Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Kỹ thuật xét nghiệm y học: Khảo sát nồng độ thyroglobulin, anti-thyroglobulin ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật trước điều trị I 131 tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2022

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:74

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của đề tài "Khảo sát nồng độ thyroglobulin, anti-thyroglobulin ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật trước điều trị I 131 tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2022" trình bày Khảo sát nồng độ thyroglobulin, anti-thyroglobulin và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp sau phẫu thuật trước điều trị I; phân tích mối liên quan giữa nồng độ thyroglobulin, antithyroglobulin với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp sau phẫu thuật trước điều trị I.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Kỹ thuật xét nghiệm y học: Khảo sát nồng độ thyroglobulin, anti-thyroglobulin ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật trước điều trị I 131 tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2022

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN ĐỨC CƯƠNG KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ THYROGLOBULIN VÀ ANTI-THYROGLOBULIN TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA SAU PHẪU THUẬT VÀ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ I131 TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI 2022 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC Hà Nội – 2023
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN ĐỨC CƯƠNG KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ THYROGLOBULIN VÀ ANTI-THYROGLOBULIN TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA SAU PHẪU THUẬT VÀ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ I131 TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI 2022 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC Khóa: QH.2019.Y Người hướng dẫn: ThS. BSNT. Trần Tiến Đạt TS. Nguyễn Thuận Lợi Hà Nội - 2023
LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: ThS. BSNT. Trần Tiến Đạt – Bộ môn Y Dược học cơ sở đã luôn hướng dẫn chỉ bảo tận tình, đã cho em nhiều ý kiến nhận xét quý báu cũng như truyền đạt cho em tình thần làm việc khoa học hăng say, nghiêm túc trong quá trình thực hiện khóa luận này. TS. Nguyễn Thuận Lợi – Bộ môn Y học hạt nhân và Ung bướu đã dành nhiều thời gian, tâm huyết, tận tình hướng dẫn, quan tâm, giúp đỡ, sửa khóa luận và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học. Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban – Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, cùng toàn thể các thầy cô giảng viên trong trường đã cho em những kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại trường. Em xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo, cán bộ nhân viên Bệnh viện Bạch Mai, đặc biệt là Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Phòng Kế hoạch – Tổng hợp và Phòng Lưu trữ bệnh án đã tạo điều kiện tối đa để em có thể thực hiện khóa luận này. Em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bè đã luôn động viên, khích lệ và ủng hộ em mọi mặt về vật chất lẫn tinh thần để em có thể hoàn thành được khóa luận này. Cuối cùng em xin kính chúc thầy cô luôn mạnh khỏe, công tác tốt, và luôn là những người giúp đỡ các thế hệ sinh viên sau này trở thành những người có ích cho đất nước và xã hội. Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 19 tháng 05 năm 2023 Sinh viên Nguyễn Đức Cương
