Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Dược học: Khảo sát tình hình sử dụng Oxaliplatin trong bệnh ung thư đại tràng tại trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:60

Thêm vào BST

Báo xấu

39
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của khóa luận là: Khảo sát sơ bộ về cách dùng, hiệu quả điều trị của Oxaliplatin trong điều trị ung thư đại tràng tại trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai. Đánh giá tác dụng không mong muốn khi sử dụng Oxaliplatin trong điều trị ung thư đại tràng tại trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai. Mời các bạn tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Dược học: Khảo sát tình hình sử dụng Oxaliplatin trong bệnh ung thư đại tràng tại trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC ĐỖ HỒNG ANH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG OXALIPLATIN TRONG BỆNH UNG THƢ ĐẠI TRÀNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC Khóa: QH 2015.Y Ngƣời hƣớng dẫn: 1. PGS.TS. Phạm Cẩm Phƣơng 2. ThS.BS. Huỳnh Thị Nhung Hà Nội - 2020 i
LỜI CÁM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới hai người thầy: PGS.TS. Phạm Cẩm Phương, Trung tâm y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai và ThS.BS. Huỳnh Thị Nhung, khoa Y - Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã trực tiếp hướng dẫn, tạo điều kiện và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, thu thập số liệu, nghiên cứu để hoàn thành khoá luận tốt nghiệp. Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến toàn thể các bác sĩ, cán bộ, công nhân viên đang công tác tại Trung tâm y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai dành điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình thu thập số liệu để hoàn thành khóa luận này. Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin cám ơn những nhận xét quý báu và đầy kinh nghiệm của các thầy cô trong hội đồng giúp cho tôi phát triển hơn trên con đường học tập và cuộc sống sau này. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và bạn bè đã luôn cổ vũ, động viên và hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khoá luận. Lời cảm ơn đặc biệt và ý nghĩa nhất, tôi xin gửi tặng Bố Mẹ đã sinh thành và đồng hành cùng tôi trên mọi chặng đường. Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Sinh viên Đỗ Hồng Anh ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Kí hiệu Diễn giải BN Bệnh nhân CEA Carcinoembryonic antigen CT Computed Tomography (chụp cắt lớp vi tính) dMMR sự thiếu hụt sửa chữa sai lệch DNA DNA Deoxyribonucleic acid EGFR Epidermal growth factor receptor (thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu bì) FU Fluorouracil GLOBOCAN Global Cancer Observatory INR International Normalized Ratio MAPK Mitogen activated protein kinase MLH1 MutL Homolog 1 MSH2 MutS Homolog 2 MSH6 MutS homolog 6 MSI Microsatellite instability( bộ gen microsatellite instability) NCI National Cancer Institute (Viện ung thƣ Quốc gia) NST Nhiễm sắc thể PET Positron emission tomography (chụp cắt lớp phát xạ positron) PMS1 Postmeiotic Segregation Increased 1 PMS2 Postmeiotic Segregation Increased 2 PUBCHEM cơ sở dữ liệu về các phân tử hóa học và các hoạt động của chúng chống lại các thử nghiệm sinh học STK11 Serine/threonine kinase 11 TDKMM Tác dụng không mong muốn UT ung thƣ UTĐT Ung thƣ đại tràng iii
