Kết quả điều trị những trường hợp viêm nội mạc tử cung do vi khuẩn tiết ESBL sau mổ lấy thai

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHỮNG TRƯỜNG HỢP VIÊM NỘI MẠC TỬ CUNG<br /> DO VI KHUẨN TIẾT ESBL SAU MỔ LẤY THAI<br /> Lê Thị Thu Hà*, Hồng Thành Tài*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Liệu những trường hợp viêm nội mạc tử cung do vi khuẩn tiết ESBL có cần thiết phải<br /> điều trị thuốc kháng sinh carbapenem không?<br /> Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca. Những trường hợp được chẩn đoán viêm nội mạc tử cung sau<br /> mổ lấy thai (MLT) tại bệnh viện Từ Dũ từ 1/5/2017 đến 1/8/2017, với kết quả nuôi cấy sản dịch có vi khuẩn tiết<br /> ESBL.<br /> Kết quả: Trên 80% các vi khuẩn tiết ESBL trong nghiên cứu nhạy với những loại kháng sinh thế hệ mới, phổ<br /> rộng và đắt tiền: Amikacin, Imipenem, Ticarcillin/Clavulanic acid, Meropenem, Piperacillin/Tazobactam,<br /> Neltimycin. Có 3 trường hợp dùng kháng sinh phù hợp kháng sinh đồ là Piperacillin/Tazobactam phối hợp<br /> Amikacin, 7 trường hợp dùng kháng sinh theo kinh nghiệm là Cefotaxim phối hợp Metronidazol và xuất viện<br /> trước khi có kết quả nuôi cấy. Không có trường hợp nào phải sử dụng Imipenem, Meropenem hoặc Colistin. Thời<br /> gian sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu trung bình là 7 ngày. Tất cả các trường hợp đều xuất viện, ổn về lâm<br /> sàng và xét nghiệm.<br /> Kết luận: Nhiễm vi khuẩn tiết ESBL trong viêm nội mạc tử cung sau mổ lấy thai có thể được điều trị bằng<br /> cách làm sạch buồng tử cung, dùng các kháng sinh theo kinh nghiệm và được theo dõi chặt chẽ. Việc dùng các<br /> kháng sinh mạnh như Imipenem, Meropenem hoặc Colistin là chưa thực sự cần thiết trong bệnh cảnh này.<br /> Từ khóa: Viêm nội mạc tử cung, vi khuẩn tiết ESBL.<br /> ABSTRACT<br /> RESULTS OF TREATMENT FOR ENDOMETRITIS CAUSED BY ESBL PRODUCING BACTERIA<br /> AFTER CESAREAN DELIVERY<br /> Le Thi Thu Ha, Hong Thanh Tai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 106 - 111<br /> <br /> Objectives: Should cases of endometritis caused by ESBL producing bacteria be treated with antibiotics<br /> carbapenem?<br /> Methods: Case series. 10 cases with diagnosis of endometritis due to ESBL producing organisms after<br /> Cesarean delivery performed at Tu Du hospital from May 01, 2017 to August 01, 2017.<br /> Results: More than 80% of ESBL secretion bacteria in this study are susceptible to new generation broad<br /> spectrum antibiotics: Amikacin, Imipenem, Ticarcillin/Clavulanic acid, Meropenem, Piperacillin/Tazobactam,<br /> Neltimycin. There were 3 cases of suitable antibiotics: Piperacillin/Tazobactam plus Amikacin, 7 cases of empirical<br /> antibiotics: Cefotaxime combined with Metronidazole, these cases were discharged before culture results. There is<br /> no need to use Imipenem, Meropenem or Colistin. The average time of antibiotic use in the study was 7 days. All<br /> cases were discharged, clinically and paraclinically stable.<br /> Conclusion: Endometritis due to ESBL producing bacteria after cesarean delivery can be treated by cleaning<br /> the uterus, using empirical antibiotics and being monitored closely. The use of antibiotics such as Imipenem,<br /> Meropenem or Colistin is not necessary.<br /> <br /> <br /> * Bệnh viện Từ Dũ<br /> Tác giả liên lạc: TS. Lê Thị Thu Hà ĐT: 0903718441 Email: tmv_thuha@yahoo.com<br /> 106 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Keywords: Endometritis, extended-spectrum beta-lactamase producing bacteria.