Liên quan giữa tổn thương thận cấp và tử vong 30 ngày trong xơ gan mất bù

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br /> <br /> <br /> LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG THẬN CẤP VÀ TỬ VONG 30 NGÀY<br /> TRONG XƠ GAN MẤT BÙ<br /> Võ Thị Mỹ Dung*, Đỗ Văn Dũng*, Lê Thành Lý**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> <br /> Mục tiêu: Xác định tỉ lệ TTTC và các mức độ TTTC sử dụng tiêu chí của Acute Kidney Injury Network<br /> (AKIN), tỉ lệ tử vong 30 ngày trên bệnh nhân xơ gan mất bù có và không tổn thương thận cấp (TTTC) và mối<br /> liên quan giữa mức độ TTTC và tử vong 30 ngày của bệnh nhân xơ gan mất bù nhập viện.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ quan sát tiến cứu được tiến hành tại bệnh<br /> viện Chợ Rẫy từ đầu tháng 10 năm 2011 đến cuối tháng sáu năm 2012 trên bệnh nhân xơ gan mất bù.<br /> Kết quả: Trong 617 bệnh nhân xơ gan mất bù nhập viện, tỉ lệ bệnh nhân bị TTTC theo tiêu chí AKIN là<br /> 19,1%, trong đó tỉ lệ bị TTTC mức độ 1 là 44,1%, mức độ 2 là 27,97%, mức độ 3 là 27,97% và tỉ lệ tử vong 30<br /> ngày trong nhóm TTTC là 45,8%, trong đó tỉ lệ tử vong 30 ngày của nhóm TTTC mức độ 1, mức độ 2 và mức độ<br /> 3 là 15,4%, 57,6% và 81,8%, tương ứng lần lượt theo thứ tự, so với tỉ lệ tử vong 30 ngày ở nhóm không có tổn<br /> thương thận cấp là 14,2%. Phân tích đa biến có hiệu chỉnh cho phân loại Child-Pugh, natri máu và bệnh cảnh xơ<br /> gan mất bù, cho thấy nguy cơ tương đối (RR) của tử vong 30 ngày là 2,96 (Khoảng tin cậy (KTC) 95% là 2,00-<br /> 4,37) cho TTTC mức độ 2 và RR=3,35 (KTC 95% là 2,29-4,90) cho TTTC mức độ 3.<br /> Kết luận: TTTC và mức độ TTTC là yếu tố tiêu lượng và yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong 30 ngày trên<br /> bệnh nhân xơ gan mất bù nhập viện.<br /> Từ khóa: Tổn thương thận cấp, xơ gan mất bù, tử vong 30 ngày, mức độ tổn thương thận cấp.<br /> ABSTRACT<br /> ASSOCIATION OF ACUTE KIDNEY INJURY WITH 30-DAY MORTALITY IN HOSPITALIZED<br /> PATIENTS WITH DECOMPENSATED CIRRHOSIS<br /> Vo Thi My Dung, Do Van Dung, Le Thanh Ly<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 122 - 131<br /> <br /> Objective: To identify acute kidney injury (AKI), as defined by criteria of Acute Kidney Injury Network<br /> (AKIN), 30-day mortality in hospitalized patients with decompensated cirrhosis with and without AKI and to<br /> determine the association of 30-day mortality and severity of AKI.<br /> Subjects and Methods: This prospective, observational cohort study was carried out at Cho Ray Hospital, a<br /> tertiarry hospital in Vietnam, from early October 2011 to the end of June 2012 in patients with decompensated<br /> cirrhosis.<br /> Results: Among 617 hospitalized patients with decompensated cirrhosis, the percentage of patients with AKI<br /> by AKIN criteria was 19.1%, among them the percentage of stage 1 AKI was 44.1%, stage 2 wwas 28.0%, and<br /> stage 3 was 28,0%; the 30-day mortality rate was 14,2% in the group without AKI and 45.8% in the AKI group,<br /> in which 30-day mortality of of stage 1 AKI was 15,4%, stage 2 was 75,6%, and stage 3 was 81.8%. Multivariate<br /> analysis adjusted for Child-Pugh score, serum sodium, and the setting of cirrhosis, showed that stage 2 AKI, and<br /> stage 3 AKI had the high risk of death with RR = 2.96 (95% confidence interval [CI] = 2.00–4.37) and RR = 3.35<br /> <br /> <br /> *<br /> Đại học Y Dược tp. Hồ Chí Minh, **Bệnh viện Chợ Rẫy Tp Hồ Chí Minh, Việt Nam<br /> Tác giả liên lạc: Ths. Bs Võ Thị Mỹ Dung ĐT: 0908613116 Email: Vodung@ump.edu.vn<br /> 122 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> (95% CI = 2.29–4.90), respectively.<br /> Conclusion: AKI and the stage of AKI are predictors and independent risk factors for 30-day mortality on<br /> hospitalized patients with decompensated cirrhosis.<br /> Key word: Acute kidney injury, decompensated cirrhosis, 30-day mortality, severity of acute kidney injury.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ chuẩn đưa vào và loại ra như sau:<br /> <br /> Tổn thương thận cấp (TTTC) là một trong Tiêu chuẩn đưa vào<br /> những biến chứng của xơ gan và là dấu hiệu báo Bệnh nhân bị xơ gan nhập viện vì bị xuất<br /> hiệu tiên lượng xấu11(9,11,12,18). Tổn thương thận huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản hay<br /> cấp thường xảy ra sau các biến chứng khác của báng bụng hay vàng da sậm (bilirubin máu<br /> xơ gan như nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng >3mg/dl) hay bệnh não gan.