Kết quả lọc máu liên tục trong điều trị ong đốt suy đa cơ quan ở trẻ em từ 2007-2016

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ ONG ĐỐT<br /> SUY ĐA CƠ QUAN Ở TRẺ EM TỪ 2007 - 2016<br /> Nguyễn Minh Tiến*, Phạm Văn Quang*, Phùng Nguyễn Thế Nguyên*, Trần Hoàng Út*, Lý Tố Khanh*,<br /> Lâm Thị Thúy Hà*, Lê Vũ Phượng Thy*Mã Tú Thanh*, Võ Thanh Vũ*, Nguyễn Thị Bích Hằng*,<br /> Hồ Thụy Kim Nguyên*, Vưu Thanh Tùng*, Thái Quang Tùng* , Bạch Nguyễn Vân Bằng*,<br /> Nguyễn Tô Bảo Toàn*, Tạ Minh Hòa Hiệp*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát hiệu quả kỹ thuật lọc máu liên tục điều trị bệnh nhân ong đốt suy đa cơ quan.<br /> Phương pháp: Mô tả hồi cứu loạt ca.<br /> Kết quả: Có 36 trường hợp ong đốt suy đa cơ quan được thực hiện lọc máu liên tục, trung bình 6,4 tuổi, nhỏ<br /> nhất 18 tháng. Lọc máu liên tục cho thấy cải thiện tình trạng tổn thương các cơ quan. Nồng độ cytokine gây viêm<br /> như TNF, IL1b, IL6 tăng cao trong máu ở thời điểm lúc bắt đầu lọc máu và giảm ở thời điểm 12, 24 giờ cũng<br /> như thải loại các hóa chất trung gian gây viêm qua dịch lọc.<br /> Kết luận: Nghiên cứu cho thấy vai trò cytokine gây viêm trong ong đốt suy đa cơ quan và hiệu quả của lọc<br /> máu liên tục, cải thiện tử vong, cứu sống nhiều bệnh nhân ong đốt biến chứng nặng.<br /> Từ khóa: ong đốt, hội chứng suy đa cơ quan, lọc máu liên tục tĩnh-tĩnh mạch.<br /> ABSTRACT<br /> APPLICATION OF CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMOFILTRATION ON TREATMENT OF BEE<br /> STING COMPLICATED WITH MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME<br /> Nguyen Minh Tien , Pham Van Quang, Phung Nguyen The Nguyen, Tran Hoang Ut, Ly To Khanh,<br /> Lam Thi Thuy Ha, Le Vu Phuong Thy, Ma Tu Thanh, Vo Thanh Vu, Nguyen Thi Bich Hang,<br /> Ho Thuy Kim Nguyen, Vuu Thanh Tung, Thai Quang Tung , Bach Nguyen Van Bang,<br /> Nguyen To Bao Toan, Ta Minh Hoa Hiep<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 37 - 44<br /> <br /> Objective: Explore effectiveness of continuous renal replacement therapy (CRRT) on treatment of bee sting<br /> complicated with multiple organ dysfunction syndromes (MODS).<br /> Methods: Retrospective descriptive study of cases series.<br /> Results: 36 cases of bee sting complicated with MODS have been investigated level of proinflammatory<br /> cytokines and given CVVH, average age of 6.4 years old, youngest of 18 months old. CVVH showed that improved<br /> organ impairment. Level of proinflammatory cytokines in blood such as TNF, IL1b, IL6 have been rising at the<br /> beginning of CVVH and falling at 12, 24 hours. These inflammatory mediators have also been eliminated into<br /> effluent fluid.<br /> Conclusion: The study revealed the role of proinflammatory cytokines as a basis for CVVH on treatment of<br /> bee sting with complications of MODS, reducing mortality and saving many patients with bee sting with severe<br /> complications.<br /> Keywords: bee sting, multiple organ dysfunction syndromes, continuous veno-venous hemofiltration.<br /> <br /> * Khoa Hồi Sức Tích Cực-Chống Độc, Bệnh viện Nhi Đồng 1<br /> Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Minh Tiến ĐT: 0903 391 798 Email: tiennd1@yahoo.com<br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 37<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ pháp điều trị thích hợp, hiệu quả, thể áp dụng ở<br /> các bệnh viện tỉnh có chuyên khoa nhi, giúp cải<br /> Ong đốt là tai nạn thường xảy ra trên thế thiện tỉ lệ tử vong, cứu sống nhiều bệnh nhân<br /> giới, nhất là các nước châu Á và châu Phi. ong đốt.