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Vi khuẩn tiết men ESBL đã được phát hiện Thiết kế nghiên cứu<br /> tại các bệnh viện ở Úc hơn 10 năm qua. Những Mô tả loạt ca.<br /> vi khuẩn này hầu như tìm thấy ở những bệnh Đối tượng nghiên cứu<br /> nhân nặng đã nhập viện trong thời gian dài, đặc Những trường hợp được chẩn đoán viêm<br /> biệt là ở các đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICUs). nội mạc tử cung sau mổ lấy thai (MLT) tại bệnh<br /> Việc sử dụng các thiết bị y tế xâm lấn và kháng viện Từ Dũ từ 1/5/2017 đến 1/8/2017.<br /> sinh phổ rộng có khuynh hướng định vị và bị Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> nhiễm những vi khuẩn này . (8)<br /> Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán viêm nội<br /> Menbeta-lactamases phổ rộng ESBLs mạc tử cung sau MLT tại viện, được cấy sản dịch<br /> (Extended-spectrum beta-lactamases) là những và được điều trị tại bệnh viện Từ Dũ trong<br /> enzyme mà chúng có khả năng kháng các kháng khoảng thời gian nghiên cứu.<br /> sinh phổ rộng, bao gồm các cephalosporin thế hệ<br /> Kết quả nuôi cấy sản dịch có vi khuẩn tiết<br /> thứ 3, quinolones và aminoglycisides. Nhiễm<br /> ESBL.<br /> trùng do sinh vật tiết men ESBL là 1 vấn đề<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> nghiêm trọng, đó là kháng thuốc kháng sinh làm<br /> Không có kết quả nuôi cấy.<br /> tỷ lệ tử vong cao cũng như gia tăng chi phí khi<br /> điều trị. Hầu hết các nghiên cứu trước đây về Các biến số được ghi nhận: tuổi mẹ, thời gian<br /> vấn đề nhiễm vi khuẩn tiết men ESBL cho thấy nằm viện, loại kháng sinh điều trị, kết quả nuôi<br /> vi khuẩn chỉ nhạy với carbapenem, đây là loại cấy (loại vi khuẩn tiết ESBL, nhạy và đề kháng<br /> kháng sinh mới, đắc tiền, dùng để dành cho kháng sinh), kết quả điều trị.<br /> những trường hợp nhiễm khuẩn nặng. Nếu sử KẾT QUẢ<br /> dụng thường xuyên có nguy cơ kháng thuốc. Trong thời gian nghiên cứu gồm 314 trường<br /> Mặc dù nhiễm khuẩn do vi khuẩn tiết hợp được chẩn đoán viêm nội mạc tử cung với<br /> ESBL ngày càng gia tăng trong dân số sản biểu hiện sốt, bạch cầu cao và sản dịch hôi. Tất cả<br /> khoa, nhưng những vấn đề liên quan đến những trường hợp này được dùng kháng sinh<br /> ESBL vẫn còn chưa được quan tâm đúng mức điều trị, cấy sản dịch, hút buồng tử cung.<br /> trong thực hành sản khoa. Hiện nay, có khá Kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính 56<br /> nhiều bàn cãi về chẩn đoán và điều trị ở trường hợp (17,8%), trong đó có 10 trường hợp<br /> những trường hợp nhiễm trùng hậu sản do dương tính với vi khuuẩn tiết ESBL, chiếm 3,1%<br /> nhiễm vi khuẩn tiết ESBL. Câu hỏi nghiên (10/314) trong số trường hợp viêm nội mạc tử<br /> cứu: Liệu những trường hợp viêm nội mạc tử cung và 17,8% (10/56) trong số mẫu cấy dương<br /> cung do vi khuẩn tiết ESBL có cần thiết phải tính. Kết quả như sau:<br /> điều trị thuốc kháng sinh carbapenem không?