Phân tích các yếu tố liên quan đến tử vong trên bệnh nhi mắc hội chứng thực bào máu nhập Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 2007-2011

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỬ VONG<br /> TRÊN BỆNH NHI MẮC HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU<br /> NHẬP BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 2007 – 2011<br /> Lâm Thị Mỹ*, Lê Bích Liên**, Nguyễn Minh Tuấn**, Phan Nguyễn Liên Anh**, Lương Thị Xuân Khánh**,<br /> Trần Ngọc Kim Anh**, Phù Lý Minh Hương**, Lương Thùy Vân**, Nguyễn Thị Thanh An*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác định tỉ lệ tử vong của HCTB trong giai đoạn tấn công (8 tuần) và các yếu tố có liên quan tới<br /> nhóm tử vong và nhóm sống.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, phân tích 97 ca HCTB dưới 15 tuổi, nhập bệnh viện Nhi Đồng 1<br /> TPHCM từ 1/2007 đến tháng 3/2011. Tất cả bệnh nhân được điều trị với phác đồ thực bào máu 2004-HLH<br /> trong 8 tuần. Kết cục điều trị có ba nhóm: nhóm tử vong để chỉ bệnh nhân tử vong trong 8 tuần đầu điều trị,<br /> trong đó nhóm tử vong sớm để chỉ bệnh nhân tử vong trong 2 tuần đầu tiên điều trị, nhóm tử vong muộn là<br /> nhóm tử vong sau 2 tuần và nhóm sống chỉ bệnh nhân còn sống sót sau 8 tuần điều trị. Các dấu hiệu lâm sàng,<br /> xét nghiệm khi mới bắt đầu nhập viện và kết cục điều trị được phân tích để tìm yếu tố liên quan tới nhóm tử<br /> vong sớm và tử vong chung.<br /> Kết quả: Tỉ lệ tử vong trong giai đoạn tấn công (8 tuần) là 25,8% (25/97), trong đó tử vong sớm 2 tuần đầu<br /> là 9,3% (9/97). Các yếu tố có liên quan tới tử vong trong giai đoạn tấn công như: tuổi nhỏ (p= 0,03), dấu hiệu<br /> xuất huyết tiêu hóa (p= 0,001), bạch cầu thấp (p=0,04), số lượng tiểu cầu thấp (p= 0,03), cấy máu dương (p=<br /> 0,03), và MRI não bất thường (p= 0,006). Các yếu tố có liên quan tới nhóm tử vong sớm so với nhóm tử vong<br /> muộn và nhóm sống thì tương tự như trên nhưng không có yếu tố tuổi nhỏ.<br /> Kết luận: Bệnh nhân HCTB có tỉ lệ tử vong cao 25,8%. Các yếu tố liên quan nhóm tử vong là trẻ nhỏ, có<br /> xuất huyết tiêu hóa, có dấu hiệu thần kinh bất thường, số lượng bạch cầu thấp, số lượng tiểu cầu thấp, và dấu<br /> hiệu MRI bất thường.<br /> Từ khóa: Hội chứng thực bào máu, nhóm tử vong sớm, nhóm tử vong muộn.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ANALYSIS OF FACTORS ASSOCIATED WITH DEATH IN PATIENTS WITH HEMOPHAGOCYTIC<br /> LYMPHOHISTIOCYTOSIS AT THE CHILDREN’S HOSPITAL N.1 HCMC<br /> Lam Thi My, Le Bich Lien, Nguyen Minh Tuan, Phan Nguyen Lien Anh, Luong Thi Xuan Khanh,<br /> Tran Ngoc Kim Anh, Phu Ly Minh Hương, Luong Thuy Van, Nguyen Thi Thanh An<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 1 - 11<br /> Study objective: To identify the rate of fatality of patients with Hemophagocytic Lymphohistiocytosis<br /> (HLH) and to analyze factors associated with death group and survival group.