Khảo sát kết quả của chụp cắt lớp điện toán vùng bụng đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KHẢO SÁT KẾT QUẢ CỦA CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN VÙNG BỤNG<br /> ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ DẠ DÀY<br /> Đỗ Đình Công*, Phạm Công Khánh**, Nguyễn Võ Vĩnh Lộc*, Võ Duy Long*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Ung thư dạ dày là một trong những ung thư gây tử vong thường gặp trên thế giới. Phát hiện sớm<br /> và đánh giá giai đoạn trước mổ góp phần nâng cao chất lượng điều trị.<br /> Mục tiêu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát kết quả ban đầu của chụp cắt lớp điện toán<br /> đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi báo cáo 18 trường hợp (9 nữ và 9 nam, tuổi 28 – 78<br /> (57,3 ± 14,6)) ung thư dạ dày được chụp cắt lớp điện toán tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM từ<br /> 01/04/2011 – 30/09/2011.<br /> Kết quả: 66,7% bác sĩ chẩn đoán hình ảnh không xác định mức độ xâm lấn của u trong thành dạ dày, chỉ<br /> kết luận dày thành dạ dày, độ chính xác của chụp cắt lớp điện toán xác định mức độ xâm lấn là 50%. Độ chính<br /> xác của chụp cắt lớp điện toán xác định di căn hạch là 44,4%. Độ chính xác của chụp cắt lớp điện toán phát hiện<br /> di căn xa là 72,2%.<br /> Kết luận: Chụp cắt lớp điện toán chưa đánh giá chính xác giai đoạn ung thư dạ dày trước mổ.<br /> Từ khóa: Ung thư dạ dày, đánh giá giai đoạn trước mổ, chụp cắt lớp điện toán.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> PREOPERATIVE STAGING OF GASTRIC CANCER: THE ROLE OF COMPUTED TOMOGRAPHY<br /> Do Dinh Cong, Pham Cong Khanh, Nguyen Vo Vinh Loc, Vo Duy Long<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 245 - 249<br /> Background: Gastric cancer is one of the most frequent causes of cancer-related deaths worldwide. The early<br /> detection and accurate preoperative staging of gastric cancer is critical.<br /> Objectives: We perform this study to evaluate feasibility of computed tomography for preoperative staging of<br /> gastric cancer.<br /> Methods: From April 1st 2011 to September 30th 2011, the study group was comprised of 18 consecutive<br /> patients with gastric cancer (9 women and 9 men; mean age, 57.3 ± 14.6 (range, 28 – 78) years in University<br /> Medical Center at Hochiminh city.<br /> Results: Radiologists cannot assess gastric wall invasion in 66.7% cases. Correct evaluation of gastric wall<br /> invasion was 50%. The overall accuracy for lymph node staging was 44.4%. Overall accuracy in assessment of<br /> metastases was 72.2%.<br /> Conclusions: Maybe computed tomography cannot evaluate accurately preoperative staging of gastric<br /> cancer.<br /> Keyword: Gastric cancer, preoperative staging, computed tomography.<br /> <br /> <br /> Bộ môn Ngoại, khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM<br /> Khoa Ngoại Tiêu hóa Gan Mật, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: PGS Đỗ Đình Công ĐT: 0903.754.943<br /> Email: ddc5504@yahoo.com<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 245<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> MỞ ĐẦU<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Trên thế giới, ung thư dạ dày đứng hàng thứ<br /> 3 trong các loại ung thư thường gặp và là<br /> nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 3 do các loại<br /> bệnh lý ác tính. Tại Nhật Bản, ung thư dạ dày là<br /> nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các<br /> loại ung thư. Ung thư dạ dày cũng có tần suất<br /> và tử suất đứng hàng thứ 3 ở cả hai giới tại