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Phân loại độc tính trên hệ tạo huyết và chức năng gan 28 thận Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo khoảng tuổi và 30 giới tính Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn bệnh 31 Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo mô bệnh học 31 Bảng 3.4 Phân loại bệnh nhân theo tình trạng di căn 32 Bảng 3.5 Phân loại bệnh nhân theo các chỉ số huyết học 32 Bảng 3.6 Phân loại bệnh nhân theo các chỉ số transaminase 33 Bảng 3.7 Các tên thƣơng mại của Oxaliplatin đƣợc chỉ định 35 Bảng 3.8 Các phác đồ điều trị chứa Oxaliplatin đƣợc chỉ định 35 Bảng 3.9 Tác dụng phụ trên hệ tạo huyết( N= 53) 37 Bảng 3.10 Tác dụng phụ trên gan, thận( N=53) 38 Bảng 3.11 Biểu hiện lâm sàng của TDKMM 38-39 iv
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1 Công thức cấu tạo của Oxaliplatin 19 Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 29 Hình 3.1 Phân loại bệnh nhân theo gen đột biến gây ra UTĐT 33 Hình 3.2 Phân loại bệnh nhân theo các bệnh mắc kèm 34 Hình 3.3 Phân loại bệnh nhân theo các phƣơng pháp điều trị 34 trƣớc thời điểm nghiên cứu Hình 3.4 Đánh giá thay đổi nồng độ CEA sau 146 đợt điều trị 35 Hình 3.5 Các thuốc dùng phối hợp trong phác đồ 36 v
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3 1.1. Đại cƣơng bệnh ung thƣ đại tràng ..................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa ...................................................................................... 3 1.1.2. Dịch tễ ............................................................................................. 3 1.1.3. Các yếu tố nguy cơ và yếu tố bảo vệ .............................................. 4 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh: .......................................................................... 6 1.1.5. Chẩn đoán: ..................................................................................... 6 1.1.6. Các phương pháp điều trị ............................................................ 12 1.2. Đại cƣơng về Oxaliplatin ................................................................... 18 1.2.1. Công thức ..................................................................................... 18 1.2.2. Cơ chế ........................................................................................... 19 1.2.3. Đặc điểm dược động học ............................................................. 20 1.2.4. Chỉ định: ....................................................................................... 20 1.2.5. Chống chỉ định ............................................................................. 21 1.2.6. Liều dùng và đường dùng ............................................................ 21 1.2.7. Một số phác đồ hóa trị chứa Oxaliplatin: ................................... 21 1.2.8. Tác dụng không mong muốn....................................................... 23 1.2.9. Tương tác thuốc ........................................................................... 24 1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc................................................ 25 1.3.1. Quốc tế: ......................................................................................... 