Luận án Tiến sĩ Y học: Khảo sát hệ động mạch nuôi vạt cơ rộng ngoài qua chụp CT320 và ứng dụng trong điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:179

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Khảo sát hệ động mạch nuôi vạt cơ rộng ngoài qua chụp CT320 và ứng dụng trong điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp" trình bày các nội dung chính sau: Khảo sát nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài phân bố cho vạt cơ rộng ngoài trên cắt lớp vi tính 320 lát cắt; Đánh giá kết quả sử dụng vạt cơ rộng ngoài cuống liền trong điều trị nhiễm khuẩn khớp háng mạn tính sau thay khớp nhân tạo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Khảo sát hệ động mạch nuôi vạt cơ rộng ngoài qua chụp CT320 và ứng dụng trong điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 --------------------------------------------------- PHÙNG VĂN TUẤN KHẢO SÁT HỆ ĐỘNG MẠCH NUÔI VẠT CƠ RỘNG NGOÀI QUA CHỤP CT320 VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN KHỚP HÁNG SAU THAY KHỚP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 PHÙNG VĂN TUẤN KHẢO SÁT HỆ ĐỘNG MẠCH NUÔI VẠT CƠ RỘNG NGOÀI QUA CHỤP CT320 VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN KHỚP HÁNG SAU THAY KHỚP Ngành: Ngoại khoa/Chấn thương Chỉnh hình và tạo hình Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. GS.TSKH. Nguyễn Thế Hoàng 2. GS.TS. Lâm Khánh HÀ NỘI – 2024
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tất cả số liệu trong luận án là trung thực và chưa công bố trong bất kì công trình nào. Nghiên cứu sinh
LỜI CẢM ƠN  Trong suốt quá trình nghiên cứu tôi đã luôn nhận được sự giúp đỡ, chỉ bảo tận tình từ các Thủ trưởng, các Thầy, các bạn đồng nghiệp, sự đồng thuận và giúp đỡ chân thành từ những bệnh nhân, sự đồng lòng từ gia đình. Nếu không có sự ủng hộ này, tôi chắc chắn không thể hoàn thành cuốn luận án của tôi. Qua những dòng này, cho phép tôi được bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc và chân thành nhất tới: Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 đã luôn tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Bộ môn Chấn thương Chỉnh hình, Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 đã luôn tạo điều kiện tốt nhất cho tôi về thời gian học tập và bệnh nhân nghiên cứu. Đặc biệt tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới GS.TSKH Nguyễn Thế Hoàng- Người Thầy hướng dẫn, Chủ nhiệm bộ môn Chấn thương Chỉnh hình đã luôn ủng hộ, quan tâm, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Thầy đã trang bị cho tôi kiến thức sâu sắc về nghiên cứu khoa học và những kinh nghiệm lâm sàng chuyên sâu để sau này tôi có thể hoàn thành tốt nhiệm vụ được giao trong chuyên môn và nghiên cứu khoa học. Lời cảm ơn trân trọng và đặc biệt sâu sắc tôi xin gửi tới GS.TS. Lâm Khánh - người thầy hướng dẫn tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Thầy đã luôn quan tâm ủng hộ, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập. Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn PGS. TS Lê Văn Đoàn, TS. Phan Trọng Hậu, TS. Nguyễn Năng Giỏi, TS. Nguyễn Việt Nam, TS. Nguyễn Viết Ngọc, TS. Nguyễn Lâm Bình, TS. Ngô Thái Hưng cùng toàn thể các cán bộ nhân viên viện Chấn thương Chỉnh hình và đặc biệt là TS Nguyễn Quốc Dũng và tập thể khoa Phẫu thuật Khớp, cán bộ nhân viên Ban Quản lý chất lượng đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, chỉ bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành xong
luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh, Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 đã giúp đỡ cho tôi hoàn thành nội dung nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 320 dãy, tạo mọi điều kiện giúp tôi hoàn thành được luận án. Tôi trân trọng cảm ơn Phòng Đào tạo Sau Đại học, Khoa Gây mê Hồi sức đã giúp đỡ tôi hoàn thành được luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tất cả những bệnh nhân nghiên cứu, sự đồng thuận, ủng hộ và cống hiến của họ là yếu tố quan trọng nhất cho việc hoàn thành bản luận án này. Tôi xin dành tình cảm sâu sắc nhất để biết ơn bố mẹ, vợ con, gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã đồng hành, động viên và luôn tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành được luận án. Cuối cùng, tôi xin tặng công trình nghiên cứu này cho Thùy Dương, con gái yêu quý của gia đình tôi. Hà Nội, ngày tháng năm 2024 Phùng Văn Tuấn