Việt<br /> Nam. Chẩn đoán sớm và đánh giá chính xác giai<br /> đoạn đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị<br /> ung thư dạ dày. Chụp đối quang kép và nội soi<br /> dạ dày là những phương tiện giúp phát hiện<br /> sớm ung thư dạ dày nhưng không đánh giá mức<br /> độ xâm lấn của khối u. Xâm lấn thanh mạc là<br /> yếu tố tiên lượng xấu và trở thành chỉ định hóa<br /> trị tân hỗ trợ nhằm tăng khả năng điều trị triệt<br /> để ung thư dạ dày. Siêu âm nội soi có thể đánh<br /> giá các lớp của thành dạ dày và được xem như<br /> phương tiện hiệu quả đánh giá mức độ xâm lấn<br /> của khối u. tuy nhiên, siêu âm nội soi phụ thuộc<br /> vào kinh nghiệm của người thực hiện. Với sự<br /> phát triển của phẫu thuật nội soi, một số tác giả<br /> đề nghị sử dụng phẫu thuật nội soi đánh giá<br /> giai đoạn ung thư dạ dày. Phương tiện này<br /> mang lại độ chính xác khá cao nhưng không thể<br /> thực hiện thường qui do tính chất xâm hại của<br /> phẫu thuật. Ngày nay, với sự phát triển về khoa<br /> học kỹ thuật của các thế hệ máy chụp cắt lớp<br /> điện toán, đặc biệt là kỹ thuật đa đầu dò, cắt lát<br /> mỏng và dựng hình đa mặt phẳng cho phép<br /> đánh giá sự xâm lấn của khối u trong thành ống<br /> tiêu hóa. Ngoài ra, kỹ thuật này cũng cho phép<br /> khảo sát hạch vùng. Do đó, chụp cắt lớp điện<br /> toán vùng bụng cũng được sử dụng để đánh giá<br /> giai đoạn ung thư dạ dày(1,4,6,7). Tại Việt Nam,<br /> đánh giá giai đoạn ung thư bằng chụp cắt lớp<br /> điện toán vùng bụng là kỹ thuật khá mới và<br /> chưa được áp dụng rộng rãi. Chúng tôi tiến<br /> hành đề tài nghiên cứu này nhằm đánh giá tính<br /> khả thi và tìm giải pháp khắc phục những hạn<br /> chế của chụp cắt lớp điện toán vùng bụng trong<br /> đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> <br /> 246<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Tất cả những trường hợp được chẩn đoán<br /> ung thư dạ dày qua nội soi tại Bệnh viện Đại<br /> học Y Dược TP. HCM từ 01/04/2011 – 30/09/2011.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Ung thư dạ dày giai đoạn sớm được điều<br /> trị bằng kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi tiêu<br /> hóa trên.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu cắt ngang, mô tả và phân tích.<br /> Chụp cắt lớp điện toán vùng bụng được<br /> thực hiện bằng máy GE 64 lát cắt, khoảng cách<br /> giữa các lát cắt tối đa là 1,3 mm. Bệnh nhân được<br /> chụp với 2 tư thế nằm sấp và nằm ngửa.<br /> Đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày theo tiêu<br /> chuẩn của AJCC 2002.<br /> Số liệu được xử lí bằng phần mềm SPSS 15.0.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ 01/04/2011 – 30/09/2011, chúng tôi ghi<br /> nhận 18 trường hợp ung thư dạ dày được<br /> chụp cắt lớp điện toán vùng bụng tại Bệnh<br /> viện Đại học Y Dược TP HCM, 9 trường hợp<br /> được cắt dạ dày.<br /> <br /> Đặc điểm bệnh nhân<br /> Tuổi và giới<br /> Tuổi trung bình: 28 – 78 (57,3 ± 14,6) tuổi.<br /> Giới: tỉ số nữ/nam là 9/9.<br /> <br /> Vị trí u<br /> Bảng 1. Vị trí trên phim chụp cắt lớp điện toán vùng<br /> bụng.<br /> Vị trí<br /> Hang vị<br /> Thân vị<br /> Phình vị<br /> <br /> N<br /> 7<br /> 8<br /> 3<br /> <br /> %<br /> 38,9<br /> 44,4<br /> 16,6<br /> <br /> Khi so sánh với kết quả nội soi và tường<br /> trình phẫu thuật, có sự tương đồng về vị trí u<br /> giữa nội soi, chụp cắt lớp điện toán và kết quả<br /> trong mổ.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> Giải phẫu bệnh trước mổ<br /> Bảng 2. Kết quả giải phẫu bệnh trước mổ.