Khảo sát mối tương quan của xâm lấn thần kinh thị với bong võng mạc và gieo rắc thể pha lê trong ung thư nguyên bào võng mạc

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN CỦA XÂM LẤN THẦN KINH THỊ<br /> VỚI BONG VÕNG MẠC VÀ GIEO RẮC THỂ PHA LÊ<br /> TRONG UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC<br /> Nguyễn Công Kiệt*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác định xem ung thư nguyên bào võng mạc (UTNBVM) có bong võng mạc có xâm lấn thần<br /> kinh thị có nhiều hơn UTNBVM có gieo rắc thể pha lê không.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang với 61 bệnh nhân được điều trị cắt bỏ nhãn cầu với 20 bệnh nhân có<br /> gieo rắc thể pha lê và 16 bệnh nhân có bong võng mạc.<br /> Kết quả: cho thấy có 7/16 bệnh nhân có bong võng mạc có xâm lấn thần kinh thị so với 24/45 bệnh nhân có<br /> xâm lấn thần kinh thị mà không có bong võng mạc. Có 8/20 bệnh nhân có xâm lấn thần kinh thị có gieo rắc thể<br /> pha lê so với 23/41 bệnh nhân có xâm lấn thị thần kinh mà không có gieo rắc thể pha lê. Xâm lấn thần kinh thị ở<br /> bệnh nhân UTNBVM có bong võng mạc và không bong võng mạc khác biệt không có ý nghĩa thống kê p=0,61.<br /> Xâm lấn thần kinh thị ở bệnh nhân UTNBVM có gieo rắc và không có gieo rắc thể pha lê khác biệt không có ý<br /> nghĩa thống kê p=0,31.<br /> Kết luận: Trong xâm lấn thần kinh thị không có sự khác biệt đối với UTNBVM có bong võng mạc cũng<br /> như UTNBVM có gieo rắc thể pha lê. Hay có thể nói mức độ xâm lấn thần kinh thị đối với UTNBVM hướng nội<br /> và UTNBVM hướng ngoại là không khác nhau.<br /> Từ khóa: UTNBVM hướng nội, UTNBVM hướng ngoại, gieo rắc thể pha lê.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EVALUATING THE CORRELATION OF THE OPTIC NERVE INVASION BETWEEN RETINAL<br /> DETACHMENT AND VITREOUS SEEDING IN RETINOBLASTOMA<br /> Nguyen Cong Kiet * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 109 - 114<br /> Objectives: To determine if the invasion into the optic nerve of the retinoblastoma associated with retinal<br /> detachment is more than that of the retinoblastoma associated with vitreous seeding.<br /> Methods: 61 patients treated with ocular enucleation, 20 patients with vitreous seeding and 16 patients with<br /> retinal detachment were included in this cross-sectional study.<br /> Results: 7/16 patients were found to have the retinal detachment associated with optic nerve invasion in<br /> comparing with 24/45 patients having the optic nerve invasion without retinal detachment. 8/20 patients were<br /> found to have the optic nerve invasion associated with vitreous seeding in comparing with 23/41 patients having<br /> optic nerve without vitreous seeding. In patients with retinoblastoma, there was no significant differences of the<br /> optic nerve invasion between the group of having retinal detachment and the group of having no retinal<br /> detachment, p=0.61. In patients with retinoblastoma, there was no significant differences of the optic nerve<br /> invasion between the group of having vitreous seeding and that of having no vitreous seeding, p=0.31.