<br /> Methods: A retrospective study was conducted in 97 HLH patients age < 16 years, who were hospitalized<br /> from 2007 Jan to 2011 March at The Children Hospital N1 HCMC. All patients were treated with the 2004-HLH<br /> guideline for the initial period (8 weeks). The outcome of patients was classified into groups: death group, for<br /> patients who died during the initial therapy period (8 weeks), early death group for patients who died during the<br /> first 2 weeks of the initial therapy period, late death group for patients died after 2 weeks of the initial period and<br /> * Bộ Môn Nhi-Đại Học Y Dược TPHCM ** Bệnh Viện Nhi Đồng 1 TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: BS Lâm Thị Mỹ,<br /> ĐT: 0918111668<br /> Email: drlamthimy@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011<br /> <br /> 1<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> survival group for patients who survived after the initial period. Clinical, laboratory data at the first<br /> hospitalization and outcome of HLH patients were analyzed to find factors associated death group.<br /> Results: A total of 97 patients were enrolled, with the rate of fatality in the initial period was 25.8% (25/97),<br /> the rate of early death group was 9.3% (9/97). Factors associated with death group were: young age (p= 0.03),<br /> gastrointestinal bleeding (p= 0.001), central nervous system disorders (p=0.03),severe leucopenia(p= 0.04),<br /> thrombocytopenia (p= 0.03), positive blood culture (p=0.03) and MRI disorders (p= 0.006). Factors associated<br /> with early death group were the same but had no young age factor.<br /> Conclusion: the rate of fatality of HLH was high (25.8%). Factors associated with death group were young<br /> age, gastrointestinal bleeding, central nervous system disorders, severe leucopenia, thrombocytopenia, and MRI<br /> disorder.<br /> Key words: Hemophagocytic lymphohistiocytosis, early death group, late death group.<br /> sàng của bệnh nhi ngay từ lúc bắt đầu điều trị<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> cho tới 8 tuần đầu tiên của giai đoạn tấn công<br /> Hội chứng thực bào máu (HCTB=<br /> theo phác đồ HCTB. Sự phân tích kết quả tử<br /> Hemophagocytic lymphohistiocytosis –HLH) là<br /> vong của bệnh nhân HCTB so với nhóm không<br /> một hội chứng có biểu hiện lâm sàng đa dạng,<br /> tử vong qua các yếu tố cơ địa, tuổi, bệnh cảnh<br /> diễn tiến nguy kịch(9,10). Từ năm 1994 và năm<br /> lâm sàng và xét nghiệm lúc vào viện để tìm hiểu<br /> 2004 Hội Histiocytosis thế giới đã lần lượt giới<br /> các yếu tố có liên quan tử vong từ đó giúp cho<br /> thiệu phác đồ điều trị dành cho thể gia đình<br /> bác sĩ lâm sàng có thêm kinh nghiệm cảnh báo<br /> (familial hemophagocytic lymphohistiocytosis=<br /> chẩn đoán sớm và điều trị tích cực trước các<br /> FHL) hoặc thể thực bào thứ phát (secondary<br /> bệnh nhân nghi ngờ HCTB.