Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Y khoa: Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của viêm phổi mắc phải trong cộng đồng tại Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai năm 2019

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:66

Thêm vào BST

Báo xấu

42
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khóa luận nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi mắc phải trong cộng đồng và nhận xét kết quả điều trị của bệnh nhân viêm phổi mắc phải trong cộng đồng. Mời các bạn tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Y khoa: Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của viêm phổi mắc phải trong cộng đồng tại Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai năm 2019

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC LÊ VÂN NAM NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2020
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (NGÀNH Y ĐA KHOA) KHÓA: QH2014Y NGƯỜI HƯỚNG DẪN 1: PGS.TS. NGUYỄN HẢI ANH NGƯỜI HƯỚNG DẪN 2: THS. HUỲNH THỊ NHUNG Hà Nội – 2020
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Lê Vân Nam, sinh viên lớp Y6 đa khoa, khóa QH2014Y, Khoa Y Dược, Đại Học Quốc Gia Hà Nội. Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu và kết quả thu được trong khóa luận này là trung thực và chưa từng được công bố trong các công trình nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của những thông tin và số liệu đưa ra. Hà Nội, ngày 11 tháng 5 năm 2020. Sinh viên: Lê Vân Nam
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành được khoá luận này, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo đại học Khoa Y Dược – Đại học Quốc Gia Hà Nội, các thầy cô trong bộ môn Nội Khoa Y Dược đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt những năm học tại trường. Ban Giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, Kho Lưu Trữ Hồ Sơ đã tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành khóa luận này. PGS. TS Nguyễn Hải Anh – Nguyên phó giám đốc Trung Tâm Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai là người đã tận tình dìu dắt, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học. PGS. TS Chu Thị Hạnh – Phó giám đốc Trung Tâm Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi thực hiện đề tài này. ThS. Huỳnh Thị Nhung – giáo vụ bộ môn Nội, Khoa Y Dược Đại Học Quốc Gia Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này. Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ tôi, người đã sinh thành, nuôi dưỡng, hướng nghiệp cho tôi và những người thân yêu, bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này. Hà Nội, ngày 11 tháng 5 năm 2020. Sinh viên: Lê Vân Nam
DANH MỤC TỪ VÀ THUẬT NGỮ VIẾT TẮT KÍ HIỆU TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT AFB Acid fast bacilli Trực khuẩn kháng acid Acute respiratory destress Hội chứng suy hô hấp cấp tiến ARDS syndrome triển ATS American Thoracic Society Hội Lồng ngực Hoa Kỳ BTS British Thoracic Society Hội Lồng ngực Anh Community – acquired Viêm phổi mắc phải tại cộng CAP pneumoniae đồng CMV Cytomegalovirus Chronic obstructive pulmonary COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính disease CRP C – reactive protein Protein phản ứng C CS Cộng sự CT Scan Computerized tomography scan Chụp cắt lớp vi tính Confusion – Ure – Respiratory – Rối loạn ý thức – Ure máu – CURB65 Nhịp thở – Huyết áp – Trên 65 Blood pressure – 65 tuổi Forced expiratory volume in 1 Thể tích khí thở ra gắng sức FEV1 second trong 1 giây đầu FVC Forced vital capacity Dung tích sống thở mạnh HA Huyết áp HAP Hospital acpuired pneumoniae Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện Health care associated Viêm phổi liên quan đến chăm HCAP pneumoniae sóc y tế Infectious Diseases Society of IDSA Hội bệnh Nhiễm trùng Mỹ America ICU Intensive Care Unit Điều trị tích cực PCT Procalcitonin Pneumonia Patient Outcomes Nhóm nghiên cứu các kết cục PORT Research Team của bệnh viêm phổi RSV Respiratory Syncytial Virus Virus hợp bào hô hấp VAP Ventilation acquired pneumoniae Viêm phổi do thở máy
