Kết quả phẫu thuật nội soi hông lưng lấy sỏi niệu quản đoạn lưng tại Bệnh viện Đà Nắng

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI HÔNG LƯNG LẤY SỎI NIỆU QUẢN<br /> ĐOẠN LƯNG TẠI BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG<br /> Đặng Văn Thắng*, Võ Trịnh Phú*, Bùi Chín*, Cao Văn Trí*, Phạm Trần Cảnh Nguyên*,<br /> Nguyễn Minh Tuấn*, Nguyễn Duy Khánh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu : Đánh giá hiệu quả phương pháp mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản đoạn lưng tại Bệnh<br /> viện Đà Nẵng.<br /> Số liệu : từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2014, gồm 48 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 trên, có kích thước ><br /> 15mm, hay tán sỏi ngoài cơ thể thất bại, có thận ứ dịch độ 2, 3.<br /> Kết quả : Mổ thành công 48 trường hợp chiếm 100%, không có bệnh nhân chuyển mổ hở, thời gian mổ 45,7<br /> phút, ca mổ nhanh nhất 20 phút, ca mổ chậm nhất 80 phút, có một trường hợp dò nước tiểu sau mổ(2,08%), một<br /> trường hợp tổn thương bó mạch sinh dục (2,08%).<br /> Kết luận : Phẫu thuật nội soi hông lưng lấy sỏi niệu quản là một phẫu thuật ít sang chấn, phẫu thuật an<br /> toàn, ít có biến chứng, tai biến, rút ngắn thời gian nằm viện và kết quả điều trị tốt.<br /> Từ khóa: nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản đoạn lưng<br /> <br /> ABSTRACT<br /> RESULTS OF RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC URETEROLITHOTOMY FOR UPPER<br /> URETERAL STONES AT DA NANG HOSPITAL<br /> Dang Van Thang , Vo Trinh Phu, Bui Chin , Cao Van Tri, Pham Tran Canh Nguyen,<br /> Nguyen Minh Tuan, Nguyen Duy Khanh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 210 - 213<br /> Purpose: Assessable effect of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for upper ureteral stones at Da<br /> Nang hospital.<br /> Materials: From January 2014 to December 2014, forty eight underwent retroperitoneal laparoscopic<br /> ureterolithotomy for upper ureteral stones. The stone size greater than 15mm or extracorporeal lithotripsy failure<br /> and hydronephrosis level 2, 3.<br /> Result: 30 males (62.5%), 18 females (37.5%). Operative time : min 20. Max 80 minutes, mean 45, 7± 8, 3<br /> minutes. 48 patients were succeeding by retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for upper ureteral stones.<br /> There was one patient(2,08%), who had urine leakage postoperatively and one patient had genital vascular<br /> lesions.<br /> Conclusion : The technique of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for upper ureteral stones is<br /> highly effective and safety.<br /> Key word : retroperitoneal laparoscopy for upper ureteral stone.<br /> 3% dân số. Trong sỏi hệ tiết niệu, sỏi niệu quản<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> chiếm 25-35%(7). Có nhiều phương pháp điều trị<br /> Sỏi đường tiết niệu là bệnh lý khá phổ biến,<br /> ngoại khoa sỏi niệu quản khác nhau như phẫu<br /> đứng hàng đầu trong các bệnh lý về đường tiết<br /> thuật mở kinh điển, nội soi niệu quản ngược<br /> niệu(10). Theo Lê Sĩ Toàn, tỷ lệ sỏi niệu chiếm 1* Bệnh viện Đà Nẵng<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. Đặng Văn Thắng<br /> <br /> 210<br /> <br /> ĐT: 0914236273<br /> <br /> Email: drdangvanthang@gmail.com<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> dòng lấy sỏi dưới sự hỗ trợ của các phương<br /> pháp phá vỡ sỏi bằng cơ học, siêu âm, laser.., tán<br /> sỏi ngoài cơ thể, phẫu thuật nội soi ổ bụng lấy<br /> sỏi. Mỗi phương pháp cho đến nay đều có<br /> những ưu điểm riêng cũng như có những chỉ<br /> định nhất định.