Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá giá trị của chỉ số khoảng sáng sau gáy trong chẩn đoán một số bất thường thai nhi

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:160

Thêm vào BST

Báo xấu

17
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của luận án "Đánh giá giá trị của chỉ số khoảng sáng sau gáy trong chẩn đoán một số bất thường thai nhi" nhằm xác định chỉ số đầu mông thai nhi từ 11 tuần đến 13 tuần 06 ngày và giá trị khoảng sáng sau gáy thai nhi theo chiều dài đầu mông; mô tả sự tương quan giữa chỉ số khoảng sáng sau gáy với một số bất thường thai.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá giá trị của chỉ số khoảng sáng sau gáy trong chẩn đoán một số bất thường thai nhi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HẢI LONG ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ KHOẢNG SÁNG SAU GÁY TRONG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BẤT THƯỜNG CỦA THAI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HẢI LONG ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ KHOẢNG SÁNG SAU GÁY TRONG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BẤT THƯỜNG CỦA THAI Ngành: Sản phụ khoa Mã số: 9720105 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.Trần Danh Cường HÀ NỘI – 2022
LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành quyển luận án, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn phụ sản trường Đại học Y Hà nội đã cho phép tôi hoàn thành chương trình học. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Trung tâm chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã cho phép tôi được học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Khoa đỡ đẻ Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi đi học. Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Trần Danh Cường, Giám đốc bệnh viện Phụ sản Trung ương, Trưởng bộ môn Phụ sản, người Thầy đã hết lòng dạy dỗ và hướng dẫn tôi hoàn thành luận án. Bên cạnh đó Thày còn là tấm gương sáng cho tôi về đạo đức và bản lĩnh nghề nhiệp. Tôi xin chân thành cảm ơn ngài chủ tịch hội đồng, cùng các nhà khoa học trong hội đồng thông qua đề cương, hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những ý kiến góp ý để hoàn thiện quyển luận án này. Tôi xin cảm ơn các đồng nghiệp và bạn bè đã động viên, khuyến khích, giúp đỡ tôi. Hơn tất cả, tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố, mẹ và những người thân trong gia đình, đặc biệt là vợ và hai con tôi đã luôn ở bên cạnh để, chia sẻ những giây phút khó khăn trong cuộc sống và thúc đẩy tôi hoàn thành quá trình nghiên cứu này. Tác giả Nguyễn Hải Long
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Hải Long, nghiên cứu sinh khóa 37 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Trần Danh Cường 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày .... tháng ...... năm 2023 HỌC VIÊN Nguyễn Hải Long
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt BVPSTƯ Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương TTCĐTS Trung tâm chẩn đoán trước sinh CĐTS Chẩn đoán trước sinh SLTS Sàng lọc trước sinh BTHT Bất thường hình thái DTBS Dị tật bẩm sinh KSSG Khoảng sáng sau gáy TT Tuổi thai KCC Kinh cuối cùng CDĐM Chiều dài đầu mông NST Nhiễm sắc thể NSTĐ Nhiễm sắc thể đồ WES Whole exome sequencing Giải trình tự exome toàn bộ WGS Whole gene sequencing Giải trình tự gene toàn bộ Chromosomal microarray Phân tích nhiễm sắc thể bằng CMA analysis phương pháp Microarray CNV Copy number variant Phiên bản sao chép khác biệt NIPT Noninvasive prenatal testing Sàng lọc trước sinh không xâm lấn FISH Fluorescence In Situ Hybridization Kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ Phản ứng chuỗi polymerase hóa QF-PCR Quantitative Fluorescence PCR huỳnh quang định lượng CHDO Chọc hút dịch ối BPV Bách phân vị Mô hình dự đoán tuổi thai bằng LN(MA) phương trình Logarit tự nhiên Cut-off Giá trị ngưỡng
