Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
<br />
<br />
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO NỘI SỌ BẰNG DAO GAMMA <br />
QUAY TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU <br />
BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ NĂM 2007 ĐẾN NĂM 2014 <br />
Mai Trọng Khoa*, Vũ Hữu Khiêm*, Ngô Trường Sơn* <br />
<br />
TÓM TẮT <br />
Mục tiêu: Đánh giá kết quả xạ phẫu u màng não bằng dao gamma quay (Rotating Gamma Knife, RGK) tại <br />
trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu ‐ Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2007 đến năm 2014. <br />
Đối tượng: 366 người bệnh u màng não được xạ phẫu bằng RGK từ 7/2007 đến 3/2014. <br />
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu có theo dõi dọc. <br />
Kết quả: Tuổi trung bình: 56,2 tuổi, tuổi thấp nhất: 11 tuổi, cao nhất là 84 tuổi; tỷ lệ nữ/nam là 1,8/1. Vị trí <br />
u vùng xoang tĩnh mạch chiếm 41,2%; vỏ não là 17,8%, còn lại là các vị trí khác. Triệu chứng đau đầu là 60,7%, <br />
còn lại là các triệu chứng khác như mờ mắt, nôn, động kinh. Thể tích khối u trung bình là 13,5cm3 (0,8–51,3cm3), <br />
liều xạ phẫu trung bình (liều 50% tại rìa khối u) là 14,8Gy (8‐22Gy). Sau xạ phẫu các triệu chứng giảm dần theo <br />
thời gian. Sau 3 tháng, các triệu chứng đã được kiểm soát 80,2%, trong đó đáp ứng hoàn toàn 30,6%. Các tỷ lệ <br />
tăng dần: sau 4 năm tỷ lệ kiểm soát bệnh 92,3%, đáp ứng hoàn toàn đạt 90,8%. Tỷ lệ phù não sau điều trị là <br />
20,5%, thường xảy ra trong 6 tháng đầu. Xạ phẫu có thể thực hiện được với khối u ở mọi vị trí, khối u nằm sâu <br />
trong tổ chức não, khối u nằm trong các vùng quan trọng mà phẫu thuật có thể nguy hiểm như thân não, xoang <br />
hang. Tất cả 366 người bệnh u màng não được điều trị và theo dõi sát trong và sau xạ phẫu đều an toàn và không <br />
có trường hợp nào có biến chứng nặng hoặc tử vong. <br />
Kết luận: Xạ phẫu bằng RGK điều trị u màng não là một phương pháp điều trị không xâm nhập, an toàn và <br />
hiệu quả. <br />
Từ khóa: U màng não; Dao Gamma quay <br />
<br />
ABSTRACT <br />
THE THERAPEUTIC RESULTS OF MENINGIOMA RADIOSURGERY USING ROTATING <br />
GAMMA KNIFE (RGK) IN THE NUCLEAR MEDICINE <br />
AND ONCOLOGY CENTER – BACH MAI HOSPITAL FROM 2007 TO 2014 <br />
Mai Trong Khoa, Vu Huu Khiem, Ngo Truong Son <br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 133 – 138 <br />
Objective: To evaluate the results of meningioma radiosurgery using gamma knife rotation (Rotating <br />
Gamma Knife, RGK) in the Nuclear Medicine and Oncology Center‐Bach Mai Hospital from 2007 to 2014. <br />
Subjects: 366 patients with meningioma were treated by Gamma Knife radiosurgery from 7/2007 to <br />
3/2014. <br />
Method: Prospective research. <br />
Results: Average age: 56.2 years old, youngest: 11, oldest: 84; ratio of female/male is 1.8/1. The falcine <br />
and parasigital meningioma were 41.2%; The convexity meningioma was 17.8%, the rest was in the other <br />
location. Headache was 60.7%, the rest was with the other symptoms such as blurred vision, vomiting, <br />
seizures. Average tumor volume was 13.5cm3 (0.8‐51.3cm3), radiosurgery medium‐dose (50% dose at the <br />
* Bệnh viện Bạch Mai <br />
Tác giả liên lạc: ThS. Vũ Hữu Khiêm, ĐT: 0982286009; Email: kvonecle@yahoo.com <br />
<br />
Bệnh Lý Sọ Não <br />
<br />
133<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br />
