intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Kết quả sống thêm và một số yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến sống thêm sau mổ ung thư hắc tố da giai đoạn II, III tại Bệnh viện K

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:13

Thêm vào BST
Báo xấu
2
lượt xem 1
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá kết quả sống thêm 5 năm toàn bộ, 5 năm không bệnh và nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ sau phẫu thuật triệt căn ung thư hắc tố da giai đoạn II, III.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả sống thêm và một số yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến sống thêm sau mổ ung thư hắc tố da giai đoạn II, III tại Bệnh viện K

  1. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 KẾT QUẢ SỐNG THÊM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỐNG THÊM SAU MỔ UNG THƯ HẮC TỐ DA GIAI ĐOẠN II, III TẠI BỆNH VIỆN K Vũ Thanh Phương1 , Nguyễn Văn Chủ1 , Đỗ Anh Tú1 , Nguyễn Quang Anh1 TÓM TẮT 53 cao hơn Clark IV - V (85,3% so với 44,5%). Mục tiêu: Đánh giá kết quả sống thêm 5 Không loét u sống thêm cao hơn loét u (76,3% so năm toàn bộ, 5 năm không bệnh và nghiên cứu với 29,0%). U có nhân chia < 1/mm 2 sống thêm một số yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến thời gian cao hơn u có nhân chia 1 - 6/mm2 và > 6/mm 2 sống thêm 5 năm toàn bộ sau phẫu thuật triệt căn (95,5% so với 63,3% và 5,9%). Giai đoạn tỏa tia ung thư hắc tố da giai đoạn II, III. sống thêm cao hơn thẳng đứng (87.2% so với Đối tượng, phương pháp: Gồm 135 bệnh 40,5%). Lympho xâm nhập dày đặc sống thêm nhân ung thư hắc tố da giai đoạn II, III, có khối u cao hơn lympho xâm nhập u thưa thớt và không nguyên phát, được điều trị bằng phẫu thuật triệt xâm nhập (91,3% so với 59,1% và 13,0%). U căn đơn thuần tại Bệnh viện K. Thiết kế nghiên cứu mô tả tiến cứu có theo dõi dọc. không xâm nhập mạch sống thêm cao hơn u xâm Kết quả: Sống thêm 5 năm toàn bộ 52,5% nhập mạch (69,4% so với 0,0%). Không nhân vệ và không bệnh 38,4%. Các yếu tố ảnh hưởng đến tinh sống thêm cao hơn có nhân vệ tinh (70,5% sống thêm 5 năm toàn bộ khi phân tích đơn biến: so với 21,3%), các yếu tố trên có giá trị p đều < U ở gan chân sống thêm thấp hơn u ở đầu cổ, 0,05. Hai yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng thân mình, chi trên và đùi cẳng chân (37,4% so đến sống thêm 5 năm khi phân tích đa biến là yếu với 77,7%, 59,8%, 52,2% và 67,6%). Giai đoạn tố loét u (p = 0,008) và yếu tố u xâm nhập mạch II sống thêm cao hơn giai đoạn III (88,3% so với (p = 0,001). 27,3%). Xếp T2, T3 sống thêm cao hơn T4 (90%, Kết luận: Sống thêm 5 năm toàn bộ 52,5% 80,6% so với 20,9%). Thể lan tràn nông và nốt và không bệnh 38,4%. Các yếu tố tiên lượng ảnh ruồi son sống thêm cao hơn thể nốt ruồi son đỉnh hưởng đến thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ: và cục (62,2%, 57,4% so với 15%, 5,7%). Chưa Vị trí u ở gan chân, thể mô bệnh học là thể nốt di căn hạch sống thêm cao hơn 1 hạch di căn, 2 - ruồi son đỉnh và thể cục, độ dày u Breslow tăng, 3 hạch di căn và > 3 hạch di căn (88,3% so với mức độ xâm lấn Clark tăng, số lượng hạch khu 33,8%, 10,9%, 11,5%). Clark II - III sống thêm vực di căn tăng, giai đoạn bệnh tăng, loét u, tỷ lệ phân bào u tăng, u có giai đoạn phát triển thẳng đứng, tế bào lympho không xâm nhập u, u xâm 1 Bệnh viện K nhập mạch. Hai yếu tố tiên lượng độc lập là loét Chịu trách nhiệm chính: Vũ Thanh Phương khối u vi thể và khối u xâm nhập mạch. Email: vuthanhphuonghm@gmail.com Từ khóa: Sống thêm 5 năm toàn bộ, 5 năm Ngày nhận bài: 05/9/2024 không bệnh, các yếu tố tiên lượng. Ngày phản biện: 11/9/2024 Ngày chấp nhận đăng: 03/10/2024 427
  2. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 SUMMARY sparsely infiltrating and non-infiltrating SURVIVAL RESULTS AND SOME lymphocytes (91.3% vs. 59.1% and 13.0%); PROGNOSIS FACTORS AFTER Non-vascular invasion tumors had higher RADICAL SURGERY OF STAGE II, III survival than vascular invasion tumors (69.4% vs CUTANEOUS MELANOMA AT K 0.0%); survival without satellite nodules was HOSPITAL higher than with satellite nodules (70.5% vs. Objective: Evaluate the overall 5-year 21.3%),p = 0,0001. Two independent prognostic survival, 5-year disease-free survival and study factors affecting 5-year survival in multivariate some prognosis factors