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .............................................................................. 3 1.1. Khoảng sáng sau gáy ..................................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa .................................................................................... 3 1.1.2. Liên quan giữa tuổi thai và chiều dài đầu mông thai nhi ................ 3 1.1.3. Tuổi thai đo KSSG và cơ chế hình thành KSSG bình thường ......... 4 1.1.4. Siêu âm đo KSSG ......................................................................... 5 1.1.5. Giá trị khoảng sáng sau gáy bình thường ..................................... 10 1.1.6. Cơ chế tăng khoảng sáng sau gáy hay KSSG bệnh lý. ................. 11 1.1.7. Tăng KSSG ................................................................................. 14 1.2. Một số bất thường ở thai tăng KSSG .......................................................... 19 1.2.1. Bất thường NST ở thai tăng KSSG .............................................. 19 1.2.2. Một số hội chứng di truyền ở thai tăng KSSG ............................. 21 1.2.3. Các bất thường đơn gen ở thai tăng KSSG .................................. 23 1.2.4. Bất thường hình thái ở thai nhi tăng KSSG ................................. 25 1.3. Các phương pháp sàng lọc bất thường di truyền khác. ............................... 40 1.3.2. Xét nghiệm Double Test ............................................................. 40 1.3.3. Xét nghiệm Triple Test ............................................................... 41 1.3.4. Cơ sở khoa học của NIPT .......................................................... 41 1.4. Lấy bệnh phẩn của thai bằng phương pháp chọc hút dịch ối ...................... 44 1.4.1. Kỹ thuật ...................................................................................... 45 1.4.2. Các nguy cơ và biến chứng ......................................................... 46 1.4.3. Các chỉ định .................................. Error! Bookmark not defined. 1.5. Sinh thiết gai rau ........................................................................... 47 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............ 49
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................. 49 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................... 49 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 49 2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................. 49 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 49 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ..................................................................... 49 2.2.3. Các biến số nghiên cứu ............................................................... 51 2.3. Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu .................................................. 51 2.4. Phương tiện nghiên cứu ............................................................................... 53 2.5. Phương pháp thu thập số liệu .................................................................. 53 2.5.1. Thời điểm và địa điểm thu thập số liệu ........................................ 53 2.5.2. Các bước tiến hành và thu thập số liệu ........................................ 53 2.5.3. Các biến số nghiên cứu ............................................................... 55 2.5.4. Quy trình nghiên cứu .................................................................. 56 2.6. Phương pháp xử lý số liệu ........................................................................... 57 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................... 59 2.8. Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................................... 59 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................... 61 3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ................................................ 61 3.2. Tương quan giữa chiều dài đầu mông thai nhi và tuổi thai theo kinh cuối cùng. ................................................................................................................... 65 3.3. Tương quan tuyến tính giữa khoảng sáng sau gáy và chiều dài đầu mông ........ 69 3.4. Tỷ lệ một số bất thường thai. ...................................................................... 72 3.5. Mối liên quan giữa khoảng sáng sau gáy với một số bất thường thai ........ 78 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 91 4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ................................................ 91
