  Việt <br /> 8,6  d/dL;  tiểu  cầu:  79.000/mm3,  AST/ALT/GGT: <br /> Nam(4,7,11). Tuy nhiên đây là thể bệnh ít gặp, biểu <br /> 1796/287/392  U/L,  bilirubine  toàn  phần:  33,9 <br /> hiện lâm sàng đa dạng, cũng như cách xử trí và <br /> μmol/L, bilirubine trực tiếp: 22 μmol/L, albumin: <br /> kết quả điều trị rất khác nhau. Chúng tôi mô tả 3 <br /> 26 g/L, Na+/K+: 130/3,75 mmol/L, creatinine máu <br /> trường  hợp  hội  chứng  thực  bào  máu  ở  bệnh <br /> bình  thường,  triglyceride  máu  lúc  đói:  2,83 <br /> nhân  sốt  xuất  huyết  Dengue  người  lớn  nhằm <br /> mmol/L, fibrinogen:0,94 g/L, ferritin >2000 ug/L. <br /> đóng góp thêm kinh nghiệm chẩn đoán và điều <br /> Tủy đồ: có hiện tượng thực bào máu. Xử trí: Tiếp <br /> trị thể bệnh trầm trọng và đặc sắc này. <br /> tục  điều  trị  kháng  sinh  đến  14  ngày,  sốt  giảm <br /> TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG <br /> dần  và  hết  sốt  vào  ngày  25  của  bệnh  (sau  13 <br /> ngày dùng kháng sinh), không dùng corticoides <br /> Trong  thời  gian  từ  tháng  1/2011  đến  tháng <br /> hay thuốc độc tế bào. Bệnh nhân ra viện sau hết <br /> 7/2013,  có  3  bệnh  nhân  sốt  xuất  huyết  Dengue <br /> sốt  3  ngày.  CTM  lúc  ra  viện:  BC:  4150/mm3 <br /> trên  15  tuổi,  nhập  bệnh  viện  Bệnh  Nhiệt  đới, <br /> (neutrophil:  2030/mm3),  Hct:  26,5%,  tiểu  cầu; <br /> thỏa  5  trên  8  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  hội  chứng <br /> 155.000/mm3. Lâm sàng sau 3 tháng ổn định. <br /> thực bào máu theo Hội thực bào thế giới 2004(2) <br /> (theo tiêu chuẩn này bệnh nhân phải thỏa mãn ít <br /> nhất  là  5  trên  8  tiêu  chuẩn  nhưng  trong  điều <br /> kiện hiện tại, có 2 xét nghiệm chúng tôi chưa làm <br /> được là đo hoạt lực của tế bào diệt tự nhiên và <br /> CD25  hòa  tan).  Chúng  tôi  mô  tả  diễn  tiến  lâm <br /> sàng,  cận  lâm  sàng,  kết  quả  điều  trị  đến  lúc  ra <br /> viện và 3 tháng sau đó của 3 trường hợp này. <br /> <br /> Bệnh nhân 1 <br /> Bệnh  nhân  nữ,  34  tuổi,  ở  Tây  Ninh,  nhập <br /> viện  vì  sốt  ngày  13  do  bệnh  viện  đa  khoa  Tây <br /> Ninh chuyển với chẩn đoán Viêm phổi/sốt xuất <br /> huyết‐Dengue.  Lúc  nhập  viện:  bệnh  nhân  tỉnh, <br /> mạch:  102  lần/phút,  HA:  110/60  mmHg,  sốt: <br /> <br /> 336<br /> <br /> Bệnh nhân 2 <br /> Bệnh nhân nữ, 31 tuổi, ở Quận Gò Vấp, Tp <br /> Hồ  Chí  Minh,  nhập  viện  vì  sốt  ngày  thứ  5.  Từ <br /> ngày  1  đến  ngày  4:  sốt  cao  liên  tục,  nhức  mỏi <br /> khắp  người,  buồn  nôn,  nôn  ra  ít  dịch  dạ  dày <br /> không lẫn máu, không ho, tiêu tiểu bình thường. <br /> Đến ngày 5, còn sốt, mệt nhiều, nhập viện. Lúc <br /> nhập  viện  bệnh  tỉnh,  sốt  38,50C,  mạch:  80 <br /> lần/phút, chi ấm, HA: 90/50 mmHg, tử ban điểm <br /> rải  rác  ở  thân  mình,  gan  to  2  cm  dưới  bờ  sườn <br /> phải,  ấn  đau.  