affecting the overall 5- analysis: ulcer (p = 0.008) and vascular invasion year survival after radical surgery of stage II, III (p = 0.001). melanoma. Conclusion: Overall 5-year survival 52.5%, Subjects, methods: Study prospectively 135 5-year disease-free survival 38.4%. Prognostic patients with stage II, III melanoma, primary factors affecting overall 5-year survival: tumor tumors, treated with radical surgery at K located on the sole of the feet; acral lentiginous Hospital. melanoma and nodular melanoma; Breslow Results: Overall 5-year survival rate 52.5%, tumor thickness, Clark invasion, regional lymph 5-year disease-free survival rate 38.4%. Factors node metastasis, disease stage, ulcer, mitotic rate, affecting the 5-year survival rate in univariate vertical growth phase, lymph node non- analysis: The survival rate of tumors in the sole infiltrating, tumor invasion. Two independent of the feet was lower than that of tumors in the prognostic factors: tumor ulcer and tumor head and neck, trunk, upper limbs, thighs and vascular invasion. calves (37.4% vs. 77.7%, 59.8%, 52.2%, and Keywords: Overall 5-year survival, 5-year 67.6%); stage II survival was higher than stage disease-free survival, prognostic factors. III (88.3% vs 27.3%); T2, T3 survival is higher than T4 (90%, 80.6% vs 20.9%); the survival rate I. ĐẶT VẤN ĐỀ of superficial spreading and lentigo maligna Trên thế giới, bệnh ung thư hắc tố da có melanomas was higher than that of acral tỷ lệ mắc đang gia tăng đều đặn hàng năm, từ lentiginous and nodular (62.2%, 57.4% vs 15%, 4 - 6%, trong vài thập kỷ qua, tốc độ khá 5.7%); Non-lymph node metastasis had higher nhanh so với nhiều loại ung thư khác[1]. Năm survival than 1 metastatic lymph node, 2 - 3 2020, tổ chức Y tế Thế giới ước tính khoảng metastatic lymph nodes and > 3 metastatic lymph 325.000 trường hợp mắc mới và có khoảng nodes (88.3% vs 33.8%, 10.9%, 11.5%); Clark II 57.000 trường hợp tử vong do ung thư hắc tố - III survival was higher than Clark IV - V da trên toàn thế giới[2]. Bệnh ung thư hắc tố (85.3% vs. 44.5%); Non-ulcer survival was da thường gặp ở người da trắng, có xu hướng higher than ulcer survival (76.3% vs 29.0%); phổ biến ở các nước phát triển vùng Bắc Âu, tumors with mitotic rate < 1/mm 2 had higher Bắc Mỹ, Úc và New Zealand [3]. Ở trong survival than tumors with mitotic rate 1 - 6/mm2 nước, số bệnh nhân đến khám và điều trị tại and > 6/mm 2 (95.5% vs. 63.3% and 5.9%); the Bệnh viện K tăng lên hàng năm, do những radical growth phase survival was more vertical hiểu biết về căn bệnh này còn hạn chế, nên growth phase (87.2% vs. 40.5%); densely phần lớn bệnh nhân đến khám và điều trị ở infiltrating lymphocytes had higher survival than giai đoạn II, III. Ung thư hắc tố da là bệnh lý 428
  3. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 ác tính của tế bào hắc tố, thuộc loại ung thư toàn bộ sau phẫu thuật của nhóm bệnh nhân có độ ác tính cao, biểu hiện khối u tiến triển nghiên cứu. nhanh, màu đen, hay di căn sớm theo đường bạch huyết vào hạch khu vực và đường tĩnh II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU mạch, phẫu thuật là phương pháp điều trị 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 135 quan trọng khi bệnh ở giai đoạn tại chỗ, tại bệnh nhân (BN) ung thư hắc tố da (UTHTD) vùng[4]. Mục đích của nghiên cứu là đánh giá giai đoạn (GĐ) II, III, có u nguyên phát, kết quả sống thêm 5 năm sau phẫu thuật triệt được điều trị bằng phẫu thuật (PT) triệt căn căn ung thư hắc tố da và tìm hiểu một số yếu đơn thuần tại Bệnh viện K. tố tiên lượng để làm cơ sở cho phẫu thuật - Tiêu chuẩn lựa chọn: Được chẩn đoán viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho xác định là UTHTD nguyên phát bằng mô từng bệnh nhân, đồng thời tìm hiểu một số bệnh học tại Viện K, chưa phẫu thuật cắt đặc điểm mô bệnh học giúp cho chẩn đoán khối u trước đó, được xếp giai đoạn bệnh II, chính xác giai đoạn bệnh, điều trị bổ trợ sau III theo AJCC năm 2017, được điều trị bằng mổ cho các bệnh nhân có yếu tố tiên lượng PT đơn thuần, được xác định týp mô bệnh xấu và theo dõi quản lý bệnh nhân tốt hơn. học và các đặc tính tế bào (TB) khối u từ Một số yếu tố tiên lượng có vai trò quan bệnh phẩm mổ trên các tiêu bản nhuộm HE trọng trong dự đoán nguy cơ tái phát, di căn và hóa mô miễn dịch (HMMD), không mắc và làm