25 1.3.2. Trong nước: .................................................................................. 25 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 26 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: ....................................................................... 26 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:................................................................... 26 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ..................................................................... 26 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu................................................................... 26 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: .................................................................... 26 vi
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu: .................................................... 26 2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu ........................................................... 26 2.2.4. Nội dung nghiên cứu: .................................................................. 26 2.3. Các chỉ tiêu, tiêu chuẩn nghiên cứu.................................................. 27 2.3.1. Chỉ tiêu về khảo sát tình hình sử dụng ....................................... 27 2.3.2. Chỉ tiêu về TDKMM ..................................................................... 28 2.3.3. Phân loại độc tính ........................................................................ 28 2.4. Sơ đồ nghiên cứu: ............................................................................... 29 2.5. Đạo đức nghiên cứu: .......................................................................... 29 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 30 3.1. Về đặc điểm của các đối tƣợng nghiên cứu ..................................... 30 3.1.1. Theo tuổi và giới tính:.................................................................. 30 3.1.2. Theo giai đoạn:............................................................................. 31 3.1.3. Theo mô bệnh học:....................................................................... 31 3.1.4. Theo di căn ................................................................................... 32 3.1.5. Theo chỉ số lâm sàng trước điều trị: ........................................... 32 3.1.6. Theo yếu tố di truyền: .................................................................. 33 3.1.7. Theo các bệnh mắc kèm: ............................................................. 34 3.1.8. Theo tình hình điều trị trước thời điểm nghiên cứu .................. 34 3.2. Tình hình sử dụng oxaliplatin: ......................................................... 35 3.2.1. Đặc điểm thuốc được sử dụng:.................................................... 35 3.2.2. Các phác đồ điều trị: .................................................................... 35 3.2.3. Đánh giá đáp ứng thông qua chất chỉ điểm u ............................ 36 3.3. Tác dụng không mong muốn............................................................. 37 3.3.1. Cận lâm sàng ................................................................................ 37 3.3.2. Lâm sàng ...................................................................................... 38 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 40 4.1. Về đặc điểm chung của BN nghiên cứu ........................................... 40 4.2. Về tình hình sử dụng Oxaliplatin ..................................................... 42 vii
