Kết quả phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot trong cắt thận do ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CÓ HỖ TRỢ ROBOT<br /> TRONG CẮT THẬN DO UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO THẬN<br /> TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY<br /> Nguyễn Thành Tuân*, Châu Quý Thuận**, Thái Kinh Luân*, Trần Trọng Trí**, Quách Đô La**,<br /> Đinh Lê Quý Văn**, Phạm Đức Minh*, Nguyễn Ngọc Hà*, Nguyễn Hoài Phan**, Dương Nguyên Xương*,<br /> Thái Minh Sâm*,**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu áp dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) có hỗ trợ của robot trong điều trị<br /> bướu thận.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tất cả các trường hợp PTNS cắt thận tận gốc hoặc cắt bướu bảo<br /> tồn thận có hỗ trợ của robot tại khoa Ngoại Tiết niệu, bệnh viện Chợ Rẫy. Thiết kế nghiên cứu là nghiên cứu tiến<br /> cứu mô tả hàng loạt trường hợp. Biến số nghiên cứu gồm: tuổi, chỉ số khối cơ thể (BMI), bên thận tổn thương,<br /> giai đoạn bướu, kích thước bướu, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, biến chứng trong phẫu thuật.<br /> Kết quả nghiên cứu: Mẫu nghiên cứu có 26 trường hợp bướu thận được PTNS có hỗ trợ của robot từ<br /> tháng 10/2017 đến tháng 02/2019 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tỉ lệ nam:nữ 1,2:1, tuổi trung bình là 54. Trong 26<br /> trường hợp thì đều là bướu giai đoạn sớm, chưa di căn hạch và di căn xa. Trong 26 trường hợp (TH), có 9 TH cắt<br /> thận tận gốc và 17 TH cắt một phần thận có bướu. Tất cả các trường hợp đều được phẫu thuật thành công,<br /> không có trường hợp nào cần chuyển mổ mở và không có biến chứng nào xảy ra. Thời gian phẫu thuật trung<br /> bình là 280 phút. Lượng máu mất trung bình là 193 mL. Thời gian hậu phẫu trung bình 5,4 ngày.<br /> Kết luận: Qua các trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc hoặc bán phần có sự hỗ trợ của robot đã<br /> cho thấy tính khả thi và những ưu điểm của phương pháp điều trị ít xâm hại.<br /> Từ khoá: bướu thận, ung thư thận, phẫu thuật cắt thận tận gốc, phẫu thuật cắt bướu bảo tồn thận, phẫu<br /> thuật nội soi có hỗ trợ của robot<br /> ABSTRACT<br /> RESULTS OF ROBOT-ASSISTED LAPAROSCOPIC NEPHRECTOMY FOR RENAL CELL<br /> CARCINOMA AT CHO RAY HOSPITAL<br /> Nguyen Thanh Tuan, Chau Quy Thuan, Thai Kinh Luan, Tran Trong Tri, Quach Do La,<br /> Dinh Le Quy Van, Pham Duc Minh, Nguyen Ngoc Ha, Nguyen Hoai Phan, Duong Nguyen Xuong,<br /> Thai Minh Sam* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 ‐ No 3 ‐ 2019: 150 – 155<br /> Objective: To evaluate the initial results of robot-assisted radical or partial nephrectomy in treatment of<br /> kidney tumor.<br /> Materials and methods: Data were collected prospectively on 26 cases with robot-assisted laparoscopic<br /> radical or partial nephrectomy from October 2017 to February 2019 at Urology Department, Cho Ray hospital.<br /> Patient demographics, radiology findings, surgery results, peri-operative complications, hospital stay,<br /> pathological results and follow-up results were recorded.