Kết quả bước đầu ghép thận không cùng huyết thống tại Bệnh viện 198

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU GHÉP THẬN KHÔNG CÙNG HUYẾT THỐNG  <br /> TẠI BỆNH VIỆN 198 <br /> Trần Văn Sáu*, Phạm Quốc Cường*, Trịnh Hùng* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Kể từ khi triển khai ghép thận tại Bệnh viện 198, nguồn hiến thận đều là những người có cùng <br /> huyết thống. Trong báo cáo này, chúng tôi muốn đánh giá về một số trường hợp ghép thận từ người hiến sống <br /> và không cùng huyết thống. <br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đánh giá trên ba bệnh nhân được ghép thận từ người hiến tạng <br /> sống không cùng huyết thống. Được điều trị với phác đồ ức chế miễn dịch với sự kết hợp của ba nhóm thuốc <br /> nhằm duy trì chức năng thận ghép có sự dẫn nhập của globulin miễn dịch là Basiliximab (Simulect). Đánh giá <br /> chức năng thận ghép thông qua các chỉ số ure, creatinin và khả năng kích thích sinh hồng cầu 1 lần/tháng. <br /> Kết  quả:  không  xuất  hiện  tình  trạng  loại  thải  mảnh  ghép;  100%  bệnh  nhân  có  giá  trị  hemoglobin  và <br /> hematocrit trở về bình thường; 100% bệnh nhân có chức năng thận được duy trì ổn định sau ghép 6 tháng. <br /> Kết  luận: Chức năng thận ghép được duy trì ổn định, không có sự khác biệt giữa ghép thận cùng huyết <br /> thống và không cùng huyết thống. Liều điều trị thuốc ức chế miễn dịch thấp hơn so với khi cấy ghép tạng không <br /> có sử dụng globulin miễn dịch. <br /> Từ khóa: ghép thận không cùng huyết thống. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> THE INITIAL RESULTS OF UNRELATED KIDNEY TRANSPLANT AT 198 HOSPITAL <br /> Tran Van Sau, Pham Quoc Cuong, Trinh Hung  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 311 ‐ 314 <br /> Objectives: Since deploying 198 Hospital kidney transplant, donor source are the same blood. In this report, <br /> we want to evaluate on a case of renal transplantation from living donors and unrelated. <br /> Method: Evaluated three patients received a kidney transplant from a living donor unrelated. Treated with <br /> immunosuppressive  regimen  with  a  combination  of  three  drugs  to  maintain  kidney  function  with  the <br /> introduction of the immunoglobulin Basiliximab (Simulect). Assess kidney function through the index of urea, <br /> creatinine and ability to stimulate red blood cell 1 times / month. <br /> Results:  appearance of graft rejection condition, 100% of patients with hemoglobin and hematocrit values <br /> were normal and 100% of patients had renal function is stable 6 months after transplantation. <br /> Conclusion:  kidney  function  was  maintained  stable,  no  difference  between  the  blood  and  kidney <br /> transplantation  unrelated.  Dose  immunosuppressive  medication  lower  than  the  transplant  without  using <br /> immune globulin.  <br /> Keywords: Unrelated kidney transplant. <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Năm  1954,  tại  Bệnh  viện  Brigham  (Boston, <br /> Hoa  Kỳ)  ca  ghép  thận  đầu  tiên  được  thực  hiện <br /> <br /> trên người sống giữa cặp song sinh cùng trứng <br /> nhằm  hạn  chế  những  phản  ứng  của  hệ  miễn <br /> dịch. Người nhận thận đã chết sau đó tám năm. <br /> Kể  từ  đó  đến  nay,  lĩnh  vực  ghép  tạng  trên  thế <br /> <br /> * Bệnh viện 198 Bộ Công An <br /> Tác giả liên lạc: TS.BS. Trần Văn Sáu,   ĐT: 0913378095, <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 <br /> <br />  Email: hungkedney@gmail.com  <br /> <br /> 311<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> giới đã đạt được nhiều thành công mới với sự hỗ <br /> trợ của  các  thuốc  ức  chế  miễn  dịch  thế  hệ  mới. <br /> Trước  đây,  sự  hòa  hợp  HLA  là  một  điều  kiện <br /> quan  trọng  cho  sự  thành  công  của  các  ca  cấy <br /> ghép  tạng,  giúp  đảm  bảo  chức  năng  tạng  ghép <br /> tồn  tại  dài  hạn.  Tuy  nhiên,  nguồn  hiến  tạng  từ <br /> những  người  có  cùng  huyết  thống  ngày  càng <br /> khan  hiếm  trong  khi  số  lượng  bệnh  nhân  bị <br /> bệnh  thận  mạn  tính  giai  đoạn  cuối  ngày  càng <br /> tăng  nhanh  cùng  với  đó  là  nhu  cầu  được  cấy <br /> ghép tạng. Tại Mỹ (2006), thời gian người bệnh <br /> chờ đợi để được ghép thận là 4,58 năm(7). Từ đó, <br /> các bệnh viện đã phải thực hiện các ca ghép thận <br /> từ người cho không cùng huyết thống và có sự <br /> hòa hợp HLA ở mức độ thấp. Hiện nay với sự ra <br /> đời của nhiều thế hệ thuốc ức chế miễn dịch mới <br /> cùng  với  các  globulin  miễn  dịch,  kết  quả  ghép <br /> thận  từ  người  hiến  không  cùng  huyết  thống <br /> ngày  càng  được  cải  thiện.  Kết  quả  nghiên  cứu <br /> của nhiều tác giả trong và ngoài nước cho thấy, <br /> kết  quả  ghép  thận  ở  nhóm  bệnh  nhân  không <br /> cùng huyết thống có sự hòa hợp HLA thấp cùng <br /> tương  đồng  với  nhóm  bệnh  nhân  cùng  huyết <br /> thống  với  sự  hòa  hợp  cao  về  HLA.  Một  số <br /> nghiên  cứu  của  các  tác  giả  Hoa  Kỳ  trong  giai <br /> đoạn từ 1987 đến 2000 nhận thấy: tỷ lệ sống của <br /> bệnh  nhân  sau  ghép  thận  từ  người  cho  cùng <br /> huyết thống và không cùng huyết thống sau 13 <br /> năm là tương đương(6). <br /> Ở  Việt  Nam,  ghép  thận  vẫn  còn  là  một <br /> phương  pháp  điều  trị  tốn  kém  và  khan  hiếm <br /> nguồn tạng hiến từ các trường hợp chết não do <br /> quan  niệm  của  người  Á  Đông  về  sự  toàn  vẹn <br /> thể  xác  sau  khi  chết.  Do  vậy,  sự  bảo  tồn  chức <br /> năng thận ghép ở những người bệnh từ nguồn <br /> hiến sống không cùng huyết thống, sự hạn chế <br /> các  tác  dụng  phụ  do  sử  dụng  thuốc  ức  chế <br /> miễn  dịch  dài  hạn  là  một  vấn  đề  rất  được  sự <br /> quan  tâm  của  cán  bộ  y  tế  và  người  bệnh.  Sau <br /> những  thành  công  ban  đầu  với  các  ca  ghép <br /> thận  cùng  huyết  thống.  