giảm thời gian sống thêm sau phẫu bệnh ung thư khác, không mắc bệnh mạn thuật ung thư hắc tố da. Đó là các yếu tố đã tính có nguy cơ tử vong gần. Có đầy đủ được báo cáo trong nhiều nghiên cứu trên thế thông tin về tình trạng bệnh sau mổ qua các giới, bao gồm giới tính, vị trí khối u nguyên lần khám lại, điện thoại, thư gửi cho BN và phát, độ dày khối u nguyên phát (Breslow), gia đình. mức độ xâm lấn Clark, số hạch khu vực di - Tiêu chuẩn loại trừ: Đã PT cắt u ở các căn, giai đoạn bệnh, típ mô bệnh học, nhân Bệnh viện khác, di căn dưới da của ung thư vệ tinh quanh khối u, loét bề mặt khối u, giai hắc tố chưa rõ nguyên phát, ung thư hắc tố đoạn phát triển, tỷ lệ nhân chia, lympho xâm của các cơ quan bộ phận khác của cơ thể nhập khối u và khối u xâm nhập bạch mạch[5- không phải của da. 8] . Ở Việt Nam, chưa có công trình nghiên 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu: cứu kết quả sống thêm 5 năm và một số yếu Thực hiện từ 01/11/2015 đến 30/07/2024 tại tố tiên lượng của bệnh ung thư hắc tố da. Bệnh viện K. Nghiên cứu của Đào Thị Thúy Hằng (2017), 2.3. Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế đã chỉ ra được một số yếu tố mô bệnh học nghiên cứu mô tả tiến cứu, có theo dõi dọc. liên quan đến di căn hạch của ung thư hắc tố Cỡ mẫu theo công thức: da[4]. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả sống thêm 5 năm Trong đó: n = Số bệnh nhân tối thiểu cần toàn bộ và không bệnh sau phẫu thuật triệt nghiên cứu. căn ung thư hắc tố da giai đoạn II, III. Z12− /2 = Hệ số giới hạn độ tin cậy đối với 2. Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng độ tin cậy 95%, tra bảng = 1,96. ảnh hưởng đến thời gian sống thêm 5 năm 429
  4. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 p = Tỷ lệ không tái phát di căn sau mổ khu vực. UTHTD, theo nghiên cứu trước là 25%[5], - Sinh thiết tức thì diện cắt quanh và đáy suy ra p là 0,25. q = 1- p = tỷ lệ tái phát di u: Diện cắt sạch ung thư và diện cắt không căn sau mổ UTHTD, q = 1- 0,25 = 0,75. d = sạch ung thư. sai số tuyệt đối cho phép = 0,1. Từ đó cỡ - Giải phẫu bệnh diện cắt quanh u và đáy mẫu lý thuyết tối thiểu là 72 BN. Mẫu thu u: Diện cắt sạch ung thư và diện cắt không thập thực tế vào nghiên cứu 135 BN đủ các sạch ung thư. tiêu chuẩn trên. BN đầu lấy vào nghiên cứu - Tái phát tại u, tại hạch sau mổ: Có và 05/11/2015 và BN cuối lấy vào nghiên cứu không tái phát. Di căn xa sau mổ: Có và 10/12/2019. không có di căn xa. 2.4. Các biến số, chỉ số nghiên cứu: - Điều trị lần 2 do tái phát di căn sau mổ: - Nhóm tuổi: Tuổi trẻ, trung niên < 60 Từ chối điều trị, phẫu thuật + miễn dịch và tuổi và tuổi già ≥ 60 tuổi. Giới tính: Nam, giảm nhẹ. nữ. - Thời gian theo dõi sau mổ (tháng): Thời - Vị trí u: Đầu cổ, thân mình, chi trên, đùi gian ngắn nhất, trung bình và dài nhất. cẳng chân và gan chân. - Thông tin bệnh nhân: Mất thông tin nửa - Hạch khu vực di căn: Di căn và không chừng, hoàn toàn và đầy đủ thông tin. di căn. Hạch trung gian di căn: Di căn và - Tỷ lệ bệnh nhân được theo dõi 5 năm không di căn. sau mổ: Theo dõi ≥ 5 năm và < 5 năm. - Xếp loại T sau mổ pT: pT2, pT3 và - Tỷ lệ sống thêm 5 năm sau mổ (tháng): pT4. Xếp loại N sau mổ pN: pN0, pN1, pN2 Sống thêm 5 năm không bệnh sau mổ (ngày và pN3. Xếp loại M trước mổ: Chưa di căn BN mổ đến ngày tái phát di căn) và sống xa (M0) và đã di căn xa (M1). Giai đoạn thêm 5 năm toàn bộ sau mổ (ngày BN mổ bệnh: Giai đoạn II và giai đoạn III. đến ngày tử vong do bệnh). - Thể mô bệnh học: Lan tràn nông, cục, 2.5. Quy trình nghiên cứu nốt ruồi son và nốt ruồi son đỉnh. Bước 1: Lựa chọn, đánh giá bệnh nhân - Mức độ Clark: Nhóm Clark II - III và theo đúng các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ. Clark IV - V. Loét khối u vi thể: Có loét u và Thu thập thông tin trước điều trị bao gồm không loét u. lâm sàng, cận lâm sàng. - Tỷ lệ nhân chia u vi thể: Nhóm tỷ lệ < 1 Bước 2: Điều trị bằng phẫu thuật đơn nhân chia/mm2 , 1 - 6 nhân chia/mm2 và > 6 thuần. Thu thập thông tin trong và sau điều nhân chia/mm2 . trị như các đặc điểm mô bệnh học, theo dõi - Giai đoạn phát triển vi thể: Tỏa tia và tái phát di căn và sống thêm 5 năm qua các thẳng đứng. Lympho xâm nhập u: Dày đặc, lần khám lại định kỳ. thưa thớt và không có lympho bào xâm nhập. Bước 3: Đánh giá thời gian sống thêm 5 U xâm nhập mạch vi thể: Có và không xâm năm không bệnh và thời gian sống thêm 5 nhập mạch. năm toàn bộ theo Kaplan Meier. Phân tích - Nhân vệ tinh quanh u vi thể: Có nhân đơn và đa yếu tố tiên lượng theo Log rank và vệ tinh và không có nhân vệ tinh. phương pháp hồi quy Cox. - Phương pháp mổ: Cắt rộng u, vét hạch 2.6. Kĩ thuật và công cụ thu thập thông khu vực và cắt cụt chi - tháo khớp, vét hạch tin kĩ thuật: Chúng tôi phỏng vấn, thăm 430
