Kết quả bước đầu chuyển thần kinh kép phục hồi gấp khuỷu điều trị liệt cao đám rối thần kinh cánh tay

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

48
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết đánh giá kết quả phục hồi sức cơ gấp khuỷu sau phẫu thuật chuyển thần kinh kép; tìm hiểu di chứng ở cẳng tay và bàn tay sau lấy đi một vài bó của thần kinh trụ và thần kinh giữa làm nguồn cho.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả bước đầu chuyển thần kinh kép phục hồi gấp khuỷu điều trị liệt cao đám rối thần kinh cánh tay

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CHUYỂN THẦN KINH KÉP PHỤC HỒI GẤP KHUỶU ĐIỀU TRỊ LIỆT CAO ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY Lê Văn Đoàn, Chế Đình Nghĩa, TÓM TẮT Nguyễn Viết Ngọc, Muïc tieâu: Ñaùnh giaù keát quaû phuïc hoài söùc cô gaáp khuyûu sau phaãu thuaät chuyeån thaàn Ngô Thái Hưng, kinh keùp vaø tìm hieåu di chöùng ôû caúng tay vaø baøn tay sau laáy ñi moät vaøi boù cuûa thaàn kinh Nguyễn Văn Phú, truï vaø thaàn kinh giöõa laøm nguoàn cho. Bùi Việt Hùng, Ñoái töôïng vaø phöông phaùp: Thieát keá nghieân cöùu moâ taû caét ngang 19 beänh nhaân lieät Trương Anh Dũng, cao ñaùm roái thaàn kinh caùnh tay coù hình aûnh nhoå reã (C5C6C7) vaøo ñieàu trò taïi khoa Nguyễn Quang Vịnh. Phaãu thuaät Baøn tay vaø Vi phaãu, Vieän Chaán thöông Chænh hình, BVTÖQÑ 108. Moâ taû Khoa phẫu thuật bàn tay moät soá ñaëc ñieåm laâm saøng, caän laâm saøng vaø ñaùnh giaù keát quaû sôùm cuõng nhö theo doõi và vi phẫu thuật, xa sau moå. Viện CTCH, Keát quaû: Töø thaùng 10/2010 ñeán thaùng 1/2012 ñaõ coù 19 beänh nhaân bao goàm 18 nam Bệnh viện TƯQĐ 108 (94,3%) vaø 1 nöõ (5,7%), tuoåi trung bình 27,9±9,60 tuoåi (20-55). Thôøi gian trung bình Số 1 Trần Hưng Đạo- gaáp khuyûu ñaït möùc M1 vaø M3 laàn löôït laø 3 vaø 7 thaùng. Taát caû caùc tröôøng hôïp ñeàu ñaït Hai Bà Trưng - HN möùc gaáp khuyûu M4 taïi thôøi ñieåm ñaùnh giaù, coù khaû naêng naâng taï töø 1kg ñeán 5kg. Giaûm Email: caûm giaùc thaáy ôû taát caû caùc beänh nhaân sau moå. 18 tröôøng hôïp caùc trieäu chöùng giaûm vaø doanlv@yahoo.com phuïc hoài hoaøn toaøn sau 6 ñeán 8 tuaàn. 01 tröôøng hôïp coù roái loaïn teâ bì, dò caûm keùo daøi tôùi Ngày nhận: 20 - 12 - 2012 7 thaùng thuoäc. 02 tröôøng hôïp coù yeáu gaáp caùi vaø ngoùn troû, caû 02 tröôøng hôïp ñang phuïc Ngày phản biện: 17 - 5 -2013 hoài ôû möùc M3 vaøo thaùng thöù 3 sau moå, phuïc hoài ôû möùc M4 taïi thôøi ñieåm ñaùnh giaù. Söùc Ngày in: 06 - 6 - 2013 naém baøn tay taêng trung bình töø 21,2 kg tröôùc moå leân 33,2 kg sau moå. Keát luaän: Keát quaû böôùc ñaàu cho thaáy, tæ leä thaønh coâng cao, thôøi gian taùi phaân boá thaàn kinh sôùm vaø söùc gaáp khuyûu khoûe. Giaûm vaän ñoäng vaø caûm giaùc thuoäc thaàn kinh giöõa chi phoái ôû moät soá ca caàn ñöôïc tieáp tuïc theo doõi. Töø khoùa: Toån thöông ñaùm roái thaàn kinh caùnh tay, chuyeån thaàn kinh keùp, phuïc hoài gaáp khuyûu. DOUBLE NERVE TRANSFER TO RESTORE ELBOW FLEXION IN UPPER BRACHIAL PLEXUS PALSIES: PRELIMINARY RESULTS Le Van Doan, Che Dinh Nghia, Abstract Nguyen Viet Ngoc, Objective: Evaluate the preminilary outcomes of restoration of elbow