Bệnh  viện  198  đã  bắt <br /> đầu  triển  khai  thực  hiện  các  ca  ghép  thận  từ <br /> nguồn  hiến  tạng  không  cùng  huyết  thống. <br /> Chúng  tôi  đã  tiến  hành  đánh  giá  những  kết <br /> quả  ban  đầu  của  các  ca  ghép  này  nhằm  mục <br /> <br /> 312<br /> <br /> tiêu nhận định vai trò của sự hòa hợp HLA ở <br /> các cặp ghép thận không cùng huyết thống. <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> Ba  bệnh  nhân  được  ghép  thận  lần  đầu  từ <br /> người  cho  không  cùng  huyết  thống  tại  Khoa <br /> Thận khớp ‐ Bệnh viện 198. <br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> ‐ Tiến cứu. <br /> ‐  Bệnh  nhân  ghép  thận  được  điều  trị  với <br /> phác đồ ức chế miễn dịch gồm ba nhóm: ức chế <br /> calcineurin  (Neoral),  mycophenolate  mofetil <br /> (Cellcept) và prednisolon. <br /> ‐  Sử  dụng  globulin  miễn  dịch:  Basiliximab <br /> (Simulect  20mg)  trước  phẫu  thuật  hai  giờ  và <br /> nhắc lại vào ngày thứ 4 sau ghép nếu không có <br /> các phản ứng quá mẫn hoặc mảnh ghép bị thải <br /> trừ. <br /> ‐  Ghi  lại  kết  quả  xét  nghiệm  HLA  lớp  I  và <br /> lớp  II  trước  ghép;  xét  nghiệm  ure,  creatinin  và <br /> công thức máu sau ghép định kỳ 1 lần / tháng. <br /> ‐ Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng chức năng <br /> thận  ổn  định:  có  mức  lọc  cầu  thận  dao  động <br /> trong khoảng ‐1,0 đến +1,0 ml/phút/1,73m2(5). <br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU <br /> Bảng 1: Các đặc điểm lâm sàng trước ghép <br /> Chỉ tiêu đánh giá<br /> Nam<br /> Giới<br /> Nữ<br /> Bệnh<br /> cầu thận<br /> Nguyên nhân gây<br /> suy thận<br /> Tăng huyết áp<br /> Gđ IV<br /> Phân giai đoạn<br /> CKD<br /> Gđ V<br /> Thiếu máu<br /> Tăng huyết áp<br /> <br /> Tỷ lệ % (n = 3)<br /> 100<br /> 0<br /> 75<br /> 25<br /> 25<br /> 75<br /> 100<br /> 100<br /> <br /> Các  bệnh  nhân  được  tiến  hành  ghép  thận <br /> đều là nam giới dưới 50 tuổi và người hiến thận <br /> đều dưới 30 tuổi. 75% bệnh nhân bị suy thận do <br /> các bệnh lý cầu thận và ở giai đoạn V theo phân <br /> loại của Hội Thận học Hoa Kỳ (2002). 100% bệnh <br /> nhân  trước  khi  được  ghép  thận  đều  có  tăng <br /> huyết áp và thiếu máu. <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> Bảng 2: Hòa hợp kháng nguyên HLA <br /> Sự hòa hợp HLA<br /> Không phù hợp HLA<br /> Chỉ hợp HLA lớp I<br /> Chỉ hợp HLA lớp II<br /> Hợp HLA lớp I và II<br /> <br /> Tỷ lệ % (n = 3)<br /> 0<br /> 25<br /> 0<br /> 75<br /> <br /> Trong  số  ba  bệnh  nhân,  có  hai  bệnh  nhân <br /> phù hợp HLA cả hai lớp với tỷ lệ hòa hợp trung <br /> bình  là  40%  và  có  một  bệnh  nhân  chỉ  phù  hợp <br /> HLA lớp I là 2 kháng nguyên. <br /> Bảng 3: Nồng độ ure huyết thanh trung bình <br /> (mmol/l) <br /> Chỉ tiêu đánh giá<br /> Sau ghép 1 tháng<br /> Sau ghép 3 tháng<br /> Sau ghép 6 tháng<br /> <br /> Ure huyết thanh<br /> 8,03 ± 2,11<br /> 6,12 ± 1,05<br /> 5,27 ± 1,74<br /> <br /> Các  bệnh  nhân  sau  ghép  có  giá  trị  ure  ổn <br /> định dần theo thời gian. <br /> Bảng 4: Nồng độ creatinin huyết thanh trung bình <br /> (μmol/) <br /> Chỉ tiêu đánh giá<br /> Sau ghép 1 tháng<br /> Sau ghép 3 tháng<br /> Sau ghép 6 tháng<br /> <br /> Creatinin huyết thanh<br /> 123,58 ± 10,27<br /> 96,36 ± 8,75<br /> 94,81 ± 7,73<br /> <br /> Tháng  đầu  tiên  sau  ghép  cthỉ  số  creatinin  còn <br /> dao  động  trong  một  khoảng  rộng.  