Luận án Tiến sĩ Dịch tễ học: Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ bệnh dại ở người tại Gia Lai, Đắk Lắk và hiệu quả biện pháp can thiệp (2015-2022)

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:176

Thêm vào BST

Báo xấu

13
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Dịch tễ học "Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ bệnh dại ở người tại Gia Lai, Đắk Lắk và hiệu quả biện pháp can thiệp (2015-2022)" trình bày các nội dung chính sau: Mô tả một số đặc điểm dịch tễ bệnh dại ở người và hoạt động phòng chống bệnh dại tại 2 tỉnh Gia Lai và Đắk Lắk (2015-2021); Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp trong phòng chống bệnh dại tại Gia Lai (2021-2022).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Dịch tễ học: Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ bệnh dại ở người tại Gia Lai, Đắk Lắk và hiệu quả biện pháp can thiệp (2015-2022)

Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh dại, thực trạng công tác phòng chống bệnh BỘ GIÁO DỤC điểm và hiệu quả dại tại một số tỉnh trọng VÀ ĐÀO TẠO biện pháp canBỘ Y TẾ thiệp VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƯƠNG -----------***----------- NGÔ QUÝ LÂM NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ BỆNH DẠI Ở NGƯỜI TẠI GIA LAI, ĐẮK LẮK VÀ HIỆU QUẢ BIỆN PHÁP CAN THIỆP (2015-2022) CHUYÊN NGÀNH: Dịch tễ học MÃ SỐ: 972 01 17 Cán bộ hướng dẫn: 1. PGS.TS. Nguyễn Xuân Kiên 2. PGS.TS. Cao Bá Lợi Hà Nội - 2023
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt BCĐ Ban chỉ đạo CI Confidence Intervai Khoảng tin cậy CSHQ Chỉ số hiệu quả CSTS Chỉ số trước sau dFAT Direct fluorescent Kỹ thuật nhuộm miễn dịch antibody test huỳnh quang trực tiếp HGĐ Hộ gia đình HQCT Hiệu quả can thiệp HTKD Huyết thanh kháng dại IR Intergenic region Trình tự vùng KQS Kết quả sau KQT Kết quả trước NC Nghiên cứu NN&PTNT Nông nghiệp và phát triển nông thôn OR Odds Ratio Tỉ số chênh
Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ORF Open reading frame Khung đọc mở PCBD Phòng chống bệnh dịch PEP Post Exposure Prophylaxis Tiêm chủng sau phơi nhiễm SD Standard Deviation Độ lệch chuẩn SL Số lượng TL Tỉ lệ TV Tử vong UBND Ủy ban nhân dân VXPD Vắc xin phòng dại YTDP Y tế dự phòng WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3 1.1. Một số đặc điểm về vi rút dại và bệnh dại ............................................. 3 1.1.1. Mầm bệnh (tác nhân gây bệnh) ........................................................... 3 1.1.2. Nguồn bệnh ......................................................................................... 4 1.1.3. Đường truyền bệnh và khối cảm thụ ................................................... 4 1.1.4. Đặc điểm phân bố dịch ...................................................................... 10 1.1.5. Chẩn đoán bệnh dại ........................................................................... 11 1.1.6. Các biện pháp phòng chống bệnh dại ............................................... 13 1.1.7. Vắc xin phòng dại và huyết thanh kháng dại sử dụng ở người......... 13 1.2. Tình hình bệnh dại ở người và động vật ........................................ 15 1.2.1. Trên thế giới ...................................................................................... 15 1.2.2. Tại Việt Nam ..................................................................................... 16 1.3. Hoạt động phòng chống bệnh dại ........................................................ 24 1.3.1. Trên thế giới ...................................................................................... 24 1.3.2. Hoạt động phòng và chống bệnh dại trên động vật ở Việt Nam ............ 26 1.3.3. Hoạt động phòng và chống bệnh dại trên người ở Việt Nam ........... 28 1.3.4. Quản lý chó nuôi ............................................................................... 30 1.3.5. Tiêm phòng vắc xin dại cho đàn chó ................................................ 30 1.3.6. Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm cho người bị chó, mèo cắn............. 30 1.3.7. Hoàn thiện văn bản quy phạm pháp luật, chính sách của Nhà nước . 32 1.3.8. Truyền thông ..................................................................................... 32 1.4. Tình hình bệnh dại tại 2 tỉnh Gia Lai và Đắk Lắk ............................... 33