flexion following Nguyen Van Phu, double nerve transfer and describe different sequelae on the forearm and hand after Ngo Thai Hung, taking away some fascicle of the ulnar or median nerve as donnor resources Bui Viet Hung, Material & Method: Cross-sectional study of 19 patients suffered upper brachial plexus Truong Anh Dung. palsies dueto injury and presenting uprooting C5C6C7 images on MRI, hospitalized Departement of Hand and for treatment at the Departement of Hand and Microsurgery, Military Iinstitute of Microsurgery, Military Orthopedics, 108 Hospital. Iinstitute of Orthopedics, Results: The times required to obtain the grade M1 and M3 in elbow flexion was on 108 Hospital average of 3 and 7 months respectively, Grade M4 in elbow flexion was restored in all patients. The patients were able to lift 1 to 5kg. The sensitive disorder were found in all Phản biện khoa học: GS. TS. Đỗ Đức Vân, PGS. TS Nguyễn Văn Thạch 15
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 patients post-operatively, eighteen diminished and fully recovered in 6 to 8 weeks, one had numbness and tingling on the median territory innervation of the hand prolonged more than 7 months. Two had motor deficits in flexion of the thumb and index finger, both is ongoing recover in grade M3 in 3 months after surgery and gained M4 at the end time of follow-up. The grip strength increased on average of 25,3kg pre-operatively to 32,4 kg post-operatively. Conclusions: The primarily results of this technique showed a good percentage of success and the strength of elbow flexion had an excellent result in a favorable duration. Limited cases had deficits in motor and sensation should be ongoing followed-up. Key words: Brachial plexus injuries, double nerve transfer, restored elbow flexion. Đặt vấn đề Ở Việt Nam, chúng tôi chưa thấy có báo cáo nào Tổn thương liệt cao đám rối thần kinh cánh tay về phẫu thuật chuyển thần kinh kép phục hồi gấp do nhổ các rễ C5, C6 (có hoặc không kèm theo tổn khuỷu cho tổn thương liệt cao đám rối thần kinh thương C7) chiếm 25% tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Vì vậy, chúng tôi áp dụng phương chuyển cánh tay do chấn thương, biểu hiện lâm sàng là mất thần kinh kép phục hồi gấp khuỷu trong liệt cao đám gấp khuỷu, mất dạng và xoay vai làm chi trên mất rối thần kinh cánh tay, với 2 mục tiêu sau: chức năng nghiêm trọng mặc dù vận động, cảm giác - Đánh giá kết quả phục hồi sức cơ gấp khuỷu cẳng - bàn tay vẫn hữu ích. Chuyển thần kinh để tái sau phẫu thuật chuyển thần kinh kép. phân bố thần kinh vận động cơ liệt trở thành chuẩn - Tìm hiểu di chứng ở cẳng tay và bàn tay sau điều trị cho các trường hợp tổn thương đến sớm trước lấy đi một vài bó của thần kinh trụ và thần kinh giữa 9 tháng. làm nguồn cho. Các nguồn cho thần kinh ngoại đám rối như thần ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP kinh XI, thần kinh hoành, thần kinh liên sườn chuyển cho thần kinh cơ bì để phục hồi gấp khuỷu đã được sử Đối tượng nghiên cứu dụng và có kết quả tốt nhưng có một số hạn chế như Từ tháng 10/2010 đến tháng 01/2012 chúng tôi khoảng cách từ vị trí cho đến bản vận động thần kinh đã tiến