VC Vital capacity Dung tích sống VPMPCĐ Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng WHO World health organisation Tổ chức Y tế thế giới
MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.....................................................................................3 1.1. Các khái niệm: ..................................................................................................3 1.2. Sinh bệnh học của viêm phổi: ..........................................................................3 1.2.1. Các đường vào phổi của vi khuẩn: ..........................................................3 1.2.2. Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp: ..........................................................4 1.3. Dịch tễ học và căn nguyên gây VPMPCĐ: .....................................................5 1.3.1. Dịch tễ học của VPMPCĐ: ......................................................................5 1.3.2. Căn nguyên gây VPMPCĐ: .....................................................................5 1.4. Các yếu tố nguy cơ của VPMPCĐ: .................................................................7 1.5. Tổn thương giải phẫu bệnh: ............................................................................8 1.6. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của VPMPCĐ:................................8 1.6.1. Triệu chứng cơ năng: ...............................................................................8 1.6.2 Triệu chứng toàn thân: .............................................................................9 1.6.3. Triệu chứng thực thể: ...............................................................................9 1.6.4. Diễn biến lâm sàng cuả bệnh nhân VPMPCĐ sau điều trị: ....................9 1.6.5. Triệu chứng cận lâm sàng trong VPMPCĐ:..........................................10 1.7. Chẩn đoán viêm phổi mắc phải trong cộng đồng:.......................................12 1.7.1. Chẩn đoán xác định VPMPCĐ: .............................................................12 1.7.2. Chẩn đoán phân biệt VPMPCĐ: ............................................................12 1.7.2. Các tiêu chí chẩn đoán VPMPCĐ nặng: ...............................................12 1.7.3. Chẩn đoán mức độ nặng viêm phổi: ......................................................13 1.7.4. Chẩn đoán tác nhân gây viêm phổi: ......................................................15 1.7.5. Chẩn đoán tác nhân gây viêm phổi theo kinh nghiện ............................16 1.8. Điều trị:............................................................................................................17 1.8.1. Tiếp cận chọn lựa kháng sinh: ...............................................................17 1.8.2. Chọn kháng sinh điều trị ban đầu: .........................................................18 1.8.3. Điều trị hỗ trợ: .......................................................................................19 1.9. Tình hình nghiên cứu VPMPCĐ: .................................................................20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................21 2.1. Đối tượng nghiên cứu:....................................................................................21 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: .................................................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ...................................................................................21 2.1.3. Định nghĩa ca bệnh “viêm phổi mắc phải trong cộng đồng”: ..................21 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: ...............................................................22 2.3. Phương pháp nghiên cứu:..............................................................................22 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: ..................................................................................22 