Xét  nghiệm  lúc  nhập  viện:  BC: <br /> 1000/mm3,  neutrophil:  680/mm3,  Hb:  12,4  g/dL, <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> tiểu cầu: 58.000/mm3. Test nhanh chẩn đoán sốt <br /> xuất  huyết:  NS1(+),  IgM(‐),  IgG(‐).  Bệnh  nhân <br /> vào sốc vào ngày thứ 7 của bệnh. Xét nghiệm lúc <br /> vào  sốc:  DTHC:  40%,  tiểu  cầu:  15.000/mm3, <br /> AST/ALT/GGT:  1559/383/342  U/L,  Na+/K+: <br /> 129/4,16  mmol/L.  Diễn  tiến  sốc  ổn  định,  tuy <br /> nhiên bệnh nhân vẫn còn sốt cao liên tục những <br /> ngày sau đó mặc dù không xác định được rõ ổ <br /> nhiễm  trùng  và  có  sử  dụng  kháng  sinh  phổ <br /> rộng.  Đến  ngày  thứ  14  của  bệnh,  vẫn  còn  sốt <br /> cao, vàng mắt, tràn dịch màng bụng, màng phổi <br /> lượng vừa. Xét nghiệm lúc này: CTM còn giảm 3 <br /> dòng máu ngoại biên, siêu âm bụng thấy lách to, <br /> triglyceride  máu  lúc  đói:  4,39  mmol/L, <br /> fibrinogen:1,04 g/L,  ferritin  >2000  ug/L.  Tủy  đồ: <br /> có  hiện  tượng  thực  bào  máu.  Các  xét  nghiệm <br /> khác:  AST/ALT/GGT:  2291/676/301  UI/L, <br /> bilirubine toàn phần: 42  μmol/L,  bilirubine  trực <br /> tiếp: 30,4 μmol/L, albumin: 22,3 g/L, HBsAg (‐), <br /> anti‐HBs >1000 UI/L, anti‐HCV (‐), PCR EBV và <br /> CMV:  âm  tính,  creatinin  máu:  bình  thường. <br /> Kháng  sinh  vẫn  được  duy  trì  trong  thời  gian <br /> này.  Đến  ngày  19  của  bệnh,  siêu  âm  bụng:  còn <br /> tràn  dịch  màng  phổi,  màng  bụng  lượng  vừa, <br /> chọc  dò  dịch  màng  phổi,  màng  bụng  kết  quả <br /> nghĩ nhiều do lao. Hội chẩn, bác sĩ chuyên khoa <br /> lao,  đồng  ý  nhận  điều  trị  tiếp.  Tại  bệnh  viện <br /> chuyên  điều  trị  lao,  bệnh  nhân  ngưng  sử  dụng <br /> kháng  sinh,  không  dùng  thuốc  kháng  lao,  diễn <br /> tiến sốt giảm dần, hết sốt vào ngày 25 của bệnh <br /> và  xuất  viện  sau  12  ngày  nằm  viện.  Trong  quá <br /> trình  điều  trị,  không  sử  dụng  dexamethasone, <br /> cyclosporin  A  hay  etoposide.  Tái  khám  sau  1 <br /> tháng:  lâm  sàng  khỏe,  hết  vàng  mắt,  sinh  hoạt <br /> bình  thường.  CTM:  BC  6910/mm3  (N: <br /> 3560/mm3),  Hct:  35%;  tiểu  cầu:  256.000/mm3, <br /> AST/ALT/GGT:  62/38/94  U/L,  albumin:  44  g/L, <br /> triglycerid: 2,73 mmol/L, ferritin: 331,2 ug/L, siêu <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> âm  bụng:  hết  tràn  dịch  các  màng,  gan  15,9  cm, <br /> lách không to.  <br /> <br /> Bệnh nhân 3 <br /> Bệnh  nhân  nữ  26  tuổi,  ở  Đồng  Tháp,  nhập <br /> viện  do  Bệnh  viện  đa  khoa  Đồng  Tháp  chuyển <br /> với chẩn đoán Sốc sốt xuất huyết Dengue ngày <br /> 8‐nhiễm trùng không xác định. Bệnh nhân nhập <br /> viện  tuyến  trước  N4,  vào  sốc  và  tái  sốc  1  lần, <br /> được chống sốc với Lactact Ringer và điều trị tái <br /> sốc  với  HES  6%.  Diễn  tiến  còn  sốt  cao  liên  tục, <br /> xuất  huyết  âm  đạo  lượng  ít,  men  transaminase <br /> tăng cao, chuyển bệnh viện Bệnh Nhiệt đới. Lúc <br /> nhập viện bệnh nhân tỉnh đừ, sốt cao, ói nhiều, <br /> mệt,  vàng  da  nhẹ.  Kết  quả  xét  nghiệm:  MAC <br /> ELISA chẩn đoán Dengue dương tính, CTM: BC <br /> 12100/mm3,  neutrophil:  6750/mm3,  Hb:  15,1 <br /> g/dL,  TC:  61.100/mm3,  AST/ALT/GGT: <br /> 5877/1871/252  U/L,  bilirubine  toàn  phần:  97,2 <br /> μmol/L,  bilirubine  trực  tiếp:  79,1  μmol/L, <br /> albumin:  24,5g/L,  TQ:  27,8’’,  30%;  TCK:  97’’, <br /> TT:49,2’’,  fibrinogen:1,1  g/L,  HBsAg(‐),  anti‐<br /> HCV(‐), PCR EBV(‐), siêu âm: tràn dịch đa màng <br /> lượng nhiều. X‐quang phổi: theo dõi Viêm phổi, <br /> tràn  dịch  màng  phổi.  Được  xử  trí  kháng  sinh <br /> imipenem/cilastatin  2g/ngày  dùng  8  ngày  và <br /> điều  trị  hỗ  trợ.  Đến  ngày  18  của  bệnh:  vẫn  còn <br /> sốt cao, rối  loạn  tri  giác  từ  N14,  Glasgow  coma <br /> score:  E4M5V3=12  điểm,  không  dấu  thần  kinh <br /> định  vị,  bầm  máu  2  khuỷu  tay,  ferritin  >2000 <br /> ng/ml,  triglycerid  3,11  mmol/L,  fibrinogen:  1,4 <br /> g/L. Tủy đồ: Hội chứng thực bào máu. Siêu âm <br /> bụng  N18  vẫn  còn  tràn  dịch  màng  phổi,  màng <br /> bụng  lượng  nhiều,  dịch  màng  phổi  BC:  651/μL <br /> (N:13%,  L:87%),  HC:  18.000/μL,  ADA:  7,4  g/L, <br /> Protein:  33,7  g/L,  albumin  máu:  34,1,  LDH <br /> máu/DMP:  448/946=0,47.  Chụp  CT  scan  sọ  não <br /> và  khảo  sát  dịch  não  tủy  cho  kết  quả  bình <br /> thường. Dùng kháng sinh 8 ngày, sau đó ngưng <br /> vào  ngày  thứ  16  của  bệnh,  không  dùng <br /> corticoides  hay  thuốc  độc  tế  bào.  Diễn  tiến  vẫn <br /> còn sốt cao liên tục, sau đó giảm dần và hết sốt <br /> vào N31. Lúc ra viện hết sốt, tri giác tỉnh táo dần <br /> và trở về bình thường khoảng 1 tháng sau khi ra <br /> viện,  hết  tràn  dịch  đa  màng,  CTM,  AST,  ALT, <br /> GGT,  albumin,  bilirubin,  fibrinogen  trở  về  giới <br /> hạn  bình  thường.  