4.3. Tác dụng không mong muốn............................................................. 42 4.4. Một số hạn chế trong nghiên cứu: .................................................... 44 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 45 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 45 viii
ĐẶT VẤN ĐỀ Các bệnh không truyền nhiễm hiện đang chịu trách nhiệm cho phần lớn các trƣờng hợp tử vong toàn cầu, và ung thƣ là nguyên nhân hàng đầu, là rào cản quan trọng nhất đối với việc tăng tuổi thọ ở mọi quốc gia trong thế kỷ 21. Tỷ lệ mắc và tử vong do ung thƣ đang tăng nhanh trên toàn thế giới[8]. Theo GLOBOCAN 2018, trên thế giới, ung thƣ đại trực tràng đứng thứ 3 trong tổng số ca mắc ung thƣ mới (10,2%), và thứ 2 về tỷ lệ tử vong do ung thƣ ( 9,2%). Tại Việt Nam, ung thƣ đại trực tràng nằm trong số 10 bệnh ung thƣ thƣờng gặp và có xu hƣớng gia tăng[4]. Trƣớc đây có những quan niệm sai lầm là mắc ung thƣ là vô phƣơng cứu chữa, không đƣợc “dùng dao kéo” để điều trị ung thƣ... Có thể những quan niệm này bắt nguồn từ việc hầu hết các bệnh nhân ung thƣ khi đƣợc phát hiện đều ở giai đoạn muộn do không có thói quen khám sức khỏe toàn diện định kỳ và đa số ung thƣ là bệnh có biểu hiện mạn tính[10]. Các loại ung thƣ nói chung và ung thƣ đại trực tràng nói riêng, trong mỗi giai đoạn bệnh có những phƣơng pháp điều trị khác nhau nhƣ phẫu thuật, xạ trị, hóa trị liệu, miễn dịch...Trong đó hóa trị liệu là một phƣơng pháp vô cùng quan trọng để điều trị riêng lẻ hoặc bổ trợ sau phẫu thuật nhằm kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lƣợng cuộc sống cho BN[11]. Các phác đồ chứa Oxaliplatin là các phác đồ đƣợc ƣa chuộng nhất trong điều trị ung thƣ đại tràng[4]. Bên cạnh nhiều điểm ƣu việt do hiệu quả tác dụng và tính kinh tế, Oxaliplatin cũng có một số tác dụng không mong muốn đáng kể. Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bƣớu – Bệnh viện Bạch Mai là một trong những trung tâm điều trị ung thƣ hàng đầu cả nƣớc, cùng với đó là số lƣợng BN ung thƣ đại tràng và đƣợc chỉ định điều trị bằng oxaliplatin hàng năm rất lớn. 1
Hiện nay,Việt Nam chƣa có nhiều đề tài nghiên cứu về oxaliplatin nên chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng Oxaliplatin trong bệnh ung thư đại tràng tại trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu: 1. Khảo sát sơ bộ về cách dùng, hiệu quả điều trị của Oxaliplatin trong điều trị ung thư đại tràng tại trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn khi sử dụng Oxaliplatin trong điều trị ung thư đại tràng tại trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai. Chúng tôi mong rằng đề tài này sẽ góp phần nâng cao chất lƣợng điều trị ung thƣ đại tràng tại Trung tâm y học hạt nhân và Ung bƣớu – Bệnh viện Bạch Mai. 2