<br /> Giải phẫu bệnh<br /> Ung thư tuyến biệt hóa vừa<br /> Ung thư tuyến biệt hóa vừa<br /> Viêm dạ dày mạn tính<br /> <br /> N<br /> 4<br /> 9<br /> 5<br /> <br /> %<br /> 22,2<br /> 50<br /> 27,8<br /> <br /> 13 (72,2%) trường hợp giải phẫu bệnh trước<br /> mổ là ung thư tuyến. 5 (27,8%) kết quả sinh thiết<br /> qua nội soi là viêm dạ dày mạn tính.<br /> <br /> Đánh giá mức độ xâm lấn của u trên phim<br /> chụp cắt lớp điện toán<br /> Bảng 3. Kết quả đánh giá mức độ xâm lấn của u.<br /> T<br /> T2<br /> T3<br /> T4<br /> Không xác định T<br /> <br /> N<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 12<br /> <br /> %<br /> 5,6<br /> 11,1<br /> 16,7<br /> 66,7<br /> <br /> 66,7% bác sĩ chẩn đoán hình ảnh không xác<br /> định mức độ xâm lấn của u trong thành dạ dày,<br /> chỉ kết luận dày thành dạ dày. Khi so sánh với<br /> kết quả sau mổ, độ chính xác của chụp cắt lớp<br /> điện toán xác định mức độ xâm lấn là 50%.<br /> Chụp cắt lớp điện chỉ xác định chính xác mức<br /> độ xâm lấn của u ở những trường hợp u T4.<br /> <br /> Vị trí hạch<br /> Bảng 4. Xác định vị trí hạch.<br /> Vị trí hạch<br /> Nhóm 1<br /> Nhóm 2<br /> Nhóm 3<br /> Không thấy hạch<br /> <br /> N<br /> 6<br /> 3<br /> 5<br /> 4<br /> <br /> %<br /> 33,3<br /> 16,7<br /> 27,8<br /> 22,2<br /> <br /> 4 (22,2%) trường hợp không phát hiện hạch.<br /> 14 (77,8%) trường hợp ghi nhận hạch quanh dạ<br /> dày (nhóm 1), cuống gan, thân tạng (nhóm 2) và<br /> dọc động mạch chủ bụng (nhóm 3).<br /> <br /> Xác định số lượng hạch<br /> Bảng 5. Xác định số lượng hạch.<br /> Xác định hạch<br /> Có<br /> Không<br /> <br /> N<br /> 6<br /> 8<br /> <br /> %<br /> 42,9<br /> 57,1<br /> <br /> 14 trường hợp ghi nhận có hạch quanh dạ<br /> dày trên phim chụp cắt lớp điện toán và chỉ có<br /> 42,9% xác định số lượng hạch.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 9 trường hợp được khảo sát di căn hạch sau<br /> mổ và độ chính xác của chụp cắt lớp điện toán<br /> xác định di căn hạch là 4 (44,4%).<br /> <br /> Xác định di căn xa trên phim chụp cắt lớp điện<br /> toán<br /> Bảng 6. Xác định di căn xa.<br /> Di căn xa<br /> Có<br /> Không<br /> <br /> N<br /> 5<br /> 13<br /> <br /> %<br /> 27,8<br /> 72,2<br /> <br /> 5 (27,8%) trường hợp phát hiện di căn xa (di<br /> căn gan) trên phim chụp cắt lớp điện toán.<br /> <br /> Di căn xa phát hiện trong mổ<br /> Bảng 7. Di căn xa phát hiện trong mổ.<br /> Di căn xa<br /> Có<br /> Không<br /> <br /> N<br /> 10<br /> 8<br /> <br /> %<br /> 55,6<br /> 44,4<br /> <br /> Như vậy, độ chính xác của chụp cắt lớp điện<br /> toán phát hiện di căn xa là 72,2%.<br /> <br /> Di căn xa không được phát hiện trên phim<br /> chụp cắt lớp điện toán<br /> Bảng 8. Vị trí di căn xa không được phát hiện.<br /> Vị trí<br /> Mạc nối lớn<br /> Phúc mạc<br /> Buồng trứng<br /> Hạch mạc treo tràng trên<br /> Gan<br /> <br /> N<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> 1 trường hợp di căn gan không phát hiện<br /> được trước mổ, trường hợp này được bác sĩ<br /> chẩn đoán hình ảnh nghi ngờ hemangioma<br /> không điển hình. Những trường hợp di căn xa<br /> còn lại không được ghi nhận trên phim chụp cắt<br /> lớp điện toán, có lẽ do tổn thương di căn nhỏ.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Ung thư dạ dày là một trong những<br /> nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các<br /> bệnh ác tính. Phẫu thuật vẫn là phương pháp<br /> điều trị chủ yếu của ung thư dạ dày. Đánh giá<br /> giai đoạn trước mổ đóng vai trò quan trọng,<br /> giúp chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp<br /> (mổ mở hay mổ nội soi, nạo hạch D1, D2 hay<br /> D3,…) cũng như xác định sự cần thiết của hóa<br /> trị trước mổ(1,4,6,7).