Khảo sát tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp đa dãy ở bệnh nhân cao tuổi bệnh thận mạn giai đoạn cuối chuẩn bị lọc máu

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> KHẢO SÁT TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG CHỤP CẮT LỚP<br /> ĐA DÃY Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI<br /> CHUẨN BỊ LỌC MÁU<br /> Phan Thanh Hằng*, Cao Thanh Ngọc**, Nguyễn Văn Trí***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác định tỉ lệ về mức độ calci hóa mạch vành theo thang điểm Agatston trên MSCT 64 ở bệnh<br /> nhân cao tuổi bệnh thận mạn giai đoạn cuối chuẩn bị lọc máu. Xác định tỉ lệ hẹp động mạch vành có ý nghĩa trên<br /> MSCT 64 (hẹp ≥ 50%) ở bệnh nhân cao tuổi bệnh thận mạn giai đoạn cuối chuẩn bị lọc máu.<br /> Thiết kế: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu<br /> Đối tượng-phương pháp: Tất cả bệnh nhân ≥ 60 tuổi bệnh thận mạn giai đoạn cuối đã được chụp MSCT64<br /> hệ mạch vành tại khoa Thận – Thận nhân tạo Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương từ 01/11/2013-30/04/2014 thỏa<br /> tiêu chuẩn. Thu thập những dữ kiện lâm sàng và cận lâm sàng theo mẫu.<br /> Kết quả: Tổng số 71 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn, nữ chiếm 66,2%, trung bình của tuổi là 69,8 ± 6,9; thấp<br /> nhất là 60 tuổi, cao nhất là 85 tuổi. BMI trung bình: 21,12 ± 3,03 kg/m2, thấp nhất là 16,2, cao nhất là 30,4. Bệnh<br /> nhân có tăng huyết áp chiếm 95,8%, có đái tháo đường là 50,7%, tiền căn gia đình có bệnh mạch vành là 28,2%,<br /> hút thuốc lá là 23,9%. GFR trung bình: 5,35 ± 2,27 ml/phút, thấp nhất là 2,3 ml/phút, cao nhất là 14,44 ml/phút.<br /> Tỉ lệ bệnh nhân CACS = 0 là 23,9%; CACS 1-100 là 36,6%; CACS 101-400 là 23,9%; CACS > 400 là 16,6%.<br /> LAD là nhánh bị calci hóa nhiều nhất ở các mức độ. Tỉ lệ bệnh nhân hẹp nhánh mạch vành có ý nghĩa (hẹp ≥<br /> 50%) là 45,1%. Hẹp 1 nhánh chiếm đa số (22,5%). Hẹp tại LAD là nhiều nhất (16,9%).<br /> Kết luận: Đa số bệnh nhân cao tuổi bệnh thận mạn giai đoạn cuối bị calci hóa mạch vành từ mức độ nhẹ đến<br /> nặng.Tỷ lệ hẹp động mạch vành có ý nghĩa là 45,1%.<br /> Từ khóa: Người cao tuổi, bệnh thận mạn giai đoạn cuối, chụp cắt lớp đa dãy, calci hóa động mạch vành, hẹp<br /> động mạch vành.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> DETERMINE THE CORONARY ARTERY LESIONS IN END-STAGE RENAL DISEASE ELDERLY<br /> PATIENT DEMONSTRATED BY MULTI-SLICE COMPUTED TOMOGRAPHY CORONARY<br /> Nguyen Van Tri, Cao Thanh Ngoc, Phan Thanh Hang Nhan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 158 - 163<br /> Objectives: Determine the coronary artery lesions in End-stage renal disease (ESRD) elderly patient<br /> demonstrated by multi-slice computed tomography (MSCT 64) coronary.<br /> Design: cross-sectional, descriptive study<br /> Method: ESRDpatients ≥ 60 years old from 11/2013 to 04/2014 satisfied criteria. Collect clinical and<br /> subclinical data by existing- form.