4.2. Tương quan giữa chiều dài đầu mông thai nhi và tuổi thai theo kinh cuối cùng. ................................................................................................................... 95 4.3. Tương quan tuyến tính giữa khoảng sáng sau gáy và chiều dài đầu mông thai nhi ................................................................................................................ 97 4.4. Tỷ lệ một số bất thường thai ........................................................................ 99 4.5. Mối liên quan giữa khoảng sáng sau gáy với một số bất thường thai. ..... 104 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 113 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 115 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Bách phân vị KSSG theo chiều dài đầu mông thai nhi theo nghiên cứu năm 2004 tại Hàn Quốc ........................................................... 10 Bảng 1.2. Bách phân vị khoảng sáng sau gáy theo chiều dài đầu mông được Marzeie Sharifzadeh đưa ra năm 2015 .......................................... 11 Bảng 1.3. Ngưỡng chẩn đoán tăng KSSG của một số nghiên cứu ................ 15 Bảng 1.4. Các bất thường NST theo ngưỡng tăng KSSG .............................. 17 Bảng 1.5. Độ nhạy độ đặc hiệu của các ngưỡng tăng KSSG ......................... 18 Bảng 1.6. Bất thường NST trong nghiên cứu của Kagen .............................. 20 Bảng 1.7. Các bất thường nhiễm sắc thể ở thai tăng KSSG trên 3,5mm ....... 21 Bảng 1.8. Một số hội chứng di truyền ở thai tăng KSSG .............................. 21 Bảng 1.9. Một số nghiên cứu về giải trình tự exom ....................................... 23 Bảng 1.10. Tỷ lệ các dị tật của thai tăng KSSG có NST bình thường .....................26 Bảng 1.11. Tỷ lệ bất thường tim theo mức độ tăng KSSG ............................... 27 Bảng 1.12. Giá trị tiên đoán dương tính của phương pháp sàng lọc dị tật tim bằng cách đo khoảng sáng sau gáy ................................................ 28 Bảng 1.13. Một số bất thường ở thai tăng KSSG ............................................ 29 Bảng 1.14. Một số bất thường ở thai tăng KSSG theo các tác giả. .................. 31 Bảng 1.15. Bất thường chu sinh thai tăng KSSG ............................................. 39 Bảng 1.16. Bất thường chu sinh thai tăng KSSG theo ngưỡng....................... 40 Bảng 1.17. Các chỉ định chọc ối........................................................................ 44 Bảng 3.1. Đặc điểm của tuổi mẹ, CDĐM và KSSG ...................................... 61 Bảng 3.2. Đặc điểm địa dư của thai phụ ........................................................ 61 Bảng 3.3. Tiền sử thai nghén .......................................................................... 61 Bảng 3.4. Phân bố giá trị tuổi mẹ ................................................................... 62
Bảng 3.5. Giá trị của chiều dài đầu mông ...................................................... 62 Bảng 3.6. Tỷ lệ khoảng sáng sau gáy thai nhi ................................................. 63 Bảng 3.7. Giá trị của khoảng sáng sau gáy thai nhi ....................................... 64 Bảng 3.8. Tỷ lệ chọc ối................................................................................... 64 Bảng 3.9. Bảng phân bố tuổi thai theo KCC .................................................. 66 Bảng 3.10. Bảng bách phân vị tuổi thai dựa vào chiều dài đầu mông thai nhi..... 67 Bảng 3.11. Giá trị bách phân vị của KSSG ...................................................... 71 Bảng 3.12. Tỷ lệ chọc hút dịch ối .................................................................... 72 Bảng 3.13. Tiền sử bệnh lý của thai phụ .......................................................... 72 Bảng 3.14. Các chỉ định chọc hút dịch ối làm NST đồ .................................... 73 Bảng 3.15. Tỷ lệ các bất thường của thai ......................................................... 