<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 107<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> <br /> Bảng 1. Những kháng sinh nhạy với vi khuẩn tiết ESBL mức độ cao<br /> Trường hợp VK tiết ESBL Trường hợp nhậy cảm<br /> Amik Chlor Imipe Ticar/Acid Merope Colistin Pipera/Tazo Neltimycin<br /> 1 E.Coli ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++<br /> 2 E.Coli ++ ++ ++ ++ ++ - - ++<br /> 3 E.Coli + ++ - - - ++ + -<br /> 4 E.Coli ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++<br /> 5 E.Coli + - ++ ++ ++ ++ ++ ++<br /> 6 E.Coli + ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++<br /> 7 E.Coli ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++<br /> 8 Enterobac ++ ++ + ++ ++ ++ ++ ++<br /> 9 Enterobac ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ +<br /> 10 Sta.Aureus - + ++ ++ ++ - ++ ++<br /> Enterobacteria, Staphylococus.aureus.<br /> Amikacin, Chloramphenicol, Imipenem, Ticarcillin/Clavulanic acid, Meropenem, Colistin, Piperacillin/Tazobactam, Neltimycin.<br /> Bảng 2. Những kháng sinh nhạy với vi khuẩn tiết ESBL mức độ trung bình thấp<br /> Loại kháng sinh ** Augmentin Doxycyclin Ofloxacin Ciproflo Levoflo Gentamycin Tobramycin<br /> 1 E.Coli - ++ - - - - -<br /> 2 E.Coli - - - - - ++ ++<br /> 3 E.Coli + - - - - - -<br /> 4 E.Coli + ++ - - ++ - ++<br /> 5 E.Coli - ++ - - - ++ -<br /> 6 E.Coli + - - - - ++ -<br /> 7 E.Coli + ++ ++ ++ ++ ++ ++<br /> 8 Enterobac - ++ - ++ - ++ -<br /> 9 Enterobac - - ++ ++ ++ - ++<br /> 10 Sta.Aureus ++ ++ ++ - - - -<br /> Enterobacteria, Staphylococus.aureus.<br /> ** Augmentin, Doxycyclin, Ofloxacin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Gentamycin, Tabramycin<br /> <br /> Bảng 3. Những kháng sinh kháng với vi khuẩn tiết ESBL.<br /> Loại Kháng sinh Bactr Cefta Cefota Cefuro Cefepi Ceftri Cefope Cefacl Clinda Vanco Ampi Peni<br /> **<br /> 1 E.Coli - ++ - - - - - - - - - -<br /> 2 E.Coli - - - - - - - - - - - -<br /> 3 E.Coli - - - - - - - - - - - -<br /> 4 E.Coli - - - - - - - - - - - -<br /> 5 E.Coli - - - - - - - - - - - -<br /> 6 E.Coli - - - - - - - - - - - -<br /> 7 E.Coli ++ - - - - - - - - - - -<br /> 8 Enterobac ++ - - - - - - - - - - -<br /> 9 Enterobac - - - - - - - - - - - -<br /> 10 Sta.Aureus - - ++ ++ ++ ++ ++ - - - - -<br /> Enterobacteria, Staphylococus.aureus.<br /> ** Bactrim, Ceftazidine, Cefotaxim, Cefuroxim, Cefepine, Ceftriaxone, Cefoperazone, Cefaclor, Clidamycin, Vancomycin,<br /> Ampicillin, Penicillin.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 108 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 4. Kháng sinh được dùng và kết quả điều trị.<br /> VK KS được dùng Chuyển đổi KS Số ngày Số ngày nằm Kết quả điều trị<br /> ban đầu điều trị KS viện<br /> 1 E.Coli Cefotaxim (3N) Piper/Ta (8N) + 11 12 Ổn<br /> Amikacin (8N)<br /> 2 E.Coli Cefotaxim (6N) + Metro Không 6 6 Ổn<br /> (3N)<br /> 3 E.Coli Cefotaxim (5N) Không 5 7 Ổn<br /> + Amikacin (5N)<br /> + Metro (4N)<br /> 4 E.Coli Cefotaxim (6N) Không 6 6 Ổn<br /> 5 E.Coli Cefotaxim (2N) Piper/Ta (8N) + 10 11 Ổn<br /> Amikacin (8N) +<br /> Metro (8N)<br /> 6 E.Coli Cefotaxim (6N) Không 6 6 Ổn<br /> 7 E.Coli Cefotaxim (6N) Không 6 6 Ổn<br /> + Gent (5N)<br /> + Metro (5N)<br /> 8 Enterobac Vicizolin (6N) Không 6 6 Ổn<br /> + Metro (3N)<br /> 9 Enterobac Cefotaxim (5N) Piper/Ta (5N) + 10 10 Ổn<br /> Amikacin (5N) +<br /> Metro (8N)<br /> 10 Sta.Aureus Cefotaxim (6N) Không 6 6 Ổn<br /> + Metro (3N)<br /> Enterobacteria, Staphylococus.aureus.<br /> Piperacillin/Tazobactam, Metronidazol, Gentamycin. 