Kết quả điều trị bảo tồn chi sarcom xương bằng phương pháp đục bỏ u xương, trám lấp ổ khuyết bằng ximăng xương

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

66
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả điều trị bảo tồn chi ung thư xương (UTX) bằng phương pháp đục bỏ u xương và trám lấp ổ khuyết bằng xi măng xương. Bài viết nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu theo dõi dọc 34 trường hợp sarcom xương tại xương tứ chi được điều trị bảo tồn chi bằng phương pháp đục bỏ u, trám lấp ổ khuyết bằng xi măng xương kết hợp hóa trị liệu tại Bệnh viện K (cơ sở Tam Hiệp) từ 2008 - 2013.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả điều trị bảo tồn chi sarcom xương bằng phương pháp đục bỏ u xương, trám lấp ổ khuyết bằng ximăng xương

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHI SARCOM XƢƠNG BẰNG PHƢƠNG PHÁP ĐỤC BỎ U XƢƠNG, TRÁM LẤP Ổ KHUYẾT BẰNG XIMĂNG XƢƠNG Trịnh Văn Thông*; Trần Đình Chiến* Nguyễn Đại Bình**; Phan Quốc Khánh*** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị bảo tồn chi ung thư xương (UTX) bằng phương pháp đục bỏ u xương và trám lấp ổ khuyết bằng xi măng xương Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu theo dõi dọc 34 trường hợp sarcom xương tại xương tứ chi được điều trị bảo tồn chi bằng phương pháp đục bỏ u, trám lấp ổ khuyết bằng xi măng xương kết hợp hóa trị liệu tại Bệnh viện K (cơ sở Tam Hiệp) từ 2008 - 2013. Thời gian theo dõi từ 6 - 72 tháng, trung bình 28,5 tháng. Kết quả: - Kết quả ung thư học: tái phát tại chỗ 35,3%, di căn 5,9%, tử vong 11,7%. - Kết quả chức năng chi sau phẫu thuật: 10,5% tốt, 68,4% khá, 15,8% trung bình và 5,3% xấu. Kết luận: phương pháp cắt u kèm trám lấp ổ khuyết xương bằng xi măng xương có hiệu quả trong điều trị bảo tồn chi sacom xương. * Từ khóa: Sarcom xương; Đục bỏ u xương; Xi măng xương. Results of Conservative Treatment of Limb Osteosarcoma by Currettage Tumor Method and Filling Vulnerabilities with Bone Cement Summary Aims: To assess results of conservative treatment of limb osteosarcoma by curettage tumor method and filling vulnerabilities with bone cement. Objects and methods: A descriptive, restrospective and prospective and longitudinal followup study was conducted on 34 patients with osteosarcoma in bone extremities. These patients were obtained conservational treatment by curettage tumor and filling with bone cement combined chemotherapy at Hospital K2 (Tam Hiep) from 2008 to 2013. Results: Local relapse 35.3%, metastasis 5.9%, death 11.7%. Limb function: excellent: 10.5%, good: 68.4%, fair: 15.8% and bad 5.3%. Conclusion: Curettage tumor method and filling up with bone cement is effective for conservative treatment of limb osteosarcoma. * Key words: Osteosarcoma; Curettage tumor; Bone cement. * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện K *** Bệnh viện Quân y 4 Người phản hồi (Corresponding): Trịnh Văn Thông (thongmedical@gmail.com) Ngày nhận bài: 17/10/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 01/12/2014 162 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị UTX nguyên phát hiện là vấn đề khó khăn và thách thức đối với phẫu thuật viên chỉnh hình và các nhà ung thư học. Trước những năm 1970, cắt cụt chi luôn là lựa chọn hàng đầu trong điều trị, tuy nhiên tiên lượng bệnh rất xấu với hơn 90% BN tử vong trong vòng 1 năm đối với sarcom tạo xương. Từ năm 1970 đến nay, sự phát triển của phương pháp hóa trị đã làm tăng thêm thời gian sống cho những BN này. Điều này góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống và giảm tỷ lệ tàn phế cho BN. Cùng với sự phát triển của hóa trị, những tiến bộ về chẩn đoán hình ảnh y học hiện đại, kỹ thuật giải phẫu bệnh, gây mê hồi sức..., đặc biệt những đóng góp quan trọng của Enneking [4] về bảng phân giai đoạn và bờ phẫu thuật cho phép phẫu thuật viên đánh giá chính xác hơn mức độ xâm lấn của u và mạnh dạn tiến hành phẫu thuật bảo tồn tự thân vi phẫu và kéo dài can xương đòi hỏi phẫu thuật viên có trình độ chuyên môn cao do thời gian mang khung cố định ngoài kéo dài đòi hỏi bệnh nhân phải có sự nỗ lực để tránh các biến chứng muộn. Phương pháp trám lấp khuyết hổng xương sau cắt u bằng xi măng xương đang được một số phẫu thuật viên sử dụng vì ít có phản ứng đào thải, khả năng chịu lực ép cao và làm giảm tỷ lệ tái phát u do khả năng tiêu diệt tế bào u còn sót lại khi cắt u (nhiệt độ cao khi đông cứng), xi măng xương giúp phục hồi tương đối vững chắc ổ khuyết hổng tức thì và cho phép vận động sớm. Mặt khác, xi măng xương là vật liệu nhân tạo giá rẻ, phù hợp với điều kiện kinh tế của BN UTX. Nghiên cứu này nhằm: Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn chi UTX nguyên phát bằng phương pháp nhồi xi măng xương trám lấp ổ khuyết hổng sau phẫu thuật đục bỏ UTX ở tứ chi. chi thay vì cắt cụt chi. Từ đó, phẫu thuật bảo ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN tồn chi đã dần thay thế cắt cụt chi trong lựa CỨU chọn điều trị sarcom ở chi với mục tiêu cắt hết u và tái tạo cấu trúc của chi với kết quả có thể chấp nhận được về mặt ung thư học, chức năng và thẩm mỹ. Nhiều phương pháp tái tạo cấu trúc xương được dùng như: ghép xương (tự thân, đồng loại), khớp nhân tạo, kéo dài can xương, xi măng xương... Phương pháp thay 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 34 BN UTX nguyên phát tứ chi được điều trị phẫu thuật đục bỏ khối u kèm trám lấp khuyết hổng bằng xi măng xương + hoá trị liệu tại Bệnh viện K Hà Nội (Cơ sở Tam Hiệp) từ 1 - 2008 đến 6 - 2013. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. khớp nhân tạo đạt được kết quả sớm về mặt - Nghiên cứu mô tả theo mẫu bệnh án vận động và chức năng, nhưng đòi hỏi trình thống nhất, lập hồ sơ nghiên cứu từng BN độ phẫu thuật viên cao và trang thiết bị y tế về lâm sàng, hình ảnh y học, chẩn đoán, chuyên dụng, đặc biệt gia đình BN phải có điều trị và theo dõi. điều kiện kinh tế vì giá thành khớp nhân tạo hiện nay rất cao, chưa phù hợp với điều kiện kinh tế nước ta. Phương pháp ghép xương 163 - Xác định chẩn đoán bằng kết quả giải phẫu bệnh. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 - Phương pháp điều trị: hóa chất - phẫu thuật, hóa chất hoặc phẫu thuật -hóa chất. - Phương pháp phẫu thuật: * Các phác đồ điều trị hóa chất được sử dụng: - Phác đồ EOI (European Osteosarcoma + Thì đục bỏ u: tiến hành garo không dồn Intergroup): gồm 6 chu kỳ (3 chu kỳ trước máu trên và dưới tổn thương (nếu vị trí cho phẫu thuật và 3 chu kỳ sau phẫu thuật), mỗi phép), rạch da theo trục của chi và cắt bỏ chu kỳ 3 tuần với 2 loại thuốc có liều như luôn đường mổ sinh thiết và cắt phần mềm sau: bao quanh tới xương, đục bỏ u xương và giữ lại một phần vỏ xương. Sau khi đục bỏ u, chúng tôi tiến hành xét nghiệm sinh thiết tức thì ở nhiều vị trí (ít nhất 4 - 6 vị trí) để khảo sát đảm bảo bờ phẫu thuật “sạch” tế bào u. + Doxorubicin 25 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2, 3. + Cisplatin 100 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1. + Phác đồ IE (Viện Menrorial Sloan Kettering, Mỹ): ifosfamide 3000 mg/m2 da và + Thì trám lấp ổ khuyết hổng bằng