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: ..................................................................................22 2.3.3. Quy trình nghiên cứu: ................................................................................22 2.4. Các chỉ số và biến số nghiên cứu: .................................................................22 2.4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: ....................................................22 2.4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VPMPCĐ: ................................22 2.5. Xử lý số liệu:....................................................................................................23 2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài: .......................................................................24 2.7.. Sơ đồ nghiên cứu: ...........................................................................................25 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................26 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: .........................................................26 3.1.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi: ...................................................................26 3.1.2. Phân bố bệnh theo giới: .............................................................................27 3.1.3. Đặc điểm tiền sử của bệnh nhân. ...............................................................27 3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo mức độ bệnh: .....................................................28 3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo thang điểm CURB65:.........................................28 3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân VPMPCĐ:..............................................29 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của VPMPCĐ khi nhập viện: ....................................29 3.2.2. So sáng đặc điểm lâm sàng khi nhập viện: ................................................30 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân VPMPCĐ:.......................................31 3.3.1. Đặc điểm về huyết học và sinh hóa khi nhập viện:....................................31 3.3.2. So sánh đặc điểm cận lâm sàng khi nhập viện: .........................................32 3.3.3. Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh: .............................................................33 3.3.4. Căn nguyên gây VPMPCĐ ........................................................................34 3.4. Đặc điểm điều trị kháng sinh trong VPMPCĐ..............................................34 3.4.1. Các kháng sinh và thay đổi liệu pháp kháng sinh. ....................................34 3.4.2. Các phương pháp điều trị hỗ trợ hô hấp. ..................................................36 3.4.3. Các phương pháp điều trị hỗ trợ khác.......................................................36 3.4.4. Thời gian điều trị. ......................................................................................37 3.4.5. Kết quả điều trị. .........................................................................................37 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................38
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: .........................................................38 4.1.1. Tuổi: ...........................................................................................................38 4.1.2. Giới tính: ....................................................................................................38 4.1.3. Đặc điểm tiền sử của đối tượng nghiên cứu: .............................................39 4.1.4: Phân bố bệnh theo mức độ nặng: ..............................................................40 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VPMPCĐ: ........................................40 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của VPMPCĐ ............................................................40 