<br /> niệu, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn. Mặc dù Nhập bệnh viện Chợ Rẫy khoa Tiêu hóa<br /> nhiều nghiên cứu đã xác định sự liên quan giữa Gan mật trong thời gian nghiên cứu.<br /> tổn thương thận cấp và tử vong nhưng những Cư ngụ tại Việt Nam và dự kiến tiếp tục cư<br /> nghiên cứu này vẫn còn có một số điểm cần ngụ tại Việt Nam trong thời gian nghiên cứu.<br /> được cải tiến về mặt phương pháp. Điểm quan<br /> Tuổi từ 18 đến 90<br /> trọng nhất là những nghiên cứu này thường<br /> Có số điện thoại để liên hệ và có trả lời khi<br /> đánh giá tổn thương thận cấp dựa trên ngưỡng<br /> được liên hệ.<br /> tăng cao của creatinine và vì vậy không đủ nhạy<br /> để chẩn đoán tổn thương thận cấp. Thứ hai, các Đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> định nghĩa cũ của tổn thương thận cấp không Tiêu chuẩn loại ra<br /> phân loại mức độ tổn thương nên các nghiên  Bệnh nhân đã được ghép gan hay ghép<br /> cứu này không xác định được mối liên hệ giữa thận.<br /> độ nặng của tổn thương thận cấp và tử vong.<br />  Bệnh nhân đã được lọc thận.<br /> Thứ ba, do tổn thương thận cấp thường xẩy ra<br /> đồng thời với các bệnh lí khác nên tác động độc  Bệnh nhân bị bệnh ác tính kèm theo<br /> lập của tổn thương thận cấp lên tử vong chưa  Bệnh nhân bị bệnh lí nội khoa khác. nặng:<br /> được xác định rõ. Đã có một số nghiên cứu ở suy tim, suy hô hấp.<br /> nước ngoài nhằm giải quyết vấn đề này(3,4,7,8,13), Biến số nghiên cứu<br /> nhưng kết quả này cần được xác nhận trên các Biến số chính là tử vong của bệnh nhân<br /> quần thể khác nhau. Vì vậy chúng tôi thực hiện<br /> đề tài này với hai mục tiêu: (1) Xác định tỉ lệ<br /> Các định nghĩa<br /> TTTC và các mức độ TTTC (2) Xác định mối liên Tử vong 30 ngày<br /> quan thô và hiệu chỉnh theo Child-Pugh, Natri Tử vong xảy ra trong vòng 30 ngày kể từ<br /> máu và bệnh cảnh của xơ gan mất bù giữa mức ngày nhập viện. Tử vong 30 ngày gồm tử vong<br /> độ TTTC và tử vong 30 ngày trong bệnh nhân xơ trong khi nằm viện và tử vong ngoại viện<br /> gan mất bù mất bù nhập viện. trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhập viện. Tử<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU vong ngoại viện được ghi nhận bằng cách liên<br /> hệ với bệnh nhân và thân nhân qua điện thoại.<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Xơ gan mất bù (XGMB)<br /> Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu được tiến hành<br /> Chẩn đoán xơ gan dựa vào đánh giá lâm<br /> tại bệnh viện Chợ Rẫy từ đầu tháng 10 năm 2011<br /> sàng và các xét nghiệm về huyết học, sinh hóa và<br /> đến cuối tháng sáu năm 2012 trên dân số mục<br /> hình ảnh của xơ gan trên siêu âm, nội soi dạ dày<br /> tiêu là bệnh nhân xơ gan mất bù với các tiêu<br /> tá tràng. Chẩn đoán xơ gan mất bù (XGMB) dựa<br /> <br /> <br /> Tiêu Hóa 123<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br /> <br /> vào tình trạng bệnh nhân xơ gan phải nhập viện creatinine huyết thanh nền. (2) TTTC mức độ 2:<br /> vì có báng bụng hay xuất huyết tiêu hóa do vỡ tăng creatinine huyết thanh gấp >2 lần đến 3 lần<br /> tĩnh mạch thực quản giãn hay bệnh não gan hay so với giá trị creatinine huyết thanh nền. (3)<br /> vàng da sậm. TTTC mức độ 3: tăng creatinine huyết thanh gấp<br /> Tổn thương thận cấp (TTTC) >3 lần so với giá trị creatinine huyết thanh nền<br /> hay creatinine huyết thanh ≥4,0 mg/dl (353,6<br /> TTTC được định nghĩa theo tiêu chí của<br /> μmol/L) trong trường hợp tăng cấp ≥0,3 mg/dl<br /> Acute Kidney Injury Network (AKIN)(15), thỏa<br /> (26,5 μmol/L) hay bắt đầu điều trị thay thế thận.<br /> một trong ba tiêu chí: (1) Giảm đột ngột chức<br /> năng thận biểu hiện bởi creatinine huyết thanh Thu thập số liệu<br /> tăng ≥0,3 mg/dl (≥26,4 mol/L) (trong 48 giờ). (2) Số liệu được ghi nhận trong phiếu theo dõi,<br /> Tăng creatinine huyết thanh ≥50%, gấp 1,5 lần trị theo dõi sống còn trong trong vòng 30 ngày.<br /> số creatinine huyết thanh ban đầu xảy ra trong<br /> Phân tích thống kê<br /> 48 giờ; trong nghiên cứu này, do bệnh nhân<br /> Phân tích thống kê được sử dụng phần mềm<br /> không có trị số creatinine ban đầu, nên giá trị<br /> Stata 13.0. Những biến phân phối bình thường<br /> này được tính dựa theo công thức của<br /> hay gần như bình thường được báo cáo dưới<br /> Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)<br /> dạng trung bình với độ lệch chuẩn và so sánh<br /> ước lượng creatinine nền dựa tuổi, giới và chủng<br /> bằng phép kiểm Student t. Những biến liên tục<br /> tộc(5,14,16). (3) Lượng nước tiểu