xi etoposide 75 mg/m2 da truyền tĩnh mạch từ măng xương: sau khi đã có kết quả sinh ngày 1 - 4, chu kỳ 3 - 4 tuần. Phẫu thuật vào thiết tức thì đảm bảo bờ phẫu thuật không tuần thứ 10 hoăc 11. còn mô u, thay găng và tiến hành nhồi xi măng vào ổ khuyết xương, khối lượng xi măng tùy thuộc vào kích thước ổ khuyết hổng, thường từ 1 - 2 gói, khối lượng xi măng phải đảm bảo lấp đầy ổ khuyết xương và không gián đoạn trong quá trình nhồi xi măng để đảm bảo độ kết dính thành một khối. Chờ xi măng đông cứng, xả garo, cầm máu kỹ, đặt dẫn lưu, tạo vạt che phủ, đóng vết mổ và có thể đặt nẹp tăng cường. - Điều trị sau mổ: rút dẫn lưu sau 1 - 2 + Phác đồ INCTR (nhóm hợp tác nghiên cứu sarcom xương): gồm 3 thuốc với liều lượng như sau: . Cisplatin 60 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2 vào tuần 0, 6, 14, 22. . Doxorubicin 35mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2 vào tuần 0, 6, 14, 22. . Ifosfamid 2000 mg/m2da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1 đến ngày 5 vào tuần 3, 9, 19, 25. ngày, tập vận động chủ động khớp sau 2 Phẫu thuật vào khoảng tuần thứ 12. tuần, tập chịu sức nặng của chi ngay ngày * Đánh giá kết quả điều trị: đầu sau mổ với chịu sức nặng từng phần, tăng dần và chịu sức nặng hoàn toàn sau 12 tuần. - Sau khi vết mổ ổn định, BN được tiếp tục điều trị hóa chất theo phác đồ trước phẫu thuật, nếu BN đáp ứng với điều trị (độ hoại tử tế bào sau hóa trị trước phẫu thuật ≥ 90%), hoặc chuyển phác đồ khác nếu không đáp ứng với hóa trị trước phẫu thuật (độ hoại tử tế bào < 90%). 164 - Kết quả ung thư học: kết quả sống thêm, tỷ lệ tái phát, tỷ lệ di căn. - Kết quả chức năng chi: dựa theo tiêu chuẩn hệ thống đánh giá kết quả chức năng của phẫu thuật tái tạo sau khi cắt u hệ cơ xương - khớp của Enneking (năm 1987). * Xử lý số liệu: bằng phần mềm Microsoft office excel 2010. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU < 6 tháng: 11 BN (91,7%); ≥ 6 tháng: 1 BN (8,3%). 1. Đặc điểm lâm sàng. - Tuổi và giới: tuổi trung bình 18,94 (8 - 39 tuổi), nam 23 BN (67,6%) và nữ 11 BN (32,4%). - Vị trí tổn thương (n = 34): Xương đùi: 11 BN (32,4%); xương chày: 11 BN (32,4%); xương mác: 4 BN (11,8%); Đa số BN tái phát sớm sau điều trị, trong đó, 3 BN tái phát ngay sau ra viện 1 tháng. Thời điểm tái phát trung bình 3,9 tháng (1 12 tháng). + Di căn: 2 BN di căn (5,9%). + Tử vong: 4 BN (11,7%). xương cánh tay: 3 BN (8,8%); xương cẳng - Kết quả chức năng chi: 12 BN tái phát tay: 2 BN (5,8%); xương khác ở chi: 3 BN đã được phẫu thuật cắt cụt chi. 19 BN đang (8,8%). sống không mang bệnh. Chúng tôi đánh giá Xương đùi và xương chày là những vị trí thường gặp nhất trong UTX nguyên phát. 2. Kích thƣớc u (n = 34). < 5 cm: 7 BN (20,6%); 5 - 10 cm: 19 BN (55,6%); > 10 cm: 8 BN (23,8%). Kích thước u trung bình 8,39 ± 3,63 cm. Phần lớn kích thước u > 5 cm (79,4%), 8 BN có kích thước u > 10 cm. Do đó, việc phục hồi lại hình thể xương sau phẫu thuật gặp nhiều khó khăn. 3. Gãy xƣơng bệnh lý. được kết quả chức năng chi như sau. * Kết quả chức năng chi sau phẫu thuật (n = 19): Tốt: 2 BN (10,5%); khá: 13 BN (68,4%); trung bình: 3 BN (15,8%); xấu: 1 BN (5,3%). 13 BN (78,9%) đạt kết quả tốt và khá. - Biến chứng + Nhiễm trùng: 3 BN nhiễm trùng vết mổ, nhưng đều được chữa lành bằng kháng sinh đường tĩnh mạch và chăm sóc vết thương. + Gãy xương sau trám lấp xi măng: 2 BN (1 BN phẫu thuật lấy bỏ xi măng và kết hợp 3 BN (8,8%). xương bằng nẹp vít, BN còn lại được cố 4. Phƣơng pháp điều trị (n = 34). định lại bằng chỉ thép). Hóa chất - phẫu thuật - hóa chất: 28 BN (82,4%); phẫu thuật - hóa chất: 6 BN (17,6%). BN chủ yếu được điều trị hóa chất trước và sau phẫu thuật (82,4%). 