Kết quả điều trị phẫu thuật viêm tụy mạn

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:12

Thêm vào BST

Báo xấu

41
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Công trình nghiên cứu này có mục đích nêu lên các đặc điểm của viêm tụy mãn ở nước ta, đánh giá kết quả điều trị và thành phần hóa học của sỏi trong viêm tụy mãn. Nghiên cứu thực hiện trên 47 trường hợp viêm tụy mãn đã được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Bình Dân từ năm 1994 đến năm 2007.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả điều trị phẫu thuật viêm tụy mạn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VIÊM TỤY MẠN Lê Văn Cường* TÓM TắT Đặt vấn đề: Viêm tụy mãn là một bệnh do nhiều nguyên nhân công tác điều trị còn gặp nhiều khó khăn. Công trình nghiên cứu nầy có mục đích nêu lên các đặc điểm của viêm tụy mãn ở nước ta, đánh giá kết quả điều trị và thành phần hóa học của sỏi trong viêm tụy mãn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Công trình nghiên cứu ứng dụng trên 47 trường hợp viêm tụy mãn đã được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Bình Dân từ năm 1994 đến năm 2007. Kết quả: Qua nghiên cứu chúng tôi có được các kết quả như sau: -Số lượng bệnh nhân nam hơn gấp ba nữ. Đa số bệnh nhân gầy. Có 10 trường hợp viêm tụy mãn kèm tiểu đường và có 4/10 trường hợp đường huyết trở về bình thường sau khi phẫu thuật. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau hạ sườn phải tái đi tái lại nhiều lần. Thời gian đau từ vài tuần đến 5 năm. Siêu âm thường phát hiện ống tụy chính dãn và có sỏi trong ống tụy chính. Thời gian phẫu thuật trung bình gần 2 giờ, thời gian nằm viện trung bình là 17 ngày. Kết quả điều trị qua theo dõi hậu phẫu và tái khám tốt, không có biến chứng quan trọng và không có tử vong. Kết luận: Qua đánh giá ban đầu trên 47 bệnh nhân viêm tụy mãn do sỏi hoặc với ống tụy chính dãn được điều trị bằng phẫu thuật, chúng tôi tin rằng nếu chỉ định đúng và chọn phẫu thuật thích hợp sẽ điều trị tốt, an toàn và hữu hiệu để điều trị viêm tụy mãn. ABSTRACT RESULTS OF TREATMENT OF CHRONIC PANCREATITIS Le Van Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 31 - 40 Background: Chronic pancreatitis is a disease that has many etiological factor. The treatment is difficult and complex. The aim of this research is to give the feature of chronic pancreatitis in our country and evaluate the treatment and the composition chemical of pancreatic stones of chronic pancreatitis. Methods: The study is performed on 47 patients of chronic pancreatitis with dilated pancreatic duct underwent surgery at Binh Dan hospital since 1994 to 2007. Results: The results of this study are showed as below: The sexual ratio was about 1 per 3 female for male. In majority of patients are thin. There are 4 in 10 patients chronic pancreatitis with diabetes after this treatment the glycemia return to normal level. The main clinical symptom of chronic pancreatitis is epigastric pain. Ultra sound with the picture of dilated pancreatic duct and stones in pancreatic duct. The mean operative time was nearly 2 hours and the mean hospital stay was 17 days. There are no major complications and no mortality. Conclusions: With 47 cases underwent surgery we believed that appropriate indication and good procedure is safe and useful in the chronic pancreatitis. quá độ oxygen gốc tự do đưa đến mô tụy thiếu ĐẶT VẤNĐỀ oxy và