Tái  khám  sau  3  tháng:  lâm <br /> sàng và các xét nghiệm ổn định. <br /> <br /> Bảng 1: Tóm tắt các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của 3 bệnh nhân nêu trên <br /> Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm<br /> <br /> Nhiễm<br /> <br /> Bệnh nhân 1<br /> <br /> Bệnh nhân 2<br /> <br /> Bệnh nhân 3<br /> <br /> 337<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm<br /> Giới/tuổi<br /> Ngày bệnh nhập BV BNĐ<br /> Ngày chẩn đoán HLH<br /> Sốc<br /> Rối loạn tri giác<br /> Ngày hết sốt<br /> AST/ALT/GGT cao nhất (U/L)<br /> Bilirubin toàn phần (µmol/L)<br /> Albumin máu lúc chẩn đoán HLH g/L<br /> Fibrinogen máu lúc chẩn đoán HLH<br /> Triglyceride máu lúc chẩn đoán HLH<br /> Ferritin<br /> Siêu âm bụng<br /> Test chẩn đoán SXH<br /> Tủy đồ<br /> Điều trị kháng sinh<br /> Điều trị HLH<br /> Kết quả<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> Bệnh nhân 1<br /> <br /> Bệnh nhân 2<br /> <br /> Bệnh nhân 3<br /> <br /> nữ/34<br /> nữ/31<br /> nữ/26<br /> N13<br /> N5<br /> N9<br /> N20<br /> N14<br /> N17<br /> Không<br /> Có<br /> Có<br /> Không<br /> Không<br /> Có<br /> N25<br /> N25<br /> N31<br /> 1796/287/392<br /> 2291/676/301<br /> 5877/1871/252<br /> 33,9<br /> 42<br /> 97,2<br /> 26<br /> 22,3<br /> 24,5<br /> 0,94 g/L<br /> 1,04 g/L<br /> 1,4 g/L<br /> 2,83 mmol/L<br /> 4,39 mmol/L<br /> 3,11 mmol/L<br /> >2000 ug/L<br /> >2000 ug/L<br /> >2000 ug/L<br /> Tràn dịch đa màng<br /> Tràn dịch đa màng Tràn dịch đa màng lượng<br /> lượng ít, lách không to lượng nhiều, lách to<br /> nhiều, lách không to<br /> MAC ELISA (+)<br /> NS1 (+)<br /> MAC ELISA (+)<br /> HLH<br /> HLH<br /> HLH<br /> Có<br /> Có<br /> Có<br /> Không<br /> Không<br /> Không<br /> Hồi phục hoàn toàn<br /> Hồi phục hoàn toàn<br /> Hồi phục hoàn toàn<br /> <br /> HLH: Hội chứng thực bào máu <br /> BV BNĐ: Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới <br /> SXH: Sốt xuất huyết<br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Sốt  xuất  huyết  Dengue  là  bệnh  phổ  biến, <br /> hiện diện hơn 60 quốc gia, với số mắc hàng năm <br /> theo  Tổ  chức  Y  tế  Thế  giới  ước  tính  lên  đến  50 <br /> triệu  trường  hợp  nhiễm  mới(13).  Tuy  nhiên,  hội <br /> chứng  thực  bào  máu  thứ  phát  liên  quan  đến <br /> bệnh sốt xuất huyết khá hiếm gặp, tính đến năm <br /> 2008 chỉ có chưa đến 20 trường hợp trong y văn <br /> viết bằng tiếng Anh(3). Đa số là báo cáo từng ca <br /> hoặc hàng loạt ca sốt xuất huyết có liên quan với <br /> hội  chứng  thực  bào  máu(3,9,11).  Đây  là  một  biểu <br /> hiện  không  điển  hình  của  bệnh  sốt  xuất  huyết <br /> Dengue.  Hơn  nữa,  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  hội <br /> chứng thực bào máu cũng mới được đề cập đến <br /> năm  1991  và  bổ  sung,  điều  chỉnh  vào  năm <br /> 2004(2). Cũng vào năm 1991, có 2 trường hợp hội <br /> chứng  thực  bào  máu  liên  quan  đến  sốt  xuất <br /> huyết‐Dengue  được  báo  cáo(6,12).  