HƯỚNG DẪN THỞ MÁY CHO BỆNH NHÂN ARDS - BS Bùi Nghĩa Thịnh

Chia sẻ: Nguyen Nhi | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:40

Thêm vào BST

Báo xấu

119
lượt xem 21
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Chiến tranh thế giới thứ II: “Hội chứng phổi sốc” • Trong chiến tranh Việt Nam: “Phổi Đà Nẵng” • Có nhiều tên: Suy phế nang cấp, HC phổi cứng, HC phổi ướt, HC phổi trắng... 12 BN suy hô hấp cấp, tím tái, trơ với ôxy liệu pháp, giảm độ đàn hồi của phổi, X quang có hình ảnh thâm nhiễm bên.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: HƯỚNG DẪN THỞ MÁY CHO BỆNH NHÂN ARDS - BS Bùi Nghĩa Thịnh

HƯỚNG DẪN THỞ MÁY CHO BỆNH NHÂN ARDS BS Bùi Nghĩa Thịnh Bộ môn Cấp Cứu Hồi Sức và Chống Độc Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Lịch sử • Chiến tranh thế giới thứ II: “Hội chứng phổi sốc” • Trong chiến tranh Việt Nam: “Phổi Đà Nẵng” • Có nhiều tên: Suy phế nang cấp, HC phổi cứng, HC phổi ướt, HC phổi trắng...
Lịch sử Năm 1967, Ashbaugh quan sát thấy: 12 BN suy hô hấp cấp, tím tái, trơ với ôxy liệu pháp, giảm độ đàn hồi của phổi, X quang có hình ảnh thâm nhiễm bên. Đặt tên: “HC suy hô hấp tiến triển ở người lớn” (Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS)
Lịch sử Năm 1994, hội nghị thống nhất Âu - Mỹ về ARDS: “Hội chứng suy hô hấp cấp tiến tiển” (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) Với bản chất: • Tổn thương màng mao mạch phế nang lan toả • Tích tụ các dịch tiết vào trong lòng các phế nang
Sinh bệnh học 1. Cấu tạo màng mao mạch phế nang • Gồm nhiều lớp, có 2 lớp TB – TB nội mạch mm phổi – TB biểu mô phế nang • TB biểu mô PN gồm 2 loại – TB lát đơn (90%): trao đổi khí – TB trụ, vuông (type II, 10%): sx surfactant, hấp thu nước dịch, biệt hoá tb lát đơn • Surfactant: giúp PN không xẹp thì thở ra và không căng quá thì thở vào are LB, Matthay MA, The Acute Respiratory istress Syndrome, NEJM, 342 (18), 000,1334-49
Sinh bệnh học . Tổn thương màng mao mạch phế nang N/nhân từ phía phế nang: viêm phổi, sặc nước, hoá chất.... N/nhân từ phía mạch máu: NKH, Ricketsia, MOF, viêm tuỵ cấp.... Cho dù N/nhân từ phía nào: – Khởi động quá trình viêm – Tăng tính thấm màng mao mạch phế nang – Tích tụ các dịch tiết Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49
Sinh bệnh học A: màng trong (mũi tên) A, B, C: thâm nhiêm bạch cầu trung tính D: • LC: BC trung tính trong mao mạch • C: mao mạch • BM: màng đáy • EN: TB biêu mô Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49
Sinh bệnh học 3. Hậu quả – Đông đặc: các PN bị đổ đầy các dịch tiết – Xẹp phổi • Surfactant thiếu hụt (chất lượng và số lượng) • Đè ép từ các tạng và phế nang đông đặc bên cạnh • Hấp thu (thở ôxy liều cao kéo dài) – Đông đặc và xẹp phổi làm “tăng shunt trong phổi” gây ra tình trạng giảm ôxy máu trơ