MỤC LỤC Chương 1: TỔNG QUAN .............................................................................. 3 1.1. Giải phẫu vạt cơ rộng ngoài ..................................................................... 3 1.1.1. Đại cương ..................................................................................... 3 1.1.2. Kích thước của vạt cơ rộng ngoài ................................................. 4 1.2. Phân loại mạch nuôi cơ............................................................................ 6 1.3. Những nghiên cứu nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài. ..................... 7 1.3.1. Nghiên cứu phẫu tích trên xác....................................................... 7 1.3.2. Chụp động mạch cản quang ........................................................ 11 1.3.3. Chụp cắt lớp vi tính .................................................................... 13 1.4. Chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp ............... 17 1.4.1. Chẩn đoán nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp ..................... 17 1.4.2. Chẩn đoán vị trí, giai đoạn. ......................................................... 23 1.4.3. Điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp .......................... 24 1.5. Sử dụng vạt cơ rộng ngoài trong điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp. ............................................................................................................ 30 1.5.1. Trên thế giới ............................................................................... 30 1.5.2. Tại Việt Nam .............................................................................. 35 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 37 2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 37 2.1.1. Khảo sát động mạch mũ đùi ngoài và nhánh xuống bằng chụp CLVT 320 lát cắt. ................................................................................. 37 2.1.2. Nghiên cứu trên lâm sàng ........................................................... 37 2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 38 2.2.1. Khảo sát giải phẫu nhánh xuống ĐM MĐN trên CLVT .............. 38 2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng ........................................................... 46
2.3. Phương pháp xử lý số liệu ..................................................................... 59 2.4. Đạo đức nghiên cứu............................................................................... 59 Chương 3: KẾT QUẢ .................................................................................. 61 3.1. Hình ảnh của nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài trên CLVT .......... 61 3.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .................................................. 61 3.1.2. Giải phẫu nhánh xuống ĐM MĐN .............................................. 64 3.2. Kết quả trên lâm sàng ............................................................................ 67 3.2.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .................................................. 67 3.2.2. Kết quả phẫu thuật ...................................................................... 80 BÀN LUẬN ................................................................................................. 95 4.1. Về ứng dụng chụp CLVT 320 dãy khảo sát nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài. ..................................................................................................... 95 4.1.1. Về nguyên ủy và kích thước của nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài..................................................................................................... 95 4.1.2. Về ứng dụng của CLVT 320 lát cắt trong quá trình phẫu thuật chuyển vạt cơ rộng ngoài. .................................................................. 100 4.2. Về ứng dụng vạt cơ rộng ngoài trong điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp ................................................................................................... 102 4.2.1.Về đặc điểm đối tượng nghiên cứu ............................................ 102 4.2.2. Về các phẫu thuật trước và sau khi chuyển vạt.......................... 109 4.2.3. Về lựa chọn phương pháp trám vạt cơ rộng ngoài ..................... 112 4.2.4. Về kỹ thuật mổ ......................................................................... 113 4.2.5. Kết quả điều trị ......................................................................... 118 4.2.6. Biến chứng ............................................................................... 123 KẾT LUẬN................................................................................................ 129 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN............................................ 130 NHỮNG HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN ....................................................... 132
KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 133 NHỮNG CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ ................................... TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ BỆNH ÁN MINH HỌA ................................................................................... DANH SÁCH BỆNH NHÂN...........................................................................