LỜI CAM ĐOAN Em xin cam đoan đề tài “Khảo sát nồng độ thyroglobulin, anti-thyroglobulin ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật trước điều trị I131 tại bệnh viện Bạch Mai năm 2022” là nghiên cứu do em tự thực hiện. Em xin cam đoan số liệu trong khóa luận được thu thập từ bệnh án tại Phòng Lưu trữ bệnh án là hoàn toàn trung thực, chưa được công bố ở trong bất kỳ nghiên cứu nào khác. Nếu có bất cứ sự gian lận nào không đúng với những điều ở trên, em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung khóa luận của mình. Hà Nội, ngày 19 tháng 05 năm 2023 Sinh viên Nguyễn Đức Cương
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTTG thể biệt hóa theo AJCC 2018 ........................12 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân .......................................................23 Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo TNM ................................................................24 Bảng 3.3. Nồng độ Tg và Anti-Tg ............................................................................25 Bảng 3.4. Đặc điểm các chỉ số điện giải ...................................................................26 Bảng 3.5. Các chỉ số huyết học, sinh hóa .................................................................27 Bảng 3.6. Nồng độ FT3, FT4 và TSH .......................................................................28 Bảng 3.7. Phương pháp phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp ..................................28 Bảng 3.8. Vị trí và số lượng khối u tuyến giáp .........................................................29 Bảng 3.9. Kích thước và mức độ xâm lấn của khối u ...............................................29 Bảng 3.10. Tình trạng di căn ở bệnh nhân ................................................................30 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với độ tuổi và giới tính .......................31 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg và thể mô bệnh học .............................31 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với phân loại TNM .............................32 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với giai đoạn bệnh...............................33 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với đột biến gen BRAF V600E............33 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa nồng độ FT3, FT4, TSH với Tg ..............................34 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa nồng độ FT3, FT4, TSH với Anti-Tg......................34 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với phương pháp nạo vét hạch ............35 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với vị trí và số lượng khối u................35 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với số lượng khối u .............................36 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với kích thước và độ lan rộng khối u ..36 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với tình trạng di căn hạch ...................37 Bảng 4.1. Giới tính và về tuổi bệnh nhân sau phẫu thuật ở các nghiên cứu .............39 Bảng 4.2. Nồng độ Tg ở các nghiên cứu khác ..........................................................42
DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu tuyến giáp ....................................................................3 Hình 1.2. Cấu tạo mô học tuyến giáp ..........................................................................4 Hình 1.3. Điều hòa hoạt động chức năng tuyến giáp ..................................................5 Hình 1.4. Tỉ lệ mắc mới ung thư trên 100000 dân tại Việt Nam ................................6
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ giới tính bệnh nhân ......................................................................23 Biểu đồ 3.2. Phân loại mô bệnh học .........................................................................24 Biểu đồ 3.3. Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn bệnh .............................................25 Biểu đồ 3.4. Tình trạng đột biến gen BRAF V600E ..................................................26