hành phẫu thuật cho 19 bệnh nhân liệt cao cơ dài, cần phải có đoạn ghép trung gian [1,3,9]. đám rối thần kinh cánh tay theo tiêu chuẩn sau: Lâm Năm 1994, C Orberlin [5] lần đầu tiên thông báo sàng có liệt gấp khuỷu và liệt dạng vai. Có hình ảnh phương pháp chuyển một vài bó của thần kinh trụ nhổ rễ (C5,C6,C7) trên MRI; dưới 60 tuổi; thời gian cho nhánh vận động của cơ nhị đầu trong tổn thương đến sớm trước 6 tháng; không có tổn thương cơ - liệt cao đám rối thần kinh cánh tay đạt kết quả tốt. xương - khớp vùng cánh tay, khuỷu cùng bên tổn Tuy nhiên, các kết quả nghiên cứu sau đó cho thấy thương; vận động, cảm giác vùng cẳng bàn tay do sức gấp khuỷu ở một số trường hợp chỉ đạt M3, phải các dây thân kinh trụ, giữa, và quay bình thường. bổ sung bằng phẫu thuật chuyển gân Steindler. Phương pháp nghiên cứu Nhằm mục đích phục hồi đồng thời 2 cơ gấp Áp dụng phương pháp thử nghiệm lâm sàng khuỷu, năm 2004, F Teboul [11] dựa trên phương không đối chứng. Các chỉ tiêu nghiên cứu được xây pháp Orberlin đề xuất kỹ thuật chuyển thần kinh kép dựng theo biểu mẫu thống nhất, theo dõi qua các thời phục hồi gấp khuỷu: Chuyển một hoặc vài bó thần điểm: trước mổ; thời điểm xuất hiện dấu hiệu máy cơ kinh trụ cho nhánh vận động cơ nhị đầu và chuyển nhị đầu; 3, 6, 9 và 12 tháng sau mổ. một bó thần kinh giữa cho thần kinh cơ cánh tay. Tác giả đã chứng minh được tính ưu việt của phương Kỹ thuật mổ pháp này, với sức gấp khuỷu khỏe, tính độc lập vận Được thực hiện theo quy trình kỹ thuật của động cao, và không để lại di chứng ở nguồn cho [6]. Teboul [5,10]. Nhiều tác giả sau đó áp dụng phương pháp này đều - Vô cảm toàn thân hoặc tê đám rối thần kinh cho kết quả khả quan [2,6] - Rạch da 15cm bờ trong cánh tay bắt đầu từ dưới bờ dưới cơ ngực lớn 2cm. 16
- Bộc lộ thần kinh cơ bì nằm phía trong giữa cơ nhị đầu và cơ cánh tay, mở dọc bao ngoài thần kinh trụ và giữa đầu và cơ cánh tay. một đoạn 3cm. Vi phẫu tích bóc tách rời các bó. - Vi phẫu tích bóc tách nhánh thần kinh vận động cơ - Dùng máy kích thích điện thần kinh để xác định bó nhị đầu. sợi vận động của các cơ vùng cẳng tay. Không dùng các - Tiếp tục phẫu tích xuống dưới tìm chỗ tách nhánh bó sợi chi phối vận động cho các cơ nội tại bàn tay. thần kinh vận động cơ cánh tay. - Khâu các mối nối trụ - nhánh cơ nhị đầu và giữa - - Ở cùng mức tương ứng với nhánh vận động cơ nhị nhánh cơ cánh tay mối rời bằng kỹ thuật vi phẫu, chỉ 11.0. A B C Hình 1: A: Đường rạch da; B,C: Một bó của thần kinh trụ và TK giữa, nhánh cơ nhị đầu và nhánh cơ cánh tay được phẫu tích cắt rời chuẩn bị và khâu nối bằng kỹ thuật vi phẫu. Phục hồi chức năng Đánh giá kết quả Bất động bằng nẹp bột ở tư thế khuỷu gấp 90 trong 0 Sức gấp khuỷu được đánh giá theo hệ thống thang 3 tuần. Bỏ nẹp tập vận động thụ động gấp-duỗi khuỷu điểm BMRC (British Medical Research Council) cho đến để duy trì biên độ vận động khớp khuỷu. Sau 6 tuần tập thời điểm đánh giá kết quả cuối cùng. Những BN đạt sức với các bài tập tăng cường sức nắm của bàn tay. Khi sức gấp khuỷu từ M4 trở lên sẽ được đánh giá tăng cường theo gấp đạt M3 trở lên bệnh nhân được khuyến khích tập gấp thang điểm của Waikakul [12] và khả năng