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 36 2.1. Mục tiêu 1: Mô tả một số đặc điểm dịch tễ bệnh dại ở người và hoạt động phòng chống bệnh dại tại 2 tỉnh Gia Lai và Đắk Lắk (2015-2021) ........................................................................................................... 36 2.1.1. Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ bệnh dại ở người tại 2 tỉnh Gia Lai và Đắk Lắk ....................................................................................... 36 2.1.2. Nghiên cứu hoạt động phòng chống bệnh dại tại 2 tỉnh Gia Lai và Đắk Lắk ............................................................................................ 40 2.2. Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả một số biện pháp trong phòng chống bệnh dại tại Gia Lai .................................................................................... 47 2.2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu ....................................... 47 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................... 49 2.2.3. Công cụ thu thập số liệu .................................................................... 52 2.2.4. Các chỉ số đánh giá ........................................................................... 53 2.2.5. Nội dung hoạt động can thiệp ........................................................... 54 2.2.6. Quy trình điều tra trước và sau can thiệp .......................................... 57 2.3. Quản lý và phân tích số liệu ................................................................. 58 2.3.1. Phân loại chỉ số chất lượng hoạt động phòng, chống bệnh dại ............ 59 2.3.2. Phân loại chỉ số kiến thức đạt, thái độ đạt, thực hành đạt về phòng, chống bệnh dại .................................................................................. 59 2.3.3. Cách tính chỉ số hiệu quả, chỉ số trước sau, hiệu quả can thiệp ........... 60 2.4. Sai số và hạn chế sai số ........................................................................ 61 2.5. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 62
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 64 3.1. Một số đặc điểm dịch tễ bệnh dại ở người và hoạt động phòng chống bệnh dại tại 2 tỉnh Gia Lai và Đắk Lắk (2015-2021) ........................ 64 3.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ bệnh dại ở người tại 2 tỉnh Gia Lai và Đắk Lắk, giai đoạn 2015-2021 ....................................................................... 64 3.1.2. Thực trạng hoạt động phòng chống bệnh dại tại 2 tỉnh Gia Lai và Đắk Lắk .................................................................... 71 3.2. Đánh giá hiệu quả giải pháp can thiệp ................................................. 89 3.2.1. Kết quả triển khai các hoạt động can thiệp trên thực địa .................. 89 3.2.2. Hiệu quả can thiệp phòng chống dại ................................................. 94 Chương 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 109 4.1. Đặc điểm dịch tễ bệnh dại ở người và hoạt động phòng chống bệnh dại tại 2 tỉnh Gia Lai và Đắk Lắk ......................................................... 109 4.1.1. Thực trạng bệnh dại ở người tại 2 tỉnh Gia Lai và Đắk Lắk, giai đoạn 2015-2021 ............................................................................. 109 4.1.2. Thực trạng hoạt động phòng chống bệnh dại tại 2 tỉnh Gia Lai và Đắk Lắk .................................................................................... 