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Hình ảnh cơ rộng ngoài trên hình vẽ1 ............................................. 3 Hình 1.2. Hình minh họa của thiết kế vạt cơ rộng ngoài ................................. 5 Hình 1.3. Hình ảnh minh họa sự phân bố mạch vào cơ ................................... 6 Hình 1.4. Hình vẽ bó mạch thần kinh của cơ rộng ngoài ................................ 7 Hình 1.5. Các dạng nguyên ủy của động mạch mũ đùi ngoài và ..................... 9 Hình 1.6. Hình ảnh bóc vạt cơ rộng ngoài trên xác tươi................................ 10 Hình 1.7. Hình ảnh nhánh xuống ĐM MĐN trên phim................................ 12 Hình 1.8. Sơ đồ phân loại nguyên ủy của ĐM MĐN (LCFA) và nhánh xuống (dLCFA). (Chairat Burusapat và cs, 2016). ................................................. 14 Hình 1.9. Nhánh xuống của ĐM MĐN trên CLVT64 lát cắt - hình mũi tên. 15 Hình 1.10. Hình ảnh CLVT nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài và các nhánh. .......................................................................................................... 16 Hình 1.11: Hình ảnh Xquang khớp háng trám xi măng kháng sinh............... 26 Hình 1.12. Hình ảnh Xquang khớp háng hai bên, sau tháo khớp nhân tạo bên phải. ............................................................................................................. 28 Hình 1.13. Hỉnh ảnh xoay vạt cơ rộng ngoài trám vào khớp háng ................ 31 Hình 1.14. Hỉnh ảnh minh họa xoay vạt cơ rộng ngoài trám vào ổ cối ......... 32 Hình 1.15. Hình ảnh vạt cơ rộng ngoài hình bán đảo .................................... 33 Hình 1.16. Hình ảnh trong mổ bóc vạt cơ rộng ngoài trám vào ổ cối ............ 34 Hình 1.17. Hình ảnh trước mổ và sau mổ trám vạt cơ rộng ngoài vào ổ cối.. 34 Hình 2.1. BN nằm trên máy chụp CLVT 320 dãy (nguồn: BNNC) .............. 41 Hình 2.2. Nhánh xuống của ĐM MĐN trên chụp CLVT 320 lát cắt-............ 42 Hình 2.3. Xác định nguyên ủy, đo đường kính và chiều dài, phân bố nhánh của nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài ................................................... 43 Hình 2.4. Nhánh xuống tách từ ĐM MĐN, ĐM MĐN tách từ động mạch đùi sâu. ............................................................................................................... 44
Hình 2.5. Nhánh xuống tách từ tách từ ĐM đùi sâu. ..................................... 44 Hình 2.6. Nhánh xuống tách từ tách từ ĐM MĐN (ĐM MĐN tách từ ĐM đùi chung). ......................................................................................................... 45 Hình 2.7. Nhánh xuống tách từ ĐM MĐN (ĐM MĐN chung thân với ĐM đùi sâu, cùng tách ra từ ĐM đùi chung) ........................................................ 45 Hình 2.8. Nhánh xuống tách từ ĐM MĐN ................................................... 46 Hình 2.9. Ổ nhiễm khuẩn khớp háng đã tháo khớp nhân tạo......................... 48 Hình 2.10. Hinh ảnh nơi nhận sau khi được cắt lọc ..................................... 50 Hình 2.11. Hình ảnh đường chuẩn đích và thiết kế vạt ................................. 51 Hình 2.12. Vách liên cơ giữa cơ rộng ngoài và cơ thẳng đùi ........................ 