Ứng dụng thần kinh cơ cắn trong điều trị liệt mặt: Đánh giá kết quả bước đầu

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

32
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết nghiên cứu mô tả lâm sàng trên 12 bệnh nhân liệt mặt do tổn thương thần kinh mặt được điều trị phẫu thuật, 7 bệnh nhân chuyển thần kinh cơ cắn trực tiếp vào nhánh miệng thần kinh mặt bên liệt, 5 bệnh nhân chuyển thần kinh cơ cắn vận động vạt cơ thon tự do.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Ứng dụng thần kinh cơ cắn trong điều trị liệt mặt: Đánh giá kết quả bước đầu

ỨNG DỤNG THẦN KINH CƠ CẮN TRONG ĐIỀU TRỊ LIỆT MẶT: ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU Bùi Mai Anh, Vũ Trung Trực, TÓM TẮT Nguyễn Hồng Hà. Muïc tieâu: Ñaùnh giaù keát quaû böôùc ñaàu cuûa ñieàu trò lieät maët baèng phaãu thuaät chuyeån thaàn kinh cô taïi beänh vieän Vieät Ñöùc Khoa Tạo hình-Hàm mặt, Ñoái töôïng vaø phöông phaùp: Nghieân cöùu moâ taû laâm saøng tieán cöùu treân 12 beänh nhaân Bệnh viện Việt Đức, (BN) lieät maët do toån thöông thaàn kinh maët ñöôïc ñieàu trò phaãu thuaät, 7 BN chuyeån thaàn 40 Tràng Thi - HN kinh cô caén tröïc tieáp vaøo nhaùnh mieäng thaàn kinh maët beân lieät, 5 BN chuyeån thaàn kinh Email: cô caén vaän ñoäng vaït cô thon töï do. drbuimaianh@gmail.com Ngày nhận: 20 - 3 - 2013 Keát quaû: Taát caû BN khaùm laïi ñeàu cho keát quaû toát. Thôøi gian theo doõi sau moå ít nhaát 6 Ngày phản biện: 20 - 4 -2013 thaùng. Khoâng coù bieán chöùng nghieâm troïng naøo ñöôïc ghi nhaän. Ngày in: 06 - 6 - 2013 Keát luaän: ÖÙng duïng thaàn kinh cô caén nhö moät nguoàn thaàn kinh vaän ñoäng treân BN lieät thaàn kinh VII cho keát quaû toát veà maët chöùc naêng vaø thaåm myõ, ñoàng thôøi haàu nhö khoâng coù caùc bieán coá baát lôïi ñoái vôùi nôi cho thaàn kinh. Töø khoùa: Lieät thaàn kinh VII, lieät maët, thaàn kinh cô caén, facial palsy. FACIAL REANIMATION WITH MASSETERIC NERVE: PRELIMINARY RESULTS AT VIET DUC HOSPITAL Bui Mai Anh, ABSTRACT Vu Trung Truc, Nguyen Hong Ha,. Objective: To evaluate the preliminary out comes of surgical treatment using the Viet Duc University Masseter-to-Facial Nerve Transfer at Viet Duc University hospital hospiatl Materials and method: Prospective observational clinical study of 7 patients underwent masseteric nerve - facial nerve transfer, and 5 patients using masseteric nerve transfers to motor nerve of the gracilis muscle. Results: All patients have been followed up at least 6 months with good results. Conclusion: Using masseteric nerve in the treatment of facial paralysis is predictable and valuable method in both functional and aesthetic outcome. The function of the donor site was not affected. Keywords: Facial paralysis, masseteric nerve, gracilis muscle free transfer. ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh nhân. Theo các nghiên cứu trước cho thấy với những Liệt các cơ vận động ở mặt làm giảm đi sự biểu hiện tổn thương thần kinh dưới 2 năm việc can thiệp phẫu thuật tình cảm của khuôn mặt, tình trạng này không chỉ ảnh trực tiếp vào dây thần kinh mặt như nối lại dây thần kinh hưởng đến vấn đề thẩm mỹ mà còn là sự khiếm khuyết về mặt hay chuyển thần kinh là thích hợp, các trường hợp mặt chức năng của khuôn mặt trong giao tiếp, sinh hoạt. tổn thương trên 2 năm cần chuyển cơ có nối thần kinh Việc điều trị liệt dây thần kinh mặt là sự phối hợp của vận động do tổn thương không hồi phục của hệ thống cơ nhiều chuyên khoa khác nhau như thuốc, vật lý trị liệu, bám da mặt [1, 2]. Với bệnh nhân liệt dây thần kinh số 7, phẫu thuật..., đồng thời còn phụ thuộc vào thời gian liệt của khuyết điểm trên mặt rõ ràng nhất là ở mắt và miệng. Ở nghiên cứu này, chúng tôi đặt vấn đề điều trị liệt nhánh Phản biện khoa học: GS. TS. Đỗ Đức Vân, GS. TS. Nguyễn Việt Tiến 27