<br /> hemophagocytic lymphohistiocytosis) ở trong<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> tình huống nguy kịch, với sự phối hợp<br /> Dexamethasone, Cyclosporine A, Etoposide và<br /> 1. Xác định tỉ lệ tử vong của bệnh nhân bị<br /> ghép tủy. Các phác đồ này (HLH-1994 và sau đó<br /> hội chứng thực bào máu trong giai đoạn điều trị<br /> HLH- 2004) đã được các nhà nghiên cứu trên thế<br /> tấn công.<br /> giới áp dụng và báo cáo. Qua y văn cho thấy kết<br /> 2. Xác định các yếu tố có liên quan tới bệnh<br /> quả đáp ứng điều trị khá tốt(11,14,20). Tuy nhiên,<br /> nhân HCTB bị tử vong.<br /> hiện nay HCTB vẫn được xem là bệnh có tỉ lệ tử<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> vong rất cao, và đã có nhiều công trình sau đúc<br /> Chúng tôi tiến hành phân tích hồi cứu hồ sơ<br /> kết về HCTB, đã đặt vấn đề khảo sát các yếu tố<br /> của tất cả các bệnh nhi nhập viện Nhi đồng 1 từ<br /> liên quan tới tử vong như: yếu tố tuổi, cơ địa,<br /> tháng 1/2007 đến tháng 3/2011 đủ tiêu chuẩn<br /> chủng tộc(13) hoặc bệnh nền(19).Từ đó đã có nhiều<br /> chẩn đoán HLH: khi có 5/6 tiêu chuẩn sau: sốt<br /> nghiên cứu đưa ra các yếu tố tiên lượng bệnh<br /> kéo dài; gan lách to; giảm 2/3 dòng tế bào máu<br /> nhân bị HCTB dựa trên chủng tộc, dân tộc, bệnh<br /> (hemoglobin < 9 g/dL, tiểu cầu < 100 x 109/ L,<br /> phối hợp, hoặc các xét nghiệm như đo hoạt lực<br /> neutrophil < 1x 109/ L); tăng triglyceride > 265<br /> của Natural killer, nồng độ CD25 hoà tan, kiểm<br /> mg/dl và/hoặc giảm fibrinogen < 1,5 g/L;<br /> tra nồng độ ferritin máu, theo dõi lượng IFNγ<br /> (13,3,6,1,18)<br /> ferritine tăng > 500 µg/ L; tủy đồ có hiện tượng<br /> và IL-10<br /> … Tại bệnh viện Nhi Đồng 1,<br /> thực bào máu. Tiêu chuẩn để đưa vào mẫu là<br /> trong hoàn cảnh còn thiếu về phương tiện chẩn<br /> các ca được tiến hành điều trị theo phác đồ HLH<br /> đoán như miễn dịch phân tử,và điều trị triệt để<br /> 2004 với etoposide, dexamethasone, cyclosporin,<br /> như ghép tủy… HCTB ngày càng được phát<br /> IVIG, methotrexate + prednisone (nếu có tổn<br /> hiện nhiều, nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn rất cao.<br /> thương hệ thần kinh) và phải đủ thời gian theo<br /> Nghiên cứu này của chúng tôi nhằm tìm ra<br /> dõi ít nhất là 8 tuần. Các bệnh nhi được theo dõi<br /> những đặc điểm lâm sàng cũng như cận lâm<br /> <br /> 2<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> đáp ứng điều trị dựa trên sự thay đổi các dấu<br /> hiệu lâm sàng: sốt, gan to, gan lách to, sang<br /> thương da, dấu hiệu thần kinh, xuất huyết tiêu<br /> hóa; thay đổi trên cận lâm sàng: bạch cầu, bạch<br /> cầu hạt, hemoglobin, tiểu cầu, ferritin,<br /> triglyceride, fibrinogen, men gan, billirubin,<br /> chức năng thận mỗi tuần. Ngoài ra còn các yếu<br /> tố liên quan khác như huyết thanh chẩn đoán<br /> EBV, CMV (kết quả được công nhận là dương<br /> tính khi IgM dương tính hoặc PCR có ý nghĩa);<br /> kết quả cấy máu; bất thường trên X quang (viêm<br /> phổi, tràn dịch màng phổi hoặc màng bụng…);<br /> bất thường trên MRI (teo não, tổn thương<br /> não…). Số liệu thu thập từ hồ sơ và bảng theo<br /> dõi sẽ được nhập bằng chương trình Epi Data