113 4.1.3. Hoạt động phòng chống bệnh dại tại 2 tỉnh nghiên cứu ................. 122 4.2. Hiệu quả biện pháp phòng, chống bệnh dại........................................ 123 4.2.1. Các hoạt động can thiệp trên thực địa ............................................. 123 4.2.2. Hiệu quả can thiệp phòng, chống bệnh dại ..................................... 125 KẾT LUẬN .............................................................................................. 146 KHUYẾN NGHỊ...................................................................................... 148
TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI ........................................................... 149 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Cấu trúc hạt vi rút dại ................................................................... 3 Hình 1.2. Cấu trúc hệ gen của vi rút dại ...................................................... 3 Hình 1.3. Đường truyền nhiễm vi rút dại từ động vật sang người ................ 6 Hình 1.4. Vòng đời của vi rút dại trong vật chủ .......................................... 8 Hình 1.5. Quy trình phát hiện kháng nguyên vi rút dại bằng dFAT ........... 12 Hình 1.6. Phân bố số người tử vong do bệnh dại theo tỉnh từ năm 2018 ... 22 Hình 1.7. Biểu đồ phân bố số người bị tử vong do dại và tai nạn do động vật cắn đã được điều trị dự phòng qua các giai đoạn 2017-2021 theo khu vực ............................................................................... 24 Hình 1.8. Biểu đồ tỉ lệ (%) tổng đàn chó được tiêm phòng vắc xin dại, giai đoạn 2017-6/2021 ....................................................................... 27 Hình 1.9. Số người đi tiêm vắc xin phòng dại theo khu vực ở Việt Nam giai đoạn 1996-2015 .......................................................................... 29 Hình 1.10. Phân bố loại động vật mà người đến tiêm vắc xin phòng dại đã phơi nhiễm .................................................................................. 29 Hình 1.11. Khung phân tích vấn đề ........................................................... 35 Hình 2.1. Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 1 ................................................... 38 Hình 2.2. Bản đồ huyện can thiệp (huyện Đức Cơ - Gia Lai) .................... 49 Hình 2.3. Sơ đồ nghiên cứu can thiệp ......................................................... 50 Hình 2.4. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ........................................................... 63 Hình 3.1. Phân bố trường hợp mắc/tử vong do bệnh dại theo mùa tại Gia Lai và Đắk Lắk, giai đoạn 2015-2021 ............................................... 66 Hình 3.2. Diễn biến số ca mắc/tử vong do bệnh dại theo tháng tại Gia Lai và Đắk Lắk, giai đoạn 2015-2021 ................................................... 67
Hình 3.3. Phân bố ca mắc/tử vong do bệnh dại theo năm tại Gia Lai và Đắk Lắk, giai đoạn 2015-2021 .................................................. 67 Hình 3.4. Tỉ suất mắc/tử vong do bệnh dại tính trên 100.000 dân tại Gia Lai và Đắk Lắk, giai đoạn 2015-2021 ............................................... 68 Hình 3.5. Tỉ lệ phân bố người tử vong do bệnh dại tại Gia Lai và Đắk Lắk, giai đoạn 2015-2021 ................................................................... 69 Hình 3.6. Bản đồ số người phơi nhiễm đến tiêm vắc xin phòng dại năm 2021 tại Gia Lai.................................................................................... 75 Hình 3.7. Bản đồ số người phơi nhiễm đến tiêm vắc xin phòng dại năm 2021 tại Đắk Lăk .................................................................................. 76 Hình 3.8. Bản đồ tiêm phòng dại trên đàn chó tại tỉnh Gia Lai năm 2021...... 78 Hình 3.9. Bản đồ tiêm phòng dại trên đàn chó tại tỉnh Đắk Lắk năm 2021.... 