Sau  đó,  các <br /> giá trị dần trở về giá trị bình thường. <br /> Bảng 5: Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng <br /> sau ghép 1 tháng <br /> Chỉ tiêu đánh giá<br /> Bình thường<br /> Tiền THA<br /> Huyết áp<br /> THA độ 1<br /> THA độ 2<br /> 4<br /> < 130<br /> Hemaglobin (g/l)<br /> 130 - 140<br /> > 140<br /> < 30<br /> Hematocrit (%)<br /> 30 - 40<br /> > 40<br /> Có<br /> Nhiễm trùng tiết niệu<br /> Không<br /> Có<br /> Bệnh lý dạ dày - tá tràng<br /> Không<br /> <br /> Tỷ lệ % (n = 3)<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> 0<br /> 0<br /> 2<br /> 1<br /> 1<br /> 2<br /> 0<br /> 0<br /> 3<br /> 0<br /> 0<br /> 3<br /> 0<br /> 3<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Sau  ghép  thận  tháng  thứ  nhất,  tình  trạng <br /> thiếu máu và huyết áp đều được cải thiện đáng <br /> kể.  Không  bệnh  nhân  nào  có  các  biểu  hiện  của <br /> bệnh  lý  đường  tiêu  hóa  sau  khi  dùng  thuốc  ức <br /> chế miễn dịch. <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Các bệnh nhân được ghép thận chủ yếu ở độ <br /> tuổi  còn  trẻ  và  nguồn  hiến  thận  đều  ở  độ  tuổi <br /> dưới  30.  Một  nghiên  cứu  của  nhóm  tác  giả <br /> Dixon B Kaufman cũng đưa ra tỷ lệ 33,6% bệnh <br /> nhân ghép thận có độ tuổi từ 20 – 39(1). Hiện nay, <br /> tại các nước đang phát triển thì nguồn hiến thận <br /> chủ yếu từ người sống không cùng huyết thống. <br /> Theo Dulal RK trong một nghiên cứu tại Nepal <br /> nhận  thấy  tỷ  lệ  người  hiến  thận  không  cùng <br /> huyết thống chiếm tới 69,69%(3) Tuy nhiên, ở các <br /> nước  phát  triển,  nguồn  tạng  chủ  yếu  lấy  từ <br /> người  cho  không  còn  sống.  Theo  tác  giả  Foster <br /> CE  (Mỹ)  trong  nghiên  cứu  trên  2167  ca  ghép <br /> thận, trong cộng đồng người Mỹ gốc Phi có tới <br /> 663/944 ca ghép thận là từ tử thi(4). <br /> Trong  ghép  thận  không  cùng  huyết  thống <br /> thì  sự  hòa  hợp  HLA  luôn  được  coi  là  yếu  tố <br /> quyết định sự thành công của ca ghép. Số kháng <br /> nguyên HLA không hòa hợp càng nhiều thì tỷ lệ <br /> thải ghép cấp càng tăng. Nhiều nghiên cứu trên <br /> thế  giới  cũng  đã  nhấn  mạnh  về  vai  trò  của  sự <br /> hòa  hợp  giữa  các  lớp  HLA  khác  nhau.  Theo <br /> Doxiadis  hồi  cứu  từ  2877  ca  ghép  thận,  sau  5 <br /> năm tỷ lệ sống của người nhận thận không phù <br /> hợp HLA ‐ A, HLA ‐ B và HLA ‐ DR lần lượt là <br /> 72,  69  và  50%(2)  Nghiên  cứu  của  Robert  trên <br /> 32.609  bệnh  nhân  nhận  thấy  có  sự  khác  biệt  ý <br /> nghĩa  giữa  các  nhóm  HLA  lớp  I  và  lớp  II,  sự <br /> khác  biệt  này  ảnh  hưởng  đến  tỷ  lệ  mất  chức <br /> năng  thận  ghép  cũng  như  tần  suất  thải  ghép <br /> cấp(8). Tuy nhiên, năm 2009 Hiệp hội phẫu thuật <br /> ghép tạng Hoa Kỳ đã đưa ra khuyến cáo rằng sự <br /> hòa  hợp  HLA  giữa  người  cho  và  người  nhận <br /> tạng  không  còn  là  tiêu  chí  bắt  buộc.  