<br /> Results: 71 patients, female gender = 66.2%, mean of age = 69.8, lowest age = 60, oldest age = 85, the mean<br /> of body mass index 21.12 kg/m2, hypertension = 95.8%, diabetes mellitus = 50.7%, family history of coronary<br /> artery disease = 28.2%, smoking = 23.9%, the mean of GFR = 5.35 ± 2.27 ml/min.CACS = 0 in 17 patients<br /> (23.9%), CACS 1–100 in 26 patients (36.6%), CACS 101 – 400 in 17 patients (23.9%), and CACS > 400 in 11<br /> patients (16.6%). LAD wasmost calcificated in all the grade. 32 patients (45.1%) were identified as having<br /> * Khoa Thận-Thận nhân tạo BV Câp cứu Trưng Vương **BM: Lão Khoa ĐHYD-TPHCM<br /> Tác giả liên lạc:Phan Thanh Hằng ĐT:0907620216<br /> Email: jolycoer2003@yahoo.com<br /> <br /> 158<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> significant coronary artery stenoses (≥50% stenosis). One-vessel disease was identified in 22.5% (16/71). LAD<br /> was most affected by stenoses (16.9%).<br /> Conclusions: Almost the coronary of ESRD elderly patients was calcificated from mild to severe grade<br /> (76.1% CACS >0). The significant coronary artery stenoses was 45.1%.<br /> Keywords: Elderly, coronary artery calcification, coronary artery lesions, end-stage renal disease, multi slice<br /> computed tomography.<br /> hỏi nghiên cứu: Calci hóa động mạch vành và hẹp<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> động mạch vành có ý nghĩa trên MSCT64 ở bệnh<br /> Bệnh thận mạn là một vấn đề sức khỏe của<br /> nhân cao tuổi bệnh thận mạn giai đoạn cuối chuẩn<br /> toàn thế giới với tần suất đang gia tăng, tiên<br /> bị lọc máu có tỉ lệ bao nhiêu?<br /> lượng xấu và chi phí điều trịcao(4). Hội Thận học<br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Quốc Tế đã đưa ra khuyến cáo rằng những bệnh<br /> nhân bệnh thận mạn nên được xem là nhóm<br /> Đối tượng<br /> (13)<br /> nguy cơ cao nhất cho biến cố tim mạch . Tỉ lệ tử<br /> Tất cả bệnh nhân ≥ 60 tuổi bệnh thận mạn<br /> vong ở bệnh nhân lọc máu người cao tuổi cao<br /> giai đoạn cuối đã được chụp MSCT 64 hệ mạch<br /> gấp 6 lần so với tỉ lệ tử vong chung(16). Trong đó<br /> vành tại khoa Thận – Thận nhân tạo Bệnh viện<br /> số tử vong do bệnh tim mạch chiếm 40 – 60%(9).<br /> Cấp cứu Trưng Vươngtừ 01/11/2013-30/04/2014.<br /> Tuy nhiên, ở nhóm đối tượng này triệu chứng<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> thường không điển hình, ít biểu hiện và bị hạn<br /> Bệnh nhân có tình trạng quá nặng, phải hồi<br /> chế trong các nghiệm pháp thăm dò gắng sức.<br /> sức tích cực, đã đặt Stent, phẫu thuật bắc cầu<br /> Chụp mạch vành cản quang là tiêu chuẩn vàng<br /> động mạch vành.<br /> để chẩn đoán bệnh mạch vành, nhưng biện pháp<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> xâm lấn này cần thận trọng trên đối tượng bệnh<br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu<br /> thận mạn giai đoạn cuối vì nguy cơ làm nặng<br /> tổn thương thận do thuốc cản quang. MSCT hệ<br /> Cỡ mẫu<br /> mạch vành 64 lát cắt là phương tiện chẩn đoán<br /> Z (21   ) P (1  P )<br /> 2<br /> =71 bệnh nhân<br /> n <br /> hình ảnh được