79 Hình 3.10. Tỉ lệ người dân có kiến thức đạt về phòng, chống bệnh dại của nhóm can thiệp và nhóm chứng, trước và sau can thiệp............. 97 Hình 3.11. Tỉ lệ người dân có thái độ đạt về phòng, chống bệnh dại của nhóm can thiệp và nhóm chứng, trước và sau can thiệp ..................... 101 Hình 3.12. Tỉ lệ người dân có thực hành đạt về phòng, chống bệnh dại của nhóm can thiệp và nhóm chứng, trước và sau can thiệp........... 104 Hình 3.13. Hiệu quả thực hành đúng về điều trị dự phòng dại sau phơi nhiễm ................................................................................................... 105
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Bệnh dại trên động vật giai đoạn 2008-2016.............................. 16 Bảng 1.2. Số người tiêm vắc xin dại và số ca tử vong do bệnh dại tại Việt Nam 1991-2016.................................................................. 18 Bảng 1.3. Số người tiêm vắc xin phòng dại tại Việt Nam giai đoạn 2017-2021 .................................................................................. 20 Bảng 1.4. Tình hình tiêm phòng dại trên chó năm 2011-2016 ................... 26 Bảng 3.1. Một số đặc điểm cá nhân của người tử vong do bệnh dại tại 2 tỉnh Gia Lai và Đắk Lắk .......................................................... 64 Bảng 3.2. Một số đặc điểm của các ca tử vong do bệnh dại tại 2 tỉnh Gia Lai và Đắk Lắk ............................................................................... 65 Bảng 3.3. Một số đặc điểm lâm sàng của các ca tử vong do bệnh dại tại 2 tỉnh Gia Lai và Đắk Lắk ........................................................... 70 Bảng 3.4. Mức độ vết thương và thời gian ủ bệnh ở người ........................ 70 Bảng 3.5. Tỉ lệ số lượng vết cắn và thời gian ủ bệnh ................................. 71 Bảng 3.6. Một số đặc điểm của người tiêm vắc xin phòng dại sau phơi nhiễm tại 2 tỉnh nghiên cứu ................................................................. 71 Bảng 3.7. Đặc điểm vết thương ở người bị phơi nhiễm ............................. 72 Bảng 3.8. Một số đặc điểm của động vật gây phơi nhiễm cho người......... 73 Bảng 3.9. Kết quả phân tích một số yếu tố liên quan tới thời gian tiêm vắc xin phòng dại ..................................................................... 74 Bảng 3.10. Tỉ lệ bao phủ vắc xin trên đàn chó tại 2 tỉnh nghiên cứu ......... 77 Bảng 3.11. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .............................. 80 Bảng 3.12. Đặc điểm chung của các hộ gia đình nuôi chó mèo và hành vi của người dân khi bị chó, mèo cắn .................................................. 81 Bảng 3.13. Tỉ lệ hộ gia đình ở Gia Lai và Đắk Lắk tiêm vắc xin phòng dại cho chó, mèo ............................................................................. 82
Bảng 3.14. Kiến thức về phòng chống bệnh dại của người dân ................. 82 Bảng 3.15. Đánh giá chung về kiến thức về phòng chống bệnh dại của người dân tại 2 tỉnh Gia Lai và Đắk Lắk............................................. 84 Bảng 3.16. Thái độ về phòng chống bệnh dại của của người dân tại 2 tỉnh Gia Lai và Đắk Lắk ................................................................... 84 Bảng 3.17. Đánh giá chung về thái độ về phòng chống bệnh dại của người dân ................................................................................. 85 Bảng 3.18. Thực hành phòng chống bệnh dại của của người dân .............. 85 Bảng 3.19. Đánh giá chung về thực hành phòng chống bệnh dại của người dân tại 2 tỉnh Gia Lai và Đắk Lắk .............................................. 86 Bảng 3.20. Các yếu tố liên quan đến tiêm vắc xin cho bệnh nhân sau phơi nhiễm với bệnh dại và tiêm vắc xin dại trên đàn chó ............... 87 Bảng 3.21. Kết quả khảo sát chất lượng hoạt động phòng, chống bệnh dại của Ban chỉ đạo cấp tỉnh, năm 2021 ......................................... 