<br /> Results: There was 26 cases, the ratio of male: female was 1.2:1, the mean age was 54. All of cases were local<br /> <br /> *Bộ môn Tiết Niệu Học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> **<br /> <br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thành Tuân ĐT: 0982587963 Email: thanhtuan0131@gmail.com<br /> <br /> <br /> <br /> 150 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> stage without metastasis, there were 17 cases underwent robot-assisted partial nephrectomy and 9 cases<br /> underwent robot-assisted radical nephrectomy. Early complications were low grade according to the Clavien<br /> classification, no mortality and no conversion to open. Mean operative time was 280 minutes. The mean<br /> estimated blood loss was 193 ml. Patients discharge from hospital after 5.4 days.<br /> Conclusion: Robot-assisted laparoscopic nephrectomy is feasible with the advantages of minimally invasive<br /> intervention.<br /> Key word: renal tumor, radical nephrectomy, partial nephrectomy, robot-assisted laparoscopic surgery<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ để điều trị, gồm 9 TH cắt thận tận gốc và 17 TH<br /> cắt bướu bảo tồn thận.<br /> Năm 1991, Clayman thực hiện trường hợp<br /> (TH) phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng cắt thận Phương pháp nghiên cứu<br /> đầu tiên trên thế giới, từ đó kỹ thuật này ngày Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt trường<br /> càng phát triển và lan rộng trên toàn thế giới. hợp (case series). Các trường hợp bệnh nhân<br /> Phẫu thuật nội soi đã dần thay thế mổ mở do ít được chẩn đoán bướu thận và được phẫu thuật<br /> xâm hại, thẩm mỹ, thời gian hồi phục nhanh hơn nội soi qua phúc mạc cắt thận tận gốc hoặc cắt<br /> so với phẫu thuật mổ mở . (1) bướu bảo tồn thận có sự hỗ trợ của robot tại<br /> Năm 2000, FDA cho phép sử dụng hệ thống bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2017 đến tháng<br /> phẫu thuật Robot da Vinci trong điều trị bệnh 02/2019 được hồi cứu qua hồ sơ bệnh án. Đánh<br /> nhân. Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ Robot ra đời giá kết quả chính gồm thời gian phẫu thuật, thời<br /> giữ được lợi điểm chính của phẫu thuật nội soi gian nằm viện và biến chứng của phẫu thuật.<br /> kinh điển bao gồm: tính chính xác, đường mổ Các đặc điểm của bệnh nhân trước phẫu<br /> nhỏ, giảm lượng máu mất, giảm đau hậu phẫu, thuật gồm tuổi, giới tính, tiền căn phẫu thuật<br /> thời gian hồi phục hậu phẫu nhanh. Hơn nữa, sử vùng bụng chậu, BMI, chức năng thận sau phẫu<br /> dụng robot hỗ trợ giúp phẫu thuật viên thao tác thuật. Các biến số liên quan đến bướu được ghi<br /> tinh tế và chính xác hơn dưới hình ảnh 3 chiều nhận gồm bên thận tổn thương, kích thước<br /> và các cánh tay với khớp nối linh động(1,8,9). bướu, phần bướu ngoài thận, bướu có vào đến<br /> Tháng 10/2017, Bệnh viện Chợ Rẫy được đài bệ thận, vị trí bướu trên thận.