<br /> <br /> chủ(bên phải), động mạch chủ bụng (bên trái),<br /> nhu động và mao mạch niệu quản.<br /> <br /> Năm 1979 Wickham J lần đầu tiên sử dụng<br /> nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản, đến năm<br /> 1992 Gaur phát minh cách tạo khoang sau phúc<br /> mạc bằng bơm một bong bóng và từ đó kỹ thuật<br /> này phát triển. Tại Việt Nam, Lê Đình Khánh là<br /> người đầu tiên phẫu thuật bằng phương pháp<br /> này(6,3,4). Nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:<br /> <br /> Đặt xông JJ niệu quản, khâu niệu quản mũi<br /> rời, Vicryl 4/0.<br /> <br /> Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau<br /> phúc mạc lấy sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên.<br /> <br /> Vị trí sỏi niệu quản: Nằm cuối vị trí giãn<br /> hoặc có tổ chức viêm dính vào niệu quản.<br /> Rạch niệu quản lấy sỏi: dao nóng hoặc dao<br /> lạnh.<br /> <br /> Lấy sỏi ra ngoài, đặt dẫn lưu ổ mổ. Đóng các<br /> lổ trocar.<br /> <br /> Nghiên cứu kết quả<br /> Giới, tuổi, vị trí, kích thước, đặc điểm thận<br /> niệu quản trên siêu âm, UIV, số trocar sử dụng,<br /> đặt xông JJ niệu quản và số mũi khâu niệu quản.<br /> <br /> Đối tượng<br /> <br /> Thời gian phẫu thuật. thời gian rút xông<br /> tiểu, thời gian rút dẫn lưu ổ mổ, thời gian hậu<br /> phẫu.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh: 48 bệnh nhân sỏi niệu<br /> quản đoạn 1/3 trên một bên, kích thước >1,5cm,<br /> hay tán sỏi ngoài cơ thể thất bại, thận ứ dịch độ<br /> 2, 3 tại Bệnh viện Đà Nẵng, từ tháng 1/2014 đến<br /> tháng 12 / 2014.<br /> <br /> Các tai biến – biến chứng : Thủng phúc mạc,<br /> tràn khí dưới da, sỏi chạy lên thận, rách các<br /> mạch máu lớn, tổn thương tạng, dò nước tiểu,<br /> chuyển mổ hở, nhiễm trùng vết mổ, chảy máu<br /> các trocar.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh lý đông máu<br /> chưa điều trị ổn định, tắc ruột, nhiễm trùng<br /> thành bụng, tràn máu phúc mạc , sau phúc<br /> mạc, viêm phúc mạc toàn thể, áp xe sau phúc<br /> mạc, tràn dịch màng bụng nghi do bệnh lý ác<br /> tính, tiền sử mổ vùng bụng, lưng, dị dạng<br /> mạch máu, bệnh lý tim mạch hô hấp, béo phì,<br /> xơ hóa vùng chậu, thoát vị hoành, vùng chậu,<br /> rốn và thai kỳ, cổ trướng.<br /> <br /> Kết quả siêu âm và KUB hoặc UIV sau 3<br /> tháng.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Tiến cứu mô tả<br /> <br /> Kỹ thuật<br /> Vô cảm: Mê nội khí quản.<br /> Thông tiểu thường quy.<br /> Tư thế bệnh nhân: nghiên 900 về phía đối<br /> diện, có độn gối vùng thắt lưng.<br /> Tạo khoang và đặt trocar sau phúc mạc.<br /> Phẫu tích tìm niệu quản dựa vào: Cơ thắt<br /> lưng chậu, tĩnh mạch sinh dục, tĩnh mạch<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Tuổi, giới<br /> 48 bệnh nhân, gồm 30 nam(62,50%), 18 nữ<br /> (37,50%). Tuổi nhỏ nhất 30, tuổi lớn nhất 87.