  5. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 khám, xét nghiệm, trực tiếp mổ, phẫu tích 2.7. Phân tích và xử lý số liệu: Sử dụng hạch, đếm số hạch khu vực, xét nghiệm sinh phần mềm SPSS 20.0 để nhập và phân tích thiết tức thì và mô bệnh học diện cắt, khối u, số liệu thống kê, tính tần suất, số trung bình. hạch khu vực. Phỏng vấn, khám, xét nghiệm Dùng test χ2 để so sánh các đại lượng, phân khi bệnh nhân đến khám lại. Có ít bệnh nhân tích mối liên quan giữa các biến, khác biệt (6%) sau nhiều lần khám lại, thấy có di căn khi p < 0,05. Tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ xa không đến khám lại nữa thì gọi điện cho và không bệnh dùng Kaplan - Meier. Phân BN và gia đình. Xét nghiệm các đặc điểm tích đơn và đa biến dùng Log rank và hồi quy mô bệnh học u: Các tiêu bản được nhuộm Cox. HMMD với một số dấu ấn Melan-A, S-100, 2.8. Khía cạnh đạo đức của nghiên HMB-45, Ki-67, CD31, D2-40 và đọc bởi cứu: Đã được chấp thuận bởi Hội đồng đạo các Giáo sư giải phẫu bệnh của viện K. Công đức Trường Đại học Y Hà Nội, số cụ: Phiếu hướng dẫn phỏng vấn, ghi âm trên 4759/GCN-HĐĐĐNCYSH-ĐHYHN, ngày điện thoại cá nhân, bộ câu hỏi gửi qua thư chấp thuận 25/12/2015. Bệnh nhân tự nguyện hai chiều cho BN, gia đình và mẫu bệnh án tham gia nghiên cứu. nghiên cứu riêng đã lập trước. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Kết quả sống thêm 5 năm toàn bộ và không bệnh sau mổ nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học ung thư hắc tố da: Bảng 1. Một số đặc điểm lâm sàng và vi thể khối u (n = 135) Đặc điểm vi thể khối u Số BN Tỷ lệ < 60 86 63,7 Nhóm tuổi ≥ 60 49 36,3 Nam 67 49,6 Giới Nữ 68 50,4 Đầu cổ 17 12,6 Thân mình 30 22,2 Vị trí khối u Chi trên 21 15,6 Đùi cẳng chân 19 14,1 Gan chân 48 35,5 Lan tràn nông 71 52,6 Cục 30 22,2 Thể mô bệnh học Nốt ruồi son 18 13,3 Nốt ruồi son đỉnh 16 11,9 1,01 - 2,0mm 5 3,7 Độ dày khối u (Breslow) 2,01 - 4,0mm 56 41,5 > 4,0mm 74 54,8 Nhóm Clark II - III và IV - V Clark II - III 31 23,0 431
  6. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 Clark IV - V 104 77,0 Tỏa tia 37 27,4 Giai đoạn phát triển Thẳng đứng 98 72,6 < 1 nhân chia/mm2 39 28,9 Tỷ lệ nhân chia trên vi trường 1-6 nhân chia/mm2 44 32,6 ≥ 7 nhân chia/mm2 52 38,5 Có nhân vệ tinh 47 34,8 Nhân vệ tinh quanh u Không có nhân vệ tinh 88 65,2 Có loét 65 48,1 Loét khối u Không loét 70 51,9 Dày đặc 29 21,4 Lympho xâm nhập u Thưa thớt 63 46,7 Không có lympho bào 43 31,9 Có xâm nhập 30 22,2 U xâm nhập mạch máu Không xâm nhập 105 77,8 Nhóm tuổi 40 - 59 hay gặp 48,8%, vị trí 3.1.3. Phương pháp phẫu thuật (n = gặp nhiều chi dưới 49,6%, thể lan tràn nông 135): 52,6%, xếp pT3, pT4 là 96,3%, Clark V - Phương pháp phẫu thuật: Cắt rộng u, 46,7%, thẳng đứng 72,6%, nhân vệ tinh nạo vét hạch khu vực 118 BN (87,4%), cắt 34,8%, u xâm nhập mạch 77,8%. cụt hoặc tháo khớp, nạo vét hạch khu vực 17 3.1.2. Di căn hạch khu vực, xếp loại BN (12,6%). Diện cắt sạch ung thư trên vi pTNM và giai đoạn bệnh (n = 135): thể 135 BN (100%). - Di căn hạch khu vực: Chưa di căn hạch 3.1.4. Theo dõi sau mổ, tái phát tại u tại 70 BN (51,9%), đã di căn hạch 65 BN hạch, di căn xa sau mổ, điều trị lần 2 (n = (48,1%). Di căn hạch trung gian: Có di căn 8 135): BN (5,9%), không di căn 127 BN (94,1%). - Theo dõi 5 năm sau mổ: Theo dõi lâu - Xếp loại pT: pT2 là 5 BN (3,7%), pT3 nhất 139 tháng, ngắn nhất 56 tháng, thời gian là 56BN (41,5%), pT4 là 74 BN (54,8%). theo dõi trung bình 94 tháng, không có BN - Xếp loại M trước phẫu thuật: Xếp loại nào mất thông tin nửa chừng và hoàn toàn, M0 có 135 BN (100%), xếp loại M1 có 0 BN BN được theo dõi ≥ 60 tháng là 133 BN (0%). (98,5%). - Xếp giai đoạn bệnh: Giai đoạn II 70 BN - Theo dõi tái phát tại u, hạch: Tái phát (51,9%) và giai đoạn III 65 BN (48,1%), có 5 tại u, hạch 11 BN (8,1%), không tái phát 124 BN xếp loại T2b (độ dày u 1,01 - 2,0mm, BN (91,9%). đều có loét u vi thể), N0, M0, được xếp GĐ IIA. 432