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 miệng trên bệnh nhân liệt dây thần kinh mặt, có rất vận động cơ thon cho 05 bệnh nhân liệt dây thần kinh nhiều lựa chọn cho việc chuyển thần kinh như sử dụng VII, bước đầu đã có những kết quả đáng khích lệ. dây thần kinh hạ thiệt, dây thần kinh lưỡi, dây thần Đối tượng và phương pháp kinh sống phụ, hay ghép dây thần kinh xuyên mặt [1]. Năm 1989, Zuker và Manteklow đã nhận thấy nhánh Tổng số 12 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của vận động của dây thần kinh số V như là một nguồn sợi chúng tôi, được điều trị tại Bệnh viện Việt Đức từ năm trực tiếp nối với dây thần kinh vận động của cơ thon 2009 đến năm 2012. Sáu bệnh nhân có thời gian bị khi ghép cơ trong điều trị hội chứng Moebius [2]. Đến liệt dưới 02 năm, 06 trường hợp trên 2 năm trong đó năm 2004, Luis và cộng sự đã báo cáo thành công ca có một bệnh nhân là 25 tháng. Nguyên nhân liệt dây lâm sàng về chuyển thần kinh cơ cắn trong điều trị liệt thần kinh mặt bao gồm sau mổ lấy u neurinome dây mặt [3]. Ở Việt Nam, đã có một số thông báo về điều VIII, liệt sau chấn thương hoặc liệt mặt từ nhỏ không trị liệt mặt bằng chuyển vạt cơ thon có ghép thần kinh rõ nguyên nhân. Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: vận động nhưng chưa có tác giả nào báo cáo về ứng nhóm chuyển thần kinh trực tiếp (07 bệnh nhân) và dụng của dây thần kinh cơ cắn [4]. Tại Bệnh viện Việt nhóm chuyển cơ thon tự do (05 bệnh nhân). Đức, chúng tôi đã tiến hành chuyển thần kinh cơ cắn Chỉ định điều trị phụ thuộc vào từng thời gian liệt trực tiếp cho 07 bệnh nhân và chuyển nối vào nhánh dây thần kinh VII (bảng 1) [2] Baûng 1: Thôøi gian lieät vaø chæ ñònh ñieàu trò Lieät TK VII caáp tính Lieät daây VII baùn caáp Lieät daây TK VII (≤ 03 tuaàn) (3 tuaàn ñeán 02 naêm) (> 2 naêm) - Giaûi aùp daây TK maët: - Gheùp TK xuyeân maët. - Chuyeån cô taïi choã: + Giaûi phoùng daây TK ôû xöông chuõm. - Chuyeån thaàn kinh: + Cô thaùi döông + Giaûi phoùng daây TK ôû meâ ñaïo xöông. + Thaàn kinh haï thieät + Cô caén - Söûa chöõa daây thaàn kinh: + Thaàn kinh cô caén + Cô nhò thaân + Noái tröïc tieáp. + Thaàn kinh soáng phuï - Chuyeån cô töï do: + Gheùp ñoaïn thaàn kinh + Cô thon + Cô löng to + Cô ngöïc beù Chúng tôi tiến hành rạch da theo đường căng da KẾT QUẢ mặt trước nắp tai cùng bên liệt. Phẫu tích lớp dưới Trên tổng số 12 trường hợp được phẫu thuật, 07 da đến giới hạn trước của cơ cắn. Tìm nhánh miệng trường hợp chuyển thần kinh trực tiếp, 05 trường hợp của dây thần kinh mặt. Xác định nhánh thần kinh cơ chuyển cơ thon tự do, 11/12 ca có dấu hiệu vận động cắn nằm ở giữa lớp giữa và sâu của cơ cắn, phía dưới co góc mép. cung tiếp gò má. Thần kinh cơ cắn được nối tận tận Thời gian phẫu thuật trung bình là 04 giờ với nhóm với nhánh miệng của thần kinh mặt với những trường chuyển thần kinh trực tiếp và 07 giờ với nhóm chuyển hợp liệt dưới 2 năm hoặc nối tận tận với nhánh vận cơ thon tự