<br />
<br />
tumor edge) was 14.8Gy (8‐22Gy). After radiosurgery the symptoms decreased overall time. After 3 months, <br />
the symptoms have been controlled 80.2%, including 30.6% complete responses. The percentages increased: <br />
after 4 years of disease, the control rate was 92.3%, the complete response was 90.8%. The rate of cerebral <br />
edema after treatment which was 20.5% (usually occurs in the first 6 months). Radiosurgery can be <br />
performed in all tumor locations, tumor located deeply in the brain, tumors located in critical areas where <br />
surgery can be dangerous as the brain stem. All of 366 patients with meningioma have been treated and <br />
closely being monitored during and after treatment, radiosurgery was safe and effective. There was also no <br />
case of serious complication or death. <br />
Conclusions: Gamma knife radiosurgery in the treatment of meningioma rotation is a non‐invasive, <br />
safe and effective method. <br />
Keywords: Meningioma, Rotating Gamma Knife, RGK <br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ <br />
U màng não (UMN) nội sọ chiếm tỷ lệ <br />
khoảng 24‐33% các khối u não nguyên phát và <br />
có tỷ lệ mắc 6/100.000 người mỗi năm. UMN <br />
được phân loại theo Tổ chức Y tế Thế giới <br />
(WHO) theo thang độ từ độ I đến độ III. <br />
Khoảng 89‐90% là lành tính (độ I), khoảng 5‐<br />
20% là không điển hình (độ II) và 1‐5% là <br />
không biệt hoá hoặc ác tính (độ III). Tỷ lệ sống <br />
sót toàn bộ 5 năm đến 10 năm cho tất cả các <br />
UMN tương ứng là 82% và 64%, nhưng tiên <br />
lượng kém đối với UMN ác tính. <br />
Lựa chọn phương pháp điều trị UMN chủ <br />
yếu dựa vào vị trí, kích thước và độ mô học <br />
của khối u. Phẫu thuật vẫn là phương pháp <br />
điều trị cơ bản nhất. Tuy nhiên trong những <br />
trường hợp vị trí UMN vùng nền sọ, vùng hố <br />
sau thường gần mạch máu và cấu trúc thần <br />
kinh quan trọng, do đó phẫu thuật gặp nhiều <br />
khó khăn để loại bỏ hoàn toàn khối u. Tỷ lệ <br />
phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u thay đổi đáng <br />
kể trong các nghiên cứu (từ 40% đến 96%) và <br />
cắt bỏ thường gắn liền với nguy cơ biến chứng <br />
đáng kể sau phẫu thuật, tăng tỷ lệ tử vong và <br />
tái phát. <br />
Trong những năm gần đây sự ra đời của <br />
máy xạ trị gia tốc, máy xạ phẫu bằng Gamma‐<br />
knife, X‐knife, Cyber knife… đã giúp giải <br />
quyết những trường hợp khó hoặc không <br />
phẫu thuật được, mang lại thời gian và chất <br />
lượng sống tốt hơn cho người bệnh. Hệ thống <br />
<br />
134<br />
<br />
dao Gamma knife có hai loại: Gamma cổ điển <br />
và Gamma quay (Rotating Gamma Knife: <br />
RGK). Nguyên lý chung là sự hội tụ chính xác <br />
của các chùm tia gamma từ nguồn Co‐60 vào <br />
mô tổn thương. Hệ thống RGK ‐ ATR 6000 của <br />
Hoa Kỳ có ưu điểm là thay vì mũ cố định nặng <br />
nề như các thế hệ máy cổ điển là hệ thống <br />
collimator quay quanh đầu người bệnh, giảm <br />
từ 201 nguồn Co‐60 xuống còn 30 nguồn. Bên <br />
cạnh đó là hệ thống định vị tự động hóa có độ <br />
chính xác cao giúp cho việc điều trị thuận tiện, <br />
an toàn, chính xác và hiệu quả. <br />
Ở Việt Nam, Trung tâm Y học hạt nhân và <br />
Ung bướu (YHHN & UB), Bệnh viện Bạch Mai <br />
là cơ sở đầu tiên tiếp nhận và ứng dụng thành <br />
công kỹ thuật này để điều trị có kết quả tốt cho <br />