<br /> Vị trí và kích thước sỏi<br /> Sỏi có vị trí bên phải và bên trái bằng nhau,<br /> mỗi bên chiếm 50%. Sỏi có kích thước > 20mm<br /> chiếm 62,50%, >15-20mm chiếm 31,25%, ≤ 15mm<br /> chiếm tỷ lệ 6,25%(đây là những trường hợp<br /> chúng tôi tán sỏi ngoài cơ thể thất bại).<br /> <br /> Tình trạng ứ nước của thận có sỏi niệu<br /> quản<br /> Bảng 1. Độ ứ nước của thận<br /> Độ ứ nước Không ứ nước Độ I<br /> n<br /> 0<br /> 1<br /> Tỷ lệ %<br /> 0<br /> 2,08<br /> <br /> Độ II Độ III Tổng<br /> 27<br /> 20<br /> 48<br /> 56,25 41,67 100<br /> <br /> 211<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Số trocar sử dụng trong mổ<br /> <br /> Thời gian mổ, thời gian rút xông tiểu và<br /> thời gian rút dẫn lưu ổ mổ<br /> <br /> Bảng 2. Số trocar sử dụng<br /> Số trocar<br /> n<br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> 3 trocar<br /> 48<br /> 100<br /> <br /> 4 trocar<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> Tổng<br /> 48<br /> 100<br /> <br /> Bệnh nhân mổ sử dụng 3 trocar chiếm tỷ lệ<br /> 100%.<br /> <br /> Đặt xông JJ trong mổ và số mũi khâu niệu<br /> quản<br /> Trong mổ chúng tôi đặt xông JJ cho 48<br /> trường hợp chiếm 100%, khâu niệu quản bằng<br /> mũi rời, 2 mũi khâu 45 trường hợp (93,75%), 1<br /> mũi khâu 3 trường hợp (6,25%).<br /> <br /> Thời gian mổ trung bình 45,7 phút. Ca mổ<br /> nhanh nhất 20 phút, ca mổ chậm nhất 80 phút.<br /> Chúng tôi đặt xông JJ cho tất cả các trường<br /> hợp nên sau mổ ngày thứ hai đã rút xông tiểu,<br /> tránh được nguy cơ hẹp niệu đạo do đặt xông.<br /> Có 1 trường hợp đặt xông tiểu đến ngày thứ 6<br /> mới rút do dò nước tiểu.<br /> Rút dẫn lưu ổ mổ ngày thứ tư. Có 1 trường<br /> hợp dò nước tiểu sau mổ, phải để dẫn lưu đến<br /> ngày thứ bảy.<br /> <br /> Tai biến trong mổ<br /> Bảng 3. Tai biến trong mổ<br /> Tai biến<br /> n<br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Thủng phúc mạc<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> Tổn thương tĩnh mạch sinh dục Tổn thương tạng rỗng Sỏi di chuyển lên thận<br /> 1<br /> 0<br /> 0<br /> 2,08<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> Trong mổ có 1 trường hợp tổn thương tĩnh<br /> mạch sinh dục chiếm 2,08%, cầm máu bằng<br /> dao điện.<br /> <br /> Biến chứng sau mổ<br /> Bảng 4. Biến chứng sau mổ<br /> Biến Tràn khí<br /> chứng dưới da<br /> n<br /> 2<br /> Tỷ lệ %<br /> 4,16<br /> <br /> Dò<br /> Nhiễm trùng Chảy máu<br /> nước tiểu<br /> trocar<br /> trocar<br /> 1<br /> 1<br /> 3<br /> 2,08<br /> 2,08<br /> 6,25<br /> <br /> Tràn khí dưới da 2 cas chiếm 4,16%. Dò<br /> nước tiểu, nhiễm trùng trocar chiếm 2,08% và<br /> chảy máu chân trocar 3 trường hợp chiếm<br /> 6,25%.<br /> <br /> Thời gian bệnh nhân nằm viện.<br /> Bệnh nhân mổ nội soi hông lưng lấy sỏi có<br /> thời gian nằm viện ngắn, trong nhóm nghiên<br /> cứu của chúng tôi thời gian nằm viện < 5 ngày có<br /> 45 trường hợp chiếm 93,75%, chỉ có 3 trường<br /> hợp nằm viện sau 6 ngày do dò nước tiểu sau<br /> mổ và nhiễm trùng chân trocar.<br /> <br /> Tái khám sau mổ<br /> 48 bệnh nhân được mổ được tái khám sau 03<br /> tuần để rút xông JJ, tuy nhiên sau 3 tháng tỷ lệ<br /> tái khám đạt 34/48 bệnh nhân chiếm 70,83%.