Tại  Việt  Nam, <br /> trong  một  nghiên  cứu  về  hội  chứng  thực  bào <br /> <br /> 338<br /> <br /> máu ở trẻ em từ tháng 3/2007 đến tháng 12/2008, <br /> trong các nguyên nhân liên quan, bệnh sốt xuất <br /> huyết  Dengue  chỉ  chiếm  2/33  trường  hợp(4).  Ba <br /> bệnh nhân của chúng tôi báo cáo có đủ các tiêu <br /> chuẩn  chẩn  đoán  hội  chứng  thực  bào  máu  với <br /> các  xét  nghiệm  có  thể  thực  hiện  được  tại  TP <br /> HCM (bảng 2).  <br /> Ba bệnh nhân được trình bày ở trên có triệu <br /> chứng  gợi  ý  để  chẩn  đoán  hội  chứng  thực  bào <br /> máu  là  sốt  cao  liên  tục  kéo  dài  kể  cả  lúc  bệnh <br /> nhân vào sốc. Theo diễn tiến thông thường của <br /> bệnh sốt xuất huyết, nhiệt độ cơ thể thường trở <br /> về  bình  thường  vào  tuần  thứ  2  của  bệnh.  Tuy <br /> nhiên cả 3 trường hợp này, bệnh nhân vẫn tiếp <br /> tục  sốt  cao  và  chỉ  hết  sốt  vào  tuần  lễ  thứ  4  của <br /> bệnh. Trong bệnh lý sốt xuất huyết  Dengue,  có <br /> thể  gặp  các  trường  hợp  bội  nhiễm  vi  trùng. <br /> Nhiễm  trùng  do  vi  trùng  sinh  mủ  cũng  là  một <br /> nguyên  nhân  của  hội  chứng  thực  bào  máu. <br /> Trường hợp bệnh nhân 2 và 3, kháng sinh được <br /> ngưng  trước  khi  hết  sốt  do  không  tìm  thấy  ổ <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> nhiễm  trùng  rõ  ràng  và  lâm  sàng  không  đáp <br /> ứng  với  loại  kháng  sinh  đang  dùng.  Diễn  tiến <br /> sau đó cho thấy bệnh nhân giảm sốt dần và hết <br /> sốt vào tuần thứ 4 của bệnh. Ngoài biểu hiện sốt, <br /> các  dòng  tế  bào  máu  ngoại  biên  thấp  và  chậm <br /> phục  hồi  cũng  là  một  biểu  hiện  gợi  ý.  Mặc  dù <br /> trong bệnh sốt xuất huyết Dengue có giảm dòng <br /> bạch  cầu  và  tiểu  cầu  nhưng  các  số  lượng  các <br /> dòng tế bào máu này thường trở về bình thường <br /> vào tuần thứ 2 của bệnh. Ở bệnh nhân sốt xuất <br /> huyết có biểu hiện hội chứng thực bào máu, sau <br /> tuần lễ thứ 2, các chỉ số này vẫn tiếp tục thấp kéo <br /> dài.  Dòng  hồng  cầu  giảm,  ngay  cả  khi  vào  sốc <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> dung  tích  hồng  cầu  cũng  không  tăng  cao  như <br /> các  trường  hợp  thông  thường  dù  không  có  chỉ <br /> điểm xuất huyết quan trọng. Siêu âm bụng, bên <br /> cạnh gan to, tràn dịch đa màng kéo dài cũng có <br /> thể  thấy  lách  to  (bệnh  nhân  1),  đây  là  một  tiêu <br /> chuẩn của hội chứng thực bào máu. Sốt kéo dài <br /> kèm  tràn  dịch  màng  phổi,  màng  bụng  với  tính <br /> chất dịch dễ nhầm lẫn với nguyên nhân do lao. <br /> Bệnh nhân 2 và 3 được hội chẩn và chuyển sang <br /> bệnh viện chuyên khoa lao. Tuy nhiên diễn tiến <br /> sau  đó  bệnh  nhân  ổn  định  tự  nhiên  mà  không <br /> cần dùng đến thuốc kháng lao.  <br /> <br /> Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán HLH‐2004(2) và biểu hiện của bệnh nhân lúc chẩn đoán HLH <br /> Bệnh nhân 1<br /> Sốt 20 ngày<br /> không<br /> <br /> Bệnh nhân 2<br /> Sốt 14 ngày<br /> có<br /> <br /> Bệnh nhân 3<br /> Sốt 17<br /> không<br /> <br /> 3. Giảm ≥ 2 trong 3 dòng máu ngoại biên<br /> Neutrophil count 7 ngày<br /> 2. Lách to/siêu âm<br /> <br /> 3<br /> <br /> 3<br /> <br /> >2000 ug/L<br /> >2000 ug/L<br /> >2000 ug/L<br /> Tủy đồ: HLH<br /> Tủy đồ: HLH<br /> Tủy đồ: HLH<br /> Không làm được Không làm được Không làm được<br /> Không làm được Không làm được Không làm được<br /> <br /> Ghi chú: Phần in đậm thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán theo HLH‐2004 <br /> *: Thực hiện tại khoa xét nghiệm bệnh viện Truyền máu và Huyết học TP HCM <br /> cũng  báo  cáo  1  trường  hợp  bệnh  nhân  nữ,  12 <br /> Sốt  xuất  huyết  Dengue  có  biểu  hiện  hội <br /> tuổi,  bị  hội  chứng  thực  bào  máu  liên  quan  với <br /> chứng  thực  bào  máu  là  một  thể  bệnh  sốt  xuất <br /> sốt xuất huyết Dengue, đã tử vong sau 12 ngày <br /> huyết nặng, có thể vào sốc, tổn thương gan với <br /> điều trị tích cực(11). Tuy nhiên cũng có nhiều báo <br /> men  transaminase  tăng  hơn  1000  UI/L,  và <br /> cáo cho thấy đây chỉ là hiện tượng thoáng qua, <br /> bilirubine máu tăng (bảng 1). Các báo cáo trước <br /> sau đó bệnh hồi phục tốt(3,9). <br /> đây  cho  thấy  sốt  kéo  dài,  giảm  3  dòng  tế  bào <br /> máu ngoại biên, suy đa cơ quan là các đặc điểm <br /> của  hội  chứng  thực  bào  máu  liên  quan  đến  sốt <br /> xuất huyết Dengue(9,11). Bệnh diễn tiến phức tạp, <br /> có thể tử vong. Nelson và cộng sự(5) đã báo cáo 7 <br /> trường  hợp  hội  chứng  thực  bào  máu  ở  bệnh <br /> nhân sốt xuất huyết tử vong và 2 trường hợp ở <br /> bệnh  nhân  sốt  xuất  huyết  nặng.  Từ  đó  tác  giả <br /> này  cho  rằng  hội  chứng  thực  bào  máu  là  giai <br /> đoạn  cuối  của  bệnh  sốt  xuất  huyết.  Gần  đây, <br /> năm  2009,  tác  giả  Vijayalakshmi  AM  ở  Ấn  Độ <br /> <br /> Nhiễm<br /> <br /> Phác  đồ  điều  trị  hội  chứng  thực  bào  máu <br /> HLH‐2004  được  Hội  thực  bào  thế  giới  nghiên <br /> cứu năm 2004 áp dụng cho trẻ em và người dưới <br /> 18 tuổi mắc hội chứng thực bào máu di truyền. <br /> Điều trị này bao gồm hóa trị liệu, miễn dịch và <br /> ghép(2).  Hội  chứng  thực  bào  máu  ở  người  lớn, <br /> cho đến nay vẫn sử dụng hướng dẫn chẩn đoán <br /> và  điều  trị  theo  HLH‐2004.  Vào  tháng  3  năm <br /> 2012,  Sở  Y  tế  TP  Hồ  Chí  Minh  có  ban  hành <br /> hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hội chứng thực <br /> <br /> 339<br /> <br />