và<br /> xử lý số liệu bằng Stata. Từ các dữ liêu đã nhập,<br /> chúng tôi rút ra các đặc điểm chung của mẫu về<br /> tuổi; giới tính; thời gian sốt đến lúc nhập viện;<br /> thời gian sốt đến lúc chẩn đoán; thời gian bắt<br /> đầu điều trị sau chẩn đoán; thời gian điều trị nội<br /> trú; thời gian sống còn, các dấu hiệu lâm sàng<br /> lúc bắt đầu điều trị: gan to, gan lách to, sang<br /> thương da, dấu hiệu thần kinh, xuất huyết tiêu<br /> hoá; tỷ lệ nhiễm EBV, CMV, cấy máu dương<br /> tính, bất thường trên X quang hay MRI não; tỷ lệ<br /> bệnh nhi được điều trị với IVIG, etoposide,<br /> cyclosporine, methotrexate +prednisone. Tại<br /> thời điểm 8 tuần – thời điểm kết thúc điều trị tấn<br /> công, bệnh nhi được phân thành 3 nhóm: nhóm<br /> tử vong; nhóm bỏ tái khám (gồm những ca bỏ<br /> tái khám và những ca được chuyển viện vì bệnh<br /> lý nền); nhóm còn sống (các ca còn sống sau 8<br /> tuần điều trị và đi tái khám đầy đủ). Tiến hành<br /> so sánh các đặc điểm giữa nhóm tử vong và<br /> nhóm còn sống tại thời điểm bắt đầu điều trị<br /> gồm: tuổi, giới tính, thời gian bắt đầu sốt đến<br /> lúc chẩn đoán, các dấu hiệu lâm sàng lúc bắt<br /> đầu điều trị: gan to, gan lách to, sang thương da,<br /> dấu hiệu thần kinh, xuất huyết tiêu hoá; tỷ lệ<br /> nhiễm EBV, CMV, cấy máu dương tính, bất<br /> thường trên X quang hay MRI não; tỷ lệ được<br /> điều trị với IVIG, etoposide, cyclosporine,<br /> methotrexate +prednisone. Từ kết quả về thời<br /> gian sống trung bình của nhóm tử vong, lấy<br /> mốc là điểm trung vị, chia nhóm tử vong thành<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 2 nhóm: tử vong sớm và tử vong muộn. Tiếp tục<br /> tiến hành so sánh giữa 3 nhóm: tử vong sớm, tử<br /> vong muộn và còn sống về các đặc điểm lâm<br /> sàng và cận lâm sàng tương tự khi so sánh hai<br /> nhóm trên để có những kết luận sâu hơn. Việc<br /> so sánh biến số về tỷ lệ giữa các nhóm được sử<br /> dụng phép kiểm chi bình phương hay Fisher’s<br /> exact test. Với các biến số về định lượng như<br /> tuổi, thời gian, xét nghiệm sinh hóa được mô tả<br /> bằng giá trị trung vị (khoảng) và so sánh giữa<br /> hai nhóm bằng phép kiểm Wilcoxan – Mann –<br /> Whitney U; giữa 3 nhóm bằng phép kiểm<br /> Kruskal-Wallis test. Sự khác biệt có ý nghĩa nếu<br /> p < 0,05. Từ đó có thể rút ra được nhựng yếu tố<br /> tiên lượng tử vong trên bệnh nhân HLH ngay tại<br /> thời điểm bắt đầu điều trị.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Chúng tôi tiến hành phân tích hồi cứu trên<br /> 97 ca được chẩn đoán hội chứng thực bào máu<br /> và điều trị theo phác đồ HLH 2004 từ tháng<br /> 1/2007 đến tháng 3/2011 tại bệnh viện Nhi đồng<br /> 1. Tại thời điểm 8 tuần sau điều trị (giai đoạn tấn<br /> công), chúng tôi chia bệnh nhi thành hai nhóm<br /> tử vong và nhóm còn sống để tiến hành so sánh<br /> tìm các đặc điểm khác biệt. Với kết quả về thời<br /> gian sống trung bình của nhóm tử vong là 17<br /> ngày, chúng tôi tiến hành phân tích sâu hơn:<br /> xếp các ca tử vong trước 2 tuần vào nhóm tử<br /> vong sớm và so sánh các đặc điểm lâm sàng<br /> cũng như cận lâm sàng so với các nhóm còn lại.