<br /> trang bị hệ thống phẫu thật Robot da Vinci Si. Các biến số trong và sau phẫu thuật gồm<br /> Trên cơ sở đó, chúng tôi bắt đầu áp dụng phẫu thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, các biến<br /> thuật Robot trong cắt thận nhằm điều trị bướu chứng trong và sau phẫu thuật, chức năng thận<br /> thận. Trong báo cáo này, chúng tôi báo cáo kết sau phẫu thuật, số ngày nằm viện, biên phẫu<br /> quả bước đầu ứng dụng hệ thống phẫu thuật thuật dương tính (trong trường hợp cắt bướu<br /> Robot da Vinci trong phẫu thuật nội soi điều trị bảo tồn thận).<br /> bướu thận. Quy trình kỹ thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Kiểm tra hồ sơ bệnh án, bệnh nhân, chỉ định<br /> Đối tượng nghiên cứu và các chống chỉ định.<br /> Tất cả các trường hợp bướu thận được PTNS Gây mê nội khí quản.<br /> có hỗ trợ của robot cắt thận tận gốc hoặc cắt Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng 45 độ, gập<br /> bướu bảo tồn thận tại bệnh viện Chợ Rẫy. bàn nhẹ (Hình 1).<br /> Từ tháng 11/2017 đến tháng 02/2019, chúng Vị trí Troca: chỉ sử dụng 3 cánh tay Robot<br /> tôi có 26 TH được chẩn đoán bướu thận, được (bao gồm camera Robot) đối với cắt thận tận gốc<br /> phẫu thuật nội soi qua phúc mạc có hỗ trợ robot và 4 cánh tay đối với cắt một phần thận.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 151<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> .<br /> Hình 1: Mô tả tư thế bệnh nhân và vị trí trocar trong PTNS qua phúc mạc cắt bướu thận phải và thận trái<br /> có hỗ trợ robot<br /> Vị trí đặt hệ thống Robot Sau mổ, chuyển phòng hậu phẫu theo dõi và<br /> chăm sóc sau mổ.<br /> Sau khi bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn, chuyển<br /> lên khoa Ngoại Tiết Niệu tiếp tục theo dõi và<br /> chăm sóc.<br /> Cắt một phần thận<br /> Bóc tách bộc lộ thận, bộc lộ cuống thận.<br /> Sử dụng chất chỉ thị màu để biết giới hạn<br /> khối bướu (nếu có trang bị). Dùng siêu âm xác<br /> định giới hạn bướu trong lúc mổ.<br /> Kẹp chọn lọc ĐM thận tạm thời bằng<br /> Bulldog, kẹp en bloc dùng Laparoscopic<br /> Hình 2: Bố trí phòng mổ Robot trong phẫu thuật cắt<br /> Satinsky clamp. Thời gian thiếu máu nóng cho<br /> thận<br /> phép là 30 phút, có thể kéo dài đến 90 phút.<br /> Điều chỉnh và gắn các cánh tay Robot, người<br /> Đánh dấu vị trí sẽ cắt bướu.<br /> phụ ngồi kế bên bệnh nhân. Phẫu thuật viên<br /> chính điều khiển Robot tiến hành thực hiện kỹ Tiến hành cắt bướu.<br /> thuật cắt bướu bảo tồn thận (Hình 2). Có thể lấy mẫu từ mặt cắt phẫu thuật<br /> Hạ đại tràng để vào khoang sau phúc mạc. (margin) gửi Giải phẫu bệnh lý.<br /> Tiến hành khâu cầm máu, khâu hệ thống đài<br /> Cắt thận tận gốc<br /> bể thận nếu cần.<br /> Bóc tách bộc lộ niệu quản. Bóc tách bộc lộ<br /> Khâu phục hồi nhu mô thận.<br /> cuống thận. Trong giai đoạn này, để tìm cuống<br /> thận ngay từ đầu chúng ta có thể dựa vào mốc Đặt dẫn lưu cạnh thận và lấy bệnh phẩm<br /> giải phẫu là tĩnh mạch chủ dưới (bên phải) hay ra ngoài.