<br /> <br /> 247<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Đánh giá mức độ xâm lấn của u<br /> <br /> Đánh giá di căn hạch<br /> <br /> Theo các nghiên cứu trước đây, độ chính xác<br /> của chụp cắt lớp điện toán trong đánh giá mức<br /> độ xâm lấn của u từ 66 – 82%, các tác giả này<br /> đánh giá ung thư dạ dày dựa vào độ dày của<br /> thành dạ dày lớn hơn 1cm. Tuy nhiên, thành dạ<br /> dày dày hơn 1cm có thể do nguyên nhân lành<br /> tính và ác tính. Bên cạnh đó, kỹ thuật chụp với<br /> khoảng cách giữa các lát cắt 5 – 10 mm cũng dễ<br /> tạo ra ảnh giả ở những vùng chuyển tiếp và sót<br /> thương tổn. Ngày nay, với những máy chụp cắt<br /> lớp điện toán đa đầu dò, khoảng cách giữa các<br /> lát cắt có thể đạt đến 1,25 mm và kỹ thuật tái tạo<br /> hình ảnh đa mặt phẳng đã giúp cải thiện độ<br /> chính xác trong đánh giá mức độ xâm lấn của u<br /> và khắc phục những hạn chế trên. Theo Chiao<br /> Yun Chen, chụp cắt lớp điện toán bằng máy đa<br /> đầu dò, kỹ thuật tái tạo hình ảnh đa mặt phẳng<br /> và nội soi ảo, bệnh nhân được uống chất sinh<br /> hơi và 800 – 1000 mL nước trước khi chụp, kỹ<br /> thuật này có độ chính xác là 89% và tỉ lệ phát<br /> hiện u là 98%(1). Theo Hye Jin Kim, kỹ thuật<br /> chụp cắt lớp điện toán có tái tạo hình ảnh đa<br /> mặt phẳng có tỉ lệ phát hiện và độ chính xác cao<br /> hơn kỹ thuật chụp thông thường (98% so với<br /> 87%, p < 0,001)(6). Xâm lấn thanh mạc là yếu tố<br /> tiên lượng xấu. Do đó, đánh giá sự xâm lấn<br /> thanh mạc là yếu tố quan trọng góp phần tiên<br /> lượng ung thư dạ dày. Với kỹ thuật chụp kinh<br /> điển, độ chính xác của chụp cắt lớp điện toán<br /> đánh giá xâm lấn thanh mạc là 80 – 87%. Theo<br /> Seishi Kumano, độ nhạy, độ đặc hiệu và độ<br /> chính xác của chụp cắt lớp điện toán đa đầu dò<br /> là 90%, 95% và 93%(7). Theo nghiên cứu của<br /> chúng tôi, độ chính xác trong đánh giá mức độ<br /> xâm lấn của u chỉ đạt 50% (chính xác đối với u<br /> T4) và phần lớn các trường hợp bác sĩ chẩn đoán<br /> hình ảnh chỉ ghi nhận dày thành dạ dày. Điều<br /> này do kỹ thuật chụp chưa tốt (không có chất<br /> sinh hơi, bệnh nhân không được uống nước để<br /> làm căng dạ dày,…). Do đó, bác sĩ chẩn đoán<br /> hình ảnh rất khó phân biệt sự thay đổi của<br /> thành dạ dày. Chụp cắt lớp điện toán chỉ có thể<br /> xác định chính xác vị trí u dạ dày.<br /> <br /> Di căn hạch là yếu tố góp phần tiên lượng<br /> ung thư dạ dày, yếu tố di căn hạch giúp quyết<br /> định chọn lựa điều trị phẫu thuật hay cắt dưới<br /> niêm mạc điều trị ung thư dạ dày sớm. Trước<br /> đây, các nghiên cứu đánh giá di căn hạch dựa<br /> theo tiêu chuẩn của hội ung thư dạ dày Nhật<br /> Bản (JGCA). Tuy nhiên, những nghiên cứu gần<br /> đây xác định di căn hạch dựa theo tiêu chuẩn<br /> của AJCC(3). Theo Ichikura và CS, đánh giá di<br /> căn hạch dựa theo AJCC tốt hơn JGCA(5). Một số<br /> tác giả cho rằng chụp cắt lớp điện toán có độ<br /> nhạy và độ đặc hiệu thấp, hạch di căn thường có<br /> kích thước lớn hơn 10 mm. Theo Kyung-Myung<br /> Sohn, độ chính xác của chụp cộng hưởng từ và<br /> chụp cắt lớp điện toán xác định di căn hạch là<br /> 55% và 58,6%(9). Theo Fukuya, phân tích 1082<br /> hạch và nhận thấy 21% hạch 5 – 9mm, 23% hạch<br /> 10 – 14mm, 82% hạch > 14mm là hạch di căn(2).<br /> Theo Monig SP, 55% hạch di căn có đường kính<br /> < 5 mm(8).