<br /> Với phương pháp phân tích như trên chúng tôi<br /> thu được một số kết quả đáng kể.<br /> <br /> Đặc điểm của mẫu<br /> Bảng 1: Đặc điểm chung và lâm sàng khi vào viện<br /> lần đầu của mẫu nghiên cứu<br /> Đặc điểm mẫu nghiên cứu<br /> <br /> Tuổi (năm)<br /> Tỷ lệ nam/nữ<br /> Thời gian chẩn đoán tại bệnh viện<br /> (ngày)<br /> Thời gian bắt đầu điều trị sau chẩn<br /> đoán (ngày)<br /> Thời gian nằm viện lần đầu (ngày)<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011<br /> <br /> Cỡ mẫu = 97<br /> Số ca (%) hay<br /> Trung vị (khoảng)<br /> 2,5 (0,1-14,3)<br /> 55/42 (1,3)<br /> 4 (0-29)<br /> 2 (0-29)<br /> 25 (3-160)<br /> <br /> 3<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Đặc điểm mẫu nghiên cứu<br /> <br /> Cỡ mẫu = 97<br /> Số ca (%) hay<br /> Trung vị (khoảng)<br /> Thời gian sốt từ khi bệnh đến lúc nhập<br /> 9 (1-120)<br /> viện (ngày)<br /> Thời gian sốt từ khi bệnh đến lúc chẩn<br /> 14 (6-121)<br /> đoán (ngày)<br /> Gan to<br /> 91 (93,8)<br /> Gan lách to<br /> 71 (73,2)<br /> Sang thương da<br /> 34 (35,1)<br /> Xuất huyết tiêu hoá<br /> 10 (10,4)<br /> Dấu hiệu thần kinh; n (%)<br /> 9 (9,4)<br /> <br /> Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng khi vào viện của mẫu<br /> nghiên cứu<br /> Đặc điểm cận lâm sàng<br /> <br /> Cỡ mẫu = 97<br /> Số ca (%) hay<br /> Trung vị (khoảng)<br /> 3,1 (0,34 -37,2)<br /> 0,8 (0,04 -19,6)<br /> 8,4 (0,04-19,6)<br /> 62 (3-708)<br /> 2520 (41 -78000)<br /> 489 (104-5990)<br /> 1,9 (0,25 -6,01)<br /> 160 (5-7659)<br /> 107 (2-2035)<br /> 1,49 (0,12 -30,6)<br /> 0,38 (0,02 -1,2)<br /> 13 (13,4)<br /> 7 (7,2)<br /> <br /> 9<br /> <br /> Bạch cầu (x 10 /L)<br /> 9<br /> Neutrophil (x 10 /L)<br /> Hemoglobin (d/dL)<br /> 9<br /> Tiểu cầu (x 10 /L)<br /> Ferritin (ng/ml)<br /> Triglyceride (mg%)<br /> Fibrinogen (g/dL)<br /> AST (U/L)<br /> ALT (U/L)<br /> Bilirubin toàn phần (mg%)<br /> Creatinine (mg/dl)<br /> X quang ngực bất thường<br /> Bất thường MRI não<br /> <br /> Bảng 3: Đặc điểm bệnh phối hợp<br /> Bệnh phối hợp<br /> Bệnh gia đình<br /> Bệnh huyết học ác tính<br /> Bệnh nhiễm trùng<br /> Bệnh nhiễm EBV hoặc CMV<br /> EBV<br /> CMV<br /> EBV và CMV<br /> Bệnh nhiễm trùng máu<br /> <br /> Cỡ mẫu = 97 Số ca (%)<br /> 1 (1/33= 3,0)<br /> 4 (4,1)<br /> 30 (30,9)<br /> 25 (25,7)<br /> 9 (9,3)<br /> 4 (4,1)<br /> 14 (14,6)<br /> <br /> Bảng 4: Kết quả điều trị Hội chứng thực bào trong<br /> giai đoạn tấn công (8 tuần đầu)<br /> Đặc điểm điều trị<br /> IVIG<br /> Etoposide<br /> CSA<br /> Dexamethasone<br /> Metrothexate<br /> <br /> Cỡ mẫu = 97 Số ca (%)<br /> 6 (6,5)<br /> 39 (42,4)<br /> 89 (96,7)<br /> 97 (100)<br /> 5 (5,5)<br /> <br /> Từ tháng 1/2007 đến tháng 3/2011 chúng tôi<br /> <br /> 4<br /> <br /> có 97 ca đủ tiêu chuẩn chẩn đoán và được điều<br /> trị theo HLH – 2004. Lứa tuổi trung vị khởi phát<br /> bệnh là 2,5 tuổi (0,1 -14,3 tuổi) với tỷ lệ nam/nữ<br /> là 1,3 (55 nam/42nữ) (Bảng 1). Số ngày từ lúc<br /> bệnh nhân nhập viện đến lúc được chần đoán<br /> trung bình là 4 ngày (0 – 29 ngày) và số ngày bắt<br /> đầu tiến hành điều trị sau chẩn đoán trung bình<br /> là 2 ngày (0 – 29 ngày) (Bảng 1). Tất cả bệnh nhi<br /> khi bắt đầu điều trị đều có dấu hiệu sốt kéo dài<br /> với thời gian sốt trung bình từ lúc khởi bệnh đến<br /> lúc được chẩn đoán là 14 ngày (6 – 121 ngày).