  7. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 - Theo dõi di căn xa sau mổ: Di căn xa 71 1 BN (1,4%), chống đau giảm nhẹ 33 BN BN (52,6%), không di căn xa 64 BN (46,5%). (47,4%). 3.1.5. Thời gian sống thêm 5 năm toàn - Điều trị lần 2 cho di căn xa: Từ chối 37 bộ và không bệnh: BN (52,1%), phẫu thuật và điều trị miễn dịch Biểu đồ 1. Thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ và không bệnh Tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ 52,5% và không bệnh 38,4%. 433
  8. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến sống thêm 5 năm toàn bộ khi phân tích đơn biến: Bảng 2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ Sống Thời gian sống 95% CI Số bệnh Các yếu tố thêm 5 thêm trung khoảng tin nhân p năm (%) bình (tháng) cậy chết ≤ 60 tuổi 59,9 48,24 ± 2,32 43,52 ± 52,82 13 Nhóm tuổi 0,118 > 60 tuổi 49,8 47,94 ± 1,80 46,71 ± 51,07 37 Nam 53,2 47,45 ± 1,76 43,45 ± 51,25 28 Giới tính 0,963 Nữ 53 48,54 ± 1,92 46,81 ± 52,25 23 Đầu cổ 77,7 48,85 ± 3,48 41,75 ± 55,77 5 Thân mình 52,2 51,24 ± 2,26 46,57 ± 55,81 10 Vị trí khối u Chi trên 59,8 52,13 ± 2,50 47,04 ± 57,25 7 0,04 Đùi cẳng chân 67,6 44,51 ± 2,17 41,23 ± 45,82 5 Gan chân 37,4 45,36 ± 1,19 43,29 ± 44,49 23 T2 90 58,12 ± 0,84 32,82 ± 42,34 14 Độ dầy u T3 80,6 58,17 ± 0,89 55,81 ± 60,14 37 0,0001 (Breslow) T4 20,9 35,73 ± 3,57 32,14 ± 37,26 29 Lan tràn nông 62,2 55,25 ± 2,18 54,02 ± 58,46 12 Thể mô bệnh Cục 5,7 33,96 ± 2,79 28,47 ± 39,44 21 0,0001 học Nốt ruồi son 57,4 53,34 ± 2,55 48,34 ± 58,35 6 Ruồi son đỉnh 15,0 39,15 ± 3,69 31,92 ± 46,38 11 Clark 2,3 85,3 57,78 ± 0,94 55,99 ± 59,57 8 Clark 0,0001 Clark 4,5 44,5 38,44 ± 1,79 34,97 ± 41,90 45 Không loét 76,3 54,61 ± 1,18 51,36 ± 57,54 35 Loét khối u 0,0001 Có loét 29,0 43,58 ± 1,95 38,79 ± 46,46 15 < 1 nhân chia/mm2 95,5 58,76 ± 0,82 57,19 ± 60,37 3 Tỷ lệ nhân 2 1 - 6 nhân chia/mm 63,3 51,20 ± 2,25 47,65 ± 53,77 13 0,0001 chia >6 nhân chia/mm2 5,9 41,48 ± 2,04 36,75 ± 43,48 34 Tỏa tia 87,2 57,62 ± 1,25 55,37 ± 61,82 4 Giai đoạn 0,0001 Thẳng đứng 40,5 45,26 ± 1,28 42,14 ± 48,32 46 U xâm nhập Có 0,0 27,83 ± 2,19 23,64 ± 34,15 29 0,0001 mạch Không 69,4 53,64 ± 1,14 51,62 ± 55,46 21 Có 21,3 36,37 ± 2,31 31,84 ± 41,92 32 Nhân vệ tinh 0,0001 Không 70,5 54,25 ± 1,13 52,06 ± 56,45 18 Hạch (-) 88,3 58,12 ± 0,56 57,01 ± 61,18 5 Hạch khu 1 hạch (+) 33,8 47,43 ± 2,36 42,84 ± 52,05 8 0,0001 vực 2-3 hạch (+) 10,9 42,62 ± 2,94 34,83 ± 46,44 14 >3 hạch (+) 11,5 27,22 ± 1,84 23,51 ± 32,88 23 Giai đoạn 2 27,3 57,78 ± 0,74 57,35 ± 61,25 6 0,0001 bệnh 3 88,3 41,31 ± 1,83 37,73 ± 44,85 44 434
  9. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Phân tích đơn biến, yếu tố nhóm tuổi, giới tính sống thêm 5 năm khác nhau không có ý nghĩa với p > 0,05, các yếu tố khác sống thêm 5 năm khác nhau có ý nghĩa với p < 0,0001. 3.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sống thêm 5 năm toàn bộ khi phân tích đa biến: Bảng 3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sống thêm 5 năm toàn bộ theo hồi quy COX Các biến b SE Wald df p Exp(b) Vị trí khối u nguyên phát -6.125 112.572 .007 4 0,932 .000 Mức độ Clark II-III/IV-V 7.113 122.293 .003 1 0,954 1.228 Độ dầy khối u Breslow -8.931 103.381 .007 2 0,931 .000 Giai đoạn phát triển khối u -7.523 122.294 .004 1 0,951 .001 Loét khối u vi thể -1.456 .550 7.007 1 0,008 .233 Tỷ lệ nhân chia khối u .363 .453 .643 2 0,422 1.438 Lympho xâm nhập khối u .099 .486 .041 2 0,839 1.104 Khối u xâm nhập mạch 1.878 .550 11.651 1 0,001 6.537 Thể mô bệnh học khối u .093 .866 .011 3 0,915 1.097 Nhân vệ tinh vi thể khối u .599 .487 1.511 1 0,219 1.820 Số hạch khu vực di căn -1.028 .849 1.467 2 0,226 .358 Giai đoạn bệnh 10.013 64.882 .024 1 0,877 2.233 b: Hệ số; SE: Sai số chuẩn; Wald: Kiểm 4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời định Wald; p: Xác suất; df: Bậc tự do; gian sống thêm 5 năm toàn bộ của nhóm Exp(b): Hàm số mũ BN nghiên cứu Yếu tố loét u vi thể và yếu tố u xâm nhập 4.2.1. Yếu tố nhóm tuổi, giới ảnh hưởng mạch máu là 2 yếu tố tiên lượng độc lập với đến thời gian sống thêm: p < 0,05. Bảng 2: Tỷ lệ sống thêm 5 năm BN có nhóm tuổi ≤ 60 tuổi lớn hơn so với BN có IV. BÀN LUẬN nhóm tuổi > 60 tuổi (59,9% so với 49,8%), p 4.1. Kết quả sống thêm 5 năm toàn bộ = 0,118. Sống thêm 5 năm BN nam giới và và không bệnh sau mổ nhóm bệnh nhân nữ giới gần như nhau (53,2% so với 53,0%), nghiên cứu p = 