73 Bảng 3.16. Phân loại các bất thường nhiễm sắc thể ......................................... 74 Bảng 3.17. Khoảng sáng sau gáy trung bình của các thai bất thường NST ..... 75 Bảng 3.18 Tỷ lệ thai nhi bất thường hình thái ................................................. 75 Bảng 3.19. Tỷ lệ các bất thường hình thái trên siêu âm ................................... 76 Bảng 3.20. Tỷ lệ bất thường chu sinh thai ....................................................... 76 Bảng 3.21. Các bất thường chu sinh của thai ................................................... 77 Bảng 3.22. Độ nhạy độ đặc hiệu của khoảng sáng sau gáy khi chẩn đoán bất thường nhiễm sắc thể thai nhi. ....................................................... 78 Bảng 3.23. Độ nhạy độ đặc hiệu của KSSG chẩn đoán bất thường hình thái . 80 Bảng 3.24. Độ nhạy độ đặc hiệu của KSSG chẩn đoán bất thường chu sinh .. 83 Bảng 3.25. Tỷ lệ bất thường NST thai nhi theo giá trị KSSG ......................... 84 Bảng 3.26. Tỷ lệ bất thường hình thái thai nhi theo giá trị KSSG ................... 85 Bảng 3.27. Tỷ lệ bất thường chu sinh thai nhi theo giá trị KSSG ................... 85 Bảng 3.28. Tỷ lệ một số bất thường thai nhi ở KSSG 2,485mm và 3,0mm .... 86 Bảng 3.29. So sánh các ngưỡng chẩn đoán bất thường NST ........................... 87
Bảng 3.30. Giá trị chẩn đoán bất thường hình thái thai trên siêu âm................ 87 Bảng 3.31. Giá trị của ngưỡng KSSG 2,485mm và 3,0mm khi chẩn đoán bất thường chu sinh của thai nhi .......................................................... 88 Bảng 3.32. Giá trị của KSSG chẩn đoán bất thường Trisomie 21 ................... 88 Bảng 3.33. Giá trị của KSSG chẩn đoán bất thường NST giới........................ 89 Bảng 4.1. Số thai phụ được nghiên cứu mẫu ................................................. 92 Bảng 4.4. Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể theo các ngưỡng KSSG ............. 106 Bảng 4.5. Giá trị trung bình độ nhạy độ đặc hiệu của các ngưỡng KSSG khi chẩn đoán bất thường NST. ......................................................... 108 Bảng 4.6. So sánh độ nhạy/ độ đặc hiệu giữa các nghiên cứu ..................... 111
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1. Đường cong tuổi thai (theo ngày) và chiều dài đầu mông thai nhi (mm) theo Robinson 1973 ............................................................ 3 Biểu đồ 1.2. Đường cong tuyến tính giữa tuổi thai (theo ngày) và chiều dài đầu mông thai (mm) nhi theo tác giả Marc Constant 2012 ......... 4 Biểu đồ 1.3. Bách phân vị KSSG thai nhi ở Hàn quốc năm 2004 ................. 16 Biểu đồ 1.4. Độ nhạy của các ngưỡng chẩn đoán tăng KSSG ........................... 19 Biểu đồ 2.1. Quy trình sàng lọc thai nhi ở quý I thai kỳ. Error! Bookmark not defined. Biểu đồ 2.2. Quy trình chẩn đoán bất thường NST sau sàng lọc quý I thai kỳ. ... 60 Biểu đồ 3.1. Thời điểm chọc hút dịch ối ........................................................ 65 Biểu đồ 3.2. Đường hồi quy của CDĐM theo tuổi thai với phương trình tuyến tính CDĐM = 6,602 + TT x 4,398 ............................................. 65 Biểu đồ 3.3. Đường hồi quy của tuổi thai theo CDĐM với phương trình tuyến tính tuổi thai= 8,889 + CDĐMx 0,54 ........................................ 67 Biểu đồ 3.4. Biểu đồ phần dư chuẩn hóa Histogram của KSSG so với CDĐM .. . 69 Biểu đồ 3.5. Biểu đồ phần dư chuẩn hóa Normal P-P plot của khoảng sáng sau gáy ............................................................................................. . 69 Biểu đồ 3.6. Scatterplot kiểm tra giả định tuyến tính của khoảng sáng sau gáy .. 70 Biểu đồ 3.7. Đường hồi quy của KSSG tương quan tuyến tính với CDĐM . 70 Biểu đồ 3.8. Đường Percentile 5, 25, 50, 75, 95 của khoảng sáng sau gáy theo chiều dài đầu mông thai nhi ....................................................... 71 Biểu đồ 3.9. Đường cong ROC của KSSG và bất thường nhiễm sắc thể ...... 78 Biểu đồ 3.10. Đường cong ROC của KSSG và bất thường hình thái trên siêu âm.....80 Biểu đồ 3.11. Đường cong ROC của KSSG chẩn đoán bất thường chu sinh .. 82