<br /> tĩnh mạch sinh dục (bên trái). Sau mổ, chuyển phòng hậu phẫu theo dõi và<br /> Kẹp cắt động mạch, tĩnh mạch và niệu quản. chăm sóc sau mổ.<br /> Cắt thận và mỡ quanh thận. Kiểm tra cầm máu. Sau khi bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn, chuyển<br /> Đặt dẫn lưu hốc thận. Lấy bệnh phẩm lên khoa Ngoại Tiết Niệu tiếp tục theo dõi và<br /> ra ngoài. chăm sóc.<br /> <br /> <br /> <br /> 152 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ Đặc điểm n (%) Cắt thận tận Cắt bướu bảo tồn<br /> gốc (n=9) thận (n=17)<br /> Đặc điểm mẫu nghiên cứu Tĩnh mạch thận<br /> Tỷ lệ nam:nữ là 1,2:1 Tĩnh mạch chủ dưới<br /> Tĩnh mạch chủ trên<br /> Tuổi trung bình bệnh nhân là 54 tuổi (tuổi và/hoặc tâm nhĩ<br /> thấp nhất là 24; tuổi cao nhất là 78). Di căn xa 0 (0) 0 (0)<br /> <br /> Chẩn đoán trước phẫu thuật Bảng 3: Bảng mô tả các biến số liên quan đến phẫu<br /> Cả 26 TH đều là bướu giai đoạn sớm, chưa thuật<br /> Đặc điểm n (%) Cắt thận tận Cắt bướu bảo<br /> di căn hạch và di căn xa. Trong 26 trường hợp, gốc (n=9) tồn thận (n=17)<br /> có 9 TH cắt thận tận gốc và 17 TH cắt bướu bảo Thời gian phẫu thuật 263 (180-360) 290 (210-371)<br /> tồn thận. Trong 9 TH cắt thận tận gốc, có một TH (phút)<br /> ở giai đoạn T1a, hai TH giai đoạn T1b, ba TH Thời gian thiếu máu nóng 34 (24-42)<br /> (phút)<br /> giai đoạn T2a, hai TH giai đoạn T2b và một TH Lượng máu mất (mL) 170 (100-300) 202 (20-600)<br /> giai đoạn T3a. Trong 17 TH cắt bướu bảo tồn Truyền máu 0 (0) 1 (6)<br /> thận, có tám TH ở giai đoạn T1a, tám TH giai Clamp mạch máu<br /> đoạn T1b, một TH giai đoạn T2a. Không<br /> Clamp động mạch 7 (41)<br /> Trong 26 TH, có 14 TH bướu thận bên trái và Clamp động mạch và tĩnh 10 (59)<br /> 12 TH bướu thận phải. mạch<br /> Phân độ biến chứng I I<br /> Các đặc điểm khác được mô tả qua Bảng 1 và 2.<br /> Biến chứng 0 (0) 0 (0)<br /> Bảng 1: Bảng mô tả đặc điểm bệnh nhân Tổn thương tạng<br /> Đặc điểm n (%) Cắt thận tận gốc Cắt bướu bảo Tổn thương mạch máu<br /> (n=9) tồn thận (n=17) Chuyển mổ mở 0 (0) 0 (0)<br /> Giới tính nam 5 (56) 9 (53) Do chảy máu<br /> Tuổi 56 (28-78) 52,5 (24-75) Tổn thương tạng<br /> Bên thận tổn thương<br /> Kết quả trong và sau phẫu thuật<br /> Trái 5 (56) 9 (53)<br /> Phải 4 (44) 8 (47) Thời gian phẫu thuật trung bình là 280 phút<br /> Thận độc nhất 0 (0) 0 (0) (ngắn nhất 180 là phút; dài nhất là 371 phút).<br /> Bảng 2: Bảng mô tả đặc điểm bướu Lượng máu mất trung bình là 193 mL (ít<br /> Đặc điểm n (%) Cắt thận tận Cắt bướu bảo tồn nhất là 20 mL; nhiều nhất là 600 mL).<br /> gốc (n=9) thận (n=17)<br /> Renal score 9,4 (6-11) 7 (4-10)<br /> Một trường hợp mổ cắt bướu bảo tồn thận<br /> Độ phức tạp thấp 1 (11) 6 (35) cần truyền máu trong phẫu thuật (truyền 2 đơn<br /> Độ phức tạp vừa 4 (44.5) 9 (53) vị hồng cầu lắng). Không ghi nhận tai biến, biến<br /> Độ phức tạp cao 4 (44.5) 2 (12)<br /> chứng trong và sau phẫu thuật.<br /> Kích thước bướu (cm) 7,1 (3-8,5) 4 (2-7)<br /> Exophytic Thời gian hậu phẫu trung bình là 5,4 ngày<br /> >50% 6 (67) 10 (59) (ngắn nhất là 4 ngày; dài nhất là 8 ngày). Thời<br />