Liên quan giữa tăng triglyceride máu và độ nặng viêm tụy cấp theo lâm sàng và theo tiêu chuẩn Ranson

Chia sẻ: ViJijen ViJijen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

30
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày xác định tỉ lệ tăng triglyceride ở các mức: 150-499 mg/dL, 500-999 mg/dL, và ≥ 1000 mg/dL và xác định mối liên quan giữa tăng triglyceride máu với độ nặng của viêm tụy cấp dựa vào lâm sàng và theo tiêu chuẩn Ranson.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Liên quan giữa tăng triglyceride máu và độ nặng viêm tụy cấp theo lâm sàng và theo tiêu chuẩn Ranson

Nhận xét: phần lớn người trả lời phỏng vấn đều TÀI LIỆU THAM KHẢO cho rằng biến chứng của THA là đột quỵ (90%), sau 1. Bộ Y tế (2010). “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đó là suy tim (76,7%), đau đầu (51,8%), giảm trí nhớ tăng huyết áp” 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 8 năm (21%), suy thận (14,3%), giảm thị lực và mù lòa 2010. Việt Nam. (12,9%), mệt mỏi và gày sút (10,3%). 2. Macmahon S et al (2004). "The epidemiological KẾT LUẬN association between blood pressure and stroke: 1. Hiểu biết của người dân về bệnh tăng huyết implications for primary and secondary prevention." áp Hypertens Res 17 (suppl 1): S23-S32. - 99% đối tượng trả lời phỏng vấn biết phải theo 3. Nguyễn Kim Hạnh (2008). Thực trạng tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan ở Người cao tuổi tại dõi huyết áp để phát hiện tăng huyết áp phường Thịnh Quang, quận Đống Đa, Hà Nội năm - 99,6% ĐTNC nắm được bệnh THA là bệnh 2008. Y tế công cộng Hà Nội, Đại học Y tế công cộng. nguy hiểm, và 93,4% đối tượng được hỏi biết cần Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ. phải đo HA thường xuyên, hàng ngày. Nhưng đạt cả 4. Nguyễn Lân Việt, N. M. H., Phạm Trần Linh, 10 nội dung hiểu biết về bệnh THA chỉ có 2,4% (51 Nguyễn Công Hà, Đỗ Phương Anh, Trần Thị An, Phạm người) Như Hùng, (2008). "Nghiên cứu kiến thức, thái độ và - Kiến thức của ĐTNC đạt được khi nắm được hành vi thực hành của người dân tại Quảng Ninh về trên 5/10 nội dung về bệnh THA. Kết quả cho thấy, điều trị tăng huyết áp." Tạp chí Tim mạch học. kiến thức này của ĐTNC chỉ có 55,7% đạt. 5. Phạm Gia Khải, Đ. Q. H., Nguyễn Thị Bạch Yến, 2. Hiểu biết của người dân về các biến chứng Phạm Hồng Thi, Nguyễn Lân Việt, Lê Anh Tuấn, Nguyễn liên quan đến bệnh THA Hòa Bình (2000). "Đặc điểm dịch tễ học bệnh Tăng - 90% người cho rằng biến chứng của THA là huyết áp tại Hà nội." Kỷ yếu toàn văn các đề tài tham dự đột quỵ, tiếp sau đó là suy tim chiếm 76,7%, đau đầu đại hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam lần VIII, TP. (51,8%), giảm trí nhớ (21%), suy thận (14,3%), giảm Huế, Việt Nam,. thị lực và mù lòa (12,9%), mệt mỏi và gày sút 6. Phạm Gia Khải, N. L. V., Phạm Thái Sơn, và cộng (10,3%). sự, (2003). "Tần suất Tăng huyết áp và các yếu tố nguy - Hiểu biết về các biến chứng ở nam và nữ có sự cơ ỏ các tỉnh phía Bắc Việt Nam 2001-2002." Tạp chí khác biệt ở các biến chứng suy tim; giảm trí nhớ; mệt Tim mạch học 33: 9-15. 