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Hình ảnh siêu âm đo khoảng sáng sau gáy trên siêu âm. a: mặt cắt đúng dọc giữa phôi thai 54mm. b. KSSG 1,1mm......................... 6 Hình 1 2. Siêu âm phôi thai có CDĐM 19 mm (a) và 59 mm (b) ................ 7 Hình 1.3. Hình ảnh vị trí đặt thước đo KSSG ................................................ 7 Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm của thai nhi 12 tuần tuổi ................................... 8 Hình 1.5. Bảng điểm Herman ........................................................................ 9 Hình 1.6. Mô tả tính chất mô học khoang ngoại bào vùng da gáy của Kaisenberg ................................................................................... 13 Hình 1.7. Biểu đồ cơ chế hình thành KSSG bệnh lý .................................... 13
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khoảng sáng sau gáy (KSSG) hay còn có thể gọi là độ dày khoảng trong mờ sau gáy là thuật ngữ dùng để mô tả khoang chứa dịch nằm giữa tổ chức phần mềm của cột sống ở phía trước với da của vùng gáy ở phía sau, nó có thể kéo dài từ chẩm cho đến tận lưng của thai nhi. Cấu trúc này có thể quan sát thấy ở tất cả các thai nhi bằng siêu âm (SÂ). Đo kích thước KSSG là một chỉ tiêu SÂ trong 3 tháng đầu của thai kỳ và đồng thời cũng được sử dụng như một tiêu chí sàng lọc trước sinh. 1 Sau khi đo khoảng sáng sau gáy được đo ở tuổi thai từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày 2 thì thai phụ còn phải thực hiện một số xét nghiệm sàng lọc trước sinh đánh giá nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể của thai nhi giúp xác nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể. Phương pháp lấy bệnh phẩm của thai phổ biến nhất hiện nay là chọc hút dịch ối 3. Sau đó từ mẫu bệnh phẩm dịch ối ấy sẽ được phân tích bằng phương pháp nuôi cấy hoặc QF- PCR, Bobs, Micro-array để có kết quả bộ nhiễm sắc thể đồ thai nhi 4, 5, 6 . Bên cạnh đó thai nhi tăng khoảng sáng sau gáy vẫn tiếp tục cần được siêu âm đánh giá hình thái tìm các dị tật khác và theo dõi đến tận sau sinh để phát hiện các bất thường chu sinh. Chính vì vậy KSSG là một phương pháp sàng lọc hết sức quan trọng ở quý I thai kỳ 7. Từ nghiên cứu năm 1992, Nicolaides đã nhận thấy 38% thai nhi tăng khoảng sáng sau gáy trên 3mm bị bất thường nhiễm sắc thể 1. Đến năm 1998, Souka và Snijder 8 đã mô tả 13 hội chứng hội chứng di truyền ở thai nhi có tăng khoảng sáng sau gáy mà nhiễm sắc thể đồ bình thường. Đến năm 2002, Souka lại nhận thấy hậu quả chu sinh thai nhi là khá nặng nề, chỉ khoảng 86,1% thai nhi sống đến sau 20 tuần 9. Chính vì vậy chẩn đoán tăng khoảng sáng sau gáy là rất quan trọng. Để tăng tính chính xác của khoảng sáng sau gáy thì Marsis 10 đề xuất kết hợp thêm với yếu tố tuổi mẹ hay xương sống mũi thai nhi để tăng độ
2 nhạy chẩn đoán bất thường nhiễm sắc thể của thai. Trong y văn thì ngoài ngưỡng chẩn đoán tăng khoảng sáng sau gáy 3,0mm1 thì còn một số ngưỡng hay được sử dụng như 3,5mm9; 2,5mm11-13 ; bách phân vị 95 14, 15, ngưỡng 2,5MoM 16, 17 , hay một số ngưỡng khác. Những ngưỡng này thường được sử dụng ở các trung tâm chẩn đoán trước sinh khác nhau không có sự thống nhất chung. Ở Việt Nam hiện nay thường dùng ngưỡng chẩn đoán tăng khoảng sáng sau gáy là 3,0mm18. Gần đây có một số tác giả sử dụng ngưỡng 2,5mm để chẩn đoán tăng khoảng sáng sau gáy19. Tuy nhiên các tác giả này chỉ đơn giản là áp dụng các ngưỡng tăng KSSG này theo các khuyến cáo trên thế giới, chưa phải là nghiên cứu đầy đủ về KSSG được thực hiện ở Việt Nam. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá giá trị của chỉ số khoảng sáng sau gáy trong chẩn đoán một số bất thường thai nhi” với mục tiêu: 1. Xác định chỉ số đầu mông thai nhi từ 11 tuần đến 13 tuần 06 ngày và giá trị khoảng sáng sau gáy thai nhi theo chiều dài đầu mông. 2. Mô tả sự tương quan giữa chỉ số khoảng sáng sau gáy với một số bất thường thai.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Khoảng sáng sau gáy 1.1.1. Định nghĩa KSSG bản chất là một lớp dịch nằm giữa tổ chức phần mềm của cột sống cổ ở phía trước với da của vùng gáy ở phía sau, nó có thể kéo dài từ vùng chẩm đến lưng thai nhi, xuất hiện trong quý đầu của thai kỳ. Đây là một tổ chức có tính chất sinh lý được quan sát thấy trên siêu âm 2D ở tất cả các thai nhi trong quý đầu của thai nghén (10 tuần – 14 tuần) 20 và mất đi một cách tự nhiên sau 14 tuần do hiện tượng tổ chức hóa của da vùng này 21. 