3N: 3 ngày<br /> <br /> BÀN LUẬN Khoảng 90% vi khuẩn tiết ESBL nhạy với<br /> Chloramphenicol, tuy nhiên đây là loại kháng<br /> Escherichia coli là thành viên của gia đình<br /> sinh không sử dụng cho những bà mẹ đang cho<br /> Enterobacteriaceae, đã được báo cáo là một trong<br /> bé bú vì nguy cơ cho trẻ. Theo nghiên cứu của<br /> những tác nhân chính gây nhiễm trùng niệu<br /> Havelka và cs trên những bé bú mẹ có điều trị<br /> dục(6). Đây là 1 trong những yếu tố chính để<br /> bằng Chloramphenicol, cho thấy 10%, 25% và<br /> những nhà lâm sàng tham vấn và kê toa kháng<br /> 90% bé bị nôn sau cử bú nếu mẹ dùng liều 1,2 và<br /> sinh trong thực hành hiện tại.<br /> 3g mỗi ngày (tương ứng). Ngoài ra, bé còn bị<br /> Trong nghiên cứu chúng tôi thu nhận 10 chứng đầy hơi, chướng bụng và ngủ lịm khi mẹ<br /> mẫu cấy sản dịch dương tính với vi khuẩn tiết dùng thuốc này. Chloramphenicol đã được phân<br /> ESBL, trong đó có 7 trường hợp nhiễm E. Coli, 2 vào nhóm C theo phân loại của FDA(2,7).<br /> trường hợp nhiễm Enterobacter và 1 trường hợp<br /> Hầu hết các vi khuẩn tiết ESBL trong nghiên<br /> nhiễm Staphylococcus aureus.<br /> cứu kháng với cephalosporines thế hệ thứ 3,<br /> Khoảng trên 80% các vi khuẩn tiết ESBL quinolone và aminoglycosides. Khoảng 60%<br /> trong nghiên cứu nhạy với những loại kháng trường hợp nhạy với Doxycyclin, 50% nhạy với<br /> sinh thế hệ mới, phổ rộng và đắt tiền: Amikacin, Augmentin và Gentamycin, 40% nhạy với<br /> Imipenem, Ticarcillin/Clavulanic acid, Tobramycin (Bảng 2).<br /> Meropenem, Piperacillin/Tazobactam,<br /> Doxycyclin là kháng sinh được khuyến cáo<br /> Neltimycin (Bảng 1). Kết quả này phù hợp với<br /> không nên sử dụng dài ngày hoặc lập lại ở bà mẹ<br /> các nghiên cứu về chủng vi khuẩn tiết ESBL của<br /> cho bé bú vì nguy cơ nhuộm màu men răng và<br /> các tác giả khác(4,3).<br /> tích tụ thuốc trong mô xương của bé. Việc dùng<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 109<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> doxycyclin ngắn hạn từ 5 – 7 ngày có thể được hợp xuất viện (70%) trước khi có kết quả<br /> chấp nhận vì nồng độ thuốc trong sữa mẹ thấp kháng sinh đồ.<br /> và canxi trong sữa mẹ ức chế phần nào sự hấp Đặc biệt trong nghiên cứu có 3 trường hợp<br /> thụ thuốc(1,7). dùng kháng sinh phù hợp kháng sinh đồ, 7<br /> Các kháng sinh như Cefepine, Cefaclor, trường hợp không phù hợp với kháng sinh đồ,<br /> Ampicillin, Bactrim, Clidamycin, Vancomycin, cả 7 trường hợp này đều xuất viện ổn trước khi<br /> Cefoperazone, Penicillin, Ceftriaxone kháng có kết quả nuôi cấy.<br /> hoàn toàn với vi khuẩn tiết ESBL (Bảng 3). Không có trường hợp nào phải sử dụng<br /> Tất cả các bệnh nhân được mổ lấy thai đều Imipenem, Meropenem hoặc Colistin. Đây là<br /> được dùng kháng sinh (dự phòng hoặc điều trị). những kháng sinh mạnh, phổ kháng khuẩn<br /> Và một trong những nguyên nhân làm kết quả hẹp và chỉ dùng trong những trường hợp<br /> nuôi cấy thấp là do đã được dùng kháng sinh nhiễm khuẩn nặng, khi dùng những kháng<br /> trước đó. Kết quả nuôi cấy thường được trả về sinh này phải thông qua hội chẩn khoa. Mặc<br /> khoa lâm sàng từ 5 đến 7 ngày sau, trong thời dù trên kết quả nuôi cấy kháng sinh, hầu hết<br /> gian này, các bác sĩ lâm sàng chọn lựa kháng trường hợp vi khuẩn tiết ESBL đều nhạy với<br /> sinh điều trị dựa vào kinh nghiệm là chính. các loại kháng sinh như Imipenem,<br /> Theo tổng quan từ thư viện Cochrane 2015(5), Meropenem và Colistin. Và theo khuyến cáo<br /> Clindamycin kết hợp Gentamycin là kháng sinh của các chuyên gia về hồi sức cấp cứu là khi có<br /> được xem là lựa chọn đầu tay trong điều trị viêm nhiễm khuẩn do vi khuẩn tiết ESBL là phải<br /> nội mạc tử cung trong nhiễm khuẩn hậu sản. điều trị những kháng sinh đặc biệt này.