do. động của vạt cơ thon tự do với những trường hợp liệt trên 2 năm. Có một bệnh nhân đặc biệt, do có thời gian Nhóm chuyển thần kinh cơ cắn trực tiếp: tất cả các liệt trên 2 năm nhưng chỉ 25 tháng, chúng tôi không bệnh nhân đều co được góc mép, trường hợp thấy dấu chuyển cơ thon tự do ngay mà tiến hành ghép thần hiệu vận động cơ sớm nhất là 2 tháng sau phẫu thuật. kinh xuyên mặt từ bên lành phối hợp với chuyển thần Nhóm chuyển cơ thon vi phẫu: một bệnh nhân không kinh cơ cắn vào nhánh miệng thần kinh mặt bên liệt. quay lại khám và cũng chưa liên lạc được sau phẫu thuật, Các bệnh nhân được theo dõi nội trú tại viện 5 ngày, 04 bệnh nhân còn lại đều co được góc mép, trường hợp hướng dẫn tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật 1 vận động sớm nhất là 2,5 tháng sau phẫu thuật. tháng. Theo dõi sau mổ sự vận động của góc mép định Không có biến chứng nhiễm trùng hay tắc mạch kỳ 1; 3; 6 tháng sau phẫu thuật. hoại tử vạt sau phẫu thuật. Một trường hợp chảy máu tại vết mổ ngày đầu sau mổ, theo dõi điều trị bảo tồn ổn định. 28
dưới trên đường dọc 1/3 sau. Khoảng cách gần nhất tính từ điểm góc hàm đến thần kinh cơ cắn là 32±4.1 mm. Mối liên hệ giữa thần kinh và động mạch trên cơ cắn: 69.6 % thần kinh chạy trên và đi ngang qua động mạch, 30,4 % thần kinh chạy trên và không đi ngang qua động mạch [6]. Những đặc điểm về vị trí và chiều dài của dây thần kinh là hoàn toàn thích hợp khi nối với nhánh miệng của thần kinh mặt cùng bên [7]. Một số tác giả đã báo cáo việc nối thần kinh cơ cắn với nhánh gò má của dây số VII, nhưng kết quả khi bệnh nhân cắn chặt răng thì không chỉ góc mép hoạt động mà mắt cũng bị nhắm theo [3,8]. Do vậy, trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ nối thần kinh cơ cắn với nhánh miệng của bệnh nhân. Kết quả cho thấy bệnh nhân chỉ vận động góc mép khi cắn chặt răng. Hầu hết các tác giả thống nhất phác đồ điều trị như Hình 1: BN nam, 45 tuổi, liệt mặt phải sau mổ u dây đã trình bày trong bảng 1. Tuy nhiên, có một trường hợp thần kinh VIII 9 tháng. Hình ảnh trước phẫu thuật đặc biệt trong nhóm 07 bệnh nhân của chúng tôi được nối khi tĩnh và khi vận động (Ảnh A-B). Sau phẫu thuật trực tiếp thần kinh cơ cắn vào nhánh miệng của thần kinh chuyển thần kinh cơ cắn trực tiếp nối với nhánh mặt, do thời gian bị liệt lớn hơn 02 năm nhưng chỉ mới miệng của thần kinh mặt ở các tư thế tương ứng 25 tháng, chúng tôi không lựa chọn chuyển cơ ngay mà (Ảnh C-D). chỉ định phẫu thuật hai thì: thì một ghép thần kinh xuyên mặt và thì hai chuyển cơ tự do sau 6 tháng. Trong thì phẫu BÀN LUẬN thuật đầu tiên đặt thần kinh xuyên mặt từ bên lành, vì thời Sử dụng các nhánh và các dây thần kinh khác như là gian liệt mặt mới chỉ 25 tháng và cùng một đường rạch nguồn vận động nhằm phục hồi phần nào chức năng của da, chúng tôi đã tiến hành chuyển nối đồng thời thần kinh thần kinh mặt trong trường hợp liệt mặt đã được báo cáo cơ cắn vào nhánh miệng thần kinh mặt bên liệt. Sau phẫu nhiều trong y văn. Các nguồn thần kinh chính bao gồm thuật 04 tháng, bệnh nhân cử động được góc mép khi cắn thần kinh hạ thiệt, thần kinh tủy sống phụ… thường được chặt răng. Chúng tôi không cần tiến hành phẫu thuật thì hai sử dụng trên lâm sàng [1]. Mặc dù thần kinh cơ cắn được chuyển cơ thon tự do nối vào nhánh thần kinh xuyên mặt ứng dụng sau cùng nhưng nhờ những ưu điểm vượt trội, đã đặt sẵn. Như vậy với