1.1.2. Liên quan giữa tuổi thai và chiều dài đầu mông thai nhi Hadlock (1992) 22 nghiên cứu 416 thai phụ có tuổi thai từ 5- 19,7 tuần trung bình là 12,5 ± 4,3 tuần. Chiều dài đầu mông thai nhi trung bình 6,4 ± 4,5 mm. Công thức lý tưởng để tính tuổi thai theo chiều dài đầu mông thai nhi là LN (MA) = 1,684969 + (0,315646 CRL) - (0,049306 CRL2) + (0,004057 CRL3) - (0,000120456 CRL4) với MA là tuổi thai theo kinh cuối cùng, CRL là chiều dài đầu mông thai nhi, R2= 98,6% và độ lệch chuẩn bằng 0,04413. Chiều dài đầu mông thai nhi (mm) Tuổi thai (tuần) Biểu đồ 1.1. Đường cong tuổi thai (theo ngày) và chiều dài đầu mông thai nhi (mm) theo Robinson 1973 23
4 Năm 2012, Marc Constant đã thực hiện tính toán được hai công thức tính 1- 2 và công thức 3-4 dành cho thai tự nhiên và thai IVF. Công thức này giúp cho tính các khoảng bách phân vị, độ lệch chuẩn và điểm Z- scores để chẩn đoán thai chậm tăng trường. Thêm vào đó chúng tôi chứng minh được rằng phương pháp tốt nhất để tính tuổi thai là đo chiều dài phôi. 24 Chiều dài đầu mông thai nhi (mm) Tuổi thai (ngày) Biểu đồ 1.2. Đường cong tuyến tính giữa tuổi thai (theo ngày) và chiều dài đầu mông thai (mm) nhi theo tác giả Marc Constant 2012 24 Phương trình hồi quy đa biến bậc 2 của chiều dài đầu mông thai nhi theo tuổi thai đối với thai tự nhiên: CRL = –21,15 + 0,7642 FA + 2,820 FA2 Phương trình hồi quy đa biến bậc 2 của chiều dài đầu mông thai nhi theo tuổi thai đối với thai IVF: CRL = –28,1408 + 0,7106 FA + 7,364 10–3 FA2 1.1.3. Tuổi thai đo KSSG và cơ chế hình thành KSSG bình thường Do rối loạn sự tiếp nối của hệ thống bạch huyết vùng cổ vào hệ tĩnh mạch cảnh. Do tồn tại một lỗ thủng tạm thời ở vùng hố não sau, do sự phát triển chưa hoàn thiện của xương sọ trong giai đoạn này. Đây là cơ chế bảo vệ của thai do việc tăng lưu lượng máu trong não vào tuổi thai 9 - 12 tuần dẫn đến thoát dịch ra ngoài tế bào ở vùng gáy 25. Tuổi thai để đo KSSG là 11 đến 13 tuần 6 ngày, tương đương với những thai có chiều dài đầu mông trên siêu âm từ 45 đến 84mm.
5 Có hai lý do để chọn 11 tuần là tuổi thai sớm nhất để đo KSSG: thứ nhất là ở tuổi thai này thai nhi đã đủ lớn để quan sát thấy KSSG. Đồng thời có thể thực hiện được xét nghiệm sàng lọc bằng định lượng các chỉ số sinh hóa trong huyết thanh của người mẹ, ở tuổi thai này là β HCG tự do và PAP - A gọi là Double test hay test bộ 2. Thứ hai, nhiều bất thường hình thái lớn của thai nhi có thể chẩn đoán vào thời điểm siêu âm đo KSSG như thai vô sọ, không phân chia não trước, thoát vị rốn. Lý do chọn tuổi thai 13 tuần 6 ngày là giới hạn trên để đo KSSG: thứ nhất cung cấp cho những thai phụ có thai bị dị tật quyền lựa chọn đình chỉ thai nghén ở ba tháng đầu tốt hơn là ba tháng giữa của thai kỳ. Thứ hai, tần suất tăng KSSG của thai nhi bất thường NST ở tuổi thai trước 14 tuần cao hơn sau 14 tuần. Thứ ba, tỷ lệ thành công để đo KSSG ở tuổi thai 11 - 13 tuần 06 ngày là 98 - 100% trong khi thất bại đến 90% ở tuổi thai trên 14 tuần vì thai có khuynh hướng nằm thẳng đứng dọc theo trục của tử cung người mẹ và có nhiều cử động phức tạp hơn làm cho việc thực hiện kỹ thuật đo trở nên khó khăn hơn 26. Trong thực hành lâm sàng, việc thực hiện kỹ thuật đo KSSG ở thời điểm tuổi thai khoảng 12 tuần là thuận lợi nhất, vì trong thời điểm này đại đa số thai nhi thường ở tư thế nằm ngang so với trục của tử cung người mẹ, cử động của thai thường đơn giản là cử động nảy lên và cử động lăn mình, đồng thời lượng nước ối cũng đủ nhiều giúp cho việc quan sát và đo đạc được dễ dàng hơn. 1.1.4. Siêu âm đo KSSG Để thực hiện việc đánh giá KSSG, máy siêu âm phải có độ phân giải cao với chức năng quay ngược trở lại và chức năng đo đạc phải cung cấp những số đo chính xác đến 0,1mm. KSSG có thể được đo thành công bằng siêu âm đường bụng khoảng 95 - 100% trường hợp, trong một số trường hợp khác có thể phải thực hiện đo qua siêu âm đường âm đạo. Kết quả về kích thước của KSSG khi thực hiên đo trên siêu âm qua đường bụng và đường âm đạo thì tương đương nhau 26.