<br /> Conclusions: In patients with retinoblastoma, there was no differences of optic nerve invasion toward ones<br /> having retinal detachment or vitreous seeding. In the other words, the degree of optic nerve invasion in<br /> * Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Công Kiệt<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> ĐT: 0903676013<br /> <br /> Email: bscongkiet@yahoo.com.vn<br /> <br /> 109<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> endophytic retinoblastoma was similar to that of exophytic retinoblastoma.<br /> Keywords: endophytic retinoblastoma, exophytic retinoblastoma, vitreous seeding.<br /> dục. Khi xâm lấn thể pha lê, các khối tế bào u<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> này có thể gây nhầm lẫn với viêm thể pha lê.<br /> Đặc điểm phát triển và tác động của u đến<br /> Các tế bào u này cũng lắng đọng trên võng mạc<br /> các cấu trúc khác của mắt có ý nghĩa quan trọng<br /> tạo ra hình ảnh nhiều u ở võng mạc; chúng ít<br /> về khía cạnh biểu lộ lâm sàng của bệnh<br /> khi đi đến tiền phòng hay mống mắt(4).<br /> UTNBVM. Loại UTNBVM xâm lấn hướng nội<br /> Tất cả các trường hợp UTNBVM hướng<br /> phát triển chủ yếu từ lớp trong của võng mạc<br /> ngoại đều có xu hướng đi vào dây thần kinh thị.<br /> hướng vào thể pha lê. Loại UTNBVM xâm lấn<br /> Sau khi đã vào dây thần kinh thị, các tế bào u<br /> hướng ngoại phát triển từ lớp ngoài của võng<br /> tiếp tục đi theo các sợi trục để vào não, hay đi<br /> mạc hướng ra khoảng dưới võng mạc và đội mô<br /> xuyên qua màng mềm để vào khoảng dưới nhện<br /> võng mạc lên(4).<br /> của bao ngoài dây thần kinh thị giác và được<br /> Biến chứng bong võng mạc thường xảy ra<br /> dịch não-tủy tiếp tục mang đi vào mô não.<br /> ở UTNBVM xâm lấn hướng ngoại, do rò rỉ<br /> Các tế bào u cũng có thể đi ra khỏi dây thần<br /> dịch từ mạch máu trong khối u. Bong võng<br /> kinh thị để vào hốc mắt qua mạch máu trung<br /> mạc xảy ra trên diện rộng làm võng mạc bị<br /> tâm võng mạc (nơi đâm qua bao ngoài dây thần<br /> đẩy ra phía trước đến mặt sau thể thủy tinh,<br /> kinh thị giác, khoảng 15mm sau nhãn cầu) (5).<br /> có thể nhìn thấy khi khám võng mạc. Biến<br /> Các trường hợp UTNBVM hướng nội phát<br /> chứng bong võng mạc thường không còn sau<br /> triển về phía trước có khuynh hướng xâm lấn<br /> điều trị bảo tồn thành công.<br /> qua hắc mạc và củng mạc, di căn vào hốc mắt và<br /> Biến chứng gieo rắc thể pha l gặp trong<br /> cũng mạc nhưng rất hiếm(3,4).<br /> UTNBVM hướng nội, xảy ra khi các tế bào u rơi<br /> Hình ảnh dưới đây cho thấy cụ thể hướng<br /> ra khỏi khối u và tiếp tục phát triển riêng biệt ở<br /> xâm lấn và di căn của UTNBVM.