88 Bảng 3.22. Kết quả khảo sát chất lượng hoạt động phòng, chống bệnh dại của Ban chỉ đạo cấp huyện, năm 2021 ..................................... 89 Bảng 3.23. Kết quả triển khai các hoạt động truyền thông can thiệp ......... 89 Bảng 3.24. Tỉ lệ người dân đã được truyền thông nâng cao nhận thức về phòng, chống bệnh dại .............................................................. 91 Bảng 3.25. Kết quả triển khai các hội nghị liên ngành về tăng cường phòng, chống bệnh dại .......................................................................... 92 Bảng 3.26. Số nhân viên y tế, nhân viên thú y huyện Đức Cơ tham gia tập huấn về phòng, chống bệnh dại ................................................ 93 Bảng 3.27. Một số đặc điểm cá nhân của đối tượng điều tra ...................... 94 Bảng 3.28. Cơ hội tiếp cận nguồn thông tin về phòng, chống bệnh dại thay đổi trước và sau can thiệp ......................................................... 95
Bảng 3.29. So sánh điểm kiến thức về phòng chống bệnh dại của nhóm can thiệp và nhóm chứng ở thời điểm T0 và T12 ........................... 96 Bảng 3.30. Hiệu quả can thiệp về kiến thức phòng, chống bệnh dại.......... 98 Bảng 3.31. Yếu tố liên quan đến tăng điểm kiến thức của nhóm can thiệp tại thời điểm T12 ............................................................................ 99 Bảng 3.32. Hiệu quả can thiệp về thái độ phòng, chống bệnh dại............ 100 Bảng 3.33. So sánh thực hành về phòng, chống bệnh dại của nhóm can thiệp và nhóm chứng ở thời điểm T0 và T12 .................................. 102 Bảng 3.34. Hiệu quả can thiệp về thực hành phòng, chống bệnh dại ....... 103 Bảng 3.35. Tỉ lệ nhân viên y tế, thú y được tập huấn chuyên môn .......... 106 Bảng 3.36. Hiệu quả can thiệp đối với công tác điều trị dự phòng dại sau phơi nhiễm .............................................................................. 106 Bảng 3.37. Hiệu quả can thiệp đối với tỉ lệ bao phủ vắc xin trên đàn chó .... 107 Bảng 3.38. Chất lượng hoạt động phòng, chống bệnh dại tại vùng can thiệp và vùng đối chứng, trước và sau can thiệp ............................. 107
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh dại là một bệnh truyền nhiễm cấp tính nguy hiểm do vi rút dại (Rabies virus – vi rut dại) gây ra và là bệnh dễ lan truyền thành dịch trong cộng đồng. Bệnh dại lây truyền cho động vật máu nóng và con người khi tiếp xúc gần với động vật bị nhiễm bệnh, do vết cắn, vết xước, vết liếm trên da và niêm mạc bị vỡ [1]. Tại Việt Nam, bệnh dại là bệnh có tỉ lệ tử vong hàng đầu trong các bệnh truyền nhiễm và đứng thứ 14 trên thế giới. Trong những năm gần đây, số trường hợp tử vong do dại có xu hướng tăng [2]. Theo thống kê của Cục Y tế dự phòng từ năm 2006 - 2015, cả nước có 846 trường hợp tử vong do bệnh dại. Trong đó, khu vực miền Bắc có 617 trường hợp; miền Trung có 69 trường hợp; miền Nam có 102 trường hợp và Tây Nguyên có 58 trường hợp. Năm 2016, 2017 số ca tử vong do bệnh dại trong cả nước lần lượt là 91 trường hợp và 62 trường hợp. Các thống kê của Bộ Y tế cho thấy, diễn biến bệnh dại có chiều hướng phức tạp, số ca tử vong ở Việt Nam có xu hướng tăng. Các kết quả thống kê cho thấy, trước năm 2015, Tây Nguyên không phải là một trong những điểm nóng vì tử vong do bệnh dại ở nước ta. Tuy nhiên, trong giai đoạn 2016 - 2020, khu vực Tây Nguyên đã ghi nhận 54 trường hợp tử vong do dại, gấp hơn 4 lần so với giai đoạn 2010 - 2015 khi chỉ ghi nhận 12 trường hợp tử vong [3]. Bệnh dại có xu hướng tăng ở Tây Nguyên và đặc biệt là ở Gia Lai và Đắk Lắk. Thống kê của Viện Vệ sinh Dịch tễ Tây Nguyên cho thấy giai đoạn 2015 - 2021 ở 2 tỉnh Gia Lai và Đắk Lắk có 56 ca tử vong, trong đó nhiều nhất là ở Gia Lai, tiếp theo là Đăk Lăk. Do đó việc nghiên cứu thực trạng bệnh dại ở Gia Lai và Đắk Lắk là cần thiết về cả khoa học và thực tiễn nhằm cung cấp thêm bằng chứng khoa học cho công tác phòng chống bệnh dại cho khu vực này.