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AJCC American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ) Anti-Tg Anti-thyroglobulin ATA America Thyroid Association (Hội tuyến giáp Hoa Kỳ) CT Computed tomography (Chụp cắt lớp vi tính) FNA Fine Needle Aspiration (Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ) FT3 Free Triiodothyronin FT4 Free Tetraiodothyronin I131 Iod phóng xạ Tg Thyroglobulin TNM Tumor - Node - Metastasis (U - Hạch - Di căn xa) TSH Thyroid Stimulating Hormon (Hormon kích thích giáp trạng) UTTG Ung thư tuyến giáp WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .....................................................................................3 1.1. Tổng quan về tuyến giáp ................................................................................3 1.1.1. Giải phẫu tuyến giáp .....................................................................3 1.1.2. Mô học tuyến giáp ........................................................................4 1.1.3. Sinh lý học tuyến giáp ..................................................................4 1.2. Tổng quan về ung thư tuyến giáp ...................................................................6 1.2.1. Dịch tễ học.....................................................................................6 1.2.2. Phân loại mô bệnh học UTTG ......................................................7 1.2.3. Chẩn đoán UTTG .........................................................................8 1.2.4. Điều trị UTTG ............................................................................13 1.3. Đặc điểm về thyroglobulin (Tg) và anti-thyroglobulin (Anti-Tg) ...............15 1.3.1. Thyroglobulin (Tg) .....................................................................15 1.3.2. Anti-Thyroglobulin (Anti-Tg) ....................................................17 1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước ..................................................18 1.4.1. Trên thế giới ...............................................................................18 1.4.2. Tại Việt Nam ..............................................................................18 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................20 2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................20 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................20 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................20 2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................20 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................20 2.2.2. Cỡ mẫu........................................................................................20 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu .....................................................20 2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu ...............................................20 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu ..........................................................22
2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................22 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................23 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sau phẫu thuật................23 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng .....................................................................23 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ...............................................................25 3.2. Mối liên quan giữa nồng độ Tg, Anti-Tg với các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng. ...........................................................................................................30 