<br /> <br /> 248<br /> <br /> Theo Chiao Yun Chen, chụp cắt lớp điện<br /> toán với kỹ thuật tái tạo đa mặt phẳng giúp xác<br /> định kích thước hạch chính xác hơn và cho phép<br /> phân biệt hạch với những mạch máu nhỏ quanh<br /> dạ dày. Độ nhạy của kỹ thuật tái tạo đa mặt<br /> phẳng cao hơn chụp cắt lớp điện toán thông<br /> thường (92% so với 86%) nhưng có độ đặc hiệu<br /> thấp hơn (72% so với 78%). Tác giả cho rằng độ<br /> nhạy cao có ý nghĩa hơn vì giúp tránh điều trị<br /> không đầy đủ(1). Trong nghiên cứu của chúng<br /> tôi, độ chính xác của chụp cắt lớp điện toán phát<br /> hiện di căn hạch là 44,4%. 77,8% xác định có<br /> hạch ở các nhóm 1, 2, 3 nhưng chỉ có 42,9% ghi<br /> nhận số lượng hạch.<br /> <br /> Đánh giá di căn xa<br /> Ung thư dạ dày thường di căn gan, hạch,<br /> phúc mạc, buồng trứng… di căn xa là yếu tố<br /> tiên lượng xấu. Di căn gan, buồng trứng thường<br /> dễ phát hiện trên phim chụp cắt lớp điện toán<br /> nhưng di căn phúc mạc thường dễ bỏ sót. Di căn<br /> xa ít được ghi nhận trong các công trình nghiên<br /> cứu bởi vì nó là chống chỉ định của phẫu thuật<br /> điều trị triệt để.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> Theo Chiao Yun Chen, độ chính xác của<br /> chụp cắt lớp điện toán xác định di căn các tạng<br /> đặc và di căn phúc mạc lần lượt là 98% và 96%(1).<br /> Theo nghiên cứu của chúng tôi, độ chính xác<br /> phát hiện di căn xa là 72,2%. Bác sĩ chẩn đoán<br /> hình ảnh không ghi nhận được những trường<br /> hợp di căn phúc mạc, mạc nối lớn, buồng trứng,<br /> hạch mạc treo.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Với kết quả hiện tại, chụp cắt lớp điện toán<br /> chưa đánh giá chính xác giai đoạn ung thư dạ<br /> dày trước mổ.<br /> Nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn<br /> chế: kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán chưa<br /> hoàn thiện và thống nhất, kết quả được đọc<br /> bởi nhiều bác sĩ chẩn đoán hình ảnh khác<br /> nhau, mẫu nghiên cứu nhỏ.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4<br /> <br /> 5<br /> <br /> 6<br /> <br /> 7<br /> 8<br /> <br /> 9<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Chen CY , et al (2007). Gastric Cancer: Preoperative Local<br /> Staging with 3D Multi–Detector Row CT—Correlation with<br /> Surgical and Histopathologic Results. Radiology, 242: 472 – 482.<br /> Fukuya T, Honda H, Hayashi T, et al (1995). Lymphnode<br /> metastases: efficacy for detection with helical CT in patients with<br /> gastric cancer. Radiology, 197: 705–711.<br /> Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al, eds (2002). AJCC<br /> manual of staging of cancer. 6th ed. New York, NY: SpringerVerlag.<br /> Habermann CR, et al (2004). Preoperative Staging of Gastric<br /> Adenocarcinoma: Comparison of Helical CT and Endoscopic<br /> US. Radiology, 230: 465–471.<br /> Ichikura T, Tomimatsu S, Uefuji K, et al (1999). Evaluation<br /> of the New American Joint Committee on Cancer/International<br /> Union Against Cancer classification of lymph node metastasis<br /> from gastric carcinoma in comparison with the Japanese<br /> classification. Cancer, 86: 553–558.<br /> Kim HJ, et al (2005). Gastric Cancer Staging at Multi–<br /> Detector Row CT Gastrography: Comparison of Transverse and<br /> Volumetric CT Scanning. Radiology, 36: 879–885.<br /> Kumano S , et al (2005). T staging of gastric cancer: role of<br /> multi – detector row CT. Radiology, 237: 961 – 966.<br /> Monig SP, Zirbes TK, Schroder W, et al (1999). Staging of<br /> gastric cancer: correlation of lymph node size and metastatic<br /> infiltration. JR Am J Roentgenol, 173: 365–367.<br /> Sohn KM , et al (2000). Comparing MR Imaging and CT in<br /> the Staging of Gastric Carcinoma, 174: 1551–1557.<br /> <br /> 249<br /> <br />