0,963. Nghiên cứu một số yếu tố tiên Biểu đồ 1: Sống thêm 5 năm toàn bộ lượng của Tropea S và CS (2022) trên 2.086 52,5% và tỷ lệ sống thêm 5 năm không bệnh bệnh nhân UTHTD được điều trị bằng PT cắt là 38,4%. Nghiên cứu của Eggermont AM và rộng u, nạo vét hạch khu vực và điều trị bổ CS (2017) trên 951 BN giai đoạn III, sau mổ trợ thuốc miễn dịch hoặc thuốc đích sau khi được bốc thăm ngẫu nhiên chia ra làm hai sinh thiết hạch lính gác dương tính. Nghiên nhóm, nhóm được điều trị bổ trợ bằng thuốc cứu đã chỉ ra nhóm tuổi > 60 tuổi có tỷ lệ miễn dịch Ipilimumab và nhóm chỉ mổ đơn sống sót thấp hơn so với nhóm tuổi ≤ 60 tuổi, thuần, theo dõi 5 năm thấy tỷ lệ sống sót sau p < 0,05 và tỷ lệ sống thêm 5 năm đối với 5 năm toàn bộ là 65,4% ở nhóm được điều trị nam giới và nữ giới lần lượt là 81,2% và bổ trợ bằng thuốc miễn dịch Ipilimumab, so 86,6%, p > 0,05[5]. Trong nghiên cứu của với 54,4% ở nhóm chỉ mổ đơn thuần, p = chúng tôi nhóm tuổi > 60 tuổi có tỷ lệ sống 0,001[10]. sót thấp hơn so với nhóm tuổi ≤ 60 tuổi 435
  10. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 nhưng chưa có ý nghĩa, có thể do cỡ mẫu của (2021) trên 1.279 BN, sau điều trị được theo chúng tôi chưa đủ lớn. dõi 5 năm, kết quả chỉ ra trên phân tích đơn 4.2.2. Yếu tố vị trí u, giai đoạn bệnh ảnh biến, tỷ lệ sống thêm 5 năm có độ dày u T1, hưởng đến thời gian sống thêm: T2, T3, T4 lần lượt là 99,9%, 94,9%, 77,4%, Bảng 2: Sống thêm 5 năm BN có u ở gan 57,2%, p < 0,001; trên phân tích đa biến, chân thấp hơn so với BN có u ở đầu cổ, thân biến tăng độ dày u là biến tiên lượng độc lập mình, chi trên và đùi cẳng chân (37,4% so của sống sót, p < 0,0001. Sống thêm 5 năm với lần lượt là 77,7%, 59,8%, 52,2% và thể lan tràn nông, nốt, nốt ruồi son và nốt 67,6%) p = 0,04. Sống thêm 5 năm giai đoạn ruồi son đỉnh tương ứng là 96,9%, 70,3%, II lớn hơn so với giai đoạn III (88,3% so với 92,2%, 73,0%, p < 0,05[6]. Chúng tôi nhận 27,3%) p < 0,0001. Nghiên cứu của Buja A xét độ dày u có liên quan đặc biệt đến di căn và CS (2021) trên 1.279 BN, sau điều trị hạch, di căn xa và khả năng sống sót. Thể lan được theo dõi 5 năm trên phân tích đơn biến tràn nông và nốt ruồi son phát triển chủ yếu cho thấy những BN có vị trí u ở gan tay và theo bề ngang, do vậy nó ít di căn hạch và gan chân có tiên lượng xấu hơn so với những khả năng di căn xa thấp nên tiên lượng tốt. BN có vị trí của u ở đầu cổ, cánh cẳng tay, Thể nốt và nốt ruồi son đỉnh thường tiến đùi cẳng chân và thân mình, p < 0,05. Tỷ lệ triển nhanh, phát triển theo chiều dọc, do vậy sống thêm 5 năm đối với GĐ I, II, III, IV lần nó sớm di căn hạch nên tiên lượng kém hơn. lượt là 99,4%, 82,6%, 69,3%, 23,0%, p < 4.2.4. Yếu tố số hạch khu vực di căn, 0,001[6]. Theo chúng tôi, u nguyên phát ở vị mức độ xâm lấn Clark ảnh hưởng đến thời trí da dày sừng hóa ở gan chân tiên lượng gian sống thêm: xấu hơn so với u ở các vị trí khác, có thể do Bảng 2: Sống thêm 5 năm nhóm chưa di ung thư luôn bị tác động đè ép, từ đó có thể căn hạch cao hơn so với nhóm có 1 hạch di thúc đẩy di căn hạch, di căn xa sớm, khả căn, có 2 - 3 hạch di căn và có 4 hạch di căn năng sống sót sau điều trị thấp. trở lên (8,3% so với 33,8%, 10,9%, 11,5%), 4.2.3. Yếu tố xếp loại T, thể mô bệnh p < 0,0001. Sống thêm 5 năm Clark II - III học ảnh hưởng đến thời gian sống thêm: cao hơn so với Clark IV - V (85,3% so với Bảng 2: Sống thêm 5 năm xếp loại T2 và 44,5%), p < 0,0001 nghiên cứu của Tropea S T3 cao hơn so với T4 (90% và 80,6% so với và CS (2022), trên phân tích đơn biến, biến 20,9%), p < 0,0001. Sống thêm 5 năm thể lan số lượng hạch khu vực tăng, thì tỷ lệ sống sót tràn nông và nốt ruồi son cao hơn so với thể giảm có ý nghĩa; trên phân tích đa biến, biến nốt ruồi son đỉnh và thể cục (62,2%, 57,4% số lượng hạch khu vực tăng là biến tiên so với 15%, 5,7%), p < 0,0001. Nghiên cứu lượng độc lập của sống sót, p < 0,0001[5]. của Tropea S và CS (2022) trên 2.086 BN Nghiên cứu của Clark WH và CS trên 264 được điều trị bằng PT cắt rộng u và vét hạch BN giai đoạn I, II, III sau điều trị, tỷ lệ sống sau khi sinh thiết hạch lính gác dương tính đã thêm 5 năm sau PT là 100% BN có Clark I; chỉ ra, trên phân tích đơn biến, biến tăng độ 96,3% BN có Clark II; 76,1% BN có Clark dày u làm giảm tỷ lệ sống sót có ý nghĩa; trên III; 60,7% BN có Clark IV và 38,5% BN có phân tích đa biến, biến tăng độ dày u là biến Clark V, với p < 0,05. Tác giả cho rằng, khi tiên lượng độc lập của sống sót, với p < mức độ xâm lấn Clark tăng lên, thời gian 0,0001[5]. Nghiên cứu của Buja A và CS sống thêm giảm rõ rệt [7]. Chúng tôi nhận xét, 436