bệnh lý UMN. Do vậy chúng tôi tiến hành <br />
nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: “Đánh <br />
giá kết quả điều trị u màng não bằng phương <br />
pháp xạ phẫu dao gamma quay tại Trung tâm <br />
YHHN & UB, Bệnh viện Bạch Mai từ năm <br />
2007‐2014” <br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br />
Đối tượng nghiên cứu <br />
Gồm 366 người bệnh được chẩn đoán <br />
UMN có chỉ định xạ phẫu bằng RGK tại Trung <br />
tâm YHHN & UB, Bệnh viện Bạch Mai từ <br />
tháng 7/2007 đến tháng 8/2014. Tất cả người <br />
bệnh đều được thông qua Hội đồng hội chẩn <br />
bao gồm các chuyên gia thuộc các lĩnh vực ung <br />
thư, xạ trị, y học hạt nhân, nội khoa thần kinh, <br />
<br />
Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
<br />
phẫu thuật thần kinh, chẩn đoán hình ảnh, giải <br />
phẫu bệnh, tai mũi họng… <br />
<br />
Phương pháp nghiên cứu <br />
Mô tả tiến cứu có theo dõi dọc. <br />
Tất cả người bệnh: <br />
‐Được làm các xét nghiệm đánh giá toàn <br />
thân và tại chỗ: Công thức máu, sinh hóa máu, <br />
xét nghiệm miễn dịch, điện não đồ, chụp CT <br />
thường quy, CT 64 dãy, MRI sọ não, SPECT não, <br />
DSA não, MRI phổ sọ não, PET‐CT… <br />
‐Quy trình xạ phẫu được thống nhất và theo <br />
dõi cho từng người bệnh, <br />
‐Được khám lại định kỳ đánh giá các triệu <br />
chứng lâm sàng, cận lâm sàng sau xạ phẫu 1, 3, <br />
6, 12, 24 tháng… <br />
‐Đánh giá triệu chứng cơ năng. <br />
‐Đánh giá sự thay đổi hình ảnh của khối u <br />
theo tiêu chuẩn RECIST. <br />
<br />
Thiết bị sử dụng <br />
Hệ thống RGK do Hoa Kỳ sản xuất năm <br />
2007 bao gồm: <br />
‐Hệ thống collimator quay quanh đầu bệnh <br />
nhân. <br />
‐Hệ thống định vị đầu người bệnh tự động <br />
APS (automatic positioning systems). <br />
‐Hệ thống phần mềm lập kế hoạch AGRS <br />
‐Hệ thống chụp mô phỏng: CT, MRI, DSA, <br />
MSCT với định vị laser 3 chiều. <br />
<br />
Quy trình xạ phẫu <br />
<br />
Xử lý số liệu <br />
Kết quả nghiên cứu được thu thập và xử lý <br />
theo chương trình SPSS 17.0 <br />
<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU <br />
Tuổi và giới <br />
Bảng 1: Phân bố tuổi và giới tính <br />
Nhóm tuổi<br />
< 20<br />
20 -< 30<br />
30 - < 40<br />
40 -< 50<br />
50 -< 60<br />
<br />
Số người bệnh<br />
2<br />
7<br />
54<br />
92<br />
144<br />
<br />
Bệnh Lý Sọ Não <br />
<br />
Tỷ lệ %<br />
0,5<br />
2,0<br />
14,8<br />
25,1<br />
39,3<br />
<br />
> 60<br />
Tổng<br />
<br />
67<br />
366<br />
<br />
18,3<br />
100<br />
<br />
Nhận xét: Tuổi thường gặp 45 – 60, ít gặp <br />
dưới 20 tuổi, tuổi mắc bệnh nhiều nhất là từ 50 – <br />
60 tuổi với tỷ lệ 39,3%. Tuổi trung bình là 56,2 <br />
tuổi, trẻ nhất là 11, cao nhất 84 tuổi; tỷ lệ nữ/nam <br />
là 1,8/1. <br />
<br />
Triệu chứng lâm sàng <br />
Bảng 2: Phân bố triệu chứng <br />
Triệu chứng<br />
Đau đầu<br />
Nôn<br />
Mờ mắt<br />
Yếu chi<br />
Rối loạn cơ tròn<br />
Động kinh<br />
Giảm trí nhớ<br />
Đái nhạt<br />
Tổng<br />
<br />
Số người bệnh<br />
222<br />
69<br />
94<br />
50<br />
7<br />
74<br />
6<br />
15<br />
366<br />
<br />
Tỷ lệ (%)<br />
60,7<br />
18,9<br />
25,8<br />
13,6<br />
1,8<br />
20,2<br />
1,7<br />
4,2<br />
100<br />
<br />
Nhận xét: Triệu chứng thường gặp nhất là <br />
đau đầu chiếm tỷ lệ 60,7%, tiếp đến là các triệu <br />
chứng mờ mắt (25,8%), động kinh (20,2%), nôn <br />
(18,9%). <br />