2 Các chiến dịch giảm thiểu bệnh dại ở chó đã được chứng minh là có hiệu quả bằng nâng cao kiến thức cho cộng đồng [4], [5]. Một số nghiên cứu trước đây đã chứng minh người dân có kiến thức tốt hơn về phòng chống bệnh dại sau các can thiệp về truyền thông [6], [7], [8]. Tuy nhiên, các chương trình can thiệp nâng cao nhận thức của cộng đồng để giảm nguy cơ bệnh dại thường có tính đặc thù theo khu vực và cần có điều chỉnh đáng kể ở các địa phương khác nhau để tăng cơ hội thành công. Xuất phát từ những vấn đề trên, đề tài “Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ bệnh dại ở người tại Gia Lai, Đắk Lắk và hiệu quả biện pháp can thiệp (2015-2022)” được triển khai nhằm mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ bệnh dại ở người và hoạt động phòng chống bệnh dại tại 2 tỉnh Gia Lai và Đắk Lắk (2015-2021). 2. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp trong phòng chống bệnh dại tại Gia Lai (2021-2022.)
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số đặc điểm về vi rút dại và bệnh dại 1.1.1. Mầm bệnh (tác nhân gây bệnh) Vi rút dại (Rabies virus) có hình viên đạn một đầu tròn một đầu dẹt, có chiều dài trung bình 180nm (dao động trong khoảng 130 - 250nm), đường kính trung bình 75nm (dao động từ 60 - 110nm) (Hình 1.1). Hình 1.2. Cấu trúc hạt vi rút dại [9] Thuộc chi Lyssavirus họ Rhabdoviridae, vi rút dại có hệ gen là một sợi RNA đơn âm có độ dài khoảng 12Kb. Vi rút dại không có khả năng tồn tại bên ngoài vật chủ, bị bất hoạt bởi ánh nắng, nhiệt độ hoặc phơi khô [9]. Hình 1.3. Cấu trúc hệ gen của vi rút dại [10]
4 Hệ gen của vi rút dại (Hình 1.2) chứa 5 đoạn khung đọc mở (open reading frame - ORF) có tính bảo tồn khá cao và được phiên mã riêng biệt để tạo các protein: nucleoprotein N, non-structural protein NS (phosphoprotein P), matrix protein M, glycoprotein G và polymerase protein L [10]. Giữa các đoạn ORF nói trên là các trình tự vùng (intergenic region - IR) có độ dài khác nhau. Trình tự IR dài nhất nằm giữa gen G và L, được gọi là pseudogene. Vùng trình tự này có tốc độ tiến hóa cao và đã được sử dụng để đánh giá dịch tễ học phân tử của vi rút dại [11]. 