7. Sharma. Arya M; Grassi, G. (2001). " Obesity and mỏi, gầy sút với p < 0,05. hypertension: cause or consequence?" Journal of KIẾN NGHỊ hypertension 19(12): 2125-2126. - Tuy hiểu biết về một số tiêu chí khá cao nhưng 8. Tổng cục thống kê (2011), Dự báo dân số Việt hiểu biết chung về bệnh THA mới chỉ đạt trên 50% vì Nam 2009 - 2049, Hà Nội, truy cập ngày 26/6/2011, tại vậy vấn đề tuyên truyền về bệnh THA vẫn cần đặt ra trang web http://www.gso.gov.vn/default.aspx?tabid=217 cho người dân 9. Thom T, H. N., rosamond W, et al, ((2006)). Heart - Cần tăng cường truyên truyền về các biến Disease and strole statistics - 2006 Update: A report chứng của bệnh THA để người dân nắm rõ và phòng from the American Heart Association Statistics bệnh tốt hơn. Committee and stroke Statistics Subcommittee, Circulation. 113: 85-151. 10. Trần Đỗ Trinh, v. c. s. (1992). "Điều tra dịch tễ học bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam." Kỷ yếu công trình NCKH 1991-1992: 279-281. LIÊN QUAN GIỮA TĂNG TRIGLYCERIDE MÁU VÀ ĐỘ NẶNG VIÊM TỤY CẤP THEO LÂM SÀNG VÀ THEO TIÊU CHUẨN RANSON NGUYỄN THANH LIÊM, Trường Đại học Y dược Cần Thơ LÊ THÀNH LÝ, Bệnh Viện Chợ Rẫy TP. Hồ Chớ Minh TÓM TẮT cấp dựa vào lâm sàng và theo tiêu chuẩn Ranson. Đặt vấn đề : Viêm tụy cấp là bệnh thường gặp, tỉ Phương pháp: 142 bệnh nhân điều trị nội trú tại lệ tử vong cao. Nguyên nhân thường gặp là sỏi mật, khoa Nội tiêu hóa gan mật bệnh viện Chợ Rẫy được rượu và tăng triglyceride máu là nguyên nhân thứ 3 chẩn đoán xác định viêm tụy cấp theo tiêu chuẩn lâm thường gặp. Tăng triglyceride máu có liên quan đến sàng và cận lâm sàng từ tháng 12/2009 đến tháng viêm tụy cấp nặng. Mục tiêu: xác định tỉ lệ tăng 07/2010. Kết quả : Tỉ lệ tăng triglyceride máu ở các triglyceride ở các mức : 150-499 mg/dL, 500-999 mức : 150-499 mg/dL là 63,4% ; 500 - 999 mg/dL là mg/dL, và ≥ 1000 mg/dL và xác định mối liên quan 4,9% và ≥ 1000 mg/dL là 11,3%. Ở mức triglyceride giữa tăng triglyceride máu với độ nặng của viêm tụy máu ≥ 500mg/dL có liên quan đến viêm tụy cấp nặng Y HỌC THỰC HÀNH (903) - SỐ 1/2014 11
dựa vào lâm sàng (p < 0,05) ; 2 biểu hiện lâm sàng Ranson. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ‘‘Liên nặng thường gặp là suy hô hấp cấp và suy thận cấp. quan giữa tăng triglyceride máu và độ nặng viêm tụy Ở mức triglyceride máu ≥ 500 mg/dL không có liên cấp theo lâm sàng và theo tiêu chuẩn Ranson’’ với 3 quan đến viêm tụy cấp nặng theo tiêu chuẩn Ranson mục tiêu (p > 0,05). Kết luận : Tăng triglyceride máu chiếm tỉ 1. Xác định tỉ lệ tăng triglyceride ở các mức : lệ cao ở bệnh nhân viêm tụy cấp. Ở mức triglyceride 150-499 mg/dL, 500-999 mg/dL, và ≥ 1000 mg/dL. máu ≥ 500mg/dL có liên quan đến viêm tụy cấp nặng 2. Đánh giá mối liên quan giữa tăng triglyceride dựa vào lâm sàng, không có liên quan đến viêm tụy máu với độ nặng của viêm tụy cấp dựa vào lâm sàng cấp nặng theo tiêu chuẩn Ranson. 