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu: ..................................43 4.3. Đặc điểm điều trị kháng sinh trong VPMPCĐ: ............................................44 4.4. Các phương pháp điều trị hỗ trợ hô hấp: ......................................................45 4.5. Thời gian điều trị VPMPCĐ: ..........................................................................46 4.6. Kết quả điều trị VPMPCĐ: .............................................................................46 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN ......................................................................................47 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các căn nguyên gây VPMPCĐ ở Châu Á và Châu Âu 6 Bảng 1.2: Thang điểm CURB65 15 Bảng 1.3: Tỷ lệ tử vong và khuyến cáo điều trị theo thang CURB65 15 Bảng 1.4: Khuyến cáo đánh giá vi sinh trong VPMPCĐ 16 Bảng 1.5: Tác nhân thường gặp gây VPMPCĐ 17 Bảng 1.6: Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm 19 Bảng 3.1: Tiền sử của bệnh nhân VPMPCĐ 27 Bảng 3.2: Các triệu chứng thực thể tại phổi 29 Bảng 3.3: Các triệu chứng của viêm phổi không nặng và viêm phổi nặng 30 Bảng 3.4: So sánh các triệu chứng theo thang điểm CURB65 31 Bảng 3.5: Đặc điểm huyết học và sinh hóa của bệnh nhân VPMPCĐ khi 31 nhập viện Bảng 3.6: So sánh xét nghiệm giữa nhóm viêm phổi nặng và viêm phổi 32 không nặng Bảng 3.7: So sánh kết quả xét nghiệm theo thang điểm CURB65 32 Bảng 3.8: Tổn thương X – quang phổi ở bệnh nhân VPMPCĐ 33 Bảng 3.9: So sánh mức độ tổn thương phổi theo mức độ nặng của bệnh 33 Bảng 3.10: Các kháng sinh sử dụng lúc vào viện và thay đổi kháng sinh 34 Bảng 3.11: Các phối hợp kháng sinh cụ thể điều trị VPMPCĐ 35 Bảng 3.12: Các phối hợp kháng sinh cụ thể điều trị VPMPCĐ 36
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 26 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh theo giới 27 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh theo mức độ bệnh 28 Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh theo thang điểm CURB65 28 Biểu đồ 3.5: Các triệu chứng cơ năng của VPMPCĐ 29 Biểu đồ 3.6: Căn nguyên gây VPMPCĐ 34 Biểu đồ 3.7: Các nhóm kháng sinh sử dụng điều trị VPMPCĐ 35 Biểu đồ 3.8: Các phương pháp hỗ trợ hô hấp 36 Biểu đồ 3.9: Thời gian điều trị VPMPCĐ 37 Biểu đồ 3.10: Kết quả điều trị VPMPCĐ 37
ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPMPCĐ) là bệnh lý thường gặp và hiện vẫn là một trong những căn nguyên chính gây tử vong trên thế giới. Tại Mỹ, viêm phổi đứng hàng thứ sáu trong số các căn nguyên gây tử vong và là nguyên nhân tử vong số một trong các bệnh lý nhiễm khuẩn. Trung bình, mỗi năm có khoảng 5,6 triệu ca mắc VPMPCĐ. Trong số đó, có khoảng 1,1 triệu ca cần phải nhập viện điều trị. Theo các số liệu thống kê của Hội Bệnh Nhiễm trùng Mỹ và Hội Lồng ngực Mỹ năm 2007, tỷ lệ tử vong trong số các bệnh nhân viêm phổi cộng đồng không điều trị tại bệnh viện là 1-5%. Tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân viêm phổi nặng có thể thay đổi từ 4 – 40%. Đặc biệt, viêm phổi ngày càng tăng ở các bệnh nhân lớn tuổi và có các bệnh lý mạn tính trước đó như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tiểu đường, suy tim, suy thận, ung thư... Các bệnh nhân này dễ bị nhiễm các loại vi khuẩn có khả năng đề kháng kháng sinh cao, hoặc cơ địa kém đáp ứng với điều trị bằng kháng sinh. Do vậy, việc chẩn đoán và điều trị bệnh ngày càng khó khăn hơn. Các căn nguyên gây viêm phổi thường gặp là Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae... và các loại virus như virus cúm, virus hợp bào hô hấp... Các căn nguyên gây bệnh này khác nhau tùy thuộc từng nước và từng khu vực địa lý. Từ sau vụ dịch SARS mới xuất hiện vào năm 2003, sau đó là các dịch cúm gia cầm H5N1 và H1N1 và hiện nay là đại dịch COVID-19, các chủng vi khuẩn và virus mới xuất hiện cũng được coi là các tác nhân gây bệnh quan trọng trong VPMPCĐ. Chúng thường gây diễn biến nặng và nhanh chóng dẫn đến tử vong. Ở Việt Nam, viêm phổi mắc phải trong cộng đồng luôn là vấn đề thời sự đối với ngành y tế do có tỉ lệ mắc gia tăng không ngừng, là nguyên nhân tử vong quan trọng ở mọi lứa tuổi, nhất là ở trẻ em dưới 1 tuổi và người già [1]. Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi (Chu Văn Ý và cộng sự). Trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000 có 345 (9,57%) bệnh nhân viêm phổi, đứng thứ 4 trong tổng số bệnh nhân nhập viện điều trị tại khoa (Ngô Quý Châu và cộng sự) [1]. Các nghiên cứu gần đây chủ yếu tập trung vào biểu hiện lâm sàng và căn nguyên gây VPMPCĐ. Tuy nhiên, trong bối cảnh nước Việt Nam là nước Nhiệt Đới nóng ẩm quanh năm, khí hậu ô nhiễm, thuận lợi cho nhiều chủng loại vi khuẩn, virus phát triển và lây lan. Mặt khác tỉ lệ kháng kháng sinh ở nước ta rất cao do hiện trạng sử dụng kháng sinh không kiểm soát. Căn nguyên vi khuẩn gây 1
VPMPCĐ rất đa dạng, khả năng đề kháng với các loại kháng sinh thay đổi theo từng khu vực địa lý, thời gian nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, cách lấy bệnh phẩm... Nhằm tăng cường hiệu quả và chất lượng chẩn đoán, điều trị bệnh, bên cạnh việc thúc đẩy nghiên cứu các căn nguyên gây bệnh, cần thiết phải có những nghiên cứu thường xuyên đánh giá về biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ở bệnh nhân VPMPCĐ. Các kết quả này cũng đóng góp một phần vào kết quả chung của mạng lưới lâm sàng khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, giám sát tình trạng kháng kháng sinh ở bệnh nhân VPMPCĐ. Với những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của viêm phổi mắc phải trong cộng đồng tại Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai năm 2019” với các mục tiêu sau: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi mắc phải trong cộng đồng. 2. Nhận xét kết quả điều trị của bệnh nhân viêm phổi mắc phải trong cộng đồng. 2
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Các khái niệm: Viêm phổi là tình trạng viêm nhiễm cấp tính của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng [1]. Năm 2005, Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) phân biệt [1-4]: + Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng (community – acquired pneumoniae, CAP). + Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (hospital – acquired pneumoniae, HAP) là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà trước đó không có biểu hiện của triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. + Viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator – associated pneumoniae, VAP) là viêm phổi xuất hiện 48 – 72 giờ sau khi đặt ống nội khí quản thở máy. + Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (health care – associated pneumonia, HCAP) là viêm phổi ở những bệnh nhân không nằm bệnh viện nhưng có tiếp xúc với chăm sóc y tế. Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc phải khi bệnh nhân đang sống ngoài bệnh viện hoặc không sử dụng phương tiện chăm sóc dài ngày. Theo hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Anh (BTS) [4], VPMPCĐ được xác định khi có: + Các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính (ho và ít nhất có một triệu chứng của đường hô hấp dưới). + Có dấu hiệu của tổn thương mới ở phổi khi thăm khám. + Có ít nhất một trong các dấu hiệu toàn thân (sốt, vã mồ hôi, đau mỏi người và/hoặc nhiệt độ cơ thể tăng trên 38,3oC). + Không có chẩn đoán khác về tình trạng bệnh đang có. 1.2. Sinh bệnh học của viêm phổi: 1.2.1. Các đường vào phổi của vi khuẩn: + Đường hô hấp: Do hít phải ở môi trường không khí, từ các hạt nước bọt (chứa vi khuẩn hoặc vi rút) của người mang mầm bệnh ho, hắt hơi ra hoặc từ hạt bụi có chứa vi khuẩn của động vật (nhiễm Chlamydia psittaci), từ các hạt nước chứa Legionella. 3