<br />
Kết quả sau xạ phẫu <br />
Mức độ đáp ứng <br />
Bảng 3: Đáp ứng sau xạ phẫu <br />
Thời gian<br />
Sau 3<br />
tháng<br />
Sau 6<br />
tháng<br />
Sau 12<br />
tháng<br />
Sau 24<br />
tháng<br />
Sau 36<br />
tháng<br />
Sau 48<br />
tháng<br />
<br />
Đáp ứng hoàn Đáp ứng một<br />
toàn (%)<br />
phần (%)<br />
<br />
Không đáp<br />
ứng (%)<br />
<br />
30,6<br />
<br />
47,0<br />
<br />
22,4<br />
<br />
47,7<br />
<br />
37,9<br />
<br />
14,4<br />
<br />
62,2<br />
<br />
25,3<br />
<br />
12,5<br />
<br />
75,9<br />
<br />
13,2<br />
<br />
10,9<br />
<br />
84,6<br />
<br />
7,6<br />
<br />
7,8<br />
<br />
90,8<br />
<br />
3,8<br />
<br />
5,4<br />
<br />
Nhận xét: Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn khối u sau <br />
điều trị 3 tháng là 30,6%, sau 6 tháng 47,7%, và <br />
sau 48 tháng là 90,8%. Tỷ lệ đáp ứng một phần <br />
sau 3 tháng là 47%, không đáp ứng là 22,4%. <br />
Nhưng theo thời gian sau 36 tháng, sau 48 tháng <br />
thì tỷ lệ đáp ứng một phần và không đáp ứng <br />
thấp: 3,8 % và 5,4%. <br />
<br />
135<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br />
<br />
<br />
Sự thay đổi hình ảnh khối u <br />
Bảng 4: Thay đổi khối u sau xạ phẫu <br />
Thời gian<br />
Sau 3 tháng<br />
Sau 6 tháng<br />
Sau 12 tháng<br />
Sau 24 tháng<br />
Sau 36 tháng<br />
Sau 48 tháng<br />
<br />
U tan hoàn toàn hoặc<br />
gần hoàn toàn (%)<br />
1,2<br />
2,2<br />
4,1<br />
8,6<br />
9,2<br />
10,8<br />
<br />
U tan một phần (%)<br />
<br />
Nhận xét: Sau 3 tháng và 6 tháng tỷ lệ u giữ <br />
nguyên kích thước là 68,4% và 60,9%. Sau 48 <br />
tháng u tan một phần và u giữ nguyên kích <br />
thước là 45,6% và 38,2%. <br />
<br />
BÀN LUẬN <br />
Tuổi và giới <br />
Trong nghiên cứu này, UMN gặp ở mọi <br />
lứa tuổi, ít gặp ở người trẻ 5cm) thì hiệu quả điều trị <br />
bằng RGK thấp, không triệt để, nên cần phải <br />
phẫu thuật hoặc xạ trị gia tốc trước khi tiến <br />
hành xạ phẫu. <br />
Về mặt hình ảnh, không có sự thay đổi <br />
tương ứng với cải thiện lâm sàng. Các triệu <br />
chứng được kiểm soát thì hình ảnh khối u có <br />
thể nhỏ đi hoặc không thay đổi về kích thước, <br />
thậm chí có thể tăng lên trong vài tháng đầu <br />
sau điều trị. Điều này được giải thích là trong <br />
vòng vài tháng đầu sau xạ phẫu, tổ chức khối <br />
u sau chiếu xạ thường phù nề trước khi thoái <br />
triển. Tỷ lệ kiểm soát khối u bao gồm tỷ lệ khối <br />
u thoái triển hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn, <br />
khối u thoái triển một phần, khối u không phát <br />
triển. Sau 4 năm, tỷ lệ kiểm soát khối u đạt <br />
94,6%, trong đó đáp ứng hoàn toàn đạt 10,8%. <br />
Có một tỷ lệ rất cao có đáp ứng tốt về mặt lâm <br />
sàng nhưng về mặt hình ảnh khối u không <br />
thay đổi kích thước sau 4 năm xạ phẫu <br />
(38,2%). Như vậy khối u mặc dù không thay <br />
đổi về hình thể nhưng đã bị tác động của bức <br />
xạ nên không phát triển thêm về kích thước. <br />
<br />
Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
<br />
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương <br />
đương với các kết quả của các trung tâm <br />
Gamma lớn nước ngoài. Nghiên cứu của <br />
Douglas Kondziolka và cs (1998) trên 226 <br />
người bệnh UMN trong đó 80% là UMN nền <br />
sọ với thời gian theo dõi ít nhất 6 tháng cho <br />
thấy tỷ lệ kiểm soát bệnh đạt 95%, nhưng về <br />