3.2.1. Nồng độ Tg, Anti-Tg với các chỉ số lâm sàng ...........................30 3.2.2. Nồng độ Tg, Anti-Tg với các chỉ số cận lâm sàng .....................33 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................39 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sau phẫu thuật................39 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng .....................................................................39 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ...............................................................42 4.2. Mối liên quan giữa nồng độ Tg, Anti-Tg với các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ............................................................................................................48 4.2.1. Nồng độ Tg, Anti-Tg với các chỉ số lâm sàng ...........................48 4.2.2. Nồng độ Tg, Anti-Tg với các chỉ số cận lâm sàng .....................49 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ....................................................................................51
ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh lý ác tính liên quan đến tình trạng tăng sinh bất thường các tế bào ở tuyến giáp. Đây là loại ung thư hay gặp nhất trong số các ung thư tuyến nội tiết, chiếm chiếm tỉ lệ 90% trong các loại ung thư tuyến nội tiết và chiếm khoảng 1% trong số các loại ung thư. Theo GLOBOCAN 2020, trên thế giới có khoảng 586.202 ca ung thư tuyến giáp mắc mới, đứng thứ 10 trong tổng số các loại ung thư và đứng thứ 25 về tỉ lệ tử vong toàn cầu. Trong đó tại Việt Nam, có khoảng 5471 ca mắc mới năm 2020, đứng thứ 10 về tỉ lệ mắc mới và đứng thứ 22 về các nguyên nhân tử vong hàng đầu. Nữ giới có tỉ lệ mắc cao gấp khoảng 3 lần nam giới, cụ thể khoảng 7,6/1,9 có với nam giới [1]. Chẩn đoán UTTG dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học, trong đó mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng. Bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu phát triển tại chỗ và di căn vùng cổ, nếu phát hiện sớm, chẩn đoán đúng và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp thì sẽ mang lại hiệu quả cao. Nhưng thực tế hiện nay, nhiều bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn khi khối u đã phá vỡ vỏ xâm lấn tổ chức xung quanh và di căn xa, gây nhiều khó khăn đến quá trình điều trị. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị UTTG gồm phẫu thuật, điều trị iod phóng xạ (I131), điều trị đích và điều trị hormon thay thế... Theo khuyến cáo của ATA 2015 (hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ), hầu hết các giai đoạn UTTG đều phải cắt toàn bộ tuyến giáp để loại bỏ toàn bộ ổ ung thư. Điều này hạn chế di căn xa và giảm tỷ lệ tử vong cho BN [2]. Trên thực tế, phương pháp phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp I131 và hormone liệu pháp được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện, đem lại kết quả rất tốt. Thyroglobulin (Tg) huyết thanh được coi là một chỉ số quan trọng để đánh giá hiệu quả sau phẫu thuật điều trị cũng như theo dõi UTTG thể biệt hóa. Tuy nhiên kết quả nồng độ Tg đơn độc không mang nhiều ý nghĩa trên lâm sàng. Thực tế cho thấy khoảng 15 – 20% bệnh nhân có khả năng sản xuất các tự kháng thể kháng Tg (Anti- Tg), khi kết hợp với Tg sẽ làm nồng độ Tg đo được giảm hoặc không đo được. Xét nghiệm Tg và Anti-Tg thường được chỉ định trước và định kỳ sau phẫu thuật hoặc điều trị I131 để đánh giá hiệu quả điều trị và phát hiện tái phát hoặc di căn ở các bệnh nhân. 1