5. Kết quả điều trị. - Về ung thư học: + Tái phát: thời gian theo dõi trung bình 28,5 tháng (6 - 72 tháng), 12 BN tái phát tại chỗ (35,3%). + Thời điểm tái phát (n = 12): 165 BÀN LUẬN Về kết quả ung thư học: mặc dù hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong y học, nhưng việc điều trị UTX vẫn còn là thách thức lớn cho các nhà ung thư học. Điều quan trọng nhất cần hạn chế tối đa tỷ lệ tái phát, di căn và tử vong cho BN. Song song với vấn đề giảm tỷ lệ tử vong cho người bệnh, việc nâng cao chất lượng cuộc sống và tái hòa nhập cộng đồng cho người bệnh sau khi kết thúc điều trị đang được các nhà phẫu thuật chỉnh hình quan tâm sâu sắc. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Trong vài thập kỷ gần đây, việc điều trị Với phương pháp cắt u kèm tái tạo bảo tồn chi cho BN UTX ngày càng tăng, khuyết hổng xương bằng xi măng xương, nếu trước đây, nhiều BN phải cắt đoạn chi kết quả của chúng tôi cho thấy: 12 BN tái thì hiện nay có thể được phẫu thuật bảo tồn phát (35,3%) đã được phẫu thuật cắt cụt chi, chi. Đạt được kết quả này là nhờ sự phát 2 BN di căn (5,9%) và 4 trường hợp tử vong triển của hóa trị, sự nỗ lực của các phẫu (11,8%), được xem là thất bại của phương thuật viên cùng với các phương pháp chẩn pháp. Tất cả 19 BN (78,9%) còn lại có kết đoán hình ảnh hiện đại. quả chức năng chi tốt và khá. Để có nhận Springfield [8] và CS nghiên cứu trên 53 định khách quan về kết quả điều trị, chúng BN sarcom xương giai đoạn IIB thấy không tôi so sánh kết quả thu được với các tác giả có sự khác biệt về tỷ lệ sống thêm giữa BN khác khi thực hiện phẫu thuật bảo tồn chi cắt cụt chi và BN phẫu thuật bảo tồn chi. UTX bằng các phương pháp điều trị khác Theo E. Wright [7], khả năng sống thêm của BN không giảm khi phẫu thuật bảo tồn chi. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát tại chỗ cao hơn nhau. Bảng 1: Đối chiếu kết quả giữa các phương pháp. (14/72 BN). Theo tác giả, tái phát tại chỗ không ảnh hưởng đến tỷ lệ sống thêm của BN với điều kiện tái phát tại chỗ được điều trị đầy đủ. Phẫu thuật bảo tồn chi nhằm giữ lại chức Bacci G [3]: 540 BN năng tối đa của chi thể, đồng thời kiểm soát (cắt u - ghép xương) được tình trạng tại chỗ của bệnh. Trong khi Kapukaya [2]: 17 BN đó, cắt cụt chi sẽ làm cho BN mất chức năng (kéo dài can xương) và tàn tật suốt đời. Ngoài ra, còn gặp các biến chứng như gai xương mỏm cụt, chi ma, u thần kinh... Phẫu thuật cắt cụt chi hay bảo tồn chi đều có bờ phẫu thuật. Bờ phẫu thuật trong cắt cụt đòi hỏi phải cắt trên khối u 5 - 6 cm hoặc cắt triệt để như trong phẫu thuật bảo tồn chi. Cắt cụt chi “rộng” cũng có tỷ lệ tái phát như phẫu thuật bảo tồn chi cắt rộng. Chất lượng cuộc sống và kết quả tâm lý của BN cắt cụt chi bị ảnh hưởng nặng nề, thiếu tự tin so với người bình thường, đặc biệt ảnh hưởng đến nghề nghiệp của BN [9]. Do đó, nếu có thể cắt bỏ khối u bảo tồn chi thể thì đây là lựa chọn điều trị tốt nhất cho BN. 166 Lê Văn Thọ [2]: 42 BN 7,3% 43,6% 11,76% 5,9% 11,9% 7,1% 35,3% 5,9% (kéo dài can xương) Chúng tôi: 34 BN Nguyên nhân gây tái phát đều được thống nhất là do cắt u không đủ rộng và đáp ứng mô học kém với điều trị hóa chất. Trong nghiên cứu này, sở dĩ tỷ lệ tái phát cao là do việc cắt u không đủ rộng, mà nguyên nhân sâu xa là do phương pháp tái tạo khuyết hổng xương của chúng tôi là phương pháp nhồi xi măng xương, do đó, cần giữ lại một phần vỏ xương để đảm bảo độ vững của xương sau khi phẫu thuật.