<br /> Lựa chọn khác trong điều trị viêm nội mạc tử KẾT LUẬN<br /> cung là Cephalosporin thế hệ thứ 3 kết hợp<br /> Nhiễm vi khuẩn tiết ESBL trong viêm nội<br /> Metronidazole. Tuy nhiên, theo bảng 3 cho thấy<br /> mạc tử cung sau mổ lấy thai có thể được điều trị<br /> nhiễm khuẩn do vi khuẩn tiết ESBL thì kháng<br /> bằng cách làm sạch buồng tử cung, dùng các<br /> với các loại kháng sinh này.<br /> kháng sinh theo kinh nghiệm và được theo dõi<br /> Trong 10 trường hợp nghiên cứu trên đều chặt chẽ. Việc dùng các kháng sinh mạnh như<br /> được sử dụng kháng sinh điều trị từ đầu. Loại Imipenem, Meropenem hoặc Colistin là chưa<br /> kháng sinh thường dùng nhất là Cefotaxim thực sự cần thiết trong bệnh cảnh này.<br /> (90%), đây là Cephalosporin thế hệ thứ 3. Kháng<br /> sinh thường dùng phối hợp là metronidazole<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ (1998). Drugs in Pregnancy<br /> (chiếm 70%). Có 3 trường hợp (30%) chuyển đổi and Lactation, 5th ed, pp. 120- 135. Williams & Wilkins<br /> sang kháng sinh mạnh hơn là publishers, Philadelphia, PA.<br /> Piperacillin/Tazobactam phối hợp Amikacin. 2. Havelka J, Frankova A (1972). “Adverse effects of<br /> chloramphenicol in newborn infants”. Cesk Pediatr, 27:pp.31-3.<br /> Thời gian sử dụng kháng sinh trong nghiên 3. Issa N, Pedeboscq S (2016). “Proper use of carbapenems: Role of<br /> cứu trung bình là 7 ngày (5 đến 11 ngày), trong the infectious disease specialist”. Médecine et Maladies Infectieuses,<br /> 46(1):pp.10-13.<br /> đó 3 trường hợp chuyển đổi kháng sinh có tổng 4. Kantele A, Mero S (2017). “Fluoroquinolone antibiotic users<br /> thời gian sử dụng kháng sinh là 10 – 11 ngày. 7 select fluoroquinolone-resistant ESBL-producing<br /> Enterobacteriaceae (ESBL-PE) – Data of a prospective traveller<br /> trường hợp còn lại có thời gian sử dụng kháng<br /> study”. Travel Medicine and Infectious Disease, 16:pp.23-30.<br /> sinh là 5 – 6 ngày. 5. Mackeen A, Packard RE, Ota E, Speer L (2015). “Antibiotic<br /> regimens for postpartum endometritis”. Cochrane Database Syst<br /> Tất cả các trường hợp đều xuất viện ổn về<br /> Rev, 2015(2):pp.CD001067. DOI:<br /> lâm sàng và xét nghiệm. Thời gian nằm viện 10.1002/14651858.CD001067.pub3.<br /> trung bình từ 5 – 12 ngày. Phần lớn trường 6. Nakama R, Shingaki A (2016). “Current status of extended<br /> spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli, Klebsiella<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 110 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em<br />  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> pneumoniae and Proteus mirabilis in Okinawa prefecture, social insurance hospitals throughout Japan”. Journal of Infection<br /> Japan”. Journal of Infection and Chemotherapy, 22(5):pp.281-286. and Chemotherapy, 22(6):pp.395-399.<br /> 7. Roberts RJ, Blumer JL, Gorman RL, et al (1989). “American<br /> Academy of Pediatrics Committee on Drugs: Transfer of drugs<br /> and other chemicals into human milk”. Pediatrics, 84:pp.924-36. Ngày nhận bài báo: 01/10/2017<br /> 8. Shibasaki M, Komatsu M (2016). “Community spread of<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/10/2017<br /> extended-spectrum β-lactamase-producing bacteria detected in<br /> Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 111<br />