ứng dụng khá rộng rãi trong<br /> d 2<br /> những năm gần đây với ưu điểm là nhanh,<br /> Thu thập dữ liệu<br /> không xâm nhập, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao<br /> Tất cả những bệnh nhân ≥ 60 tuổi được chẩn<br /> (82-97%) tương đương với chụp mạch vành cản<br /> (11)<br /> đoán suy thận mạn giai đoạn cuối đã chụp<br /> quang . Đây là một công cụ giúp phát hiện sớm<br /> tình trạng vôi hóa mạch vành, một biểu hiện của<br /> MSCT 64 hệ mạch vành được khám, phỏng vấn<br /> quá trình xơ vữa động mạch và phản ánh gánh<br /> và hồi cứu hồ sơ bệnh án để điền vào phiếu thu<br /> nặng xơ vữa mạch vành, ngoài ra phương pháp<br /> thập số liệu các thông tin: tuổi, giới, cân nặng,<br /> này còn giúp đánh giá mức độ hẹp lòng động<br /> chiều cao, tiền căn tăng huyết áp, đái tháo<br /> mạch vành và định vị mảng xơ vữa và tái tạo<br /> đường type 2, tiền căn gia đình có bệnh lý MV<br /> hình ảnh động mạch vành khá rõ nét, từ đó giúp<br /> sớm, hút thuốc lá, creatinin máu và kết quả chụp<br /> tầm soát bệnh mạch vành và có hướng can thiệp<br /> MSCT mạch vành về điểm calci hóa ĐMV.<br /> tích cực nhằm ngăn chặn những biến chứng<br /> Xử lý số liệu<br /> nguy hiểm như nhồi máu cơ tim cấp, tạo thuận<br /> Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS<br /> lợi cho lọc máu chu kỳ.<br /> 16.0.Các<br /> biến số định lượng được trình bày dưới<br /> Trong y văn và ở Việt Nam còn có ít thông tin<br /> dạng trung bình và độ lệch chuẩn. Các biến số<br /> về calci hóa mạch vành ở bệnh nhân bệnh thận<br /> định tính được trình bày theo tần suất và tỷ lệ<br /> mạn lọc máu chu kỳ. Vì vậy, chúng tôi đặt ra câu<br /> <br /> Nội Tổng quát<br /> <br /> 159<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> phần trăm. Giá trị p70%)(3). Nhóm bệnh nhân CACS > 400 trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi là 16,6%, chúng tôi<br /> nhận thấy hai nhánh lớn quan trọng là RCA và<br /> LAD có bệnh nhân có CACS > 400. Theo nghiên<br /> cứu của Barreto, 52% bệnh nhân có mức độ calci<br /> hóa mạch vành từ trung bình đến nặng, 20% có<br /> điểm calci hóa > 1000(2). Tỉ lệ CACS > 400 trong<br /> nghiên cứu của Barracloughlà 40%, tác giả nhấn<br /> mạnh chỉ số calci động mạch vành dự báo nguy<br /> cơ tim mạch(1). Các bệnh nhân có chỉ số calci cao<br /> sẽ có mảng xơ vữa lớn và có yếu tố nguy cơ tim<br /> mạch cao. Đối với các cá nhân không triệu<br /> chứng, chỉ số calci bằng 0 thì yếu tố nguy cơ<br /> động mạch vành cực kỳ thấp ( 50%). Khi chỉ<br /> số calci mạch vành từ 1 đến 80 thì tỷ lệ người<br /> phát triển thành bệnh lý mạch vành là 3/1 so với<br /> dân số cơ bản có chỉ số calci mạch vành là 0, khi<br /> chỉ số calci mạch vành 80 đến 400 thì tỷ lệ này là<br /> 8/1 và khi chỉ số > 400 tỷ lệ này là 25/1. Đối với<br /> các bệnh nhân có đau ngực và chỉ số calci mạch<br /> vành > 400 thì yếu tố nguy cơ tim mạch tăng<br /> khoảng 15% mỗi năm.<br /> Về cấp độ nhánh ĐMV, trong các nhánh<br /> ĐMV chính (LM, LAD, LCX, RCA), nhánh LM<br /> có chiều dài ngắn nhất, 3 nhánh còn lại có chiều<br /> dài tương đương nhau.