<br /> Trong nọc ong vò vẽ thường có độc tố rất độc.<br /> Độc tố của ong bao gồm các amine có trọng Mục tiêu nghiên cứu<br /> lượng phân tử thấp như acetylcholine, Mục tiêu tổng quát<br /> histamine, serotonine và cathecolamine, các Khảo sát sự thay đổi cytokine và hiệu quả kỹ<br /> protein có trọng lượng phân tử trung bình thuật lọc máu liên tục điều trị bệnh nhân ong đốt<br /> như kinin, phospholipase A2, protease, suy đa cơ quan.<br /> hyaluronidase,…, các độc tố tác động trực tiếp<br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> hoặc gián tiếp qua các cytokine gây viêm, gây<br /> Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh<br /> ra tình trạng tổn thương đa cơ quan như tán<br /> nhân ong đốt suy đa cơ quan.<br /> huyết, suy gan, suy thận, rối loạn tri giác, hội<br /> chứng nguy kịch hô hấp cấp ARDS(7,10). Khảo sát hiệu quả lọc máu qua so sánh tỉ lệ<br /> biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ<br /> Trong 6 năm từ 1995-2000, có 202 trường hợp<br /> cytokine trước sau lọc máu lần thứ nhất.<br /> ong đốt nhập viện tại bệnh viện Nhi đồng 1.<br /> Biểu hiện lâm sàng đa dạng, nhẹ chỉ đau, sừng Xác định tỉ lệ biến chứng liên quan đến kỹ<br /> nề vết chích, đến nặng như sống phản vệ trong thuật lọc máu: đông màng lọc, vỡ màng lọc, khí<br /> giai đoạn sớm hay suy thận, suy đa cơ quan trong hệ thống, chảy máu, tắc catheter,...<br /> trong giai đoạn muộn. 19,8% bệnh nhân có suy Xác định tỉ lệ sống còn, số lần lọc máu liên<br /> thận cấp. Có 6 trường hợp nặng có suy suy đa cơ tục, số lần chạy thận nhân tạo, thời gian nằm<br /> quan, cần phải chạy thận nhân tạo và thẩm phân viện.<br /> phúc mạc nhưng thất bại và tử vong, chiếm tỉ lệ PHƯƠNGPHÁP-ĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU<br /> 2,9%(9). Trong khoảng 2 thập niên gần đây<br /> phương pháp lọc máu liên tục được giới thiệu và Phương pháp nghiên cứu<br /> áp dụng cho những bệnh nhân nặng nằm tại Hồi cứu mô tả loạt ca.<br /> khoa hồi sức(7),(14),(6). Phương pháp này ngày càng Đối tượng nghiên cứu<br /> được hoàn thiện và áp dụng rộng rãi trên thế<br /> Tất cả trẻ từ 1 – 15 tuổi bị ong đốt có suy đa<br /> giới và có hiệu quả rõ rệt không chỉ ở người lớn<br /> cơ quan nhập khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng<br /> mà cả trẻ em(2),(2),(9). Dựa vào nguyên lý đối lưu và<br /> 1 trong thời gian từ 2007-2016<br /> màng bán thấm cho phép loại bỏ những hóa chất<br /> có trọng lượng phân tử từ thấp đến trung bình ra Cách chọn mẫu<br /> khỏi máu bệnh nhân có hội chứng suy đa cơ Chọn mẫu liên tiếp không ngẫu nhiên.<br /> quan như TNFα , IL1 , IL5 ,IL6 , IL8 - đây là Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> những hóa chất trung gian gây đáp ứng viêm Tuổi 1-15 và suy đa cơ quan dựa theo tiêu<br /> toàn thân, nhiều tác giả đã áp dụng phương chuẩn Goldstein(4).<br /> pháp lọc máu liên tục thành công trên những<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> bệnh nhân này(2,3,8,14,6) trong đó có cả những bệnh<br /> nhân ong đốt suy đa cơ quan. Vì thế chúng tôi Tuổi < 1 tuổi, không có sẵn máy lọc máu<br /> tiến hành nghiên cứu đề tài « Kết quả lọc máu liên hoặc máy lọc máu hư, thân nhân không đồng ý<br /> tục trong điều trị ong đốt suy đa cơ quan ở trẻ em từ cho phép thực hiện phương pháp lọc máu.<br /> 2007 - 2016 » ngõ hầu tìm hiểu sâu thêm về cơ Các bước tiến hành<br /> chế bệnh sinh ong đốt và đưa ra một phương Bệnh nhân được lấy máu xét nghiệm<br /> <br /> <br /> <br /> 38 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> cytokine và xét nghiệm khác khi bắt đầu tiến Xử lý số liệu<br /> hành lọc máu liên tục Sử dụng phần mềm SPSS 18.0 để phân tích<br /> - Xét nghiệm cytokine trong đợt lọc máu đầu số liệu, sử dụng các phép paired-sample t test<br /> tiên: TNFα, IL1, IL6 trong máu lúc 0, 12, 24 giờ<br /> dành cho biến định lượng, phép kiểm Wilcoxon<br /> và dịch lọc lúc 12, 24 giờ (kể từ thời điểm bắt đầu<br /> Signed Ranks Test dành cho biến định tính,<br /> lọc máu).