<br /> <br /> 212<br /> <br /> Sau mổ chưa gặp trường hợp nào hẹp niệu<br /> quản, các bệnh nhân ứ nước độ 2, 3 trước mổ<br /> đã hết ứ nước 25/34 trường hợp(chiếm tỷ lệ<br /> 73,53%) và chỉ ứ nước độ I hay chỉ ứ giãn nhẹ<br /> đài bể thận 9/34 trường hợp (chiếm tỷ lệ<br /> 26,47%).<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Chỉ định điều trị và kết quả phẫu thuật<br /> nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản<br /> Xu hướng chung hiện nay cho điều trị sỏi<br /> niệu quản là ít xậm nhập bằng các phương pháp<br /> hiện đại, như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi<br /> ngược dòng bằng các nguồn năng lượng cơ học,<br /> siêm âm, laser.., lấy sỏi qua da, nội soi hông lưng<br /> lấy sỏi còn phẫu thuật mổ mở kinh điển bị thu<br /> hẹp dần. Những viên sỏi < 4mm có thể ra theo<br /> đường tự nhiên mà không có sự tác động của<br /> can thiệp ngoại khoa, những viên sỏi > 6mm mắt<br /> kẹt lại ở niệu quản có thể dùng phương pháp tán<br /> sỏi nội soi ngược dòng(11). Nội soi hông lưng là<br /> một phương pháp ít xâm lấn, còn có thể áp ở<br /> những bệnh viện ở các nước đang phát triển,<br /> những trung tâm mà còn thiếu các trang thiết bị<br /> hiện đại hơn như nội soi ngược bằng ống mềm<br /> để tán sỏi niệu quản 1/3 trên (2). Trong nhóm<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> nghiên cứu của chúng tôi gồm, 48 bệnh nhân, có<br /> 30 nam chiếm 62,50%, nữ 18 chiếm 37,50%, sỏi có<br /> kích thước > 20mm chiếm tỷ lệ cao nhất 62,50%,<br /> thời gian phẫu thuật ngắn, trung bình 45,7 phút,<br /> hậu phẫu nhẹ nhàng, bệnh nhân được xuất viện<br /> sớm, chi phí điều trị cho điều trị sẽ thấp.<br /> <br /> Tai biến và biến chứng<br /> Trong mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi<br /> thường gặp các tai biến như thủng phúc mạc,<br /> tổn thương bó mạch sinh dục, tổn thương tạng<br /> rỗng và sỏi di chuyển lên thận. Kinh nghiệm<br /> lâm sàng cho thấy để hạn chế những vấn đề<br /> này, trong quá trình mổ, theo chúng tôi sau<br /> khi đặt được trocar 10 mm đầu tiên ở góc<br /> xương sườn 12 và cơ lưng thì hai trocar tiếp<br /> theo cần hướng dẫn của optic và đặc biệt là<br /> phải thấy được nếp phúc mạc rồi mới đặc<br /> trocar để trách thửng phúc mạc và tổn thương<br /> tạng rỗng, trong quá trình phẫu tích phải nhẹ<br /> nhàng, xác định các mốc giải phẫu rõ ràng. Kết<br /> quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ gặp 1 trường<br /> hợp tổn thương bó mạch sinh dục xử lý cầm<br /> máu bằng dao điện, chiếm 2,08%. Kết quả<br /> nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với<br /> Nguyễn Thanh Bình, Bùi Văn Chiến(9,10).<br /> Theo nghiên cứu của chúng tôi gặp hai<br /> trường hợp tràn khí dưới da, không xử lý gì tự<br /> khỏi sau 3 ngày, sự tràn khí này là do chúng tôi<br /> rạch vị trí đặt trocar lớn hơn đường kính của<br /> trocar. Chúng tôi gặp một trường hợp dò nước<br /> tiểu sau mổ, chiếm tỷ lệ 2,08%, nhiễm trùng chân<br /> trocar một trường hợp, chiếm 2,08%, chảy máu<br /> chân trocar 3 trường hợp, chiếm tỷ lệ 6,25%, xử<br /> lý bằng băng ép tự cầm. Nghiên cứu của chúng<br /> tôi phù hợp với Nguyễn Hoàng Diệu và cộng<br /> sự(8).