làm toan hóa gây nên hoại tử mô và sau Bệnh viêm tụy mãn là một bệnh mà nguyên cùng làm mô tụy xơ hoá, làm tổn thương đầu nhân là do rượu chiếm từ 46%(14 đến 55%(12. Về tận cùng của thần kinh. Chít hẹp hay nghẹt ống cơ chế gây đau trong viêm tụy mãn theo tụy do sỏi làm tăng áp lực do ứ dịch tụy trong Bornman và cộng sự(6 cho rằng: trong khi viêm ống tụy làm thay đổi hình dạng, làm dãn ống tụy do rượu tạo chuỗi phản ứng phóng thích * BM Giải Phẫu ĐH Y Dược TP. HCM Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 tụy chính cũng là tác nhân gây đau. Chẩn đoán viêm tụy mạn dựa vào triệu chứng lâm sàng gồm: cơn đau thượng vị dữ dội mãn tính tái đi tái lại, sụt cân suy dinh dưỡng, suy chức năng ngoại tiết của tụy đưa đến tiêu hóa kém đặc biệt đi tiêu phân mở nặng hơn nữa là tiểu đường. Về chẩn đoán hình ảnh cho thấy ống tụy dãn, vôi hóa tuyến tuỵ, ống tụy dãn dạng nang. Ở các nước có nền kinh tế phát triển công tác chẩn đoán dựa vào các xét nghiệm sinh hóa như: Secretin- Cholecystokinin test, NBT-ParaAminobenzoic Acid test, Cholesteryl-(C13) Octanoate breath test, Faecal Elastase test. Trong chẩn đoán bằng hình ảnh, ngoài siêu âm, CT Scan, đặc biệt chụp đường mật bằng kỹ thuật cộng hưởng từ 3 chiều(24. Điều trị viêm tụy mãn hiện nay có rất nhiều phương pháp như điều trị nội khoa bằng Octreotide, Samatostatin, điều trị bằng nội soi ERCP để chẩn đoán và điều trị như trong nang giả tụy có biến chứng có thể dẫn lưu nang qua nội soi, xử trí trít hẹp ống tụy chính bằng cách nong và đặt stent, xử trí sỏi bằng cách lấy sỏi bằng rọ qua cắt cơ vòng nếu sỏi có kích thước dưới 3 mm hoặc tán sỏi bằng thuỷ lực, trong viêm tụy mãn có ống tụy phân chia Kozarek, Lehman và cộng sự nội soi cắt cơ vòng ở nhu tá bé hay đặt stent ở nhu tá bé đã giải quyết giảm đau 75% thành công. Trong phẫu thuật cũng có rất nhiều phương pháp như phẫu thuật Puestow-Gillesby, phẫu thuật Whipple, phẫu thuật Frey-Beger, cắt phần xa của tụy, cắt trọn tụy(12, ghép tụy và cắt đốt thần kinh tạng lớn tạng bé hay đám rối thần kinh tạng để điều trị cơn đau(7,19. Gần đây có nhiều tác giả áp dụng phương pháp cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng là một kỹ thuật mới và hiệu quả tốt(3. Ở nước ta, chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm và CT Scan, các phẫu thuật để điều trị viêm tụy mãn chưa được áp dụng rộng rải. Công trình này có mục tiêu nêu lên các đặc điểm viêm tụy mãn, áp dụng và đánh giá kết quả phẫu thuật trong điều trị viêm tụy mãn và xác định thành phần hóa học của sỏi tụy. Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 2 Nghiên cứu Y học ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Là 47 bệnh nhân viêm tụy mãn có dãn hoặc không dãn ống tụy chính được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nối ống tụy ruột non theo phương pháp nối ống tụy ruột non bên – bên kiểu Roux-en-Y, phẫu thuật Frey, cắt thân đuôi tụy hoặc phẫu thuật Whipple tại Bệnh Viện Bình Dân từ năm 1994 đến năm 2007. Tiêu chuẩn chọn bệnh của nghiên cứu này là bệnh nhân đau thượng vị lâu dài điều trị nội thất bại với hình ảnh trên siêu âm hoặc CT Scan có dãn ống tụy chính có thể kèm có sỏi tụy hoặc không có sỏi, sụt cân, tiểu đường. Phương pháp nghiên cứu Là nghiên cứu ứng dụng trong đó có 41 bệnh nhân là tiền cứu (từ 1997 - 2007) và 6 bệnh nhân là hồi cứu (từ 1994 - 1996). Mổi bệnh nhân được làm bệnh án nghiên cứu ghi nhận đầy đủ các yếu tố liên