  11. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 khi số lượng hạch di căn tăng lên, mức độ 5 năm ở nhóm giai đoạn phát triển thẳng xâm lấn Clark tăng đồng nghĩa với giai đoạn đứng là 81,6% và nhóm phát triển tỏa tia là bệnh tăng, tỷ lệ sống thêm giảm dần. 100%, p < 0,05[6]. Nghiên cứu của Alexandru 4.2.5. Yếu tố loét khối u, nhân chia khối và CS (2020) trên 1.842 bệnh nhân UTHTD u ảnh hưởng thời gian sống thêm: giai đoạn II, III được theo dõi sau điều trị, ở Bảng 2: Sống thêm 5 năm nhóm không những BN có giai đoạn phát triển thẳng loét u cao hơn so với có loét u (76,3% so với đứng, nhóm lympho bào xâm nhập dày đặc 29,0%), p < 0,0001. Sống thêm 5 năm của u u, thưa thớt và không có lympho bào xâm có tỷ lệ nhân chia < 1/mm2 cao hơn so với u nhập u, tỷ lệ sống thêm 5 năm tương ứng là có tỷ lệ nhân chia 1 - 6/mm2 và > 6/mm2 94,2%, 55,9% và 23,5%, p < 0.05[11]. Theo (95,5% so với 63,3% và 5,9%), p < 0,0001. chúng tôi, sự có mặt giai đoạn phát triển Nghiên cứu của Buja A và CS (2021) sau thẳng đứng có liên quan tới di căn hạch, điều trị được theo dõi 5 năm, tỷ lệ sống thêm giảm thời gian sống thêm, còn có giai đoạn 5 năm có loét bề mặt u là 72,5%, không loét phát triển tỏa tia thường chữa khỏi bằng cắt bề mặt u là 97,6%, p < 0,001[6]. Nghiên cứu bỏ u hoàn toàn. Tế bào lympho xâm nhập u của Evans JL và CS (2018) trên 71.235 BN gián tiếp cho thấy mối tương quan với khả sau điều trị, tỷ lệ sống sót sau 5 năm ở giai năng miễn dịch cơ thể, ảnh hưởng đến di căn đoạn I là 98,3%, 90,9%, 79,7%; giai đoạn II hạch, di căn xa và thời gian sống thêm. là 86,1%, 74,2%, 72,9% và giai đoạn III là 4.2.7. Yếu tố khối u xâm nhập mạch, 72,5%, 58,6%, 49,7% tương ứng với mỗi ảnh hưởng đến thời gian sống thêm: loại tỷ lệ nhân chia của u là 0 - 3, 4 - 10 và > Bảng 2: Tỷ lệ sống thêm 5 năm ở BN có 10 nhân chia/mm2 . Tác giả nhận xét, thời u không xâm nhập mạch cao hơn so với ở gian sống sót giảm dần khi tỷ lệ nhân chia BN có u xâm nhập mạch (69,4% so với của u tăng lên[8]. Chúng tôi nhận xét, loét u là 0,0%), p < 0,0001. Sống thêm 5 năm BN một yếu tố tiên lượng xấu, sự có mặt của loét không có nhân vệ tinh cao hơn BN có nhân u ảnh hưởng trực tiếp tới di căn hạch khu vệ tinh (70,5% so với 21,3%), p < 0,0001. vực, di căn xa và dẫn đến khả năng sống sót Nghiên cứu của Tas F và CS (2017) trên 705 thấp. Tỷ lệ sống thêm 5 năm giảm dần khi tỷ bệnh nhân UTHTD giai đoạn I, II, III được lệ nhân chia của u tăng lên. điều trị, thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm sau điều 4.2.6. Yếu tố giai đoạn phát triển u, tế trị của BN có u không xâm nhập mạch là bào lympho xâm nhập u ảnh hưởng đến 67,2%, của BN có u xâm nhập mạch là thời gian sống thêm: 26,3%, với p < 0,05. Tác giả cho rằng, tế bào Bảng 2: Sống thêm 5 năm giai đoạn phát UT xâm nhập vào lòng mạch sẽ cho di căn triển tỏa tia cao hơn so với phát triển thẳng tới các tạng, làm giảm thời gian sống sót sau đứng (87.2% so với 40,5%), p < 0,0001. điều trị[12]. Nghiên cứu của Barlett EK và CS Sống thêm 5 năm mức độ TB lympho xâm (2014) trên 1.621 bệnh nhân UTHTD giai nhập dày đặc cao hơn so với mức độ TB đoạn I, II, III được điều trị và theo dõi, tỷ lệ lympho xâm nhập u thưa và không xâm nhập sống thêm 5 năm sau điều trị của nhóm có vệ (91,3% so với 59,1% và 13,0%), p < 0,0001. tinh là 28,5% và nhóm không có vệ tinh là Nghiên cứu của Buja A và CS (2021) sau 84,3%, p < 0,05[13]. Chúng tôi nhận xét, tại điều trị được theo dõi 5 năm, tỷ lệ sống trên thời điểm chẩn đoán, khi u xâm nhập mạch, 437