Sau khi cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp, Tg và Anti-Tg có vai trò quan trọng không chỉ trong đánh giá hiệu quả phẫu thuật mà còn là cơ sở để điều trị I131 của bệnh nhân. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị của hai chỉ số này với từng nhóm bệnh nhân khác nhau cũng như tiên lượng bệnh để điều trị I131 hiệu quả. Ở Việt Nam, các nghiên cứu về vấn đề này rất được quan tâm, đặc biệt là sau điều trị I131 thành công. Tuy vậy còn khá ít nghiên cứu về ý nghĩa hai chỉ số này trước điều trị I131. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát nồng độ thyroglobulin, anti-thyroglobulin ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật trước điều trị I131 tại bệnh viện Bạch Mai năm 2022” với hai mục tiêu: Mục tiêu 1: Khảo sát nồng độ thyroglobulin, anti-thyroglobulin và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp sau phẫu thuật trước điều trị I131. Mục tiêu 2: Phân tích mối liên quan giữa nồng độ thyroglobulin, anti- thyroglobulin với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp sau phẫu thuật trước điều trị I131. 2
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về tuyến giáp 1.1.1. Giải phẫu tuyến giáp Tuyến giáp là một cơ quan giống hình con bướm ôm quanh phần cao của khí quản đoạn sát với thanh quản, có 2 thùy bên và eo giáp, đôi khi eo giáp có 1 thùy phụ hướng lên trên và thường lệch về bên trái giống hình tháp được gọi là thùy tháp [3]. Mỗi thùy bên của tuyến giáp hình tam giác, gồm có 3 mặt. Mặt trước ngoài liên quan với các cân cơ dưới móng của vùng cổ. Mặt sau có 2 cực trên và dưới là nơi các tuyến cận giáp trên và dưới, liên quan với bao cảnh trong đó chứa động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X. Mặt trước trong ôm sát mặt bên của khí quản, liên quan với khí quản ở trước và thực quản ở sau, thần kinh quặt ngược thanh quản ở giữa thùy bên tuyến giáp và khí quản. Khối u tuyến giáp đủ lớn có thể gây nuốt khó, khó thở, và gây khàn tiếng nếu gây chèn ép hoặc xâm lấn vào dây thần kinh quặt ngược thanh quản. Eo giáp là phần nhu mô tuyến giáp mỏng ôm phía trước vòng sụn khí quản số 2-3 và ở ngay vùng cổ trước [3]. Tuyến giáp nhận cấp máu từ 3 động mạch chính là động mạch giáp trên, giáp dưới và 1 nhánh nhỏ giáp giữa, Động mạch giáp trên tách ra từ động mạch cảnh ngoài chạy vào tới cực trên thùy bên tuyến giáp cấp máu cho phần trên của tuyến giáp và 2 tuyến cận giáp trên. Động mạch giáp dưới xuất phát từ động mạch dưới đòn, chạy vào cực dưới thùy bên tuyến giáp, cấp máu cho phần thấp tuyến giáp và hai tuyến cận giáp dưới. Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu tuyến giáp [3] 3
Động mạch giáp giữa, cấp máu ít, chạy từ ngoài vào trong bắt chéo trước thần kinh quặt ngược thanh quản đi vào phần giữa thùy bên tuyến giáp. Tĩnh mạch nhận máu từ tuyến giáp tạo thành mạng lưới tĩnh mạch chạy trên bề mặt tuyến, giữa tổ chức tuyến và lớp vỏ tuyến giáp, sau đó tập trung thành 2 nguồn mạch chính là tĩnh mạch giáp trên và giáp dưới đổ vào tĩnh mạch cảnh trong [3]. 1.1.2. Mô học tuyến giáp Nhu mô tuyến giáp được cấu tạo bởi các nang tuyến. Thành nang là phần lớn là các tế bào nang, các tế bào cận nang nằm xem kẽ giữa các tế bào nang tuyến giáp. Các tế bào nang thường là hình trụ, hình khối vuông hay hình dẹt tùy theo tình trạng hoạt động của tuyến giáp. Trong lòng nang chứa chất keo do các tế bào nang tuyến giáp tiết ra. Bản chất của chất keo là Thyroglobulin. Các tế bào cận nang kích thước lớn, mặc dù nằm trong thành nang tuyến nhưng không bao giờ tiếp xúc trực tiếp với các nang tuyến. Tế bào cận nang tiết ra Calcitonin và là nguồn gốc của ung thư tuyến giáp thể tủy. Tất cả các loại ung thư biểu mô tuyến giáp còn lại bắt nguồn từ từ tế bào nang. Xen kẽ giữa các nang tuyến là tổ chức liên kết của tuyến giáp. Trong tổ chức liên kết chứa hệ thống mạch máu và các tế bào lympho. Các nang tuyến phân cách với mô liên kết này bởi lớp màng đáy [4]. Hình 1.2. Cấu tạo mô học tuyến giáp [5] 1.1.3. Sinh lý học tuyến giáp Tuyến giáp là tuyến nội tiết, có chức năng tiết ra Triiodothyroxin (T3) và Tetraiodothyroxin (T4). Hai loại hormon này tham gia vào rất nhiều hoạt động của cơ thể. Tham gia vào sự phát triển và hình thành não bộ của thai nhi trong thời kì thai nghén và trong thời kì sơ sinh. T3, T4 tham gia vào quá trình chuyển hóa của cơ thể, hệ thống điều nhiệt và tham gia vào điều hòa hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm, 4