quan đến dịch tễ, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp phẫu thuật, theo dõi lâu dài qua tái khám. Chỉ định phẫu thuật trong công trình nghiên cứu này là: bệnh nhân bị viêm tụy mãn đau bụng tái đi tái lại nhiều lần điều trị nội khoa không hiệu quả và siêu âm thấy ống tụy chính dãn hoặc không dãn có sỏi hoặc không có sỏi tụy. Các bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp nối ống tụy chính ruột non theo kiểu Roux- en - Y. Miệng nối dài từ 6- 10 cm, khâu một lớp bằng chỉ không tan hoặc khâu 2 lớp, lớp trong bằng chỉ tan chậm, lớp ngoài bằng chỉ không tan. Trường hợp ống tụy chính không dãn, sang thương viêm mãn khu trú ở thân và đuôi tụy thì cắt thân đuôi tụy và cắt lách. Trường hợp sang thương nhiều sỏi ở đầu tụy mở ống tụy không lấy hết sỏi nên áp dụng phẫu thuật Frey. Áp dụng phẫu thuật Whipple khi sang thương ở đầu tụy cứng gây chèn ép đường mật chưa loại trừ u đầu tụy. Sỏi tụy được gửi phân tích thành phần hóa học tại Trung tâm dịch vụ phân tích thí nghiệm TP. Hồ Chí Minh hoặc phân tích thành phần hóa học bằng quang phổ hồng ngoại tại khoa Dược Đại Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 học Y Dược Tp. Hồ Chí Mính. Đánh giá tình trạng đau của bệnh nhân theo thang điểm VAS (Visual Analogue Scale) với số điểm từ 1-10. Đau ít từ 1-3 điểm, đau trung bình từ 4-5 điểm, đau nhiều từ 6-7 điểm và đau dữ dội chưa từng thấy từ 8-10 điểm. KẾT QUẢ Giới và bệnh viêm tụy mãn Trong 47 bệnh nhân bị viêm tụy mãn được điều trị phẫu thuật tại Bệnh Viện Bình Dân có 34 bệnh nhân nam và 13 bệnh nhân nữ. Tuổi và bệnh viêm tụy mãn: Bảng 1: Tuổi và bệnh viêm tụy mãn: Giới Tuổi trung bình Nam 42,1 Nữ 32,3 Tính Chung 37,2 Tuổi trung bình của bệnh nhân viêm tụy mãn là 37,2 tuổi. Tuổi của nữ giới bị viêm tụy mãn trung bình là 32,3 tuổi trẻ hơn nam giới 42,1 tuổi. Bệnh nhân có tuổi trẻ nhất trong mẫu nghiên cứu là 17 tuổi và bệnh nhân có tuổi lớn nhất là 79 tuổi. Vùng sinh sống, nghề nghiệp và thói quen của bệnh nhân Vùng sinh sống Bảng 2: Vùng sinh sống và bệnh viêm tụy mãn: Vùng sinh sống Thôn Quê Thành Thị Miền Núi Tổng Số trường hợp 25 18 4 47 Nghề nghiệp và viêm tụy mãn Bảng 3: Nghề nghiệp và bệnh viêm tụy mãn: Nghề Làm ruộng Buôn bán Thợ may Làm rẫy Nội trợ Thợ sửa chữa Bảo vệ Tài xế Giáo viên Đạp xích lô Họa sĩ Học sinh Thợ hồ Nhân viên văn phòng Trường Hợp 13 4 4 3 5 4 1 1 1 2 1 3 2 1 Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học Nghề Kế toán Lái thuyền Thợ xi mạ Trường Hợp 1 1 1 Qua bảng 2 và 3 chúng ta thấy bệnh nhân ở thôn quê và có nghề ngiệp làm ruộng chiếm tỷ lệ cao. Thói quen về ăn uống Bảng 4: Thói quen ăn uống của bệnh nhân Thói quen Uống rượu Hút thuốc Ăn uống kém Không ghi nhận Số lượng 18 17 3 7 Tỷ lệ 38,2% 36,1% 6% 14,8% Qua bảng 4 trên chúng ta thấy 38,2% bệnh nhân viêm tụy mãn là nghiện rượu, 36,1% là hút nhiền thuốc lá trong đó đa số các bệnh nhân vừa uống rượu cùng với hút thuốc. Tuy nhiên có đến 29 trường hợp không uống rượu và hút thuốc đặc biệt có 3 học sinh rất trẻ và 13 bệnh nhân nữ đều không uống rượu và hút thuốc lá nhưng vẫn bị viêm tụy mãn. Thời gian nằm viện Bảng 5: Thời gian nằm viện: Phân Bố Thời Gian Thời Gian Trung Bình (Ngày) Tiền Phẫu 9,5 Hậu Phẫu 7,8 Tổng Ngày Nằm Viện 17,3 Qua kết quả trên cho thấy thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân viêm tụy mãn được điều trị phẫu thuật là 17,3 ngày. Triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm tụy mãn Bảng 6: Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy mãn: Triệu Chứng Số ca Đau Thượng Vị 47 Buồn Nôn 20 Chán ăn 20 Đau Thượng Vị + Hạ Sườn Phải + Sốt 5 Đau Thượng Vị + Hạ Sườn Phải 4 Vàng Mắt, Vàng Da Kèm Đau Thượng Vị 4 Đau thượng vị lan hông trái, lói ra sau lưng 3 Đau thượng vị lan qua hông phải và ra sau lưng 2 Ấn vào đau 4 3 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Về tính chất và cường độ đau – 47/47 trường hợp đau thượng vị – 20/47 trường hợp đau kèm buồn nôn – 20/47 trường hợp đau kèm chán ăn vì ăn vào đau tăng. Siêu âm Bảng 7: Hình ảnh siêu âm của viêm tụy mãn; Hình Ảnh Số ca Dãn ống tụy chính 32 Sỏi Tụy + Dãn Ống Tụy Chính 26 Sỏi Ống Tụy + Dãn Ống Mật Chủ 7 Ống Mật Chủ Dãn Có Sỏi Ống Mật Chủ 1 U Đầu Tụy Trong Nang 1 Sỏi Tụy + Sỏi Túi Mật 1 Sỏi và nang đầu tuỵ 1 U đuôi tụy có sỏi 1 Có 3 trường hợp chẩn đoán siêu âm có sỏi tụy và dãn ống tụy chính nhưng khi mổ chỉ thấy dãn ống tụy chính mà tìm không thấy sỏi. Có 1 trường hợp chẩn đoán siêu âm là ống mật chủ dãn và có sỏi ống mật chủ nhưng chẩn đoán sau mổ là viêm tụy mãn do sỏi ở đầu tụy gây nghẹt mật. Các xét nghiệm sinh hoá Nhóm máu Bảng 8: Nhóm máu và bệnh viêm tụy mãn: Nhóm Máu O B A AB Tỷ Lệ 25(53,1%) 13(27,6%) 7 (14,8%) 2(4,2%) Qua kết quả trên cho thấy bệnh viêm tụy mãn trong mẫu nghiên cứu này nhóm máu O chiếm tỷ lệ cao. Tiểu đường và viêm tụy mãn Trong 47 trường hợp viêm tụy mãn được phẫu thuật chúng tôi ghi nhận được 10 trường hợp có đường huyết trong máu cao từ 1,4 g/l đến 3 g/l và trước mổ đều được điều trị tiểu đường bằng Diamicron hoặc Insulin. Trong 10 trường hợp này có 4 trường hợp sau mổ đường huyết trong máu trở về bình thường và không cần điều trị thuốc tiểu đường. Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 4 Nghiên cứu Y học Lượng Amylase trong máu, nước tiểu và trong ống tụy chính ở bệnh viêm tụy mãn Trong 47 trường hợp viêm tụy mãn đã được phẫu thuật có 27 trường hợp Amylase nước tiểu cao trên 1.000 đơn vị trong 27 bệnh nhân này 1 trường hợp Amylase máu thấp hơn 185 đơn vị, 9 trường hợp Amylase máu từ 361-745 đơn vị và 8 trường hợp Amylase máu lớn hơn 1.000 đơn vị. Trong lúc phẫu thuật có 18/47 trường hợp được chọc dò lấy dịch trong ống tụy chính để thử cho thấy nồng độ Amylase trong dịch lấy từ ống tụy chính từ 1.997- 334.410 đơn vị. Giải phẫu bệnh Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi làm sinh thiết 27 trường hợp và có 26 trường hợp kết quả giải phẫu bệnh đều có kết quả là mô tụy viêm mãn và một trường hợp mô viên bán cấp. Đặc biệt có 2 trường hợp trong lúc mổ lần đầu được chẩn đoán là viêm tụy mãn có dãn ống tụy do sỏi và được nối ống tụy ruột non Roux – en – Y nhưng sau đó 5 tháng bệnh nhân nhập viện và được mổ lại, một trường hợp nghẹt tá tràng do u đầu tụy. Trường hợp thứ hai là tắc ruột do ung thư ăn lan khắp ổ bụng giai đoạn cuối. Cả hai trường hợp đều có giải phẫu bệnh là carcinoma tuyến. Hai trường hợp này chúng tôi không đưa vào mẫu nghiên cứu. Trọng lượng bệnh nhân viêm tụy mãn Bảng 9: Cân nặng trung bình và bệnh viêm tụy mãn: Giới Trọng Lượng Cơ Thể (Kg) Nhỏ nhất Lớn nhất Nam 45,9 38 68 Nữ 43,1 35 53 Tính Chung 44,5 Kết quả cho thấy trọng lượng trung bình cơ thể của bệnh nhân viêm tụy mãn là 44,5 kg. Sỏi trong viêm tụy mãn Bảng 10: sỏi và bệnh viêm tụy mãn Có sỏi nhưng Nhiều Sang thương Có ít chìm trong nhu Không sỏi (>5 và sỏi tụy sỏi mô tụy không có sỏi Viên) lấy được Số