+ Do hít phải vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn của đường hô hấp trên: các viêm nhiễm ở vùng tai mũi họng, viêm xoang, viêm răng lợi... + Đường máu: vi khuẩn theo đường máu từ ổ nhiễm trùng ban đầu tới phổi. + Nhiễm khuẩn do đường tiếp cận của phổi. 1.2.2. Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp: 1.2.2.1. Cơ chế bảo vệ cơ học: + Khi có vật lạ vào phổi, nắp thanh quản đóng lại theo phản xạ. + Lông chuyển: giúp làm sạch đường thở thường xuyên [5]. + Chất nhầy: ngưng kết các hạt bụi, vi khuẩn, vi rút và ngăn cản sự tiếp xúc với các chất kích thích được hít vào từ niêm mạc đường thở. Chất nhày phủ trên bề mặt niêm mạc đường thở gồm có 2 lớp: lớp bề mặt (lớp ngoài) là lớp keo có vai trò bắt giữ các phần tử bụi, lớp trong bao quanh các lông chuyển lỏng hơn, giúp các lông chuyển cử động dễ dàng hơn. Trong thì chuyển động về phía trên các lông chuyển tiếp xúc với lớp keo phía trên, do vậy bụi được đẩy lên phế quản lớn, từ đó phản xạ ho tống các vật lạ ra ngoài [5]. 1.2.2.2. Cơ chế bảo vệ dịch thể và tế bào: + Các globulin miễn dịch: bao gồm IgA, IgG và IgM có vai trò ngưng kết và ly giải các vi sinh vật xâm nhập đường thở. + Lysozyme: giúp chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và nấm. + Lactoferrin: ức chế sự phát triển của vi khuẩn và bảo vệ tổ chức khỏi tổn thương do hydroxyl gây ra. + Peroxidase: có vai trò tạo sự oxy hóa của một số chất bằng việc chuyển ion hydrogen thành các phân tử dạng hydrogen peroxide. + Sulfactam: có tác dụng làm bất hoạt vi khuẩn, kích thích bạch cầu giải phóng các lysozyme, tăng cường khả năng của bạch cầu trong việc bắt và diệt vi khuẩn. + Các thành phần tham gia miễn dịch tế bào: đại thực bào phế nang, tế bào lympho T hỗ trợ (CD4), T ức chế (CD8), tế bào diệt tự nhiên. Kháng nguyên (vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng) xâm nhập vào cơ thể bị đại thực bào bắt giữ. Sau đó các IgA có nồng độ cao ở đường hô hấp trên có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, trung hòa độc tố vi khuẩn, làm giảm sự bám của vi khuẩn vào niêm mạc. IgG có tác dụng ngưng kết vi khuẩn, làm tăng bổ thể, tăng thực bào, trung hòa độc tố vi khuẩn, vi rút, làm dung giải vi khuẩn Gram âm [1]. 4
1.3. Dịch tễ học và căn nguyên gây VPMPCĐ: 1.3.1. Dịch tễ học của VPMPCĐ: Cho đến nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng VPMPCĐ vẫn được xếp hàng thứ tư trong số mười căn nguyên hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu vào năm 2010 [6]. Ở Mỹ, tỉ lệ bệnh nhân viêm phổi nhập viện điều trị cũng tăng dần từ 1525 ca/100000 dân năm 1998 lên 1667 ca/100000 dân vào năm 2005. Trong đó, 10 – 20% số bệnh nhân viêm phổi nhập viện phải điều trị tại khoa điều trị tích cực (ICU). Tỷ lệ tử vong ở ngày thứ 30 lên đến 23% [7]. Ở Châu Âu, mặc dù chưa có nhiều nghiên cứu về VPMPCĐ nhưng kết quả nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ VPMPCĐ là 1,6 – 2,6/1000 dân trong một năm ở Tây Ban Nha, 4,7/1000 dân trong một năm ở Phần Lan và 9/1000 dân trong một năm ở Anh. Tỷ lệ viêm phổi cao nhất gặp ở trẻ em và người già. Nghiên cứu ở Phần Lan cho thấy, tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi mắc viêm phổi là 36/1000 dân, sau đó giảm xuống còn 4,4/1000 dân ở độ tuổi 15-29, và lại tăng lên 34,2/1000 dân ở độ tuổi trên 74 [8]. Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% trong số các bệnh về phổi (Chu Văn Ý), tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi điều trị tại khoa Hô Hấp, Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 1996 – 2000 là 9,57%; đứng hàng thứ tư trong số các bệnh hô hấp điều trị tại khoa[1]. 1.3.2. Căn nguyên gây VPMPCĐ: 1.3.2.1. Căn nguyên vi khuẩn: Ở người lớn, căn nguyên vi khuẩn gây VPMPCĐ thường rất đa dạng, nhưng hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis. Các căn nguyên vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila ngày càng được phát hiện nhiều hơn trong VPMPCĐ. Tỷ lệ xác định các căn nguyên vi khuẩn gây VPMPCĐ khác nhau tùy theo từng khu vực địa lý và tùy thuộc nơi điều trị: ngoại trú, nội trú, điều trị tích cực. S. pneumoniae là căn nguyên hàng đầu gây VPMPCĐ [9] [12], đặc biệt là ở trẻ em, người già, người có bệnh mạn tính. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước chừng mỗi năm có khoảng 1,1 triệu trường hợp trẻ dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi do phế cầu [4]. Tỷ lệ viêm phổi do S. pneumoniae ở khu vực Châu Á nhìn chung thấp hơn so với ở Châu Âu, 13,3% so với 25,9% (bảng 1.1). Ở Châu Á, tỷ lệ này cũng khác nhau tùy thuộc từng quốc gia: ở Nhật là 20%, khoảng 10-15% trong các nghiên cứu khác và chỉ khoảng 5% ở Malaysia và Singapore. Đặc biệt, S. pneumoniae cũng là 5