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Đại cƣơng bệnh ung thƣ đại tràng 1.1.1. Định nghĩa Ung thƣ là một thuật ngữ cho các bệnh trong đó các tế bào bất thƣờng phân chia mà không kiểm soát và có thể xâm lấn các mô gần đó. Tế bào ung thƣ cũng có thể lây lan sang các bộ phận khác của cơ thể thông qua hệ thống máu và bạch huyết. Theo từ điển NCI, ung thƣ đại tràng là ung thƣ phát triển ở đại tràng (phần dài nhất của ruột già) [14]. 1.1.2. Dịch tễ Ung thƣ tạo nên một gánh nặng lớn về tài chính và tâm lý cho cả gia đình và xã hội. Theo nghiên cứu của CONCORD-3, tỷ lệ sống sót sau 5 năm đối với bệnh nhân đƣợc chẩn đoán trong giai đoạn 2010 - 2014 là từ 60% đến 70% ở hầu hết các quốc gia ở Bắc Mỹ và Tây Âu và dƣới 50% ở một số quốc gia ở Châu Phi, Châu Á, Đông Âu và Nam Mỹ, trong đó một số ít hơn 40%[5]. Theo GLOBOCAN 2018, trên toàn thế giới có khoảng 1849518 ngƣời mắc ung thƣ đại trực tràng mới, xếp thứ 3( 10,2%) trong tổng số ca mắc ung thƣ mới, có khoảng 880792 ca tử vong, xếp thứ 2( 9,2%) trong tổng số ngƣời chết vì ung thƣ, chỉ sau ung thƣ phổi( 18,4%)[3]. Năm 2018, Việt Nam có thêm 5457 ngƣời mắc ung thƣ đại tràng(3,3%), xếp thứ 8 trong tổng số ca mắc ung thƣ mới, có khoảng 3183 ca tử vong, xếp thứ 8( 2,8%) trong tổng số ngƣời chết vì ung thƣ[3]. Ung thƣ đại tràng đang có xu hƣớng gia tăng ở Việt Nam. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 10,1/100.000 dân[4]. Ung thƣ đại tràng có thể mắc bất kể lứa tuổi nào, tuy nhiên giống nhƣ hầu hết các loại ung thƣ, tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của ung thƣ đại tràng tăng rõ rệt theo tuổi, mắc nhiều nhất là từ 50 đến 70 tuổi và hầu hết các trƣờng hợp tử vong xảy ra ở những ngƣời trên 50 tuổi[5,13]. Không có sự khác biệt về giới tính ở các BN bị ung thƣ đại tràng [9]. 3
Về vị trí, tỷ lệ ung thƣ ở đại tràng phải và đại tràng sigma có xu hƣớng tăng hơn. Số ngƣời bị ung thƣ ở đại tràng sigma là 25%, chỗ nối giữa sigma và trực tràng là 10%, đại tràng lên và manh tràng chiếm 25%, đại tràng ngang 15% và đại tràng xuống thấp nhất 5%[16]. 1.1.3. Các yếu tố nguy cơ và yếu tố bảo vệ 1.1.3.1. Các yếu tố nguy cơ  Tuổi tác: Nguy cơ ung thƣ đại tràng tăng sau 50 tuổi[6].  Béo phì[6].  Yếu tố lối sống: + Chế độ ăn nhiều thịt đỏ, mỡ động vật, cholesterol, ít chất xơ, thiếu các Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi[4,5,9,13]. + Thực phẩm có chứa sắt haem, benzopyren, nitrosamin,.... có khả năng gây ung thƣ[4,5,13]. + Đồ uống có cồn[5,6]. + Hút thuốc lá[5,6]: nguy cơ tăng lên khi tăng cƣờng độ và thời gian hút thuốc[5]. + Ít vận động thân thể[13]  Các tổn thƣơng tiền ung thƣ: + Viêm đại trực tràng chảy máu[4] + Bệnh Crohn[4] + Polyp đại trực tràng[4] + Viêm loét đại tràng mãn tính toàn thể[13]. + U tuyến adenoma tại đại trực tràng[13]. + Nhiễm khuẩn Streptococcus bovis[16]. + Mở thông niệu đạo – sigma[16]. 4
+ Ung thƣ nội mạc tử cung[6]  Yếu tố di truyền và các hội chứng: + 25% BN bị UTĐT có tiền sử gia đình bị bệnh[16]  Polyp đại tràng có tính chất gia đình: thiếu hụt một nhánh của NST số 5, thƣờng gặp sau tuổi dậy thì vào khoảng 25 tuổi và có khả năng phát triển thành ung thƣ trƣớc 40 tuổi. Con cháu của các BN này cần phải đƣợc nội soi theo dõi ngay cả khi trƣớc tuổi dậy thì vì có khoảng 50% có nguy cơ phát triển các rối loạn tiền ung thƣ[16].  UTĐT di truyền không polyp: Gặp ở ít nhất 2 thế hệ, là loại ung thƣ biểu mô tuyến, gặp ở đại tràng lên. Tiên lƣợng tốt hơn loại polyp. Do sự đột biến của một trong năm gen sửa lỗi bắt cặp NST( MLH1, MSH2, MSH6, PMS1, PMS2), nguy cơ bị UTĐT khoảng 80%[6,9,16]. + Gen c-myc, ras P.21 nằm trên nhiễm sắc thể 8q24 liên quan đến tính biệt hóa và sự trƣởng thành[13,26]. + Gen KRAS nằm trên nhiễm sắc thể 12p[27]: Đột biến RAS làm hoạt hóa GTPase- vai trò dẫn tín hiệu trực tiếp đến RAF.