51 Hình 2.13. Hình ảnh vạt bán đảo sau khi được bóc ....................................... 52 Hình 2.14. Hình ảnh vạt hình đảo sau khi được bóc ..................................... 53 Hình 2.15. Hình ảnh sau khi trám vạt ........................................................... 53 Hình 2.16. Hình ảnh sau khi khâu da ............................................................ 54 Hình 3.1. Hình ảnh đường mổ trước ngoài trên BN nhiễm khuẩn khớp háng sau kết xương, đã tháo phương tiện kết xương.................................................... 63 Hình 3.2. Hình ảnh đường mổ trước ngoài trên BN nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp ..................................................................................................... 63 Hình 3.3. Hình ảnh đường mổ sau trên BN nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp ............................................................................................................. 63 Hình 3.4. Vị trí các nhánh phân bố vào cơ rộng ngoài (hình mũi tên trắng) .. 67 Hình 3.5. Hình ảnh ổ nhiễm khuẩn, không viêm rò ...................................... 71 Hình 3.6. Hình ảnh ổ nhiễm khuẩn, sẹo xấu, viêm rò ................................... 71 Hình 3.7. Hình ảnh ổ nhiễm khuẩn để ngỏ, lộ khớp...................................... 72 Hình 3.8: Hình ảnh Xquang khớp háng hai bên tư thế thẳng đã tháo khớp bên trái, thay khớp toàn phần bên phải ................................................................ 76
Hình 3.9: Hình ảnh Xquang khớp háng hai bên tư thế thẳng khối xi măng khớp háng trái trật khỏi ổ cối................................................................................. 76 Hình 3.10: Hình ảnh Xquang khớp háng hai bên tư thế thẳng, lỏng khớp nhân tạo toàn phần ................................................................................................ 77 Hình 3.11: Hình ảnh Xquang khớp háng hai bên tư thế thẳng, lỏng khớp nhân tạo bán phần ................................................................................................. 77 Hình 3.12: Hình ảnh chụp rò thông vào khớp nhân tạo ................................. 78 Hình 3.13: Vạt cơ rộng ngoài hình đảo ......................................................... 82 Hình 3.15: Hoại tử vạt .................................................................................. 86 Hình 3.16: Hoại tử một phần vạt .................................................................. 87 Hình 3.17. Sẹo liền tốt nơi nhận và cho vạt .................................................. 89 Hình 3.18: Hỉnh ảnh vạt cơ được bảo tồn (A) và Xquang sau mổ thay lại khớp (B) (Nguồn: BN Đinh Văn S.) ...................................................................... 92 Hình 3.19: Hình ảnh viêm rò tại khớp chỗ trám vạt (vòng tròn đỏ) .............. 94 Hình 4.1: Hình ảnh nhánh xuống có nguyên ủy từ ĐM MĐN, ĐM MĐN có nguyên ủy từ ĐM đùi sâu, không quan sát được hình ảnh của ĐM trên đoạn ngoại vi (mũi tên trắng) ................................................................................ 98 Hình 4.2: Nguyên ủy và kích thước của nhánh xuống ĐM MĐN ................. 99 Hình 4.3. Hình ảnh kỹ thuật bóc vạt của David N.L. .................................. 