<br /> ngưỡng ý nghĩa thống kê P < 0,05.<br /> - Xét nghiệm khác: Ion đồ, Lactate, mỗi 6<br /> giờ, khí máu, CN thận trong máu và dịch lọc KẾT QUẢ<br /> Bilirubin, SGOT, SGPT, NH3 thực hiện mỗi 12 Trong thời gian từ tháng 05/2007 –<br /> giờ. 30/06/2016, khoa Hồi sức bệnh viện Nhi đồng<br /> Sau khi được quyết định lọc máu, bệnh nhân sẽ 1 nhận 132 trường hợp ong đốt trong có 36<br /> được tiến hành lọc máu theo qui trình lọc máu trường hợp tổn thương đa cơ quan thoả tiêu<br /> liên tục của khoa hồi sức như sau chí nhận, được đưa vào lô nghiên cứu.<br /> - Máy BM25 hoặc máy Aquarius hoặc máy Đặc điểm dịch tễ lâm sàng<br /> PRISMA flex (đã được trang bị tại Khoa Hồi Bảng 1- Đặc điểm dịch tễ lâm sàng<br /> Sức). Đặc điểm Kết quả<br /> - Dịch lọc sử dụng: dung dịch Hemosol. Tuổi (năm)<br /> 6,4 ± 3,2<br /> (18 tháng – 15 tuổi)<br /> - Catheter 2 nòng 6,5– 8F, 11 -12 F tùy bệnh 20 (55,6%)/<br /> Giới: nam/nữ<br /> nhân. 16 (44,4%)<br /> Cân nặng (kg) 19,6 ± 7,4 (10 – 45)<br /> - Màng lọc Aquamax HF 03 cho trẻ < 40kg,<br /> < 15kg 9 (25%)<br /> HF 07 cho trẻ  40 kg, PRISMA hoặc PRISMA 30 (83,3%) /<br /> Lý do ong đốt: chọc phá/tình cờ<br /> FLEX M60 hoặc M100. 6 (16,7%)<br /> Ngày bệnh trước lọc máu (ngày) 1,4 ± 0,2 (1-5)<br /> - Tốc độ lọc: 40ml/kg/h, Tốc độ bơm máu 4-<br /> Thời gian từ lúc nhập viện – lọc máu<br /> 6ml/kg/ph. 12,4 ± 3,6 (3-24)<br /> (giờ)<br /> - Kháng đông: Heparin liều tấn công 50 - 70 35 (97,2%) /<br /> Loại ong đốt: vò vẽ/đất<br /> 1 (2,8%)<br /> UI/kg tiêm tĩnh mạch, liều duy trì 10 – 20 66,5 ± 28,7<br /> Số vết đốt<br /> UI/kg/giờ hoặc Fraxiparin liều tấn công 10-20 (25-120)<br /> UI/kg, liều duy trì 5-10 UI/kg/giờ tuỳ bệnh nhân. 3,8 ± 0,7<br /> Tỉ lệ vết đốt/cân nặng<br /> (1,52 – 10,5)<br /> Trong trường hợp có suy gan nặng liều<br /> Sốc (sốc phản vệ) 22 (61,1%)<br /> Fraxiparin sẽ giảm hoặc không sử dụng. 33 (91,7%) /<br /> Suy hô hấp/ARDS<br /> 17 (47,2%)<br /> Theo dõi<br /> Suy thận cấp 26 (72,2%)<br /> - Bệnh nhân được theo dõi quá trình lọc máu 28 (77,8%) /<br /> Suy gan/tổn thương gan<br /> 6 (16,7%)<br /> bằng phiếu theo dõi lọc máu. Tổn<br /> thương 17 (47,2%)/<br /> Rối loạn tri giác/co giật<br /> - Sinh hiệu và theo dõi lượng xuất nhập được cơ 5 (13,9%)<br /> quan Rối loạn đông máu DIC nặng 14 (38,9%)<br /> theo dõi ít nhất mỗi 4 giờ. Hội chứng tiêu cơ vân 36 (100%)<br /> Thu thập số liệu Hội chứng tán huyết 36 (100%)<br /> Suy đa cơ quan 36 (100%)<br /> Trong quá trình lọc máu, bệnh nhân sẽ được Điểm số PRISM 18,6 ± 3,5<br /> thu thập số liệu theo hồ sơ nghiên cứu kèm theo. Điểm số PELOD 17,6 ± 3,2<br /> DIC Disseminated Intravascular Coagulation, PRISM<br /> Pediatric Risk of Mortality, PELOD Pediatric Logistic<br /> Organ Dysfunction<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 39<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> Can thiệp điều trị ngoài lọc máu liên tục Thay đổi cytokine trong máu và dịch lọc<br /> Bảng 2- Can thiệp điều trị ngoài lọc máu liên tục Bảng 3- Thay đổi cytokine trong máu và dịch lọc<br /> Đặc điểm Kết quả (n=31)<br /> 5 (13,9%) / Cytokine (pg/ml) To T12 T24 P*<br /> Biện pháp hỗ trợ hô hấp CPAP/thở máy<br /> 27 (75%)<br /> TNFα máu 26,1±3.5 21,4±3,6 20,6±3,4 NS<br /> An thần trong thở máy<br /> IL1 máu 22,4±1,2 7,6±1,1 6,2±1,3