  12. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 tức là tế bào ung thư xuất hiện trong lòng thuật triệt căn: Vị trí khối u ở gan bàn chân, mạch, lúc này vi di căn đã xuất hiện. Tế bào thể mô bệnh học khối u là thể nốt ruồi son ung thư sẽ di căn tới các tạng như phổi, gan, đỉnh và thể cục, độ dày khối u Breslow tăng, não, xương, làm cho sống thêm sau điều trị mức độ xâm lấn Clark tăng, số lượng hạch thấp. BN có nhân vệ tinh quanh u, tế bào u khu vực di căn tăng, giai đoạn bệnh tăng, loét đã tách u chính, cho di căn dưới da gần u khối u, tỷ lệ phân bào khối u tăng, khối u có nguyên phát, được xếp giai đoạn N1c theo giai đoạn phát triển thẳng đứng, tế bào phân loại AJCC năm 2017, có tiên lượng tiêu lympho không xâm nhập u, u xâm nhập cực đến sống thêm sau điều trị. mạch và có nhân vệ tinh quanh u. 4.2.8. Các yếu tố liên quan đến thời gian - Hai yếu tố tiên lượng xấu độc lập, ảnh sống thêm theo phân tích hồi quy COX: hưởng rõ rệt đến thời gian sống thêm 5 năm Bảng 3: Hai yếu tố tiên lượng độc lập toàn bộ sau phẫu thuật triệt căn: Loét khối u ảnh hưởng xấu đến sống thêm 5 năm toàn bộ vi thể và khối u xâm nhập mạch. có ý nghĩa, là yếu tố loét khối u vi thể (p = 0,008) và yếu tố khối u xâm nhập mạch máu TÀI LIỆU THAM KHẢO (p = 0,001). Trong nghiên cứu của Tropea S 1. Whiteman DC, Green AC, Olsen CM. The và CS (2022) trên 2.086 bệnh nhân tại 13 Growing Burden of Invasive Melanoma: trung tâm ung thư hắc tố ở Ý, BN được điều Projections of Incidence Rates and Numbers trị bằng PT cắt rộng khối u, vét hạch khu vực of New Cases in Six Susceptible Populations và điều trị bổ trợ thuốc miễn dịch hoặc thuốc through 2031. The Journal of investigative đích, sau khi sinh thiết hạch lính gác dương dermatology. 2016;136(6):1161-1171. tính. Kết quả cho thấy tỷ lệ sống sót sau 3 2. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global năm, 5 năm và 10 năm lần lượt là 79%, 70% cancer statistics 2020: GLOBOCAN và 54%. Khi phân tích đa biến, tác giả đã chỉ estimates of incidence and mortality ra rằng các biến tăng độ dày u Breslow (p < worldwide for 36 cancers in 185 countries. 0,0001), loét u vi thể (p = 0,004) và tăng số 2021;71(3):209-249. lượng hạch di căn (p  < 0,0001) là các biến 3. Shen W, Sakamoto N, Yang L. Melanoma- tiên lượng xấu độc lập đến sống sót toàn specific mortality and competing mortality in bộ[5]. Nghiên cứu của Buja A và CS (2021) patients with non-metastatic malignant trên 1.279 BN sau điều trị theo dõi 5 năm, melanoma: a population-based analysis. trên phân tích đa biến, các biến tăng độ dày BMC cancer. 2016; 16:413. khối u, loét khối u vi thể, tăng tỷ lệ phân bào 4. Đào Thị Thúy Hằng. Đặc điểm giải phẫu và khối u xâm nhập mạch là các biến tiên bệnh và một số yếu tố mô bệnh học mang ý lượng xấu độc lập, với p < 0,0001[6]. nghĩa tiên lượng trong ung thư hắc tố da. Hà Nội Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà V. KẾT LUẬN Nội; 2017. - Tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ là 5. Tropea S, Del Fiore P, Maurichi A, et al. 52,5% và tỷ lệ sống thêm 5 năm không tái The role of sentinel node tumor burden in phát di căn là 38,4%. modeling the prognosis of melanoma patients - Các yếu tố tiên lượng xấu, ảnh hưởng with positive sentinel node biopsy: an Italian đến thời gian sống thêm 5 năm sau phẫu 438
  13. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 melanoma intergroup study (N  =  2,086). Therapy. The New England journal of BMC cancer. 2022; 22(1):610. medicine. 2016;375 (19):1845-1855. 6. Buja A, Bardin A, Damiani G, et al. 10. Alexandru Gata V, Milan Kubelac P, Prognosis for Cutaneous Melanoma by Buiga R, et al. The value of tumor Clinical and Pathological Profile: A infiltrating lymphocytes as prognostic factor Population-Based Study. Frontiers in for lymph node status and survival amongst oncology. 2021; 11: 737399. patients with cutaneous malignant 7. Clark WH, Jr., From L, Bernardino EA, melanoma. Journal of BUON: official Mihm MC. The histogenesis and biologic journal of the Balkan Union of Oncology. behavior of primary human malignant 2020;25(6): 2700-2707. melanomas of the skin. Cancer research. 11. Tas F, Erturk K. Histological 1969;29(3):705-727. lymphovascular invasion is associated with 8. Evans JL, Vidri RJ, MacGillivray DC, nodal involvement, recurrence, and survival Fitzgerald TL. Tumor mitotic rate is an in patients with cutaneous malignant independent predictor of survival for melanoma. International journal of nonmetastatic melanoma. Surgery. dermatology. 2017;56(2):166-170. 2018;164(3):589-593. 12. Bartlett EK, Gupta M, Datta J, et al. 9. Eggermont AM, Chiarion-Sileni V, Grob Prognosis of patients with melanoma and JJ, et al. Prolonged Survival in Stage III microsatellitosis undergoing sentinel lymph Melanoma with Ipilimumab Adjuvant node biopsy. Annals of surgical oncology. 2014;21(3):1016-1023. 439
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2