Sinh bệnh học hổi BN ARDS chia thành 3 vùng: Vùng còn thông khí Vùng bị xẹp Vùng đông đặc Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49
Sinh bệnh học 4. Phục hồi – Sau khoảng 5-7 ngày, BN sẽ chuyển sang gđ phục hồi – Nước dịch sẽ được hấp thu hết (qua tb type II và aquaporin) – Protein được thực bào và hấp thu (bạch mạch) – Khởi động apoptosis các tb trung tính – Các tế bào type II phát triển thành các tế bào lát đơn – Hiện tượng tạo xơ khoảng kẽ, gây nên hiện tượng xơ phổi
Sinh bệnh học Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49
Triệu chứng 1. Lâm sàng – Diễn biến nhanh đột ngột – Thường gặp ở các BN có yếu tố nguy cơ: • Shock nhiễm khuẩn, VTC... (thứ phát) • Viêm phổi, sặc nước... (nguyên phát) – Suy hô hấp tiến triển rất nhanh – Ôxy hoá máu tụt nhanh và trơ
Triệu chứng 2. X quang – XQ phổi: hình ảnh thâm nhiễm lan toả 2 bên – CT ngực: hình ảnh tổn thương 3 vùng 3. Xét nghiệm – Khí máu: • PaO2 giảm • Kiềm hô hấp (gđ đầu), Toan hô hấp (gđ sau) – XN khác: phụ thuộc nguyên nhân ARDS
Hình ảnh X quang BN ARDS
Gattinoni L., et al, What has CT taught us about ARDS, AJRCCM, 164, 2001, 1701-1711
Chẩn đoán 1. Hội nghị thông nhất Âu - Mỹ về ARDS – Khởi phát đột ngột – Giảm ôxy hoá máu kéo dài với: • PaO2/FiO2 < 200: ARDS • PaO2/FiO2 < 300: ALI – XQ có hình ảnh thâm nhiễm 2 bên – ALMM phổi bít < 18 mmHg hoặc không có bằng chứng LS của tăng áp lực nhĩ trái 2. Kinh nghiệm tại Việt Nam BN có yếu tố nguy cơ (sặc, đuối nước, shock nhiễm khuẩn), SHH cấp, cần nghĩ tới ARDS
ĐIỀU TRỊ • Giải quyết nguyên nhân gây bệnh – Cắt và khống chế được phản ứng viêm tại màng mao mạch phế nang – Chỉ khi nào loại bỏ được nguyên nhân gây ra ARDS mới có thể đưa BN ra khỏi tình trạng suy hô hấp do ARDS. • Biện pháp điều trị – Thông khí cơ học – Các biện pháp khác
THÔNG KHÍ CƠ HỌC TRONG ARDS
THÔNG KHÍ CƠ HỌC TRƯỚC ĐÂY Thở máy theo công thức thông thường – Vt lớn + PEEP thấp – Vt lớn (10-12ml/kg) • Chấn thương thêm phổi và màng mao mạch phế nang do phế nang giãn quá căng (Vt lớn hơn khả năng tiếp nhận) – PEEP không đủ lớn (5-10 cmH2O) • Các phế nang đóng mở liên tục gây tổn thương vùng bản lề • Chấn thương phổi ở vùng các phế nang xẹp tiếp xúc với các phế nang còn thông khí do “lực xé” (shearing force) =>làm p/ứng viêm tại màng mao mạch phế nang nặng hơn => VÒNG XOẮN BỆNH LÝ
THÔNG KHÍ CƠ HỌC HIỆN NAY uan niệm (1): "First do no harm" Vt thấp: vừa đủ với khả nặng tiếp nhận của phổi, tránh chấn thương do giãn căng quá mức (lý thuyết phổi nhỏ - baby lung) PEEP đủ cao: – Để giữ ổn định các đơn vị phế nang, các phế nang không bị đóng mở liên tục (lý thuyết chấn thương phổi tại vị trí bản lề) – Các phế nang sau khi mở ra không bị xẹp lại, giảm chấn thương do lực xé gây ra