<br /> các vị trí mới tạo ra các khối tế bào hình bầu<br /> <br /> Hình 1: Sáu đường xâm lấn và 4 nơi di căn của UTNBVM A: Di căn não qua 3 đường: dây thần kinh thị (1), ĐM và<br /> TM trung tâm võng mạc (2), dịch não-tủy (3). B: Di căn các cơ quan khác: qua hắc mạc (4) (có nhiều mạch máu nên tế bào u<br /> sẽ có điều kiện khếch tán rộng). C: Di căn hốc mắt: đường qua củng mạc (5). D. Di căn kết mạc: đường bạch huyết từ vùng<br /> trước và vùng rìa củng mạc<br /> <br /> Theo như trên thì UTNBVM hướng ngoại<br /> (qua biểu hiện bong võng mạc trên lâm sàng) có<br /> <br /> 110<br /> <br /> khuynh hướng xâm lấn thần kinh thị nhiều hơn<br /> UTNBVM hướng nội (qua biểu hiện bằng gieo<br /> rắc thể pha lê) nên chúng tôi tiến hành nghiên<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> cứu xem tình trạng xâm lấn thần kinh thị của hai<br /> dạng trên ra sao để bổ sung kiến thức cơ bản về<br /> UTNBVM(5).<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Đây là một nghiên cứu cơ bản, cắt ngang.<br /> <br /> Phương tiện nghiên cứu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Bảng 1: Đặc điểm giới tính<br /> Giới tính<br /> Nam<br /> Nữ<br /> Tổng<br /> <br /> Số ca<br /> 33<br /> 28<br /> 61<br /> <br /> Tỉ lệ%<br /> 57,54<br /> 42,46<br /> 100<br /> <br /> Nhận xét: Z=1,17; p=0,24>0,05. Tỉ lệ nam/nữ<br /> khác biệt không có ý nghĩa thống kê.<br /> <br /> - Đèn soi đáy mắt: trực tiếp và hình đảo.<br /> <br /> Bảng 2: Tuổi bệnh nhi lúc điều trị<br /> <br /> - Kính sinh hiển vi.<br /> <br /> Ngay<br /> 13-24 25-36 37-48 49-60<br /> sau ≤ 12th<br /> > 60th Tổng<br /> th<br /> th<br /> th<br /> th<br /> sinh<br /> 0 ca 17 ca 21 ca 13 ca 5 ca<br /> 4 ca 1 ca 61 ca<br /> 0% 27,87 34,42% 21,31% 8,19 6,54 1,67 100%<br /> %<br /> <br /> - Máy siêu âm mắt.<br /> - CT scan.<br /> - Máy khám đáy mắt RetCam.<br /> - Bộ dụng cụ phẫu thuật cắt bõ nhãn cầu.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là<br /> UTNBVM được điều trị cắt bỏ nhãn cầu trong<br /> hai năm có chẩn đoán xác định của giải phẫu<br /> bệnh lý.<br /> Các nhãn cầu sau khi lấy ra, được bổ dọc,<br /> quan sát đại thể để đối chứng với lâm sàng và<br /> siêu âm về dấu hiệu bong võng mạc và dấu hiệu<br /> gieo rắc thể pha lê.<br /> <br /> Tiến hành nghiên cứu<br /> 61 bệnh nhi sau khi nhập viện, được chẩn<br /> đoán chính xác là UTNBVM qua thăm khám<br /> lâm sàng và hình ảnh chẩn đoán.Ghi nhận các<br /> bệnh nhân có bong võng mạc và có dấu hiệu<br /> gieo rắc. Bệnh nhân được chỉ định cắt bỏ nhãn<br /> cầu theo nhóm phân loại mới (nhóm 3 trở lên),<br /> bổ dọc nhãn cầu để quan sát đại thể qua kính<br /> hiển vi phẫu thuật và gửi làm xét nghiệm giải<br /> phẫu bệnh lý tại Khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh<br /> viện Chợ Rẫy. Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh<br /> có hoặc không có xâm lấn thần kinh thị ở những<br /> bệnh nhân bong võng mạc và gieo rắc thể pha<br /> lê.<br /> <br /> Nhận xét: Tuổi trung bình là 23,64±17,63<br /> tháng. Có 83,6% bệnh nhi 0,05), phù hợp với y<br /> văn(8). Số bệnh nhi nam hơi cao hơn nữ ghi theo<br /> bảng có thể do sự mất cân đối về giới tính của<br /> trẻ sinh ra những năm gần đây phù hợp với tác<br /> giả Nguyễn Chấn Hùng(6). Theo số liệu của Ủy<br /> ban Dân số Gia đình và Trẻ em Việt Nam, số<br /> lượng nam/nữ sinh trong năm 2010 là 115/100.<br /> Thống kê ở Nhật, Hà Lan và Mỹ cho thấy tỉ lệ<br /> <br /> 112<br /> <br /> sinh nam/nữ ngang nhau và không thay đổi<br /> trong 20 năm qua(8).