115 Hình 4.4. Kỹ thuật bóc vạt theo A. J Suda .................................................. 116 Hình 4.5. Kỹ thuật bóc vạt cơ rộng ngoài cải biên ...................................... 117 Hình 4.6. Hình ảnh sau thay lại khớp háng trên bệnh nhân trám vạt cơ rộng ngoài vào ổ cối. .......................................................................................... 123 Hình 4.7. Hình ảnh Xquang trước và sau khi tháo khớp, hình ảnh nhiễm khuẩn và hoại tử vạt của BN Đặng Trọng M. ........................................................ 124 Hình 4.8. Hình ảnh vết thương của BN Đặng Trọng M. ............................ 126 Hình 4.9. Hình ảnh chụp CLVT, Xquang và hình ảnh trám vạt cơ và ........ 127
DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Tuổi bệnh nhân chụp CLVT ......................................................... 61 Bảng 3.2: Đặc điểm phẫu thuật..................................................................... 62 Bảng 3.3. Các đường mổ vào khớp háng ...................................................... 62 Bảng 3.4. Nguyên ủy nhánh xuống ............................................................ 64 Bảng 3.5. Nguyên ủy nhánh xuống bên bệnh lý và bên đối diện................... 65 Bảng 3.6. Kích thước của nhánh xuống bên chi lành và bên chi bệnh .......... 66 Bảng 3.7. Số lượng nhánh phân bố cho cơ rộng ngoài .................................. 66 Bảng 3.8: Phân bố theo tuổi, giới ................................................................. 67 Bảng 3.9. Thời gian từ khi nhiễm khuẩn đến khi nhập viện .......................... 68 Bảng 3.10: Phương pháp phẫu thuật ............................................................. 69 Bảng 3.11: Số lần phẫu thuật trước khi nhập viện ........................................ 69 Bảng 3.12: Các đường mổ trước khi chuyển vạt ........................................... 70 Bảng 3.13. Đánh giá sức cơ tứ đầu đùi ......................................................... 74 Bảng 3.14. Hình ảnh khớp háng trên Xquang ............................................... 75 Bảng 3.15. Hình ảnh khớp háng trên Xquang trước khi chuyển vạt .............. 78 Bảng 3.16. Thời điểm lấy mẫu cấy khuẩn..................................................... 79 Bảng 3.17: Kết quả phân loại vi khuẩn ......................................................... 80 Bảng 3.18. Thời gian chuẩn bị phẫu thuật chuyển vạt .................................. 80 Bảng 3.19. Các phẫu thuật chuẩn bị trước khi chuyển vạt ............................ 81 Bảng 3.20. Thời gian phẫu thuật bóc vạt giữa hai nhóm ............................... 83 Bảng 3.21. Thời gian điều trị sau khi chuyển vạt .......................................... 84 Bảng 3.22. Các phương pháp và số lượng phẫu thuật sau chuyển vạt .......... 84 Bảng 3.23. Loại kháng sinh sử dụng ............................................................. 85 Bảng 3.24: Thời gian theo dõi ...................................................................... 88 Bảng 3.25. Kết quả trám vạt tại ổ cối ........................................................... 88 Bảng 3.26. Giá trị CRP ................................................................................. 90 Bảng 3.27. Giá trị tốc độ máu lắng ............................................................... 91