trường hợp 15 13 2 17 Tất cả các trường hợp viêm tụy mãn trong đó có 30 trường hợp có sỏi, 2 trường hợp có sỏi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 nằm trong nhu mô tụy và 17 trường hợp không có sỏi. Thành phần hóa học của sỏi tụy Qua phân tích 16 mẫu sỏi tụy trong đó 2 mẫu sỏi thực hiện tại trung tâm dịch vụ phân tích thể nghiệm Tp. Hồ Chí Minh và 14 mẫu sỏi được phân tích bằng quang phổ hồng ngoại tại phòng thí nghiệm khoa Dược Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh. Về đại thể sỏi tụy có đặc điểm cứng, màu trắng như xương, có gai nên thường dính vào nhu mô tụy rất khó lấy. Đặc biệt có 3 trường hợp có nhiều viên sỏi nhỏ bằng hạt gạo lúc mổ có màu trắng, cứng nhưng sau khi để ngoài cơ thể vài giờ sỏi mềm và nhỏ đi như bị tan ra. Về thành phần hóa học của sỏi tụy chúng tôi được kết quả như sau: CaCO3 = 90,5% CaC2O4 = 4,4% Protein = 3,8% (trong đó có 17 acid amin khác nhau) MgCO3 = 0,85% Ca3(PO4)2 = 0,35% Phương pháp phẫu thuật Bảng 11: Các phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Số lượng Phẫu thuật Frey 1 Cắt thân đuôi tụy kèm cắt lách 2 Phẫu thuật Whipple 2 Nối ống tụy ruột non bên bên kiểu Roux-en-Y 42 Trong 47 trường hợp viêm tụy mãn được điều trị phẫu thuật trong đó có 1 trường hợp áp dụng phẫu thuật Frey tức xẻ rộng ống tụy chính và vùng đầu tụy lấy mô tụy ở trước đầu tụy để bọc lộ rõ 2 ống tụy chính và phụ với mục đích lấy hết sỏi trong các ống tụy sau đó nối ống tụy ruột non bên bên theo kiểu Roux-en-Y, 2 trường hợp cắt thân và đuôi tụy kèm cắt lách. Có 2 trường hợp cắt đầu tụy tá tràng (phẫu thuật Whipple, 42 trường hợp còn lại đều áp dụng phẫu thuật nối ống tụy chính ruột non bên bên kiểu Roux-en-Y giống như phẫu thuật Aranha. Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học Thời gian phẫu thuật, thời gian ống tiêu hóa hoạt động trở lại và thời gian theo dõi bệnh qua tái khám Bảng 12: Thời gian phẫu thuật, thời gian đánh hơi được sau mổ và thời gian theo dõi bệnh sau mổ Các thời gian theo dõi trong và sau phẫu thuật Thời gian phẫu thuật (phút) Thời gian bệnh nhân đánh hơi được sau mổ (ngày) Thời gian theo dõi bệnh (tháng) Phương pháp Phẫu nối ống tụy thuật ruột non Whipple 120 240 2,6 3 51,5 19 Qua kết quả ở bảng 12 cho thấy thời gian phẫu thuật theo phương pháp nối ống tụy ruột non trung bình là 120 phút. Thời gian bệnh nhân đánh hơi được sau mổ là 2,6 ngày và thời gian theo dõi bệnh sau mổ trung bình là 51,5 tháng đối với nhóm nối ống tụy ruột non, phẫu thuật Frey hay cắt thân và đuôi tụy. Đối với 2 trường hợp phẫu thuật Whipple thời gian phẫu thuật trung bình là 240 phút, thời gian bệnh nhân đánh hơi được sau mổ là 3 ngày và thời gian theo dõi được 19 tháng. Tuy nhiên số bệnh nhân được theo dõi qua tái khám 43 trường hợp và có 4 bệnh nhân không đến tái khám nên không theo dõi diễn tiến được. Diễn tiến hậu phẫu từ ngày mổ đến ngày bệnh nhân ra viện Thời gian hậu phẫu trung bình gần 9 ngày như kết quả ở bảng 5 trong thời gian này chúng tôi có điều trị kháng sinh cho tất cả 47 trường hợp. Kháng sinh được dùng rất nhiều loại như Rocephin, Unasyn, Augmentin, Zinacef, Kefadim, Tarceforksym, Cefobis, Intrataxim... Thời gian dùng kháng sinh trung bình là 6 ngày, sau mổ kết quả bệnh nhân đánh hơi được sau 2,6 đến 3 ngày không có trường hợp nào nhiễm trùng hậu phẫu, không có biến chứng xì dò miệng nối. Tóm lại trong 47 trường hợp không có biến chứng quan trọng nào sau mổ. 5