<br /> <br /> Về tuổi xác định bệnh<br /> Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, số lượng<br /> bệnh nhi được xác định UTNBVM nhiều nhất ở<br /> độ tuổi 1 – 2 tuổi (Bảng 2). Tuổi trung bình l<br /> 23,64±17,63 tháng. Có 83,6% bệnh nhi 48 tháng tuổi,<br /> đa số đến muộn và có biến chứng.<br /> <br /> Về thực thể lâm sàng<br /> Đồng tử trắng chiếm đa số trong UTNBVM<br /> (68,85%)(Bảng 3), không khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê với Phạm Chi Lan (p>0,05)(7). So với y<br /> văn, dấu hiệu này chiếm 80 – 90%(1,2), tỉ lệ trong<br /> lô nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn (có ý<br /> nghĩa thống kê: p=0,001). Tuy nhiên, qua điều<br /> tra bệnh sử thì dấu hiệu đồng tử trắng xuất hiện<br /> đầu tiên có tỉ lệ cao (chiếm 82%). Có lẽ do bệnh<br /> nhi đến điều trị muộn, có nhiều biến chứng như<br /> máu/mủ tiền phòng, tăng nhãn áp, phù giác<br /> mạc,...(Bảng 3) và các biến chứng này che lấp<br /> dấu hiệu đồng tử trắng dẫn đến tỉ lệ đồng tử<br /> trắng thấp. Có thể phát hiện dấu hiệu đồng tử<br /> trắng trong điều kiện nguồn ánh sáng yếu với<br /> máy chụp ảnh dùng đèn flash bằng cách so sánh<br /> ánh đồng tử ở 2 bên mắt. Chính vì vậy, nhiều<br /> tác giả khuyên nên chụp nhiều hình với đèn<br /> flash cho trẻ nhỏ để giúp phát hiện UTNBVM<br /> sớm(Error! Reference source not found.).<br /> Lác mắt là triệu chứng của UTNBVM đứng<br /> hàng thứ 2 sau đồng tử trắng, chiếm khoảng<br /> 20%(9). Ở Nhật Bản, tỉ lệ này là 13%.Trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi, lác mắt chiếm<br /> 14,75%(Bảng 3). Kết quả nghiên cứu của chúng<br /> tôi không có sự khác biệt đáng kể với kết quả<br /> nghiên cứu của các tác giả ở Nhật Bản(Error! Reference<br /> source not found.).<br /> Lác là biểu hiện của tổn thương vùng trung<br /> tâm võng mạc trong UTNBVM, xuất hiện khi<br /> tổn thương chưa lớn(4). Do vậy để tránh phát<br /> hiện UTNBVM muộn dẫn đến bệnh tiến triển<br /> nặng, cần khám mắt dưới giãn đồng tử cho tất<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> các trẻ em có biểu hiện lác mắt. Trong lô nghiên<br /> cứu của chúng tôi, có 2 ca UTNBVM lác mắt đã<br /> không được bác sĩ phát hiện sớm dẫn đến định<br /> bệnh muộn 4 tháng. Qua khảo sát 61 bệnh nhân<br /> có 13 loại biến chứng được ghi nhận. Theo y<br /> văn, biến chứng nhiều thể hiện việc bệnh nhân<br /> đến khám muộn, xuất hiện nhiều ở các nước<br /> đang phát triển(9)(bảng 3).<br /> <br /> Phân bệnh theo nhóm A, B, C, D, E, F<br /> Ngày nay với nhiều phương tiện chẩn đoán<br /> hiện đại, không chỉ dựa vào khám đáy mắt như<br /> hệ thống phân độ Reese-Ellsworth, các nhà nhãn<br /> khoa đưa ra hệ thống phân nhóm mới A, B, C,<br /> D, E, F dựa theo các yếu tố lâm sàng và giải<br /> phẫu bệnh. Với hệ thống phân nhóm này, bệnh<br /> càng nặng khi có mẫu tự sau hơn(4).Trong 61 ca<br /> của chúng tôi, đa số bệnh nhi ở độ E và F (Bảng<br /> 3), khả năng bảo tồn nhãn cầu ít, nguy cơ di căn<br /> và tử vong cao.