[28] + Gen BRAF: Đột biến BRAF ảnh hƣởng tới enzyme MAPK- gen có vai trò điều hòa nhƣ sự phân bào, tăng sinh, biệt hóa tế bào, chết theo chu trình.[28] + Hội chứng đa polyp tuyến có tính chất gia đình(FAP): do đột biến gen APC( gen có vai trò ức chế sự hình thành khối u tân sinh ở đại tràng), có 100% nguy cơ bị UTĐT khi đến tuổi 40[6,9] + Hội chứng Peutz-Jegher: do đột biến gen STK11[6,9] + Hội chứng da xơ răng cƣa: chƣa rõ cơ sở di truyền[6] + Hội chứng Gardner[4] 5
1.1.3.2. Yếu tố bảo vệ hoặc làm giảm nguy cơ mắc UTĐTT:  Thực phẩm có chất xơ, rau tƣơi xanh, các loại rau dạng hoa, đặc biệt là ngũ cốc nguyên hạt[5,16]: tăng lƣợng phân, dẫn đến các chất gây ung thƣ đƣợc pha loãng, bài tiết nhanh, giảm thời gian tiếp xúc với niêm mạc ruột[25]  các sản phẩm từ sữa: sữa, phô mai...[5]  chế độ ăn bổ sung canxi[5]  vitamin A, C, E: có tác dụng nhƣ chất chống oxy hóa[16]  hoạt động thể dục thƣờng xuyên làm giảm nguy cơ mắc UTĐT[6]  Loại bỏ các polyp đại trực tràng lớn hơn 1 centimet có thể làm giảm nguy cơ UTĐT[6] 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh: Đa số ung thƣ đại tràng thƣờng phát sinh từ các polyp dạng tuyến bám chặt vào bề mặt niêm mạc bao gồm dạng polyp non không tăng sản, polyp tăng sản hay polyp tuyến. Chỉ có polyp tuyến là ác tính rõ và có một tỷ lệ nhỏ biến thành ung thƣ. Polyp ở đại tràng gặp trên 30% ở tuổi trung niên và ngƣời già nhƣng chỉ có 1% là ác tính[16]. Về mặt lâm sàng, polyp tuyến trở thành ung thƣ tùy thuộc vào độ lớn, đặc điểm mô học, và kích thƣớc của chúng. Ung thƣ thƣờng phát sinh từ polyp tuyến dẹt, nhất là loại polyp có đƣờng kính > 2, 5 cm. Vì vậy khi phát hiện đƣợc có polyp thì ngay khi chƣa có bằng chứng là ác tính, phải theo dõi nội soi định kỳ mỗi 3-5 năm vì những bệnh nhân này có đến 30- 50% có thể phát sinh thêm những polyp tuyến khác và có nguy cơ cao hơn nữa cho ung thƣ đại tràng[16]. 1.1.5. Chẩn đoán: 1.1.5.1. Lâm sàng: UTĐT thƣờng có biểu hiện âm thầm qua nhiều năm, không có triệu chứng hoặc chỉ có thay đổi nhẹ về thói quen đi cầu[16]. Các dấu hiệu này thƣờng nghèo nàn, ít đặc hiệu, ít ảnh hƣởng tới ngƣời bệnh nên dễ bị bỏ 6
qua[10]. Triệu chứng sẽ khác nhau tùy thuộc thể thâm nhiễm, độ tế bào, giai đoạn bệnh và vị trí khối u trên đại tràng[13].  Ỉa ra máu, nhầy[10]  Thay đổi thói quen đại, tiểu tiện, ỉa không tự chủ[10,13]  Hội chứng bít tắc ruột[10,13]  Gầy, sút cân nhanh, suy dinh dƣỡng[13]  Thiếu máu[13]  Thủng đại tràng, áp xe hoặc rò đại tràng[13]  U bụng, àng da, gan to, cổ trƣớng: xuất hiện ở giai đoạn muộn đã di căn xa[22,23] 1.1.5.2. Bệnh sử:  Tiền sử gia đình:[10]  Tiền sử bản thân: Tuổi, các bệnh khác[10]  Tiền sử dùng thuốc: cho biết các bệnh khác, cách điều trị, tiền sử dị ứng... [10] 1.1.5.3. Cận lâm sàng:  Soi đại tràng signma[16]  Soi đại tràng toàn bộ[16]  Siêu âm nội soi, CT scanner[16]  Chụp khung đại tràng khi không có nội soi hoặc khi nội soi thất bại[10]  Chụp đối quang kép cho phép phát hiện những thƣơng tổn nhỏ của đại trực tràng[10]  Chụp phim nhuộm đại tràng có baryte[16]  Công thức máu[16]  Sắt huyết thanh[16]  Dịch thể chỉ điểm CEA trong UTĐT[10]: định lƣợng kháng nguyên liên kết CEA[13]  Các yếu tố tiên lƣợng: phụ thuộc vào độ ác tính của tế bào ung thƣ và giai đoạn bệnh[13] 7
 Xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF[4] 1.1.5.4. Chẩn đoán giai đoạn: Chẩn đoán giai đoạn là đánh giá sự xâm lấn và lan tràn của ung thƣ, bao gồm đánh giá tình trạng tại vùng và trình trạng di căn xa, để đánh giá tiên lƣợng và lựa chọn phác đồ thích hợp tối ƣu nhất[10]. Có nhiều hệ thống phân loại khác nhau, nhƣng hiện nay hầu hết đƣợc đánh giá qua thang phân loại TNM.  Phân loại T (Tumor), N (Node), M (Metastasis) trong UTĐT theo AJCC8 năm 2017[21]  T: U nguyên phát: o T0: chƣa có dấu hiệu u nguyên phát o Tis: ung thƣ nội mạch(insitu): u chƣa phá vỡ màng đáy, ung thƣ tại chỗ, khu trú ở niêm mạc o T1-4: theo kích thƣớc tăng dần hoặc mức xâm lấn tại chỗ của u nguyên phát.  T1: khối u đã xâm lấn lớp dƣới niêm mạc  T2: khối u xâm lấn lớp cơ  T3: khối u xâm lấn quá lớp cơ vào lớp dƣới thanh mạc hoặc tới thanh mạc hay đến vùng mô quanh đại tràng không đƣợc phủ phúc mạc  T4: khối u xâm lấn qua thanh mạc tạng vào cơ quan hoặc cấu trúc kế cận và/thủng vào phúc mạc tạng.  T4a: U xâm lấn qua thanh mạc tạng và thủng vào phúc mạc tạng  T4b: U xâm lấn cơ quan kế cận. o Tx: chƣa thể đánh giá đƣợc u nguyên phát.  N: hạch tại vùng o N0: chƣa có dấu hiệu xâm lấn hạch tại vùng o N1-3: mức độ tăng dần sự xâm lấn hạch tại vùng  N1: di căn 1 -3 hạch vùng, kích thƣớc>2mm  N1a: di căn 1 hạch vùng 8
 N1b: di căn 2-3 hạch vùng  N1c: nhân lắng đọng dƣới thanh mạc hoặc mạc treo hoặc vùng mô quanh đại trực tràng không đƣợc phúc mạc che phủ và không có di căn hạch vùng  N2: di căn trên 4 hạch vùng quanh đại tràng  N2a; di căn 4-6 hạch  N2b: di căn từ 7 hạch trở lên o Nx: chƣa thể đánh giá đƣợc hạch tại vùng.  M: Di căn xa o M0: không có di căn xa o M1: di căn xa( di căn gan, phổi, não...)  M1a: di căn xa chỉ ở 1 cơ quan hoặc 1 vị trí  M1b: di căn từ 2 cơ quanhoặc vị trí hoặc di căn lan tràn phúc mạc o Mx: chƣa đánh giá đƣợc di căn[4,10]  Phân loại theo giai đoạn: theo sự tiến triển của ung thƣ: tại chỗ, tại vùng, toàn thân[10]  Giai đoạn I là ung thƣ giai đoạn đầu đƣợc giới hạn ở thành ruột (T1, T2) và không có di căn hạch[5]  Giai đoạn II là ung thƣ không có di căn hạch và khối u, T3 T4,[5]  Giai đoạn III là ung thƣ không có di căn xa nhƣng có di căn hạch  Giai đoạn IV là ung thƣ với di căn xa (M1) thông qua hệ thống hạch bạch huyết. Thƣờng là phổi và gan[5,28] 1.1.5.5. Theo dõi và tiên lượng  Theo dõi:  Khám lâm sàng 3-6 tháng/lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/lần trong 3 năm tiếp theo.  Xét nghiệm CEA 3-6 tháng/lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/lần trong 3-5 năm. 9
 CT ngực/bụng/tiểu khung 3-6 tháng/lần trong 2 năm đầu, 6-12 tháng/lần đến 5 năm.  Chụp PET/CT: khi nghi ngờ tái phát hoặc di căn với CEA tăng mà các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không phát hiện tổn thƣơng.  Nội soi đại trực tràng trong năm đầu nếu chƣa đƣợc thực hiện ở lần thăm khám ban đầu để chẩn đoán (ví dụ do có tắc ruột), sau đó 3- 5 năm/lần cho đến năm 75 tuổi.  Nội soi đại trực tràng sau 1 năm:  Nếu u tuyến tiến triển, lặp lại sau 1 năm  Nếu u tuyến không tiến triển, lặp lại sau 3 năm, sau đó 5 năm/lần[4]  Tiên lƣợng:  Xét nghiệm đột biến gen BRAF: BRAF(+) tiên lƣợng xấu hơn[4]  Tỷ lệ khỏi bệnh sau 5 năm là từ 40-60%. So với các ung thƣ đƣờng tiêu hóa, ung thƣ đại tràng có tiên lƣợng tốt hơn và đƣợc coi là bệnh ƣu tiên chữa khỏi.