<br /> <br /> Tái khám sau mổ<br /> Bệnh nhân tái khám sau 3 tháng tỷ lệ đạt<br /> 34/48 bệnh nhân chiếm 70,83%.<br /> Sau mổ chưa gặp trường hợp nào hẹp niệu<br /> quản, các bệnh nhân ứ nước độ II, III trước mổ<br /> đã hết ứ nước 25/34 trường hợp (chiếm tỷ lệ<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> 73,53%) và chỉ ứ nước độ I hay chỉ ứ giãn nhẹ đài<br /> bể thận 9/34 trường hợp (chiếm tỷ lệ 26,47%).<br /> Theo Hoàng Văn Khả, đã mổ nội soi hông<br /> lưng cho 85 bệnh nhân, tái khám sau một tháng<br /> thì độ ứ nước của thận có cải thiện chiếm tỷ lệ<br /> 62,27%, có 89,83% chụp UIV thuốc thông xuống<br /> dưới bàng quang(5).<br /> Tỷ lệ hẹp niệu quản sau mổ nội soi hông<br /> lưng không khác so với mổ mở lấy sỏi và việc xẻ<br /> niệu quản bằng dao bằng dao lạnh và dao điện<br /> đều không có gì khác biệt về mức độ xì dò nước<br /> tiểu và tỷ lệ hẹp niệu quản(2).<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Phẫu thuật nội soi hông lưng lấy sỏi niệu<br /> quản là một phẫu thuật ít sang chấn, phẫu thuật<br /> an toàn, ít có biến chứng và tai biến, rút ngắn<br /> thời gian nằm viện và kết quả điều trị tốt.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> 11.<br /> <br /> Bùi Văn Chiến và cộng sự (2010). “Phẫu thuật nội soi sau<br /> phúc mạc lấy sỏi niệu quản đoạn lưng tại Bệnh viện Việt Tiệp<br /> Hải Phòng”, tạp chí y học Việt Nam, 375, tr. 359 - 360.<br /> Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, trung tâm huấn<br /> luyện phẫu thuật nội soi (2006). “Kỹ thuật nội soi sau phúc<br /> mạc lấy sỏi niệu quản”, Nhà xuất bản Y học, tr.92-94.<br /> Gaur D.D,“ Laparoscopic condom dissection :new technique<br /> retroperitoneoscopy”, J. Endourol., 8, pp.149 – 151.<br /> Gaur D.D. “Retroperitoneoscopy and ureteric surgery”<br /> retroperitoneoscopy, Isis Medical Media, pp. 52 – 65.<br /> Hoàng Văn Khả và cộng sự (2009). “Những tiến bộ trong tiết<br /> niệu- thận học áp dụng tại khu vực Miền Trung- Tây<br /> Nguyên”, Hội tiết niệu thận học Thừa Thiên Huế, tr.53.<br /> Lê Đình Khánh (2002). “Phẫu thuật nội soi ổ bụng đường sau<br /> phúc mạc điều trị sỏi niệu quản tại Bệnh viện Trung ương<br /> Huế”, Y học TP Hồ Chí Minh, 6(2), tr. 329 – 333.<br /> Lê Sỹ Toàn (2001). “Sỏi tiết niệu”, Bài giảng bệnh học ngoại<br /> khoa sau đại học, tập II, Học Viện Quân Y, tr.282-296.<br /> Nguyễn Hoàng Diệu và cộng sự (2011). “Phẫu thuật nội soi<br /> sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản trên tại Bệnh viện Đa khoa<br /> tỉnh Hòa Bình”, Y học thực hành, 769+ 770, tr. 336-337.<br /> Nguyễn Thanh Bình và cs (2010). “Kết quả sớm của phẫu<br /> thuật nội soi ngoài phúc mạc lấy sỏi niệu quản ở 1/3 trên tại<br /> Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên”, Tạp chí y học Việt Nam,<br /> 375, tr. 43-44.<br /> Trần Quán Anh (2002). “Sỏi thận” , Bệnh học ngoại, NXB Y<br /> học, tr. 132-140.<br /> Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Văn Hiệp, Đào Quang Oánh và cộng<br /> sự (2005). “Phẫu thuật nội soi niệu trên 499 bệnh nhân tại<br /> bệnh viện Bình Dân sau một năm 4/2004 – 4/2005”, Tạp chí Y<br /> học Việt Nam, tập 313 ; tr.5-11.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 10/05/2015<br /> 01/06/2015<br /> 05/08/2015<br /> <br /> 213<br /> <br />