<br /> <br /> Tình trạng xâm lấn dây thần kinh thị<br /> Nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ<br /> 49,14%, cao hơn tỉ lệ 16% trong nghiên cứu của<br /> Phạm Thị Chi Lan(7), có ý nghĩa thống kê<br /> (p=0,01); trên thực tế là cao hơn gấp 3 lần. Sự<br /> chênh lệch tỉ lệ quá lớn này theo chúng tôi có<br /> thể do sự khác biệt về thiết kế nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu của Phạm Thị Chi Lan và cộng sự là<br /> hồi cứu và của chúng tôi là tiền cứu. Phương<br /> tiện chẩn đoán giải phẫu bệnh hiện nay tốt hơn,<br /> được quan tâm nhiều hơn, nên có thể làm thay<br /> đổi các số liệu. So sánh tỉ lệ xâm lấn dây thần<br /> kinh thị 32% trong nghiên cứu của Biwas<br /> Jyotirmay(3) và tỉ lệ 29% của Shields và cộng sự(8),<br /> tỉ lệ xâm lấn dây thần kinh thị trong 61 bệnh nhi<br /> của chúng tôi cao hơn nhiều.<br /> <br /> Tương quan giữa bong võng mạc và xâm<br /> lấn thần kinh thị<br /> Qua khảo sát 16 ca có bong võng mạc, có 7<br /> ca có xâm lấn thần kinh thị. Theo y văn, các<br /> trường hợp UTNBVM hướng ngoại, gây bong<br /> võng mạc, do u phát triển về phía sau nên<br /> thường xâm lấn thần kinh thị(2,9). Tuy nhiên<br /> trong lô nghiên cứu của chúng tôi, với 61<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bệnh nhi, có 30 ca có xâm lấn thần kinh thị,<br /> qua khảo sát sự tương quan giữa dấu hiệu<br /> bong võng mạc và tình trạng xâm lấn thần<br /> kinh thị cho thấy hai dấu hiệu này không có<br /> tương quan χ2(1)=0,25; p=0,61(bảng 6). Trong<br /> quá trình khảo sát dấu hiệu bong võng mạc,<br /> có một số trường hợp dấu hiệu này bị che lấp<br /> trên lâm sàng do một số biến chứng như: phù<br /> giác mạc, máu hoặc mủ tiền phòng, một số<br /> bệnh nhi đến muộn làm nhãn cầu biến dạng<br /> do phình cũng mạc. Do đó để khảo sát chính<br /> xác hơn, ngoài dấu hiệu lâm sàng, chúng tôi<br /> còn dựa trên dấu bong võng mạc trên siêu âm<br /> và kiểm chứng lại bằng bổ nhãn cầu và khảo<br /> sát trên đại thể.<br /> <br /> Tương quan giữa gieo rắc thể pha lê và<br /> xâm lấn thần kinh thị<br /> Cũng theo y văn(2,9), UTNBVM hướng nội thì<br /> khối u phát triển về phía trước, tế bào u thoát<br /> khỏi u sẽ tạo những khối hình tròn nhỏ trong<br /> thể pha lê gọi là hiện tượng gieo rắc thể pha lê.<br /> U có khuynh hướng xâm lấn qua hắc mạc và<br /> củng mạc, di căn vào hốc mắt, ít khi xâm lấn<br /> thần kinh thị. Qua khảo sát giải phẫu bệnh của<br /> 20 trường hợp có gieo rắc thể pha lê, chúng tôi<br /> thấy có 8 ca có xâm lấn thần kinh thị so với 30 ca<br /> có xâm lấn thần kinh thị của 61 trường hợp<br /> UTNBVM chung. Khảo sát sự tương quan giữa<br /> dấu hiệu gieo rắc thể pha lê và tình trạng xâm<br /> lấn thần kinh thị cho thấy hai dấu hiệu này<br /> không có tương quan χ2(1)=1; p=0,3(bảng 7).<br /> Cũng như dấu hiệu bong võng mạc, để khảo<br /> sát chính xác tình trạng gieo rắc thể pha lê,<br /> ngoài dấu hiệu lâm sàng, chúng tôi còn dựa vào<br /> dấu chứng của siêu âm và quan sát đại thể với<br /> kính hiển vi phẫu thuật.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Trong xâm lấn thần kinh thị không có sự<br /> khác biệt đối với UTNBVM có bong võng mạc<br /> cũng như UTNBVM có gieo rắc thể pha lê. Hay<br /> có thể nói mức độ xâm lấn thần kinh thị đối với<br /> UTNBVM hướng nội và UTNBVM hướng ngoại<br /> là không khác nhau.<br /> <br /> 113<br /> <br />