[4]  Tiên lƣợng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh: tỷ lệ sống 5 năm - giai đoạn I >90%, giai đoạn II > 70%, giai đoạn II > 35% và giai đoạn IV < 5%.[4,16]  Một số yếu tố khác cũng ảnh hƣởng đến tiên lƣợng nhƣ: thể giải phẫu bệnh, độ mô học...[4] 1.1.5.6. Chẩn đoán phân biệt: - U Amíp đại tràng: Manh tràng và đại tràng sigma là 2 nơi thƣờng gặp u amíp: tính chất lành tính của u trên phim chụp nhuộm baryte với biểu hiện u có hình tròn hay bầu dục, hẹp đồng tâm, thành đều đặn. Chẩn đoán bằng nội soi và sinh thiết, điều trị thử. - Lao hồi manh tràng: Thƣờng thứ phát sau lao phổi. Lâm sàng có dấu nhiễm lao, rối loạn phân dạng tiêu chảy hay có táo bón xen kẽ, đau bụng từng cơn có dấu bán tắc 10
ruột, sờ đƣợc mảng đau ở hố chậu phải, IDR (+), phim đại tràng có baryte cho thấy có hình ảnh hẹp đều và mất chức năng van Bauhin, nội soi đại tràng cho thấy có hình ảnh tổn thƣơng loét có hoại tử dạng bả đậu ở vùng manh tràng. - Bệnh crohn hồi tràng, đại tràng: Bệnh có nhiều đợt tiến triển, kéo dài nhiều năm, có rối loạn phân kèm biểu hiện dấu chứng ngoài ruột nhƣ đƣờng mật, khớp, loét miệng. Đặc điểm trên phim nhuộm đại tràng có baryte cho hình ảnh hẹp nhƣ sợi chỉ. Chẩn đoán xác định bằng nội soi sinh thiết với sự hiện diện tế bào biểu mô khổng lồ. - Viêm loét đại trực tràng chảy máu: Bệnh tự miễm, thƣờng xảy ra ở nam giới, từ 20 đến 40 tuổi. Lâm sàng có sốt từng đợt trong giai đoạn tiến triển kèm đau khớp và đi cầu máu tƣơi. Nội soi cho hình ảnh loét nông lan rộng toàn bộ đại tràng và trực tràng, sinh thiết chỉ thấy có tế bào viêm[16] 1.1.5.7. Các test sàng lọc: - Mục đích: phát hiện sớm trƣờng hợp ung thƣ bề mặt và khu trú ở những ngƣời không có triệu chứng, nhất là quan trọng những ngƣời trên 40 tuổi, có tiền sử gia đình bị bệnh ở thế hệ thứ nhất và ở ngƣời có đa polyp dạng tuyến[16]. - Xét nghiệm thƣờng quy: khám trực tràng, khám phụ khoa ở phụ nữ trên 40 tuổi và tiền liệt tuyến ở nam giới và bằng siêu âm, thực hiện mỗi 3- 6 tháng[16]. - Máu ẩn trong phân: Xét nghiệm có một số giới hạn, chỉ dƣơng tính khoảng 50% trƣờng hợp ung thƣ đại trực tràng vì chảy máu thƣờng xảy ra từng đợt và có khi dƣơng tính giả. Vì vậy khi có máu ẩn (+) thì cần phải làm thêm xét nghiệm nhƣ nội soi trực tràng hay toàn bộ đại tràng hay chụp nhuộm đại tràng có baryte. Thực hiện mỗi 5 năm bắt đầu từ 50 tuổi ở ngƣời không có triệu chứng, không có nguy cơ[16]. 11
- Soi đại tràng toàn bộ: Khi có rối loạn thói quen tống phân, thực hiện mỗi 10 năm[16]. - CEA mỗi 3 tháng cho ngƣời có nguy cơ cao[16]. - Tìm đột biến gen ức chế u APC (adenomatous polyposis coli) trong phân[16]. 1.1.6. Các phương pháp điều trị 1.1.6.1. Nguyên tắc điều trị:  Chủ yếu là ngoại khoa.  Xạ trị và hoá trị liệu thƣờng có tính chất hổ trợ, có thể xử dụng đồng thời hay sau khi phẫu thuật[4]. 1.1.6.2. Phẫu thuật - Nguyên tắc phẫu thuật UTĐT: + Phẫu thuật triệt căn + Phẫu thuật triệu chứng - Các phƣơng pháp phẫu thuật +Phẫu thuật u nguyên phát + Phẫu thuật triệu chứng + Phẫu thuật tổn thƣơng di căn[29] 1.1.6.3. Xạ trị: - Xạ trị ít đặt ra đối với ung thƣ đại tràng[4] - Xạ trị trong một số trƣờng hợp tổn thƣơng di căn, xạ trị triệu chứng[4] 1.1.6.4. Hóa trị: sử dụng khi điều trị toàn thân[4] 1.1.6.4.1. Hóa trị bổ trợ a) Chỉ định 12