<br /> Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp là: gan to<br /> chiếm 93,8%; gan lách to chiếm 73,2%, sang<br /> thương da 35,1% như sẩn hồng ban, vàng da;<br /> xuất huyết tiêu hoá 10,4%; dấu hiệu thần kinh<br /> 9,4% như co giật, lơ mơ, (Bảng 1).<br /> Tại thời điểm bắt đầu điều trị, các xét<br /> nghiệm thường quy cho thấy trung vị số lượng<br /> bạch cầu là 3,1x109/L (0,34 – 37,2 x109/L) trong đó<br /> lượng bạch cầu hạt rất thấp 0,8 x109/L (0,04 –<br /> 19,6 x109/L); hemoglobin trung vị là 8,4g/dl (3,2 13g/dl) và lượng tiểu cầu cũng giảm thấp 62 x<br /> 109/L (3 – 708 x109/L). (Bảng 2).Phản ứng viêm<br /> rất mạnh biểu hiện qua giá trị ferritin máu tăng<br /> cao trung bình 2520 ng/ml (41 -78000<br /> ng/ml).Triglyceride cũng tăng với giá trị trung<br /> vị 489 mg% (104-5990 mg%) Lượng fibrinogen<br /> trong máu nằm ở mức bình thường 1,9 g/dl (0,25<br /> -6,01g/dl). Mức độ tổn thương gan biểu hiện qua<br /> men gan tăng cao với lượng AST là 160 U/L (57659 U/L), ALT là 107 I/L (2-2035 U/L) và<br /> billirubin tăng với giá trị trung vị là 1,49 mg%<br /> (0,12 -30,6mg%). Không có trường hợp nào biểu<br /> hiện suy thận ngay tại thời điểm điều trị với<br /> chức năng thận biểu thị qua giá trị creatinin<br /> trung bình 0,38 mg/dl (0,02 -1,2mg/dl). (Bảng 2).<br /> X quang bất thường với dấu hiệu viêm phổi,<br /> tràn dịch màng phổi hay màng bụng chiếm tỷ lệ<br /> (13/97; 13,4%). Tỷ lệ bệnh nhi có biểu hiện MRI<br /> não bất thường là (7/97; 7,2%) trong đó có 4 ca<br /> teo não, 1 ca tổn thương chất trắng, 1 ca tổn<br /> thương nhân bèo và 1 ca dãn não thất (Bảng 2)<br /> Khảo sát bệnh lý nhiễm trùng phối hợp vào thời<br /> điểm chẩn đoán thực bào máu: nhiễm EBV có tỷ<br /> lệ khá cao (25/97; 25,7%) trong đó có 9 ca có EBV<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> IgM dương tính và 16 ca có EBV PCR dương. Tỷ<br /> lệ nhiễm CMV (9/97; 9,3%) trong đó 8 ca CMV<br /> IgM dương tính là 1 ca CMV PCR có ý nghĩa. Tỷ<br /> lệ bệnh nhi nhiễm vừa EBV vừa nhiễm CMV là<br /> (4/97; 4,1%). (Bảng 3). Tất cả bệnh nhi trước khi<br /> bắt đầu điều trị đều được tiến hành cấy máu và<br /> kết quả có (14/97; 14,6%) ca dương tính: 1 ca<br /> Staphylococcus aureus, 6 ca Coagulase - negative<br /> Staphyloccus; 3 ca Acinobacter spp; 1 ca<br /> Streptococcus; 1 ca Pseudomonas aeruginosa; 2 ca<br /> nấm Candida albicans,.(Bảng 3)<br /> Khảo sát di truyền có 1/33 ca được khảo sát<br /> gen và phát hiện có đột biến gen SAP và PRF1.<br /> Ngoài ra 1 ca có tiền căn gia đình 2 anh em cùng<br /> bị HLH nhưng khi khảo sát gen SAP, Perforin<br /> chưa tìm thấy bất thường.