căn nguyên thường gặp nhất gây biến chứng viêm phổi bội nhiễm ở các bệnh nhân sau nhiễm vi rút đường hô hấp. H. influenzae là căn nguyên đứng hàng thứ hai gây VPMPCĐ. Vi khuẩn này có thể gây viêm phổi nặng ở cả trẻ em và người lớn. Viêm phổi do H. Influenzae liên quan đến một số yếu tố nguy cơ như tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, các bệnh phổi mạn tính. Tại khu vực Châu Á, tỷ lệ nhiễm H. Influenzae cao nhất ở Philippin (19%), tiếp theo là Nhật Bản (10%), và Trung Quốc (9%), tỷ lệ thấp nhất ở Hàn Quốc (1%). M. catarrhalis là căn nguyên thường gây viêm tai giữa cấp và viêm xoang hàm trên. Ở người lớn, M. catarrhalis gây nhiễm trùng hô hấp dưới, đặc biệt là trong đợt cấp của COPD, viêm phế quản phổi ở người già và người suy giảm miễn dịch. Hầu hết người già bị viêm phổi do M. cattarrhalis đều có các bệnh lý nền có sẵn như COPD, suy tim, tiểu đường. Tuy nhiên, loại vi khuẩn này ít gây ra bệnh cảnh viêm phổi nặng [10]. S. aureus thường gây viêm phổi ở một số đối tượng nguy cơ cao, đặc biệt là người nghiện rượu, có bệnh phổi mạn tính, bệnh nhân thở máy và gây viêm phổi thứ phát sau nhiễm vi rút cúm. Một nghiên cứu hồi cứu trên các trẻ tử vong do cúm ở Mỹ năm 2003-2004 cho thấy, tụ cầu vàng là căn nguyên chính gây viêm phổi, chiếm 46% số trường hợp phân lập được, và trên 50% trong số đó là tụ cầu vàng kháng Methicillin [11]. Bảng 1.1: Các căn nguyên gây VPMPCĐ ở Châu Á và Châu Âu. (Nguồn: Leon Peto [10]) Nghiên cứu ở châu Á % Nghiên cứu ở châu Âu % Căn nguyên (38 nghiên cứu) (23 nghiên cứu) S. pneumoniae 13,3 25,9 H. influenzae 6,9 4,0 M. pneumoniae 8,3 7,5 C. pneumoniae 6,9 7,0 Legionella spp. 3,0 4,9 S. aureus 4,0 1,4 Trực khuẩn Gram âm 9,0 2,7 Vi rút 9,8 10,9 C. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila, C. psittaci và Coxiella burnetii là các vi khuẩn không điển hình. Chúng có đặc điểm chung là cấu trúc vách 6
không hoàn chỉnh, khó nuôi cấy và phân lập được theo các quy trình vi sinh thông thường. Tỷ lệ VPMPCĐ do vi khuẩn không điển hình dao động từ 18-41% ở Mỹ, 22- 29% ở Châu Âu và 26% ở Châu Á [10]. C. pneumoniae và M. pneumoniae thường gây viêm phổi nhẹ ở người trẻ tuổi, tuy nhiên có thể gây viêm phổi nặng và ở người già trên 70 tuổi [11]. K. pneumoniae thường gây viêm phổi ở các bệnh nhân nghiện rượu, đái tháo đường hoặc viêm phế quản mạn tính. Ở Đài Loan, các nghiên cứu gần đây đều cho thấy, K. pneumoniae là tác nhân chính gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng có kèm theo nhiễm khuẩn huyết, chiếm 33,1% [12]. Viêm phổi do P. aeruginosa ở Anh chỉ chiếm < 1%, ở Úc là 3,5%, ở các nước khu vực Châu Á cao hơn với tỷ lệ chung là 7% [10]. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: bệnh lý mạn tính ở phế quản phổi (giãn phế quản, viêm phế quản có mủ mạn tính, xơ hóa phổi, xơ hóa phế nang) và/hoặc suy tim xung huyết, nhiễm HIV tiến triển (CD4
thường do các rối loạn về nuốt hoặc các rối loạn ý thức. Các rối loạn ý thức này có liên quan với các tình trạng bệnh lý như động kinh, bệnh Parkinson, xơ cứng bì lan tỏa, hoặc đột quỵ. Một số thuốc cũng là yếu tố nguy cơ của VPMPCĐ như thuốc ức chế miễn dịch, thuốc ức chế tiết axit dạ dày, đặc biệt là các thuốc ức chế bơm proton cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ viêm phổi. Gần đây, các nghiên cứu còn đi sâu tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của nhiễm vi khuẩn kháng thuốc trong VPMPCĐ và đã xác định được một số yếu tố nguy cơ này. 1.5. Tổn thương giải phẫu bệnh: Viêm phổi do phế cầu khuẩn thường gặp ở thùy dưới phổi phải nhiều hơn phổi trái, trường hợp bị cả hai bên hiếm gặp hơn, có khi bị nhiều thùy phổi. Các giai đoạn viêm phổi thùy cổ điển của Laennec [1]: + Giai đoạn xung huyết: vùng phổi bị tổn thương sung huyết mạnh, các mạch máu giãn rộng, thoát hồng cầu, bạch cầu tơ huyết vào phế nang, cấy dịch ở ổ viêm có nhiều vi khuẩn gây bệnh. + Giai đoạn gan hóa đỏ: sau khi bị bệnh 1 – 2 ngày, thùy phổi bị tổn thương có màu đỏ chắc như gan, cắt mảnh phổi bỏ vào nước thì chìm, trong phế nang chứa nhiều hồng cầu và bạch cầu. Lấy dịch phế nang cấy có nhiều vi khuẩn. + Giai đoạn gan hóa xám: vùng phổi bị tổn thương chắc như gan, màu xám, trên mặt có mủ, trong phế nang có nhiều đại thực bào, hồng cầu và bạch cầu. + Trong phế quản phế viêm [1]: Những vùng tổn thương rải rác cả hai phổi, xen lẫn với những vùng phổi lành, những vùng tổn thương tuổi cũng khác nhau, phế quản bị tổn thương nặng hơn, cắt mảnh phổi bỏ vào nước thì chìm lơ lửng. 1.6. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của VPMPCĐ: 1.6.1. Triệu chứng cơ năng: Bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ với các triệu chứng sốt cao, rét run hoặc gai rét, mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu, sụt cân, đau họng... Các triệu chứng cơ năng nặng bao gồm ho, khạc đờm, khó thở. Ho thường là biểu hiện thường gặp nhất lên đến 80% trường hợp nhưng lại ít gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý nền kèm theo hoặc sống trong nhà dưỡng lão. Đờm khạc ra điển hình có màu rỉ sắt, các trường hợp khác có màu vàng hoặc xanh, đôi khi khạc ra đờm có mùi thối. Đau ngực kiểu màng phổi cũng thường gặp ở bệnh nhân VPMPCĐ, thường đau ngực vùng tổn thương, 8
đau ít hoặc nhiều tùy từng trường hợp, có khi đau rất dữ dội. Những trường hợp viêm phổi nặng ngoài các dấu hiệu trên bệnh nhân còn có khó thở với biểu hiện thở nhanh nông, có thể có co kéo cơ hô hấp. Bệnh nhân lớn tuổi thường ít có biểu hiện triệu chứng hô hấp hơn so với người trẻ. Không có đầy đủ triệu chứng hô hấp và không có tình trạng sốt là một trong những yếu tố tiên lượng tử vong cao và điều này được lý giải là do đáp ứng miễn dịch suy yếu. Một số bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác như lo lắng, suy kiệt, suy nhược, hoặc có bệnh lý nền nặng kèm theo [14]. 1.6.2. Triệu chứng toàn thân: Bệnh xảy ra đột ngột thường ở người trẻ tuổi, bắt đầu với một cơn rét run kéo dài khoảng 30 phút rồi nhiệt độ tăng lên 39 – 400C, mạch nhanh, mặt đỏ, sau vài giờ thì khó thở, toát mồ hôi, môi tím. Ở người già, người nghiên rượu có thể có lú lẫn, ở trẻ con có co giật. Ở người già triệu chứng thường không rầm rộ. 1.6.3. Triệu chứng thực thể: Các triệu chứng thực thể của VPMPCĐ bao gồm thở nhanh, nghe có ran bệnh lý (ran nổ, ran ẩm, ran rít, ran ngáy), các dấu hiệu của hội chứng đông đặc, có thể có hội chứng ba giảm – dấu hiệu của tràn dịch màng phổi. Ở các bệnh nhân VPMPCĐ, dấu hiệu tần số thở cần được đánh giá và theo dõi sát vì dấu hiệu này không chỉ có giá trị trong chẩn đoán mà còn có ý nghĩa về mặt tiên lượng. Khi tần số thở tăng lên 30 lần/phút là một trong những yếu tố liên quan với tăng nguy cơ tử vong. Ở người lớn tuổi, tần số thở tăng là dấu hiệu đầu tiên của viêm phổi, sau đó mới đến các triệu chứng lâm sàng khác xuất hiện [15]. Trường hợp viêm phổi nặng, bệnh nhân có hạ huyết áp, mạch nhanh nhỏ và có thể đi vào sốc rất nhanh, nếu có nhiễm khuẩn huyết kèm theo, khám sẽ thấy gan lách to, thường chỉ mấp mé bờ sườn. 1.6.4. Diễn biến lâm sàng của bệnh nhân VPMPCĐ sau điều trị: Diễn biến lâm sàng của bệnh nhân VPMPCĐ sau khi nhập viện trong 7 ngày đầu điều trị có thể có những khả năng sau [16]: + Cải thiện lâm sàng sớm: Lâm sàng cải thiện trong 3 ngày đầu nhập viện. + Cải thiện lâm sàng muộn: Lâm sàng cải thiện sau 4-7 ngày nhập viện. + Diễn biến lâm sàng xấu đi sớm: Lâm sàng xấu đi nhanh trong 3 ngày đầu. + Diễn biến lâm sàng xấu đi muộn: Lâm sàng xấu đi sau 4-7 ngày nhập viện. + Không cải thiện lâm sàng: Sau 7 ngày điều trị tri, lâm sàng không thay đổi. Hầu hết bệnh nhân VPMPCĐ sẽ có đáp ứng lâm sàng trong 3 ngày điều trị và khi bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn có thể chuyển kháng sinh đường uống tiếp tục. Quyết 9