nâng tạ tĩnh. khuỷu với bàn tay duỗi, để tách động tác gấp khuỷu và động tác nắm bàn tay. Baûng 1: Ñaùnh giaù keát quaû chöùc naêng gaáp khuyûu theo Waikakul Raát toát Coù khaû naêng gaáp khuyûu naâng taï 2kg töø 0 leân 900 treân 30 laàn Toát Coù khaû naêng gaáp khuyûu naâng taï 2kg töø 0 leân 900 döôùi 30 laàn Trung bình Söùc gaáp khuyûu treân möùc M3 nhöng khoâng naâng ñöôïc taï 2kg Xaáu Söùc gaáp khuyûu döôùi M3 KẾT QUẢ từ khi bị tổn thương đến khi phẫu thuật là: 3,9±1,4 tháng. Từ tháng 10/2010 đến 01/2012, chúng tôi đã áp dụng Thời gian trung bình từ khi phẫu thuật đến khi có dấu hiệu phương pháp chuyển thần kinh kép phục hồi gấp khuỷu phục hồi vận động khuỷu đạt M1 là: 3±0,6 tháng. Thời theo Teboul F- Orberlin cho 19 bệnh nhân bao gồm 18 nam gian theo dõi trung bình là: 12,3±2,8 tháng. Thời gian (94,3%) và 1 nữ (5,7%), tuổi trung bình 27,9±9,60 tuổi trung bình phục hồi gấp khuỷu đạt M3 là 7±0,5 tháng. (20-55). Phân bố tổn thương: 13 trường hợp tổn thương Khả năng nâng tạ tại thời điểm đánh giá kết quả cuối cùng C5,C6, và 6 trường hợp tổn thương C5,C6,C7. Thời gian của 100% bệnh nhân đạt sức gấp khuỷu M4 với mức nâng trung bình là 3,5±1,4 kg. Kết quả bước đầu chuyển thần kinh kép phục hồi gấp khuỷu điều trị liệt cao đám rối thần kinh cánh tay 17
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 Baûng 2: Toång hôïp keát quaû nghieân cöùu cuûa 19 beänh nhaân Möùc ñoä Söùc gaáp TT Giôùi/tuoåi Toån thöông TG moå1 Theo doõi2 TG ñaït M13 TG ñaït M34 phuïc hoài khuyûu5 1 Nam/21 C5,C6 6 16 2,4 6,8 M4 5 2 Nam/27 C5,C6,C7 4 16 3,2 6,2 M4 4 3 Nam/42 C5,C6 4 16 2,7 6,8 M5 5 4 Nam/31 C5,C6 2 15 4,5 7,1 M4 3 5 Nöõ/37 C5,C6 5 14 3 6,5 M4 3 6 Nam/20 C5,C6 4 15 2,3 8 M4 2 7 Nam/22 C5,C6 2 13 2,5 7,1 M5 6 8 Nam/20 C5,C6 3 13 3 7,5 M5 6 9 Nam/55 C5,C6,C7 4 13 4,3 7,5 M4 3 10 Nam/23 C5,C6,C7 4 13 3,3 7,4 M4 4 11 Nam/23 C5,C6,C7 1 12 2,4 7,5 M4 3 12 Nam/40 C5,C6 5 12 2,5 6,7 M4 3 13 Nam/16 C5,C6 3 12 2,7 7,3 M4 5 14 Nam/25 C5,C6 4 10 2,8 6,8 M4 4 15 Nam/23 C5,C6 4 10 3 6,2 M4 3 16 Nam/34 C5,C6,C7 2 10 2,9 7,4 M4 2 17 Nam/22 C5,C6,C7 6 8 3,2 7,2 M4 2 18 Nam/24 C5,C6 6 8 3,3 6,7 M4 2 19 Nam/26 C5,C6 5 7 3,5 6,4 M4 1 Ghi chuù: 1: Thôøi gian trì hoaõn (thaùng); 2: Thôøi gian theo doõi (thaùng); 3: Thôøi gian phuïc hoài ñaït M1 (thaùng); 4: Thôøi gian phuïc hoài ñaït M3 (thaùng); 5: Söùc gaáp khuûy tính theo khaû naêng naâng taï (kg). Bệnh án minh họa tháng thứ 4. Tại thời điểm 12 tháng sau mổ, sức gấp Bệnh nhân nam sinh năm 1995. Chẩn đoán: Liệt khuỷu đạt M4, khả năng nâng tạ 5kg. Sức nắm bàn tay cao đám rối thần kinh cánh tay do nhổ các rễ C5, C6, đạt 33kg tăng 7 kg so với trước mổ (hình minh họa). Hình minh họa 18
Baûng 3: Ñaùnh giaù chöùc naêng gaáp khuûy vaø söùc naém các đơn vị vận động. Do vậy, với cùng một số lượng sợi baøn tay tröôùc-sau moå trục như nhau đến được cơ đích, nguồn cho càng gần với nguồn nhận thì kết tốt hơn. Keát quaû n % Về thời gian tái phân bố thần kinh sau mổ (sức gấp Chöùc naêng gaáp khuûy khuỷu đạt M1), trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian (theo Waikakul) từ khi được phẫu thuật đến khi đạt sức gấp khuỷu đạt - Raát toát 7 36,8 M1 trung bình lần lượt