1.1.2. Nguồn bệnh Nguồn bệnh chứa vi rút dại trong tự nhiên là động vật có vú máu nóng, nhất là ở chó hoang dã như chó sói đồng (Coyotes), chó sói (Wolves), chó rừng (Jackals) và mèo nhà (Candae). Ngoài ra, ổ chứa vi rút dại còn ở mèo, chồn, cầy và những động vật có vú khác [1]. Ở Nam Mỹ, Trung Mỹ, Mexico có ổ chứa vi rút dại ở loài dơi hút máu và dơi ăn hoa quả. Ở Mỹ, Canada, châu Âu còn thấy loài dơi ăn sâu bọ bị nhiễm vi rút dại [1]. Ở các nước đang phát triển, ổ chứa vi rút dại chủ yếu ở chó, ngoài ra còn thấy ở mèo, chuột... Chưa có bằng chứng rằng vi rút dại có thể lây truyền từ người sang người. Ở Việt Nam, chó là ổ chứa vi rút dại chủ yếu, chiếm 96 - 97%, sau đó là mèo (3 - 4%), động vật khác (thỏ, chuột, sóc...) chưa phát hiện được [2]. 1.1.3. Đường truyền bệnh và khối cảm thụ 1.1.3.1. Đường truyền bệnh dại Từ hệ thần kinh trung ương, vi rút dại sẽ di chuyển đến tuyến nước bọt thông qua các dây thần kinh hộp sọ và sẽ được tiết ra trong nước bọt của động vật mắc bệnh. Từ đây, vi rút dại sẽ tiếp tục lây nhiễm sang vật chủ mới
5 qua vết cắn của động vật mắc bệnh. Động vật trung gian thường gây bệnh dại ở người là chó và mèo do chúng là thú nuôi thân thiết của người [12], [13]. Tại hầu hết các quốc gia trên thế giới, đặc biệt tại châu Á và châu Phi, chó cắn là nguyên nhân gây ra từ 85 - 95 các ca bệnh dại ở người [14], [15], [16]. Chó là nguồn chính lây truyền bệnh dại cho người ở Đông Nam Á thông qua vết cắn hoặc tiếp xúc trực tiếp qua vết xước [17], [18]. Người mắc bệnh dại thông qua vết cắn là chủ yếu, hiếm khi qua tiếp xúc trực tiếp ở vết thương hở [19], [ 20], [21]. Lây truyền cũng có thể xảy ra khi vi rút dại trong nước bọt xâm nhập trực tiếp vào niêm mạc hoặc tổn thương da mới của nạn nhân, tuy nhiên tỉ lệ lây nhiễm theo con đường này rất thấp. So với các chủng vi rút dại từ chó, vi rút dại từ dơi có độc tính cao hơn nhiều lần khi lây nhiễm theo con đường tiếp xúc biểu mô. Điều này là do các chủng vi rút dại từ dơi có khả năng nhân bản nhanh hơn trong các tế bào phi thần kinh và ở nhiệt độ thấp hơn. Tại một số quốc gia đã thanh toán được bệnh dại ở người do trung gian là chó, dơi trở thành tác nhân truyền bệnh dại chủ yếu [22]. Ngoài ra, một số ca bệnh dại đơn lẻ cũng đã được ghi nhận do hít phải các chất tiết có chứa vi rút hoặc do ghép tạng. Tại Mỹ, vào năm 2004, đã ghi nhận 4 trường hợp mắc bệnh dại do ghép tạng của người chết vì bệnh dại [23]. Tại một số nước châu Á (Trung Quốc, Campuchia, Hàn Quốc, Việt Nam và Ấn Độ), các lò giết mổ chó mèo cũng là một trong những con đường lây nhiễm có nguy cơ cao do điều kiện vệ sinh và thú y không được đảm bảo [24], [25].