cả bệnh nhân ở ngoài thời gian chỉ ngày càng được sử dụng và nghiên cứu nhiều hơn. định cho việc chuyển thần kinh vẫn có kết quả tốt. Cần có Trong nhiều năm, việc chuyển thần kinh được áp dụng nghiên cứu tiếp theo xem chỉ định chuyển thần kinh trực với thần kinh hạ thiệt, tuy nhiên việc chuyển thần kinh tiếp có thể có giá trị với thời gian liệt tối đa là bao lâu? này có những hạn chế nhất định như: teo nửa lưỡi, co giật Việc tập phục hồi chức năng là rất quan trọng, ở nửa mặt, nói ngọng… Trong khi đó, theo nghiên cứu của giai đoạn đầu tiên bệnh nhân có được khóe miệng cân hai Coomb, việc chuyển thần kinh cơ cắn hầu như không ảnh bên ở trạng thái tĩnh và khi cười nếu cắn chặt răng, nhưng hưởng đến chức năng quan trọng nào của việc nhai, cắn ở khóe miệng không cân khi há miệng. Chúng tôi hướng bệnh nhân [6]. dẫn người bệnh tập luyện ở thời điểm một tháng sau phẫu Năm 2004, Kun Hwang và cộng sự khi nghiên cứu thuật, bệnh nhân được hướng dẫn luôn nghĩ sử dụng cơ giải phẫu dây thần kinh cơ cắn trên 48 xác đã đưa ra các cắn (như khi cắn răng) mặc dù đang há miệng để tạo lại mốc giải phẫu của dây thần kinh này. Dây thần kinh cơ nét mặt cân khi tĩnh và cả khi mỉm cười để tạo cho bản cắn là một nhánh của dây thần kinh số V hay dây thần thân một thói quen. kinh hàm dưới, chạy ra trước - dưới, chia thành 02 nhánh KẾT LUẬN trên và dưới nằm giữa lớp giữa và sâu của cơ cắn. Thần Ứng dụng thần kinh cơ cắn như một nguồn thần kinh kinh nằm ở vị trí 33±5.6 mm tính từ giới hạn dưới của cơ vận động trên bệnh nhân liệt thần kinh VII cho kết quả cắn trên đường dọc 1/3 trước cơ cắn và 47±5.5 từ giới hạn tốt về mặt chức năng và thẩm mỹ, đồng thời hầu như Ứng dụng thần kinh cơ cắn trong điều trị liệt mặt: Đánh giá kết quả bước đầu 29
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 không có các tác dụng phụ đối với nơi cho thần kinh. thần kinh cơ cắn gần với vị trí nhánh miệng nên dễ Phẫu thuật chuyển thần kinh cơ cắn có những ưu điểm dàng cho việc chuyển thần kinh. Cần những đánh giá sau: (1) thần kinh nơi cho không bị ảnh hưởng đến lâm sàng sâu hơn về khả năng ứng dụng trên người chức năng; (2) sẹo mổ thẩm mỹ; (3) vị trí của nhánh Việt Nam. Tài liệu tham khảo 1. Mehta R.P. (2009). Surgical Treatment of Facial Paralysis. 5. Hwang K., Kim Y.J., Chung I.H., Song Y.B. (2005). Clin Exper Otorhinolaryngol Vol. 2, No. 1: 1-5 Anatomical Strategies Course of the Masseteric Nerve in Masseter Muscle. J Craniofac Surg. Vol 16:197-200 2. Zuker R.M., Manktelow R.T. (1989). A smile for the Mobius’ syndrome patient. Ann Plast Surg. Vol 22:188–194. 6. Coombs C.J., Ek E.W., Wu T., Cleland H., Leung M.K. (2009). Masseteric-facial nerve coaptation - an alternative 3. Bermudez L.E. (2004). Masseteric-Facial Nerve technique for facial nerve reinnervation. J Plast Reconstr Anastomosis: Case Report, J Reconstr microsurg. Vol 20, Aesthet Surg 62, 1580e-1588e. Number 1. 7. Klebuc M.J.A. (2011). Facial Reanimation Using the 4. Nguyễn Tài Sơn (2003). Nghiên cứu điều trị dây thần Masseter-to-Facial Nerve Transfer. Plast Reconstr Surg. kinh VII bằng ghép cơ thon tự do có nối mạch máu và thần Vol 127: 1909-1915. kinh. Luận án tiến sĩ y học. Viện nghiên cứu y học lâm sàng 108. 8. Faria J.C.M (2010). Facial Reanimation With Masseteric Nerve. Babysitter or Permanent Procedure? Preliminary Results, Ann Plast Surg. Vol 64, Number 1. 30