Đặc biệt nhánh LM và<br /> LAD, qua nhiều nghiên cứu cho rằng tổn thương<br /> ở 2 nhánh này gây biến cố mạch vành nhiều<br /> hơn. Kết quả MSCT64 cho thấy hầu hết (98,6%)<br /> bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều có hẹp<br /> nhánh ĐMV, trong đó có 1 bệnh nhân (1,4%) hẹp<br /> có ý nghĩa ở cả 3 nhánh ĐMV chính và thân<br /> chung, chỉ duy nhất có 1 bệnh nhân (1,4%) là<br /> không bị hẹp nhánh nào. Tuy nhiên, khi xét mức<br /> độ hẹp nhánh ĐMV cóý nghĩa (hẹp ≥ 50%) thì tỉ<br /> lệ là 45,1% trong đó tỉ lệ bệnh nhân hẹp một<br /> nhánh là nhiều nhất (22,5%) đa số tại nhánh<br /> LAD (16,9%), các nhánh LCX và RCA ít hơn với<br /> tỉ lệ bằng nhau là 2,8%, không có bệnh nhân nào<br /> hẹp có ý nghĩa LM đơn thuần. Kết quả của tác<br /> giả Nguyễn Văn Công trên đối tượng đái tháo<br /> <br /> 161<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đường type 2, tỉ lệ hẹp mạch vành có ý nghĩa là<br /> 36,6%(5). Theo Wehrschuetz M, tỉ lệ bệnh nhân<br /> hẹp có ý nghĩa là 35%, hẹp 1 nhánh 16% đa số tại<br /> LAD, 2 nhánh 10%, 3 nhánh 16%, LM không<br /> hẹp(17). Tác giả Gabija Pundziute, hẹp 1 nhánh là<br /> 20%, nhiều nhánh là 17%(14).<br /> Bảng 6: Mức độ hẹp ĐMV cóý nghĩa so sánh với một<br /> số nghiên cứu khác<br /> Hẹp 1<br /> Hẹp nhiều<br /> nhánh<br /> nhánh<br /> 22,5%(đa số<br /> 45,1%<br /> 23,2%<br /> LAD)<br /> <br /> Tác giả<br /> Chúng tôi<br /> (5)<br /> <br /> Nguyễn Văn Công<br /> (17)<br /> <br /> Wehrschuetz<br /> <br /> (14)<br /> <br /> Pundziute<br /> <br /> Là nghiên cứu cắt ngang, cỡ mẫu chưa lớn,<br /> khu trú ở nhóm bệnh thận mạn giai đoạn cuối,<br /> chưa có điều kiện khảo sát toàn diện mối tương<br /> quan của các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền<br /> thống cũng như các yếu tố nguy cơ tim mạch<br /> riêng của bệnh lý thận mạn với tổn thương mạch<br /> vành trên MSCT 64 hệ mạch vành tim.<br /> <br /> Hẹp ≥<br /> 50%<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> 36,6%<br /> <br /> 22,5%<br /> <br /> 14,1%<br /> <br /> 35%<br /> <br /> 16%(đa số<br /> LAD)<br /> <br /> 26%<br /> <br /> - Mức độ calci hóa mạch vành là: CACS = 0<br /> là 23,9%, CACS 1-100 là 36,6%, CACS 101-400 là<br /> 23,9%, CACS > 400 là 16,6%. LAD là nhánh có<br /> CACS cao nhất ở các mức độ.<br /> <br /> 32%<br /> <br /> 20%<br /> <br /> 17%<br /> <br /> Tỉ lệ hẹp nhánh mạch vành của chúng tôi cao<br /> hơn các tác giả Nguyễn Văn Công, Wehrschuetz,<br /> Pundziute có thể là do toàn bộ đối tượng nghiên<br /> cứu của chúng tôi đều thuộc nhóm NCT và suy<br /> thận mạn giai đoạn cuối chuẩn bị lọc máu điều<br /> trị thay thế thận. Trong khi đối tượng nghiên<br /> cứu của các tác giả có cả bệnh nhân trẻ tuổi, có<br /> ĐTĐ type 2 hoặc có bệnh mạch vành. Theo tác<br /> giả Kawai tỉ lệ bệnh nhân bị hẹp mạch vành<br /> nặng (hẹp ≥ 70%) cao hơn cóý nghĩa ở nhóm<br /> bệnh nhân có bệnh thận mạn so với nhóm bệnh<br /> nhân không có bệnh thận mạn (10). Theo Liu H,<br /> tỉ lệ bệnh nhân bệnh mạch vành bị bệnh thận<br /> mạn cao hơn nhóm không có bệnh mạch vành, ở<br /> những bệnh nhân này số mạch vành bị hẹp cũng<br /> nhiều hơn (12). Điều này càng khẳng định bệnh<br /> thận mạn là một YTNC cơ quan trọng đối với<br /> bệnh mạch vành.