6 Khi thực hiện đo KSSG, chỉ có phần đầu và phần ngực trên của thai nhi hiện diện trên hình ảnh. Độ phóng đại phải đủ lớn, thước đo phải có độ chính xác đến 0,1mm 26. Trước khi dừng hình và phóng to hình ảnh (zoom) phải giảm độ thu thập tín hiệu (tuổi thai) để có hình ảnh rõ nét vùng cần đo đạc. Điều này sẽ giúp tránh được sai lầm khi đặt điểm đo vào viền mờ của đường đo, nếu không sẽ gây nên sự đo thiếu của KSSG 26. Hình 1.1. Hình ảnh siêu âm đo khoảng sáng sau gáy trên siêu âm. a: mặt cắt đúng dọc giữa phôi thai 54mm. b. KSSG 1,1mm 27 Trên mặt phẳng cắt dọc giữa chuẩn của thai nhi như hình ảnh khi thực hiện đo chiều dài đầu mông, tốt nhất nên thực hiên đo KSSG khi thai nhi ở tư thế trung tính (không quá cúi hay quá ngửa). Nếu cổ thai nhi quá ngửa thì số đo thu được có thể tăng lên 0,6mm và nếu cổ thai nhi quá cúi thì số đo thu được có thể giảm đi 0,4mm 26. Cần phải phân biệt giữa da thai nhi và màng ối vì ở tuổi thai này cả hai cấu trúc chỉ là một màng rất mỏng. Để phân biệt hai cấu trúc này cần phải đợi sự cử động tự nhiên của thai nhi hoặc yêu cầu bà mẹ ho hay vỗ nhẹ vào bụng mẹ để thai nhi cử động để quan sát được da thai nhi tách khỏi màng ối 26.
7 Hình 1.2. Siêu âm phôi thai có CDĐM 19 mm (a) và 59 mm (b) 24 Kỹ thuật đo KSSG là một trong những yếu tố ảnh hưởng trực tiêp đến kết quả đo kích thước KSSG. Do vậy, ngoài những tiêu chuẩn về tuổi thai và tiêu chuẩn về hình ảnh thì tiêu chuẩn về kỹ thuật đo đạc cũng phải được thực hiện một cách thống nhất và đúng đắn. KSSG phải được đo ở chỗ dày nhất, thanh ngang của dấu cộng đo phải được đặt chồng vừa đúng trên đường giới hạn giữa phần da và phần dịch, không được đặt vào phần dịch của vùng sau gáy 26. Cervical spine: cột sống cổ Fetal soft tissue: phần mềm của thai Nuchal translucency: khoảng sáng gáy Fetal skin: da thai nhi Amniotic fluid: dịch ối + (đỏ): đo đúng + (đen): đo sai Hình 1.3. Hình ảnh vị trí đặt thước đo KSSG (a: hình ảnh siêu âm, b: hình mô tả vị trí đo KSSG) Nguồn: Yu - Bu Lee và cộng sự (2007) 28. Khi siêu âm phải đo hơn một lần mới được lấy số đo và lấy số đo lớn nhất. Dây rốn có thể quấn quanh cổ thai nhi từ 5 - 10% trường hợp và điều này gây ra sai lệch làm tăng kích thước KSSG. Trong trường hợp này cần tiến hành đo ở phía dưới và phía trên dây rốn quấn vào cổ thai nhi rồi lấy kết quả là trung bình