Cũng  từ <br /> đây, số ca ghép tạng từ nguồn hiến không cùng <br /> huyết  thống  với  sự  hòa  hợp  HLA  thấp  được <br /> thực hiện ngày càng nhiều. <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 <br /> <br /> 313<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> Trong  tổng  kết  của  chúng  tôi,  do  thời  gian <br /> theo dõi ngắn, số lượng bệnh nhân ít nên chưa <br /> đưa ra được nhiều sự khác biệt giữa ghép cùng <br /> và  khác  huyết  thống  cũng  như  sự  khác  biệt  về <br /> mức  độ  hòa  hợp  HLA  có  ảnh  hưởng  đến  mức <br /> độ  nào  chức  năng  thận  ghép  về  lâu  dài.  Tuy <br /> nhiên,  với  những  bệnh  nhân  ban  đầu  này  các <br /> chức  năng  thận  sau  ghép  vẫn  đạt  được  sự  ổn <br /> định. Đồng thời với việc sử dụng globulin miễn <br /> dịch  hỗ  trợ  trong  quá  trình  ghép  đã  giúp  giảm <br /> liều lượng của các thuốc ức chế miễn dịch. Từ đó <br /> hạn  chế  được  các  tác  dụng  không  mong  muốn <br /> về lâu dài của các thuốc chống thải ghép. <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> <br /> Dixon  B  Kaufman,  Vecihi  Batuman  (2012):  Assessment  and <br /> Management  of  the  renal  transplant  patient.  Medscape <br /> reference Oct, 11. <br /> <br /> 2.<br /> <br /> Doxiadis II, de Fijter JW, Mallat MJ, et al. (2007) Simpler and <br /> equitable  allocation  of  kidneys  from  postmortem  donors <br /> <br /> primarily <br /> <br /> based <br /> <br /> on <br /> <br /> full <br /> <br /> HLA‐DR <br /> <br /> compatibility. Transplantation; 83:1207. <br /> <br /> 3.<br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> 7.<br /> 8.<br /> <br /> Dulal  RK, Karki  S  (2008):  Nepalese  kidney  transplant <br /> recipient  in  a  follow  up  clinic:  related  and  unrelated  living <br /> donor. JNMA J Nepal Med Assoc. Jul‐Sep;47(171):98‐103. <br /> Foster  CE  3rd, Philosophe  B, Schweitzer  EJ, Colonna <br /> JO, Farney  AC, Jarrell  B, Anderson  L, Bartlett  ST  (2002):  A <br /> decade  of  experience  with  renal  transplantation  in  African‐<br /> Americans. Ann Surg. Dec;236(6):794‐804; discussion 804‐805. <br /> Gill JS, Tonelli M, Mix CH, Pereira BJG (2003): The change in <br /> Allograft  function  among  long‐term  kidney  transplant <br /> recipients. JASN 14: 1636 ‐ 1642. <br /> Gjertson  DW, Cecka  JM  (2000):  Living  unrelated  donor <br /> kidney transplantation. Kidney Int. Aug;58(2):491‐9. <br /> Knoll G (2008): Trends in kidney transplantation over the past <br /> decade. Drugs. ;68 Suppl 1:3‐10. <br /> Roberts JP, Wolfe RA, Bragg‐Gresham JL, Rush SH, Wynn JJ, <br /> Distant  DA,  Ashby  VB,  Held  PJ,  Port  FK.  (2004)  Effect  of <br /> changing  the  priority  for  HLA  matching  on  the  rates  an <br /> outcomes  of  kidney  transplantation  in  minority  groups. <br /> NEJM., Vol 350, No 6, pp.545‐551. <br /> <br />  <br /> Ngày nhận bài báo   <br />  <br />    <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: <br /> Ngày bài báo được đăng: <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br /> 01‐7‐2013 <br /> 10‐7‐2013 <br /> 01‐8‐2013 <br /> <br />  <br /> <br /> 314<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 <br /> <br />