là 3 ± 0,6 tháng. Nghiên cứu của - Toát 11 57,9 Bhanradi [7] và cộng sự trên 26 trường hợp được ghi điện - Trung bình 1 5,3 cơ với nhị đầu và cơ cánh tay cho thấy dấu hiệu tái phân Söùc naém baøn tay (kg) bố thần kinh trên điện cơ sau mổ lần lượt là 9 ± 2 tuần và - Tröôùc moå 21,2 ± 3,6 11± 2 tuần. Một nghiên cứu khác [8] so sánh giữa chuyển - 2 tuaàn sau moå 17,9 ± 3,2 thần kinh theo Orberlin I và chuyển thần kinh liên sườn - Thôøi ñieåm gaáp khuyûu ñaït M3 31,1 ± 4,7 cho thần kinh cơ bì cho thấy thời gian đạt sức cơ M1 của - Thôøi ñieåm ñaùnh giaù cuoái cuøng 33,2 ± 3,7 nhóm Orberlin và nhóm chuyển thần kinh liên sườn lần Nhaän xeùt: Söùc beàn vaän ñoäng sau moå trung bình laø 12 thaùng; lượt là 9,8 tuần và 17,9 tuần. tæ leä ñaït möùc toát vaø raát toát laø 94,7%. Ngay sau moå söùc naém Về sức gấp khuỷu, theo nghiên cứu của chúng tôi thời baøn tay coù xu höôùng giaûm sau ñoù phuïc hoài vaø taêng daàn ñaït gian sức gấp khuỷu đạt M3 trung bình là 7 tháng. Nghiên trung bình 15,3kg so vôùi tröôùc moå taïi thôøi ñieåm ñaùnh giaù cứu của Ryosuke Kakinoki [8] và cộng sự với phương cuoái cuøng. pháp Orberlin I là 36,8 tuần (9 tháng). Tất cả 19 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, sức gấp khuỷu đều Di chứng bàn tay: đạt M4 tại thời điểm đánh giá cuối cùng với khả năng Tất cả các bệnh nhân đều có rối loạn cảm giác tê bì nâng tạ trung bình là 3,5 ± 1,4 kg (từ 1 đến 5kg). Nghiên vùng chi phối của thần kinh giữa và thần kinh trụ. Nhưng cứu của Phillipe AL với phương pháp Orberlin II cũng cho phân biệt cảm giác hai điểm đều đạt từ 2 – 4mm. Các dấu thấy 100% trường hợp đạt sức gấp khuỷu M4 trở lên [6]. hiệu này giảm dần rồi mất trong vòng 6 -8 tuần sau mổ. Có 2 nguyên nhân làm cho phương pháp chuyển thần Một bệnh nhân phàn nàn có cảm giác tê bì, buốt đầu kinh kép đạt được kết quả gấp khuỷu tốt hơn so với chuyển ngón II, III, kéo dài 7 tháng sau mổ, đang có xu hướng cải một vài bó từ thần kinh trụ hoặc từ nguồn cho thần kinh khác thiện dần. như thần kinh liên sườn và thần kinh phụ XI [1],[3],[9]. Một bệnh nhân có liệt vận động cơ gấp dài ngón cái và Thứ nhất, khoảng cách từ vị trí nối đến bản vận động gấp nông, sâu ngón trỏ, một bệnh nhân khác liệt cơ gấp của cơ được tái thần kinh là ngắn hơn rất nhiều, được nối nông sâu ngón trỏ. Cả 2 trường hợp này đang phục hồi trực tiếp mà không qua đoạn ghép trung gian so so với các vận động gấp dài ngón cái và gấp nông sâu ngón trỏ sau 3 nguồn khác như thần kinh XI, thần kinh liên sườn. tháng đạt mức M3, đạt M4 sau 5 tháng tại thời điểm đánh Thứ hai, các bó được lựa chọn là những bó có tỉ lệ giá cuối cùng. axon vận động lớn được xác định qua kích thích điện thần Bệnh nhân minh họa kinh, và được nối một cách chọn lọc vào bó vận động của Bệnh nhân nam sinh năm 1995. Chẩn đoán: Liệt cao cơ nhị đầu và cơ cánh tay, do vậy phục hồi toàn bộ cơ khu đám rối thần kinh cánh tay do nhổ các rễ C5, C6, tháng thứ trước cánh tay, nên sức gấp khuỷu đạt được lớn hơn so với 4. Tại thời điểm 12 tháng sau mổ, sức gấp khuỷu đạt M4, chuyển một vài bó từ thần kinh trụ. khả năng nâng tạ 5kg. Sức nắm bàn tay đạt 33kg tăng 7 kg Các tác giả áp dụng phương pháp Orberlin I đều nhận so với trước mổ. thấy kết quả phục hồi gấp khuỷu thường yếu ở những BÀN LUẬN bệnh nhân có tổn thương C5, C6, C7. Trong nghiên cứu của Teboul F [11], 10 trong 32 trường hợp có sức gấp Kết quả phục hồi sức gấp khuỷu khuỷu nhỏ hơn hoặc bằng M3 phải phẫu thuật chuyển Theo nguyên lý chung thời gian tái phân bố thần kinh gân Steindler bổ sung. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 7 càng ngắn thì càng có lợi. Về mặt sinh học, khi cơ mất chi trường hợp tổn thương C5, C6, C7 đều đạt được sức gấp phối thần kinh kéo dài sẽ dẫn đến tình trạng cơ thoái hóa, khuỷu M4, mặc dù khả năng nâng tạ yếu hơn so với nhóm xơ teo, giảm số lượng synaps thần kinh cơ hậu quả là giảm tổn thương C5, C6. Kết quả bước đầu chuyển thần kinh kép phục hồi gấp khuỷu điều trị liệt cao đám rối thần kinh cánh tay 19
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 Chúng tôi cho rằng, trong liệt cao đám rối thần kinh Một trong những vấn đề đáng quan tâm nhất đối cánh tay nhóm tổn thương C5, C6, C7, số lượng sợi trụ với chuyển thần kinh theo Orberlin I và II là di chứng của thần kinh giữa và thần kinh trụ có nguồn gốc rễ C7 vận động và cảm giác của bàn tay sau khi cắt bỏ một bị mất đi do vậy nếu chỉ chuyển một bó theo Orberlin I vài bó sợi của thần kinh giữa và thần kinh trụ. Về mặt sẽ không đủ số lượng sợi trục để hoạt hóa lượng đợn vị cảm giác, chúng tôi ghi nhận thấy tất cả các bệnh nhân vận động đủ lớn. Việc chuyển hai bó theo Orberlin II đều có rối loạn cảm giác kiểu tê bì, kim châm sau mổ, sẽ bổ sung cho sự thiếu hụt này. tuy nhiên khả năng phân biệt cảm giác hai điểm không Để đánh giá chức năng gấp khuỷu đầy đủ hơn, thay đổi đáng kể, nằm trong giới hạn bình thường (S4 chúng tôi áp dụng phương pháp đánh giá sức bền gấp theo thang điểm BMRC). Các triệu chứng này thường khuỷu cho những trường hợp đạt sức gấp khuỷu M4 giảm dần và mất đi sau 3 tháng. trở lên theo thang điểm đánh giá của Waikakul [12]. Các nghiên cứu trước đó về phương pháp Orberlin Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy kết quả tốt đạt I và II đều cho thấy hiện tương rối loạn cảm giác và 57,9% và rất tốt đạt 36,8%. Theo chúng tôi thì phương yếu vận động các cơ ở cẳng tay và bàn tay phục hồi và pháp của Waikakul phản ánh tính ổn định của thần không để lại di chứng nào. kinh sau tái phân bố, chúng tôi cho rằng các trường Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, có 1 hợp đạt khả năng nâng tạ trên 3kg sẽ có khả năng nâng trường hợp có cảm giác tê bì, buốt vùng chi phối của tạ 2kg từ 0 lên 900 trên 30 lần khi được phục hồi chức thần kinh giữa kéo dài 07 tháng, triệu chứng này đang năng đạt đến trạng thái ổn định. giảm dần nhưng chậm. Về mặt vận động, có 01 trường Khả năng gấp khuỷu độc lập, một trong những vấn hợp liệt vận động cơ gấp dài ngón cái và cơ gấp nông, đề cần phải đề cập tới là khả năng gấp khuỷu độc lập sâu ngón trỏ, 01 trường hợp liệt vận động cơ gấp nông với sức nắm bàn tay. Chúng ta biết rằng, động tác gấp sâu ngón trỏ. Trong đó cả hai trường hợp đang phục khuỷu sau chuyển thần kinh kép là do chức năng của hồi, đạt mức M3 3 tháng sau phẫu thuật, phục hồi đạt thần kinh trụ và thần