3. Đánh giá mối liên quan giữa tăng triglyceride Từ khóa : Viêm tụy cấp, tăng triglyceride máu máu với độ nặng của viêm tụy cấp theo tiêu chuẩn SUMMARY Ranson. ASSOCIATION BETWEEN ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU HYPERTRYGLYCERIDEMIA AND SEVERITY OF ACUTE 1. Đối tượng: Tất cả những bệnh nhân điều trị PANCREATITIS BASED ON THE RANSON SCORE nội trú tại khoa nội tiêu hóa gan mật bệnh viện Chợ BACKGROUND: Acute pancreatitis (AP) is a Rẫy được chẩn đoán xác định viêm tụy cấp theo tiêu common disease, high mortality rate. The etiologies chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng từ tháng 12/2009 of AP include gallstones, alcohol consumption and đến tháng 07/2010. hypertryglyceridemia (HTG)... HTG was associated 2. Phương pháp nghiên cứu with severe AP. OBJECTIVE: determine the rate of 2.1. Thiết kế nghiên cứu : Cắt ngang phân tích HTG levels (150-499 mg/dL, 500-999 mg/dL, and ≥ 2.2. Cở mẫu : 142 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn 1000 mg/dL) and associations between HTG and chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu. severe AP based on clinical and the Ranson score. 2.3. Thu thập thông tin và xử lý số liệu : METHODS: 142 patients with AP at Cho Ray Hospital - Thông tin cần thu thập ở bệnh nhân : giới tính, from 1 December 2009 to 30 July 2010. Each patient tuổi, tiền căn (viêm tụy cấp, đái tháo đường, uống was recorded clinical features and total Ranson rượu, tăng triglyceride máu), xét nghiệm triglyceride Score. RESULTS: The rate of HTG levels: 63.4% máu và các xét nghiệm đánh giá tiên lượng theo tiêu serum TG 150 – 499 mg/dl, 4.9% serum TG 500 – chuẩn Ranson. 999 mg/dl, and 11.3% serum TG ≥ 1000 mg/dl. There - Viêm tụy cấp nặng dựa vào lâm sàng khi bệnh were significant associations between serum TG ≥ nhân có ít nhân 1 trong các biểu hiện sau : Sốc, suy 500 mg/dl and severe AP based on clinical. Acute hô hấp cấp, suy thận cấp, xuất huyết, viêm phúc renal failure and respiratory failure were the most mạc. common severe clinical features. There were no - Viêm tụy cấp nặng theo tiêu chuẩn Ranson : mổi significant associations between serum TG ≥ 500 yếu tố Ranson dương tính được tính là 1 điểm, Viêm mg/dl and severe AP based on the Ranson Score. tụy cấp nặng khi tổng số điểm Ranson ≥ 3. CONCLUTION: The prevalence of HTG in patients - Xử lý và phân tích số liệu nghiên cứu bằng phần with AP was high. Serum TG ≥ 500 mg/dl was mềm SPSS 15.0 ; tìm mối liên quan qua test 2 (có significant associated with severe AP based on hiệu chỉnh nếu cần) clinical, but the Ranson Score wasn,t. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Keywords: Acute pancreatitis (AP), 1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu hypertryglyceridemia (HTG Bảng 1 . Một số đặc điểm của dân số viêm tụy ĐẶT VẤN ĐỀ cấp Viêm tụy cấp (VTC) là một bệnh lý thường gặp ở khoa cấp cứu. Khoảng 10-15% trường hợp VTC Số lượng Tỉ lệ % và trung nặng có thể tử vong. Việc xác định mức độ nặng nhẹ bình tuổi ban dầu của VTC là một bước quan trọng để hướng Giới Nam 110 77,5 dẫn điều trị và cải thiện kết quả. Có nhiều nguyên Nữ 32 22,5 nhân VTC, thường gặp nhất là do sỏi mật chiếm Tuổi Nam 42,93 ± 14,64 khoảng 40%, rượu chiếm khoảng 30% các trường Nữ 55,34 ± 21,12 hợp VTC ; tăng triglyceride máu là nguyên nhân thứ Tiền Viêm tụy cấp 32 22,5 ba thường gặp gây VTC, triglyceride máu > 1000 căn Đái tháo đường 11 7,7 mg/dL thì cần nghi ngờ VTC do tăng triglyceride máu. Uống rượu 60 42,3 Tăng triglyceride 0 0,0 Một số nghiên cứu về tăng triglyceride máu trong máu VTC trên thế giới cho thấy tăng triglyceride máu có VTC nặng dựa vào lâm 28 19,7 liên quan đến VTC hoại tử, và các biến chứng nặng sàng như sốc, suy thận cấp, nhiễm trùng và làm tăng tỉ lệ VTC nặng theo tiêu chuẩn 45 34,1 tử vong. Ở Việt Nam một số nghiên cứu về tăng Ranson triglyceride máu trong VTC cho thấy tăng triglyceride Tử vong 10 7 máu cơ liên quan đến VTC hoại tử, nhưng đánh giá ảnh hưởng của tăng triglyceride máu trên độ nặng Phần lớn bệnh nhân VTC là nam, có tiền căn của VTC dựa trên lâm sàng và theo tiêu chuẩn uống rượu nhiều 12 Y HỌC THỰC HÀNH (903) - SỐ 1/2014
2. Tỉ lệ tăng triglyceride máu ở các mức Có mối liên quan giửa tăng triglyceride máu với VTC nặng dựa vào lâm sàng với P 55 31 21,8 28 21,2 10.00% 20.4% 11.3% Bạch cầu > 37 26,1 33 25,0 0.00% 4.9% 16.000/mm3 < 150 mg/dL 150-499 mg/dL 500-999 mg/dL ≥ 1000 mg/dL Đường huyết > 200 29 20,4 26 19,7 mg/dL Biểu đồ 1. Tỉ lệ tăng triglyceride máu ở các mức AST > 250 UI/L 16 11,3 15 11,4 Ở bệnh nhân VTC, triglyceride máu tăng trên mức LDH > 600 UI/L 69 48,6 60 45,4 bình thường chiếm tỉ lệ cao, đặc biệt tăng triglyceride Sau 48 giờ Giảm Hct > 10% 9 6,8 máu ≥ 1000mg/dL có nguy cơ cao VTC chiếm tỉ lệ BUN tăng > 5 mg/dL 24 18,2 đến 11,3%. Canxi giảm < 2 mmol/L 54 40,9 3. Mối liên quan giữa tăng triglyceride máu với PaO2 < 60 mmHg 15 11,4 độ nặng của viêm tụy cấp dựa vào lâm sàng Giảm HCO3- > 4 15 11,4 Bảng 2. Tỉ lệ các yếu tố lâm sàng viêm tụy cấp mmol/L nặng Thoát dịch mô kẽ > 6 lít 1 0,8 Yếu tố Số lượng Tỉ lệ % Sốc 6 4,2 Lúc nhập viện, yếu tố tiên lượng thường gặp là Suy hô hấp cấp 20 14,1 tăng LDH Suy thận cấp 18 12,7 Sau 48 giờ nhập viện, có 10 bệnh nhân diễn tiến Xuất huyết 1 0,7 nặng nên chúng tôi không đánh giá tiên lượng theo Viêm phúc mạc 3 2,1 tiêu chuẩn Ranson ; yếu tố tiên lượng thường gặp là Yếu tố lâm sàng VTC nặng thường gặp là suy hô giảm calci máu. hấp cấp và suy thận cấp Bảng 6. Mối liên quan giữa tăng triglyceride máu Bảng 3. Mối liên quan giữa tăng triglyceride máu với độ nặng của viêm tụy cấp theo tiêu chuẩn với từng yếu tố lâm sàng viêm tụy cấp nặng. Ranson Triglyceride < Triglyceride ≥ VTC nặng Tổng P Yếu tố 500 mg/dL 500 mg/dL P Không Có cộng (n=119) (n=23) Triglyceride N % N % < 