<br /> Khi chúng tôi khảo sát sâu hơn vào tình<br /> trạng hẹp đoạn ở 71 bệnh nhân bệnh thận mạn<br /> giai đoạn cuối, kết quả chụp MSCT 64 cho thấy<br /> số đoạn ĐMV hẹp trung bình là 5,48 ± 3,00 đoạn,<br /> có 1 bệnh nhân bị hẹp 13 đoạn cùng lúc và có 1<br /> bệnh nhân không bị hẹp đoạn nào. Đa số bệnh<br /> nhân bị hẹp từ 4 đến 6 đoạn ĐMV. Nhánh LAD<br /> có tỉ lệ hẹp đoạn có ý nghĩa nhiều nhất (38%),<br /> tiếp theo là 2 nhánh RCA và LCX (18,3%).<br /> <br /> 162<br /> <br /> HẠNCHẾ CỦA NGHIÊN CỨU<br /> <br /> - Tỉ lệ hẹp ĐMV cóý nghĩa là 45,1%. Đa số<br /> hẹp tại 1 nhánh (22,5%). Hẹp tại LAD là nhiều<br /> nhất (16,9%).<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> Barraclough KA., Lesley A. Stevens, Lee Er, Debbie<br /> Rosenbaum, Jacqueline Brown, Pari Tiwari & Adeera Levin<br /> (2008), “Coronary artery calcification scores in patients with<br /> chronic kidney disease prior to dialysis: reliability as a trial<br /> outcome measure”. Nephrol Dial Transplant, 23.<br /> Barreto D.Veit, Fellype Carvalho Barreto, Aluizio Barbosa<br /> Carvalho, Lilian Cuppari, Miguel Cendoroglo, Sergio Antonio<br /> Draibe, Rosa Marie Afonso Moyses, Katia Rodrigues Neves,<br /> Vanda Jorgetti & Andrew Blair (2005), “Coronary calcification<br /> in hemodialysis patients: the contribution of traditional and<br /> uremia-related risk factors”. Kidney international, 67, pp.15761582.<br /> Boyar A (2004), EBT Coronary Calcium Scoring<br /> Guide.Advanced<br /> Body<br /> Scan<br /> of<br /> Newport's.http://www.newportbodyscan.com/ebt-coronarycalcium-scoring-guide/<br /> Coresh J., Brad C Astor, Tom Greene, Garabed Eknoyan &<br /> Andrew S Levey (2003), “Prevalence of chronic kidney<br /> disease and decreased kidney function in the adult US<br /> population: Third National Health and Nutrition<br /> Examination Survey”. American Journal of Kidney Diseases, 41,<br /> pp.1-12.<br /> Duprez D. (2010), “Coronary Artery Calcification, an<br /> Improvement<br /> in<br /> Risk<br /> ClassificationNeed<br /> for<br /> Reappraisal?”Journal of the American College of Cardiology, 56,<br /> pp.1415-1417.<br /> Elias-Smale SE, RV Proença, MT Koller, M Kavousi, FJ van<br /> Rooij, MG Hunink, EW Steyerberg, A Hofman, M Oudkerk &<br /> JC Witteman (2010), “Coronary calcium score improves<br /> classification of coronary heart disease risk in the elderly: the<br /> Rotterdam study”. J Am Coll Cardiol, 56, pp.1407-14.<br /> Erbel R, Stefan Möhlenkamp, Susanne Moebus, Axel<br /> Schmermund, Nils Lehmann, Andreas Stang, Nico Dragano,<br /> Dietrich Grönemeyer, Rainer Seibel & Hagen Kälsch (2010),<br /> “Coronary<br /> risk<br /> stratification,<br /> discrimination,<br /> and<br /> reclassification improvement based on quantification of<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br />