<br /> Tất cả 97 ca đều được điều trị theo phác đồ<br /> HLH -2004 với kết quả là IVIG 6,5%, Etoposide<br /> 42,4%, Cyclosporin 96,7%, Dexamethasone 100%,<br /> Methotrexate và Prednisone 5,5% (Bảng 4). Tỷ lệ<br /> dùng IVIG còn thấp do thiếu nguồn cung cấp<br /> thuốc. Tỷ lệ dùng Etoposide cũng vậy do nhiều<br /> bệnh nhi có chống chỉ định ngay tại thời điểm<br /> bắt đầu điều trị. Sau thời gian điều trị nội trú<br /> trung bình 25 ngày (3-160 ngày) với thời gian<br /> sống trung bình 145 ngày (3-1493 ngày), cắt<br /> ngang tại thời điểm 8 tuần, kết quả là trong 97 ca<br /> có 8 ca bỏ theo dõi (8,2%) – trong đó có 4 ca phải<br /> chuyển viện vì bệnh máu ác tính: 2 ca bạch cầu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> cấp, 1 ca lymphoma và 1 ca Langerhans Cells<br /> Histicytosis (LCH).<br /> <br /> Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân thực bào máu<br /> trong giai đoạn điều trị tấn công:<br /> <br /> Bảng 5: Tỷ lệ tử vong<br /> Kết quả điều trị 8 tuần<br /> Nhóm tử vong<br /> Tử vong sớm (trong 2 tuần đầu)<br /> Tử vong muộn (sau 2 tuần điều<br /> trị tấn công)<br /> Nhóm sống<br /> Mất theo dõi<br /> <br /> Tổng số ca = 97 ca<br /> N (%)<br /> 25 (25,8)<br /> 9 (9,3)<br /> 16 (16,5)<br /> 64 (65,9)<br /> 8 (8,2)<br /> <br /> Sau 8 tuần điều trị, trong số 97 bệnh nhân<br /> ban đầu, có 4 bệnh nhân bỏ điều trị và 4 bệnh<br /> nhân chuyển viện để điều trị theo bệnh lý<br /> máu ác tính, còn lại 89 bệnh nhân. Trong số 89<br /> bệnh nhân này,có 25 bệnh nhân tử vong,<br /> chiếm tỉ lệ 25,8% (25/97), trong đó 9 bệnh<br /> nhân tử vong sớm trong vòng 2 tuần, chiếm tỉ<br /> lệ 9,3% (9/97) (Bảng 5).<br /> <br /> Xác định các yếu tố có liên quan tới tử vong trong giai đoạn điều trị tấn công<br /> Bảng 6: So sánh giữa nhóm tử vong và nhóm sống<br /> Nhóm tử vong (n=25)<br /> Nhóm sống (n = 64)<br /> Số ca (%) Trung vị (khoảng) Số ca (%) Trung vị (khoảng)<br /> Đặc điểm chung<br /> Tuổi (tuổi) *<br /> ¶<br /> Tỷ lệ nam: nữ<br /> Thời gian sống còn (ngày)<br /> Thời gian sốt (ngày) *<br /> ‡<br /> Gan to<br /> ¶<br /> Gan lách to<br /> ¶<br /> Sang thương da<br /> ‡<br /> Xuất huyết tiêu hoá<br /> ‡<br /> Dấu hiệu thần kinh<br /> 9<br /> Bạch cầu (x 10 /L) *<br /> 9<br /> Neutrophil (x 10 /L) *<br /> Hemoglobin (g/dL) *<br /> <br /> 1,7 (0,2 -12)<br /> 1,5 (15/10)<br /> 17 (3 – 52)<br /> 14 (7 – 121)<br /> 24 (96)<br /> 21 (84)<br /> 9 (36)<br /> 6 (24)<br /> 4 (16)<br /> 2,3 (0,37 -25,1)<br /> 0,7 (0,4 -11,7)<br /> 8,2 (3,2 -12,1)<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011<br /> <br /> 2,7 (0,1 – 14,3)<br /> 1,3 (36/28)<br /> 240 (12 – 1493)<br /> 15 (6 – 55)<br /> 62 (96,9)<br /> 46 (71,9)<br /> 19 (29,7)<br /> 1 (1,6)<br /> 3(4,7)<br /> 3,3 (0,34 – 37,2)<br /> 0,73 (0,1 – 19,6)<br /> 8,5 (4,4 – 13)<br /> <br /> P<br /> <br /> 0,028<br /> 0,748<br /> 0,434<br /> 1<br /> 0,126<br /> 0,483<br /> 0,001<br /> 0,085<br /> 0,038<br /> 0,996<br /> 0,346<br /> <br /> 5<br /> <br />