trong đó quan trọng nhất là ảnh hưởng tới nhịp tim. Nếu cường giáp thì chuyển hóa cơ bản của cơ thể sẽ tăng, cường giao cảm, tim nhịp nhanh và hay vã mồ hôi [6]. Điều hòa hormon của tuyến giáp chịu sự chi phối của trục dưới đồi, tuyến yên thông qua 2 loại hormon là TSH của tuyến yên và TRH của vùng dưới đồi. Khi nồng độ T3, T4 trong máu thấp, sẽ kích thích tuyến dưới đồi sinh ra TRH. TRH kích thích tuyến yên sinh ra TSH từ đó kích thích tế bào tuyến giáp hoạt động tạo ra T3, T4. Và ngược lại khi T3, T4 tăng sẽ tạo ra 1 vòng điều hòa ngược làm giảm TRH và TSH, từ đó làm tuyến giáp giảm hoạt động và giảm sản sinh ra T3, T4. Đó là cơ sở của liệu pháp hormon thay thế trong điều trị ung thư tuyến giáp [6]. Sau khi được tổng hợp bởi tuyến giáp T3 T4 được phóng thích vào máu, trong máu các hormon tuyến giáp tồn tại dưới 2 dạng: T3 và T4 lưu thông trong máu phụ thuộc vào các protein vận chuyển mà các protein này thay đổi tùy vào điều kiện lâm sàng của bệnh nhân như mang thai, dùng thuốc tránh thai, điều trị bằng estrogen…khi lượng protein vận chuyển thay đổi thì nồng độ của T3, T4 sẽ thay đổi theo trong khi đó dạng T3, T4 tự do (FT3, FT4) không phụ thuộc vào protein vận chuyển và chỉ có FT3, FT4 là phần chịu trách nhiệm về hoạt động sinh học của tuyến giáp. Như vậy đo nồng độ FT3, FT4 trong chẩn đoán bệnh tuyến giáp sẽ có độ tin cậy và chính xác hơn. Hình 1.3. Điều hòa hoạt động chức năng tuyến giáp [5] 5
1.2. Tổng quan về ung thư tuyến giáp 1.2.1. Dịch tễ học Theo GLOBOCAN 2020, số ca mắc UTTG trên toàn thế giới là 586.202, chiếm 3,0% tổng số ca ung thư mới được ghi nhận. 43.646 ca, tương ứng với tỷ lệ 0,44% số ca bệnh tử vong vì ung thư. UTTG đứng thứ 10 về tỷ lệ mắc mới và xếp thứ 25 trong tổng số các ca tử vong vì ung thư [1]. Còn tại Việt Nam, cũng theo GLOBOCAN 2020, UTTG là nguyên nhân gây tử vong cao thứ 22 và xếp thứ 10 về tỉ lệ mắc mới ung thư. Tỉ lệ mắc ở nữ giới ở Việt Nam cũng cao hơn ở nam giới. Cụ thể, tỷ lệ này ở nước ta lần lượt là 7,6/100.000 dân ở nữ giới và 1,9/100.000 dân ở nam giới. Bệnh có xu hướng gia tăng nhanh chóng khi trở thành 1 trong 10 loại ung thư phổ biến với số ca mắc năm 2020 là 5.471 ca, chiếm tỷ lệ 3%; 642 ca tử vong, chiếm tỷ lệ 0,52% [1]. Hình 1.4. Tỉ lệ mắc mới ung thư trên 100000 dân tại Việt Nam [1] UTTG không tìm được nguyên nhân bệnh sinh trong phần lớn các trường hợp (80-90%). Tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tỉ lệ mắc UTTG như sau [2,7]: Thiếu iod và bướu cổ địa phương phối hợp với các yếu tố nguy cơ UTTG và sarcoma mạch. Những bệnh nhân xạ trị vùng đầu cổ từ lúc còn nhỏ có nguy cơ mắc UTTG cao hơn 33-37% so với trẻ bình thường, đặc biệt là trẻ nhỏ. Những bệnh nhân được dùng I131 để chẩn đoán và điều trị ít có nguy cơ bị ung thư hóa. Với liều điều trị, I131 sẽ hủy diệt tế bào tuyến giáp nên nguy cơ gây đột biến cũng hiếm gặp. 6
Một số bệnh lý tuyến giáp cũng là yếu tố nguy cơ cho UTTG như: Basedow, viêm tuyến giáp, suy giáp,... UTTG có liên quan đến yếu tố di truyền, nhất là ung thư thể tủy ở người trẻ tuổi. Khoảng 3% bệnh nhân UTTG có tiền sử gia đình. 1.2.2. Phân loại mô bệnh học UTTG 1.2.2.1. UTTG thể biệt hóa Hầu hết UTTG đều xuất phát từ tế bào biểu mô và do đó thuộc loại ung thư biểu mô. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) mô bệnh học UTTG được chia ra như sau [8]: UTTG thể nhú: phát triển từ các tế bào sản xuất các hormon tuyến giáp chứa iod, đây là thể hay gặp nhất, chiếm 60-80% các loại UTTG, thường gặp ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi, chủ yếu gặp nhiều ở phụ nữ, tiến triển chậm, tiên lượng tốt. UTTG thể nang: cũng phát triển từ các tế bào tạo hormon chứa iod, ít gặp hơn, chiếm khoảng 10-20% các loại UTTG, thường gặp ở người lớn tuổi hơn, ở nữ nhiều hơn nam; gặp nhiều hơn ở vùng thiếu hụt iod và có bướu cổ lưu hành. Tiên lượng xấu 4 hơn thể nhú. Có khoảng 20% UTTG thể hỗn hợp nhú – nang, tiên lượng gần như thể nhú. Ung thư tế bào Hurthle: thường được xếp vào cùng với ung thư thể nang, nhưng đây là một loại tế bào khác. Loại này có cả u lành tính và u ác tính, phải có kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật mới xác định được ác tính hay lành tính. Ung thư tế bào Hurthle hay gặp ở người lớn tuổi, trung bình là 55 tuổi. Loại này ít khi lan ra hạch bạch huyết nhưng có thể tái phát tại chỗ (10%) và di căn vào phổi hoặc xương. UTTG thể tủy: các khối u dạng tủy ảnh hưởng các tế bào tuyến giáp sản xuất hormon không chứa iod. Loại này chiếm 5-10% các loại UTTG. Mặc dù những khối u này phát triển chậm nhưng chúng khó kiểm soát hơn so với u dạng nang và u dạng nhú. Bệnh thường có tính chất gia đình. 1.2.2.2. UTTG thể không biệt hóa Chiếm khoảng 15% các trường hợp UTTG, thường gặp ở người cao tuổi (từ 70-80). Đây là loại tăng trưởng nhanh nhất trong tất cả các loại UTTG. Bệnh xuất hiện với một khối u to nhanh, kèm theo khàn giọng, khó nuốt, khó thở. Về mô học chia làm 2 loại: loại tế bào nhỏ và loại tế bào khổng lồ. Loại tế bào khổng lồ có độ ác tính cao nhất, khoảng 50% bệnh nhân tử vong trong 6 tháng. 7
1.2.3. Chẩn đoán UTTG 1.2.3.1. Chẩn đoán lâm sàng Triệu chứng cơ năng Giai đoạn đầu: các triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị. Bệnh nhân thường đi khám bệnh vì sờ thấy khối u giáp hay hạch cổ di căn đơn độc hoặc một ung thư biểu hiện trên lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính [9] nhưng cũng có thể tình cờ phát hiện khi đi khám một bệnh khác. Giai đoạn muộn: u to lên, xâm lấn các tổ chức xung quanh, biểu hiện các triệu chứng thường gặp như nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng [9]. Triệu chứng thực thể U tuyến giáp: thường biểu hiện là tuyến giáp to, có một hoặc nhiều nhân, cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt. U giáp có thể có ở một bên hoặc cả hai thùy hoặc ở vùng eo tuyến. Da vùng trên u có thể đỏ, sùi loét, chảy máu, sưng đau. Khi nhân lớn, có thể u cứng, kém di động [7]. Hạch cổ có khi là triệu chứng giúp bệnh nhân phát hiện bệnh, có thể xuất hiện đồng thời với một nhân giáp sờ thấy mà trước đó không để ý và thường cùng bên với nhân giáp. Hạch lớn nhưng không đau. Tuy nhiên hạch cổ có thể là biểu hiện đầu tiên, đơn độc của ung thư giáp, đặc biệt là ở trẻ em và người trẻ tuổi. Các hạch, hoặc chỉ có một hạch, có thể ở các vị trí vùng động - tĩnh mạch cảnh, cơ thanh quản (cơ nhị thân, cơ trâm) mặt trước, hoặc cơ trên đòn [9]. Một số đánh giá lâm sàng cần quan tâm tới một số yếu tố nguy cơ có khả năng ung thư có thể kể đến: - U giáp lớn nhanh - Mật độ cứng khi khám - Dính vào các cấu trúc lân cận - Tiền sử gia đình có ung thư tuyến giáp - Khàn tiếng - Khó nuốt, nuốt vướng do u chèn ép - Da vùng cổ có thể bị thâm nhiễm hoặc sùi loét chảy máu - Có u giáp kèm theo hạch cổ [10]. 8
1.2.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng Siêu âm tuyến giáp: hiện là phương tiện chẩn đoán hình ảnh khá chuẩn để chẩn đoán bệnh tuyến giáp. Phương tiện này an toàn, không độc hại, kinh tế và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc tuyến giáp. Ngoài ra siêu âm có thể đánh giá chính xác kích thước, vị trí của nhân giáp và phát hiện các nhân giáp không sờ thấy trên lâm sàng. Siêu âm ngày càng được sử dụng nhiều để hướng dẫn chọc hút tế bào nhân giáp bằng kim nhỏ (FNA: Fine Needle Aspiration). Các dấu hiệu của một nhân giáp ác tính nghi ngờ trên siêu âm bao gồm tăng sinh mạch máu ở trung tâm, u giáp giảm âm, bờ không đều, vôi hoá bên trong. Hiện nay TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) là hệ thống phân loại UTTG hay được sử dụng, được chia làm 6 loại từ TIRADS I – TIRADS VI [11]: + TIRADS I: tuyến giáp bình thường. + TIRADS II: tổn thương lành tính. + TIRADS III: có thể tổn thương lành tính. + TIRADS IV: tổn thương đáng ngờ (IVa, IVb, IVc với sự gia tăng nguy cơ ác tính). + TIRADS V: có thể tổn thương ác tính (nguy cơ hơn 80% bệnh ác tính). + TIRADS VI: bệnh ác tính đã được chứng minh làm sinh thiết. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ: chọc hút bằng kim nhỏ các nhân tuyến giáp làm tế bào học rất có giá trị, giúp chẩn đoán xác định bệnh. Chọc hút bằng kim nhỏ thường tiến hành khi trên lâm sàng có u nghi ngờ của tuyến giáp hoặc u tuyến giáp đã được phát hiện bằng kỹ thuật chụp chiếu, có thể chọc hút hướng sự hướng dẫn của siêu âm hoặc xạ hình tuyến giáp cho vị trí chính xác hơn. Đây là phương pháp khá đơn giản, dễ thực hiện, có giá trị cao, cho kết quả nhanh và tương đối an toàn. Có thể làm tế bào học tại u hoặc tại hạch. Xạ hình tuyến giáp với I131 Tế bào tuyến giáp có khả năng hấp thu i-ốt rất tốt. Do vậy, I131 có thể được sử dụng hiệu quả để phá hủy những mô giáp còn lại (lành tính và ung thư) sau khi phẫu thuật. I131 sau khi hấp thu vào sẽ phá hủy ADN và làm chết tế bào tuyến giáp. Đồng thời do không có đặc tính bắt giữ I131 nên các tế bào khác của các cơ quan khác trong cơ thể sẽ ít chịu tác động của dược chất phóng xạ này. Ở một số bệnh nhân, I131 tác động đến tuyến nước bọt, có thể gây ra các tác dụng phụ như khô miệng. Nếu sử dụng 9
I131 liều cao thì cũng có nguy cơ dẫn đến ung thư khác nhưng tỷ lệ này là vô vùng thấp. Tuy nhiên, bác sĩ điều trị sẽ giúp cân bằng lợi ích và nguy cơ khi điều trị cho bệnh nhân. Trước khi điều trị I131 bác sĩ sẽ hướng dẫn bệnh nhân ngừng hormone tuyến giáp từ 4-6 tuần, tăng khả năng hấp thu I131 để đạt hiệu quả điều trị tối đa. Khi chỉ số TSH đạt tới mức cần thiết theo yêu cầu của bác sĩ, bệnh nhân được uống I131 liều nhỏ và chụp xạ hình chẩn đoán với I131. Xét nghiệm này giúp bác sĩ có thể ước lượng được phần mô giáp cần phá hủy là bao nhiêu cũng như đánh giá tổn thương di căn xa ở phổi và các vị trí khác. Xét nghiệm mô bệnh học: sinh thiết khối u tuyến giáp làm giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và quyết định phương pháp điều trị. Sinh thiết tức thì trong mổ: phương pháp này có độ chính xác rất cao, đặc biệt đối với ung thư thể nang hoặc tế bào Hurthle, vì loại này chẩn đoán chỉ dựa vào sự xâm lấn mạch máu hay vỏ bao của khối chứ không dựa vào đặc tính của tế bào. Định lượng hormon tuyến giáp (FT3, FT4) và hormon TSH: bình thường trong phần lớn các trường hợp. Định lượng thyroglobulin (Tg): Bình thường Tg dưới 20 ng/mL (phương pháp phóng xạ miễn dịch học). Tăng thyroglobulin là dấu hiệu quan trọng trong ung thư giáp biệt hóa. Xét nghiệm còn có giá trị trong quá trình theo dõi sau phẫu thuật và xạ trị liệu cũng như đánh giá di căn và tái phát. Chụp X quang vùng cổ, ngực: Chụp X quang cổ thẳng, nghiêng có uống barite giúp xác định tình trạng u giáp chèn ép khí quản, thực quản, dấu hiệu vôi hóa trong tuyến giáp. Chụp X quang phổi, xương giúp xác định các tổn thương di căn phổi. Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ cổ, ngực: đánh giá vị trí, kích thước, hình dạng, mức độ xâm lấn, chèn ép của UTTG tới thực quản, khí quản, các mạch máu, trung thất và sự di căn để đưa phương pháp điều trị tốt nhất, đặc biệt khi cần thiết khi mà lâm sàng, siêu âm không phát hiện được. PET-CT với 18F-FDG: hoạt chất phóng xạ hay được dùng trong PET CT là 18 F-FDG. Phương pháp này thường được sử dụng trong theo dõi sau điều trị nhằm phát hiện tái phát, di căn [7,10]. Sinh học phân tử: đột biến gen BRAF V600E, dạng đột biến phổ biến nhất, có liên quan đến sự phát triển của khối u xâm lấn và dạng nang của ung thư biểu mô 10