hình ảnh u thoái triển hoàn toàn, giảm 1 phần, <br />
không thay đổi lần lượt là 2%; 45%; 48%(4). <br />
Nghiên cứu của Liscak và cs năm 2004 đã <br />
nghiên cứu 176 trường hợp u màng não nền sọ <br />
được điều trị xạ phẫu cho thấy tỷ lệ kiểm soát <br />
bệnh đạt 98%, tỷ lệ biến chứng thần kinh 4,5%, <br />
tỷ lệ phù não sau xạ phẫu 11%(7). Nghiên cứu <br />
của John và cs (2006) đã điều trị cho 79 người <br />
bệnh u màng não xoang hang với liều 15Gy và <br />
<br />
theo dõi ít nhất 10 năm, kết quả cho thấy tỷ lệ <br />
kiểm soát khối u sau 5 năm, 12 năm lần lượt <br />
tương ứng là 95±2,8%; 82±7,0%(6). <br />
Như vậy, xạ phẫu bằng RGK là một <br />
phương pháp rất hiện đại trong điều trị UMN <br />
với tỷ lệ kiểm soát bệnh cao trên 90%, an toàn <br />
ít biến chứng so với phẫu thuật mở. Tùy theo <br />
vị trí, kích thước khối u mà có chỉ định điều trị <br />
thích hợp. <br />
<br />
Hình ảnh lâm sàng <br />
Người bệnh: Đinh T. V, 52 tuổi. Chẩn đoán <br />
u màng não nền sọ chèn ép thân não, dây thị <br />
giác, người bệnh được xạ phẫu bằng RGK liều <br />
15Gy. Sau xạ phẫu 8 tháng, u tan gần hết. <br />
<br />
<br />
<br />
Hình 1: Trước điều trị: u màng não nền sọ to, kích <br />
Hình 2: Sau xạ phẫu bằng dao gamma 8 tháng: u <br />
thước 3,9x4,1x4,9cm, u chèn ép thân não gây yếu, tê tan gần hết, người bệnh hết các triệu chứng đau đầu, <br />
nửa người trái, đau đầu nhiều.<br />
tê, yếu nửa người trái; đi lại vận động bình thường.<br />
<br />
KẾT LUẬN <br />
Từ tháng 7‐2007, Trung tâm YHHN & UB ‐ <br />
Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở đầu tiên ở Việt <br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO <br />
1.<br />
<br />
Central Nervous System Cancers. NCCN Guidelines Version 2‐<br />
2014. <br />
<br />
2.<br />
<br />
DeVita, Vincent T.; Lawrence, Theodore S.; Rosenberg, Steven A <br />
(2008) Neoplasms of the center nervous system, Meningioma, Devita, <br />
Hellman & Rosenbergʹs Cancer: Principles & Practice of <br />
Oncology. 8th Edition p2004‐2007 <br />
<br />
3.<br />
<br />
Douglas Kondziolka, L. Dade Lunsford, John C. Flickinger <br />
(1998), Stereotactic Radiosurgery of Meningiomas, Gamma <br />
Knife Brain Surgery, Karger. p104 ‐ 112. <br />
<br />
4.<br />
<br />
Dương Đại Hà (2000), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm <br />
sàng và kết quả phẫu thuật u màng não tại bệnh viện Việt Đức, <br />
Luận văn bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội. <br />
<br />
5.<br />
<br />
John Y.K. Leea, Martina Stipplerb, Ajay Niranjan và CS (2006), <br />
Gamma Knife Radiosurgery for Cavernous Sinus Meningiomas, <br />
Radiosurgery,Karger. p116‐128 <br />
<br />
6.<br />
<br />
Liscak R, Kollova A, Vladyka V, et al (2004). Gamma Knife <br />
radiosurgery of skull base meningiomas. Acta Neurochir Suppl. <br />
91:65–74. <br />
<br />
Nam triển khai áp dụng thành công phương <br />
pháp xạ phẫu bằng RGK và cho đến nay đã <br />
điều trị cho hơn 300 người bệnh UMN trong số <br />
hơn 2.200 người bệnh u não và một số bệnh lý <br />
sọ não. Kết quả điều trị cho một số lượng lớn <br />
người bệnh cho thấy đây là một kỹ thuật xạ <br />
phẫu hiện đại, ít xâm nhập, an toàn, hiệu quả, <br />
thời gian nằm viện ngắn. Không có tai biến <br />
hay tử vong nào xảy ra ngay trong và sau quá <br />
trình xạ phẫu bằng RGK. <br />
<br />
Bệnh Lý Sọ Não <br />
<br />
137<br />
<br />