BẢNG VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BNNC Bệnh nhân nghiên cứu CLVT Cắt lớp vi tinh ĐM Động mạch ĐM MĐN Động mạch mũ đùi ngoài KHPM Khuyết hồng phần mềm PVT Phẫu thuật viên SHS Số hồ sơ TM Tĩnh mạch
ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo được coi là một trong những thành tựu to lớn y học nói chung, của ngành Chấn thương chỉnh hình nói riêng. Cho đến nay, hàng năm trên thế giới có hàng triệu người bệnh bị bệnh lý khớp háng được trở lại hoạt động gần như bình thường nhờ phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo. Tuy nhiên, phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo cũng có nguy cơ tai biến, biến chứng, trong đó biến chứng nhiễm khuẩn có thể để lại di chứng nặng nề, thậm chí gây tử vong cho bệnh nhân. Theo Hendrik Kohlhof và cs, tỷ lệ nhiễm khuẩn sau thay khớp kỳ đầu khoảng 0,4-2%, thay lại khớp khoảng 5- 15%[1]. Việc điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp vẫn còn rất khó khăn, đặc biệt với những trường hợp nhiễm khuẩn tái phát nhiều lần, trên những bệnh nhân thể trạng kém, nhiều bệnh kết hợp, nhiều trường hợp dù đã phải tháo bỏ khớp nhân tạo nhưng tình trạng nhiễm khuẩn vẫn kéo dài, tỷ lệ tái phát có thể tới 20% [2], có những trường hợp buộc phải tháo bỏ chi thể. Trên thế giới, để điều trị những trường hợp khó khăn như trên, từ những năm 80 của thế kỷ trước, các tác giả đã nghiên cứu giải phẫu, ứng dụng vạt cơ rộng ngoài trong điều trị nhiễm khuẩn khớp háng, các kết quả nghiên cứu cho thấy vạt cơ rộng ngoài có nhánh nuôi chính là nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài (ĐM MĐN), nhánh mạch này khá hằng định, không bị tổn thương bởi những phẫu thuật thay khớp háng trước đó, kích thước mạch phù hợp để thiết kế vạt có cuống hoặc vi phẫu; vạt có khối lượng lớn, cuống dài nên dễ dàng xoay và trám đầy vào ổ cối, ngoài ra việc thực hiện bóc vạt không gặp nhiều khó khăn, di chứng để lại sau bóc vạt hầu như không đáng kể, do đó việc sử dụng vạt cơ rộng ngoài được nhiều tác giả trên thế giới xem là giải pháp có hiệu quả để điều trị nhiễm khuẩn khớp háng mạn tính sau thay khớp [3], [4], [5, 6]. Để chuẩn bị cho phẫu thuật chuyển, ghép vạt, một số nghiên cứu sử dụng chụp mạch cắt lớp có tiêm thuốc cản quang cho thấy nguyên ủy, kích thước, số lượng mạch phân bố vào vạt từ đó giúp phẫu thuật viên chủ động trước và trong phẫu thuật, hạn 1
chế gây can thiệp lớn tại vùng lấy vạt, rút ngắn thời gian phẫu thuật. Các kết quả khảo sát cho thấy nhánh xuống của ĐM MĐN có nguyên ủy, sự phân nhánh, vòng nối, kích thước rất đa dạng, đường kính mạch 2-4mm và chiều dài cuống 5-15cm nên rất thuận lợi để làm vạt xoay tại chỗ, chuyển ghép vạt tự do [7]. Tại Việt Nam, điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp tại nhiều cơ sở y tế còn gặp rất nhiều khó khăn, nhiều bệnh nhân phải sống trong tình trạng viêm rò kéo dài, đau đớn, hậu quả và di chứng vô cùng nặng nề, làm giảm chất lượng sống, thậm chí đi đến tử vong. Chúng tôi chưa thấy tài liệu nào công bố kết quả nghiên cứu sử dụng vạt cơ rộng ngoài điều trị những trường hợp viêm rò mạn tính sau thay khớp háng. Bên cạnh đó, dù đã có một số nghiên cứu giải phẫu về vạt đùi trước ngoài [8], [9], [10], [11]… nhưng chưa có nghiên cứu nào công bố về kết quả khảo sát trên cắt lớp vi tính về nhánh xuống ĐM MĐN. Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, từ tháng 7 năm 2017 đã nghiên cứu sử dụng vạt cơ rộng ngoài hình bán đảo trám vào ổ khớp để điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp, kết quả bước đầu rất khả quan. Tuy nhiên, chúng tôi thấy việc phẫu thuật sẽ bị động, khó khăn hơn khi chưa quan sát nhánh xuống ĐM MĐN trước phẫu thuật, đặc biệt khi cần thiết kế vạt hình đảo, nên việc khảo sát mạch nuôi chính của vạt cơ rộng ngoài trên cắt lớp vi tính 320 lát cắt là cần thiết để ứng dụng bóc vạt trên lâm sàng. Vì vậy chúng tôi triển khai đề tài này nhằm 2 mục tiêu: 1. Khảo sát nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài phân bố cho vạt cơ rộng ngoài trên cắt lớp vi tính 320 lát cắt. 2. Đánh giá kết quả sử dụng vạt cơ rộng ngoài cuống liền trong điều trị nhiễm khuẩn khớp háng mạn tính sau thay khớp nhân tạo. 2
Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu vạt cơ rộng ngoài 1.1.1. Đại cương Cơ rộng ngoài là một trong những cơ lớn nhất của cơ thể, cùng với cơ thẳng đùi, rộng giữa và rộng trong tạo thành khối cơ tứ đầu đùi. Cơ rộng ngoài nằm ở mặt ngoài đùi, có điểm nguyên ủy tại mấu chuyển lớn và bám tận tại gân cơ tứ đầu đùi và cánh bánh chè ngoài Hình 1.1. Hình ảnh cơ rộng ngoài trên hình vẽ (Francesca Toia và cs. 2015) [12] Francesca Toia và cs [12] khi phẫu tích xác quan sát thấy cơ rộng ngoài được chia làm ba lớp (nông, giữa và sâu), được ngăn cách bới hai lớp cân nông và sâu. Lớp cân nông bám từ mấu chuyển lớn, và che phủ đầu trung tâm của cơ, lớp cân sâu có nguyên ủy từ phần giữa cơ, bám vào nền xương bánh chè. Cơ rộng ngoài có chức năng chính là góp phần vào vận động duỗi khớp 3
gối thông qua gân tứ đầu đùi, ngoài ra cơ rộng ngoài nối tiếp với cơ mông lớn, có chức năng duỗi, xoay ngoài và khép đùi [13]. Ứng dụng: với cấu tạo giải phẫu như trên, cơ rộng ngoài có khối lượng cơ đủ lớn, đủ dài để xoay, trám độn và lấp đầy ổ cối. Ngoài ra, cơ rộng ngoài chỉ góp phần vào động tác duỗi gối, xoay ngoài và khép chi dưới, nên sau khi bóc vạt chức năng khớp gối và chi thể ít bị ảnh hưởng. 1.1.2. Kích thước của vạt cơ rộng ngoài Năm 2009, Ines Becker và cs [14] tổng hợp 15 nghiên cứu về giải phẫu cơ rộng ngoài, trong đó có 04 nghiên cứu xác định chiều dài của cơ: Wickiewicz và cs cho kết quả là 32,4cm, Friedrich và Brand cho kết quả là 30,5cm, Tate và cs cho kết quả là 30,0cm (nữ) và 34cm (nam). Francesca Toia và cs (2014) [12] đã nghiên cứu giải phẫu vạt cơ rộng ngoài trên 10 xác, sau đó áp dụng trên lâm sàng điều trị cho 23 bệnh nhân tổn thương KHPM vùng hàm mặt và chi dưới. Kết quả thấy thể tích trung bình của cơ rộng ngoài là 438ml, của lớp nông là 203ml, các tác giả nhận thấy nhánh xuống của ĐM MĐN đi vào cơ rộng ngoài đoạn 1/3 trên, khi bóc vạt cơ rộng ngoài có cuống mạch liền hoặc tự do, phần cơ của lớp nông và nhánh xuống của ĐM MĐN chính là cơ sở thiết kết vạt cơ rộng ngoài có cuống là nhánh xuống. Trên 23 bệnh nhân nghiên cứu, tác giả thiết kế 14 vạt cơ và 9 vạt da cơ, kết quả cho thấy kích thước vạt được thiết kết rất đa dạng, từ vạt cơ kích thước khá lớn 22x13cm, cho đến khá nhỏ 4x4cm, cuống mạch có thể dài đến 17cm để phù hợp với kích thước diện KHPM, thuận lợi cho phẫu thuật nối mạch vi phẫu. 4