kinh giữa ở cẳng tay và bàn tay mức M4 5 tháng tại thời điểm đánh giá cuối cùng. với chức năng nguyên thủy là co các cơ mặt trước cẳng Chúng tôi không ghi nhận thấy có trường hợp nào yếu tay và bàn tay. Do vậy ở trong giai đoạn đầu của quá vận động các cơ nội tại bàn tay. trình phục hồi vận động hoạt động gấp khuỷu chịu sự Ở đây chúng tôi muốn nhấn mạnh tới nguy cơ tổn chi phối của sức nắm bàn tay. Nghiên cứu của Roysuke thương bó sợi trong quá trình vi phẫu nội thần kinh. Kankinoki [8] và cộng sự thấy với phương pháp Ở ca liệt vận động cơ gấp dài ngón cái và gấp nông, Orberlin I thời gian gấp khuỷu độc lâp trung bình là 65 sâu ngón trỏ đang phục hồi ở tháng thứ 3 chứng tỏ tổn tuần. Nhóm nghiên cứu của chúng tôi cũng nhận thấy thương do sang chấn trong quá trình vi phẫu tích chứ gấp khuỷu độc lập chưa hoàn toàn ở những trường hợp không phải do mất hoàn toàn axon chi phối vận động. khám lại sau 1 năm. Nguy cơ này được một số tác giả đề cập tới và để hạn Một số di chứng ở bàn tay và một số yếu tố chế nguy này một số tác giả để nghị chọn các bó một nguy cơ cách ngẫu nhiên mà không cần dùng kích thích điện để xác định các bó giàu axon vận động. Cụ thể, trong Đánh giá sức nắm bàn tay sau chuyển thần kinh, một nghiên cứu năm 2011 của Bhandari PS và cộng chúng tôi thấy sự phục hồi và cải thiện theo 3 pha. Pha sự [7] so sánh giữa một nhóm lấy ngẫu nhiên một bó đầu ở những tuần đầu sau mổ, sức nắm bàn tay yếu sợi của thần kinh giữa và một bó sợi của thần kinh trụ hơn so với trước mổ trung bình từ 21,2±3,6 kg xuống và một nhóm lấy có kích thích điện chọn lọc cho thấy còn 17,9 ± 3,2 kg. Pha thứ hai, khoảng từ tuần thứ 3 thời gian và mức độ phục hồi giữa hai nhóm có khác trở đi sức nắm bàn tay trở lại thời điểm trước mổ và cải biệt nhưng không có ý nghĩa thống kê. Với kỹ thuật có thiện rất ít cho đến khi có sự phục hồi gấp khuỷu. Pha chọn lọc bó sợi sử dụng kích thích điện thì cần phải thứ 3, khi có sự phục hồi gấp khuỷu, thì sức nắm bàn phẫu tích rộng rãi và như vậy nguy cơ sang chấn là tay cải thiện rõ, tại thời điểm sức gấp khuỷu đạt M3 hiện hữu. Ngược lại, lấy bó sợi ngẫu nhiên thì nguy cơ thì sức nắm bàn tay tăng lên trung bình là 31,1±4,7 kg. mục đích điều trị thất bại được đặt ra. Như vậy, việc Tại thời điểm đánh giá cuối cùng, sức nắm trung bình lấy ngẫu nhiên hay có chọn lọc các bó sợi đang là vấn là 33,2±3,7kg , tăng 33,2±3,7kg. Nghiên cứu của các đề chưa được thống nhất. Teboul [11] và cộng sự, thì sức nắm bàn tay tăng trung bình từ 24kg lên 36kg. 20
KẾT LUẬN Rối loạn cảm giác kiểu tê bì, kim châm mức độ nhẹ Qua 19 trường hợp phẫu thuật chuyển thần kinh kép, thấy ở 100% bệnh nhân sau mổ nhưng không ảnh hưởng được theo dõi với thời gian trung bình là 12 tháng, với một tới phân biệt cảm giác hai điểm, các dấu hiệu này giảm và số kết quả bước đầu chúng tôi đưa ra một số kết luận sau: trở về bình thường sau 6 – 8 tuần sau mổ. 01 trường hợp tê bì, bỏng buốt trên 7 tháng đang cải thiện dần. 02 trường Chuyển thần kinh kép phục hồi gấp khuỷu trong liệt hợp giảm vận động cơ gấp dài ngón cái và cơ gấp nông, cao đám rối thần kinh cánh tay là một phương pháp phẫu sâu ngón trỏ đang phục hồi ở mức M3 sau mổ 3 tháng, và thuật đơn giản, thời gian phục hồi gấp khuỷu sớm, đạt phục hồi mức M4 tại thời điểm đánh giá. Sức nắm bàn tay sức gấp khuỷu M1 trung bình là 3±0,6 tháng, đạt sức gấp diễn biến theo 3 pha, tăng trung bình từ 21,2±3,6 kg trước khuỷu M3 trung bình là 7±0,5 tháng. 