6 Hình 1.4. Đường truyền nhiễm vi rút dại từ động vật sang người 1.1.3.2. Khối cảm thụ bệnh dại và đáp ứng miễn dịch Bệnh dại trước tiên là một bệnh của súc vật, con người chỉ mắc một cách ngẫu nhiên và hoàn toàn không có vai trò dịch tễ nào. Thời kỳ ủ bệnh dài hay ngắn tương ứng với sự di chuyển và sự nhân lên của vi rút, tuỳ thuộc vào vị trí vết thương gần hay xa thần kinh trung ương và cũng tuỳ theo sự phân bố nhiều hay ít dây thần kinh ở vùng bị cắn, ngoài ra còn phụ thuộc vào chiều rộng, chiều sâu và số lượng vết cắn của người bị phơi nhiễm. Thời kỳ ủ bệnh Vi rút dại gây bệnh với tiến triển khá chậm và không có triệu chứng lâm sàng ban đầu. Tuy nhiên, khi các triệu chứng lâm sàng đã xuất hiện, gần như chắc chắn sẽ dẫn đến tử vong. Sau khi bị phơi nhiễm với vi rút, vi rút dại sẽ ở trạng thái ủ bệnh tại vị trí vết thương. Thời gian này có thể kéo dài từ 2 tuần tới 6 năm (trung bình là 2 - 3 tháng) tùy thuộc vào lượng vi rút ban
7 đầu, vị trí vết thương và mật độ dây thần kinh tại vị trí vết thương [26]. Thời gian ủ bệnh sẽ ngắn hơn khi người bệnh bị cắn tại tay, cổ, mặt hoặc vùng đầu. Tại vị trí phơi nhiễm, vi rút dại sẽ bám vào các tế bào đích (tế bào cơ, tế bào thần kinh cảm quan cảm giác, tế bào thần kinh vận động) thông qua tương tác của protein G với các thụ thể đặc hiệu. Sau đó, vi rút dại sẽ dịch chuyển đến hệ thống thần kinh trung ương bằng cơ chế vận chuyển sợi trục ngược (retrograde axonal transport) (Hình 1.3). Tại đây, quá trình nhân bản vi rút sẽ diễn ra mạnh mẽ, gây ra các tác động bệnh lý lên sinh lý tế bào thần kinh. Sau đó, vi rút sẽ di chuyển từ hệ thần kinh trung ương qua các dây thần kinh ngoại biên, đến các cơ quan khác như tuyến nước bọt. Thời kỳ toàn phát Tại thời điểm khởi phát lâm sàng, vi rút dại đã được phát tán rộng rãi khắp cơ thể. Lúc này, hệ thần kinh ngoại biên, tủy sống và não người bệnh sẽ xuất hiện dấu hiệu thoái hóa, dẫn đến rối loạn chức năng của các tế bào thần kinh [27]. Ngoài ra, ở tủy và não giữa có thể quan sát thấy nhiều phản ứng viêm. Ở thời kỳ cuối của bệnh, vi rút theo các dây thần kinh tới tuyến nước bọt để được giải phóng ra ngoài (Hình 1.3). Bệnh dại gây liệt có thể xảy ra ở 30% ca bệnh ở người, tiến triển chậm hơn tuy nhiên kết cục cuối cùng cũng là tử vong. Dạng bệnh dại này thường bị chẩn đoán nhầm là bệnh lý khác [28].
8 Hình 1.5. Vòng đời của vi rút dại trong vật chủ [28] Giai đoạn này có 2 thể bệnh chính sau [29]: Thể hung dữ hoặc co cứng: biểu hiện chủ yếu là một tình trạng kích thích tâm thần vận động. - Bệnh nhân trở nên hung tợn: với các biểu hiện điên khùng, gây gổ, đập phá lung tung và nhanh chóng tiến tới hôn mê và tử vong. - Trạng thái kích thích vận động: với các biểu hiện co cứng, run rẩy tứ chi, co giật, co thắt họng và thanh khí quản gây triệu chứng sợ nước. Khát không giám uống, chỉ nhìn hoặc nghe thấy tiếng nước chảy cũng gây tăng co thắt họng và rất đau. Nét mặt luôn căng thẳng, hoảng hốt, mắt sáng và đỏ, tai thính, có thể có tình trạng kích thích sinh dục. Sốt tăng dần, vã mồ hôi, tăng tiết đờm dãi, rối loạn tim mạch và hô hấp, xuất hiện nhiều ảo giác. Tất cả các triệu chứng trên đều xuất hiện thành từng cơn, ngày càng dày hơn, mạnh hơn. Bệnh nhân có thể có lúc tỉnh táo. Các triệu chứng nặng dần lên và tử vong trung bình sau 3 đến 5 ngày do ngừng hô hấp và ngừng tim.