Hình 1.2. Hình minh họa của thiết kế vạt cơ rộng ngoài trên hình vẽ và trên xác (Francesca Toia và cs. 2015) [12] Alexandria H. Smith và cs (2022) [15] nghiên cứu trên 10 xác, sau khi cắt bỏ chỏm xương đùi tác giả xác định phần của vạt cơ rộng ngoài trám vào ổ cối bằng chiều dài từ đầu ngoại vi vạt đến điểm xoay trừ đi chiều dài từ điểm xoay đến ổ cối, kết quả cho thấy vạt cơ rộng ngoài có thể trám đầy ổ cối. Tuy nhiên, do nghiên cứu trên xác nên kích thước và thể tích của vạt chưa sát với kích thước và thể tích vạt trên cơ thể sống. Với cấu tạo cuống mạch và vạt cơ như trên, quá trình phẫu tích, phẫu thuật viên dễ dàng nhận biết vị trí, đường đi của cuống mạch, quá trình phẫu tích cũng thuận lợi do nhánh xuống của ĐM MĐN trên một đoạn 10-15cm ít phân chia nhánh. Cũng do mạch nuôi lớp nông của cơ rộng ngoài phân bố như trên, nên ta có thể bóc 1/3 ngoại vi của lớp nông cơ rộng ngoài để làm vạt hình đảo, góp phần giảm thiểu di chứng sau lấy vạt, đặc biệt là biến chứng nhiễm khuẩn, giảm sức cơ tứ đầu đùi. 5
1.2. Phân loại mạch nuôi cơ Theo Mathes S.J and Foad Nahai [16] căn cứ vào vùng cuống mạch đi vào cơ, kích thước, số lượng, vị trí liên quan đến nguyên ủy và bám tận, đặc điểm phân bố mạch trong cơ (qua chụp cản quang) đã phân chia làm 5 loại: Loại I: Chỉ có một nhánh mạch chính đi vào cơ (Nhóm này gồm có cơ sinh đôi, thẳng đùi, cơ căng cân đùi…) Loại II: có một nhánh chính và các nhánh phụ nhỏ vào nuôi cơ. (Nhóm này gồm cơ rộng ngoài, cơ thon…) Loại III: có hai nhánh chính nuôi cơ (Ví dụ: cơ mông lớn). Loại IV: có nhiều nhánh nhỏ bằng nhau đi vào cơ, từ nguyên ủy cho đến bám tận (cơ may). Loại V: có một nhánh chính đi vào cơ gần vị trí bám tận và nhiều nhánh phân đoạn vào cơ gần vị trí nguyên ủy (cơ lưng to). Hình 1.3. Hình ảnh minh họa sự phân bố mạch vào cơ (Mathes S.J and Foad Nahai, 1981) [16] 6
Căn cứ vào phân loại của Mathes S.J and Foad Nahai, mạch máu phân bố cho cơ rộng ngoài thuộc loại 2, với một nhánh chính là nhánh xuống của ĐM MĐN, ngoài ra có hai nhánh phụ đó là nhánh ngang của ĐM MĐN và nhánh xuyên của động mạch đùi sâu. Trong đó nhánh chính là nhánh làm cuống mạch của vạt cơ rộng ngoài. Áp dụng việc phân loại này, giúp phẫu thuật viên nắm rõ nguồn cấp máu chính cho vạt, vì vậy khi thiết kế vạt có thể chỉ cần giữ động mạch chính nuôi cơ (nhánh xuống), giữ mạch này là cuống mạch, có thể thắt các cuống phụ là cách nhánh xuyên của động mạch đùi sâu cũng không gây hoại tử vạt. 1.3. Những nghiên cứu nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài. 1.3.1. Nghiên cứu phẫu tích trên xác. Cơ rộng ngoài được cung cấp máu chính bởi nhánh xuống của ĐM MĐN, nhánh phụ là nhánh đến từ nhánh ngang của ĐM MĐN, nhánh xuyên của động mạch đùi sâu, ngoài ra nó còn được cấp máu bởi nhánh gối ngoài tách ra từ động mạch khoeo [17], do vậy nhánh xuống của ĐM MĐN cùng với hai tĩnh mạch tùy hành và nhánh thần kinh tách từ thần kinh đùi là cuống mạch của vạt cơ rộng ngoài. Hình 1.4. Hình vẽ bó mạch thần kinh của cơ rộng ngoài (Francesca Toia và cs. 2015) [12] 7