500 mg/dL 75 35 (31,8%) 110 Sốc 5 4,2 1 4,3 1,00 ≥ 500 mg/dL 12 10 (45,4%) 22 0,218 Suy hô 12 10,1 8 34,8 0,002 Tổng cộng 87 45 132 hấp cấp Suy thận 11 9,2 7 30,4 0,005 Ở mức triglyceride máu ≥ 500 mg/dL không có cấp Xuất huyết 0 0 1 4,3 0,162 liên quan đến VTC nặng theo tiêu chuẩn Ranson với Viêm phúc 3 2,5 0 0 1,00 p > 0,05. mạc BÀN LUẬN 1. Tỉ lệ tăng triglyceride máu ở các mức Tăng triglyceride máu có liên quan đến hai yếu tố Tỉ lệ tăng triglyceride là 79,6% khi chúng tôi chọn lâm sàng VTC nặng là suy hô hấp cấp và suy thận ngưỡng tăng triglyceride ≥ 150 mg/dL. Tỉ lệ này cao cấp (với p
Tăng triglyceride máu ≥ 500 mg/dL là 16,2%, ở 3. Ở mức triglyceride máu ≥ 500 mg/dL không có mức này có nguy cơ viêm tụy cấp, kết quả này cũng liên quan đến viêm tụy cấp nặng theo tiêu chuẩn tương tự như nghiên cứu của Huỳnh Tấn Đạt ở Ranson (p > 0,05). Thành phố Hồ Chí Minh năm 2005 là 19,1% và TÀI LIỆU THAM KHẢO nghiên cứu của Deng L-H ở Trung Quốc là 25,5% ; 1. Trần Ngọc Bảo (2009), “Điều trị viêm tụy cấp ”, đa số các bệnh nhân trong nhóm này có tiền căn Điều trị nội khoa, Đại học Y Dược TPHCM, Nhà xuất uống rượu và đái tháo đường có thể là nguyên nhân bản Y học, tr. 191 – 199. làm tăng triglyceride máu ở bệnh nhân VTC. 2. Huỳnh Tấn Đạt (2006), Vai trò của tăng 2. Mối liên quan giữa tăng triglyceride máu với Triglyceride máu trong viêm tụy cấp, Luận văn Thạc độ nặng của viêm tụy cấp dựa vào lâm sàng sĩ Y học, Đại học Y Dược TP. HCM. Tỉ lệ viêm tụy cấp nặng dựa vào lâm sàng là 3. Hà Văn Quyết (2006), Bệnh lý viêm tụy, Nhà 19,7% và 2 yếu tố lâm sàng thường gặp là suy hô xuất bản Y học. hấp cấp và suy thận cấp. Khi so sánh tỉ lệ sốc, suy hô 4. Hoàng Trọng Thảng (2006), Bệnh tiêu hóa – hấp cấp, suy thận cấp, xuất huyết, viêm phúc mạc và gan mật, Nhà xuất bản Y học. viêm tụy cấp nặng dựa vào lâm sàng ở 2 nhóm bệnh 5. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007). “Rối nhân viêm tụy cấp có triglyceride máu ≥ 500 mg/dLvà loạn chuyển hóa lipid”. Nội tiết học đại cương, Đại ở nhóm triglyceride máu < 500 mg/dL. Kết quả học Y dược TPHCM, Nhà xuất bản Y học, tr. 457- nghiên cứu cho thấy ở nhóm bệnh nhân viêm tụy cấp 502. có triglyceride máu ≥ 500 mg/dL có tỉ lệ suy hô hấp 6. Baranyai T, Terzin V, vajda A, et al (2010). cấp, suy thận cấp và viêm tụy cấp nặng dựa vào lâm Acute pancreatitis caused by hypertriglyceridemia”. sàng nhiều hơn nhóm có triglyceride máu < 500 Orv Hetil, 151(10), pp. 1869-1874. mg/dL có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 ; tuy nhiên, tỉ 7. Chen C-H, Dai C-Y, Hou N-J, et al (2006). lệ sốc, xuất huyết, viêm phúc mạc không có sự khác “Etiology, Severity and Recurrence of Acute biệt giữa 2 nhóm (Bảng 3,Bảng 4). So với nghiên cứu Pancreatitis in Southern Taiwan”. J Formos Med của tác giả Deng L-H và công sự thực hiện ở Trung Assoc, 105(7), pp. 550-555. Quốc trên 176 bệnh nhân viêm tụy cấp, nghiên cứu 8. Deng L-H, Xue P, Xia Q, et al (2008). “Effect