19 trường hợp đều mổ lên 33,2±3,7kg. đạt sức gấp khuỷu M4, với khả năng nâng tạ trung bình 3,5±1,4kg. Sức bền gấp khuỷu đạt ở mức tốt và rất tốt là 94,7%. Tài liệu tham khảo 1. Võ Văn Châu (2005) Chuyển ghép thần kinh XI vào thần kinh 7. Prem Singh Bhandari at al (2011). Fascicular Selection for cơ bì để phục hồi gập khuỷu trong liệt đám rối thần kinh cánh Nerve Transfers: The Role of the Nerve Stimulator When tay Võ Văn Châu. Thời sự y dược học. - Năm 2005, tháng , số Restoring Elbow Flexion in Brachial Plexus Injuries. Journal of 4, chuyên đề , tập 10, tr. 195-202. Hand Surgery 36 (12) , Pp 2002-2009. 2. Brian TC, Michelle FK at al (2010). Comparision of single 8. Ryosuke Kakinoki, and at al (2010). Comparision between versus double nerve transfers for elbow flexion after brachial partial ulnar and intercostal nerve transfers for reconstruction plexus injury. Journal of Plastic and Reconstructive Surgery, elbow flexion in patients with upper brachial plexus injuries. 127 (1). Pp 269 – 276. Jounal of Brachial Plexus and Peripheral Nerve Injury. 3. Gu YD, Wu MM, zhen Yl, zhao JA, zhang gM, Chen DS, 9. Songcharoen P (1996): Spinal accessory neurotization for Yan Jg, Cheng xM: Phrenic nerve transfer for brachial plexus restoration of elbow flexion in avulsion injuries of the brachial motor neurotization. Microsurgery 1989;10:287–289. plexus. J Hand Surg 21:387–390. 4. Leechavengvongs, S., Witoonchart, K., Uerpairojkit, 10. Teboul MD, Jean Noel Goubier (2007) Technique of the C., Thuvasethakul, P., and Ketmalasiri, W. (1998) Nerve double nerver transfer to recover elbow flexion in C5,C6, or C5 transfer to biceps muscle using a part of the ulnar nerve in to C7 Brachial plexus palsy. Tech in Hand and Upper Extremity brachial plexus injury (upper arm type): A report of 32 cases. J. Surg 11(1): 15-17. Hand Surg.(Am.) 23: 711. 11. Teboul, F., Kakkar, R., Ameur, N., Beaulieu, J.-Y., and 5. Oberlin, C., Beal, D., Leechavengvongs, at all (1994). Nerve Oberlin, C (2004). Transfer of fascicles from the ulnar nerve transfer to biceps muscle using a part of ulnar nerve for C5-C6 to the nerve to the biceps in the treatment of upper brachial avulsion of the brachial plexus: Anatomical study and report of plexus palsy. J. Bone Joint Surg. (Am.) 86: 1485. four cases. J. Hand Surg. (Am.) 19: 232. 12. Waikakul S, Wongtragul S, Vandurongwan V (1999): 6. Phillipe A. Livernaux, Orberlin C at all (2006) Preliminary Restoration of elbow flexion in brachial plexus avulsion injury- Results of Double Nerve Transfer to Restore Elbow Flexion comparing spinal accessory nerve transfer with intercostals in Upper Type Brachial Plexus Palsies. J. Plastic and nerve transfer. J Hand Surg [Am], 24A(3):571-576. Reconstructive Surgery. Kết quả bước đầu chuyển thần kinh kép phục hồi gấp khuỷu điều trị liệt cao đám rối thần kinh cánh tay 21