of chia bệnh nhân viêm tụy cấp thành 2 nhóm có admission hypertriglyceridemia on the episodes of triglyceride máu < 500 mg/dL và > 500 mg/dL, kết severe acute pancreatitis”. World J Gastroenterol, quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm bệnh nhân viêm tụy 14(28), pp. 4558-4561. cấp có triglyceride máu > 500 mg/dL có tỉ lệ sốc, suy 9. Dominguez-Munoz JE, Malfertheiner P, thận cấp nhiều hơn có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên tỉ Ditschuneit HH, et al (1991). “Hyperlipidemia in acute lệ suy hô hấp cấp không có sự khác biệt giữa 2 pancreatitis. Relationship with etiology, onset, and nhóm. Két quả nghiên cứu cho thấy tăng triglyceride severity of the disease”. Int J Pancreatol, 10(3-4), pp. máu có liên quan đến viêm tụy cấp nặng dựa vào lâm 261-267. sàng. 10. Ford ES, Giles WH, Dietz WH (2002). 3. Mối liên quan giữa tăng triglyceride máu với “Prevalence of the metabolic syndrome among US độ nặng của viêm tụy cấp theo tiêu chuẩn Ranson adults: findings from the third National Health and Tỉ lệ viêm tụy cấp nặng theo tiêu chuẩn Ranson là Nutrition Examination Survey”. JAMA, 287(3), pp. 34,1%, trong đó hai yếu tố thường gặp là tăng LDH 356-359. và giảm calci máu. Tỉ lệ viêm tụy cấp nặng ở nhóm 11. Jiang CY, Han TQ, Feng FL, et al (2005). triglyceride máu ≥ 500 mg/dL là 45,4% và tỉ lệ viêm ”Clinical characteristics of acute panceratitis patients tụy cấp nặng ở nhóm triglyceride máu < 500 mg/dL là with elevated serum triglyceride concentration”. 31,8% ; tỉ lệ viêm tụy cấp nặng ở 2 nhóm khác biệt Chinese Journal of Digestive Diseases, 6, pp. 43-46. không có ý nghĩa thống kê với p >0,05 (Bảng 5, Bảng 12. Le NTSD, Daisuke K, Nguyen TKH, et al 6). Kết quả nghiên cứu này cũng tương tự như (2005). “The metabolic syndrome: Prevalence and nghiên cứu của tác giả Deng L-H và công sự, kết quả risk factors in the urban population of Ho Chi Minh nghiên cứu cho thấy điểm số Ranson trung bình giữa City”. Diabetes Research and Clinical Practice, 67, 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê. pp. 243-250. KẾT LUẬN 13. Papachristou GI, Muddana V, Yadav D, et al Kết quả nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân viêm (2010) . “Comparison of BISAP, Ranson's, APACHE- tụy cấp : II, and CTSI scores in predicting organ failure, 1. Tỉ lệ tăng triglyceride máu ở các mức : 150-499 complications, and mortality in acute pancreatitis”. mg/dL là 63,4% ; 500-999 mg/dL là 4,9% và ≥ 1000 Am J Gastroenterol, 105(2), pp. 435-441. mg/dL là 11,3%. 14. Saeed A A-E, Mostafa AA, Eldawi N, et al 2. Ở mức triglyceride máu ≥ 500mg/dL có liên (2008). “Ranson’s Criteria for Acute Pancreatitis in quan đến viêm tụy cấp nặng dựa vào lâm sàng (p < High Altitude: Do they Need to be Modified?”. The 0,05) ; 2 biểu hiện lâm sàng nặng thường gặp là suy Saudi journal of Gastroenterology, 14(1), pp. 20-23. hô hấp cấp và suy thận cấp. 14 Y HỌC THỰC HÀNH (903) - SỐ 1/2014