Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu chức năng thất trái trước và sau điều trị tái đồng bộ cơ tim cấy CRT ở bệnh nhân suy tim nặng bằng siêu âm đánh dấu mô

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:152

Thêm vào BST

Báo xấu

9
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu chức năng thất trái trước và sau điều trị tái đồng bộ cơ tim cấy CRT ở bệnh nhân suy tim nặng bằng siêu âm đánh dấu mô" trình bày các nội dung chính sau: Khảo sát diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh suy tim nặng trước và sau điều trị tái đồng bộ tim (CRT); Đánh giá biến đổi chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô trước và sau điều trị tái đồng bộ tim có đối chiếu với siêu âm tim thường quy ở nhóm người bệnh được nghiên cứu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu chức năng thất trái trước và sau điều trị tái đồng bộ cơ tim cấy CRT ở bệnh nhân suy tim nặng bằng siêu âm đánh dấu mô

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG THỊ PHÚ BẰNG NGHIÊN CỨU CHỨC NĂNG THẤT TRÁI TRƢỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ CƠ TIM CẤY CRT Ở BỆNH NHÂN SUY TIM NẶNG BẰNG SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG THỊ PHÚ BẰNG NGHIÊN CỨU CHỨC NĂNG THẤT TRÁI TRƢỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ CƠ TIM CẤY CRT Ở BỆNH NHÂN SUY TIM NẶNG BẰNG SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ Chuyên ngành : Nội - Tim mạch Mã số : 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS. Đỗ Doãn Lợi PGS.TS. Trƣơng Thanh Hƣơng HÀ NỘI - 2023
LỜI CẢM ƠN Với tất cả tấm lòng kính trọng và biết ơn, nhân dịp hoàn thành luận án này, cho phép tôi đƣợc bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới: GS.TS. Đỗ Doãn Lợi ngƣời thầy đã định hƣớng và chỉ bảo tận tình cho tôi trong quá trình thực hiện luận án này. PGS.TS. Trƣơng Thanh Hƣơng ngƣời thầy hƣớng dẫn tôi cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện luận án này cũng nhƣ trƣởng thành hơn trong nghề nghiệp. Ban giám hiệu và Khoa Sau đại học trƣờng Đại Học Y Hà Nội Bộ môn Tim mạch Trƣờng Đại học Y Hà Nội. Ban Lãnh đạo Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam Phòng siêu âm tim, Phòng thông tim, bệnh phòng C3, C6, C9, C1, C2, C7 Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam. Các thành viên trong nhóm nghiên cứu đã đóng góp công sức trong nghiên cứu này. Cùng toàn thể tập thể bác sĩ, điều dƣỡng phòng Siêu âm tim Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam đã tạo điều kiện thuận lợi và đóng góp ý kiến để tôi có thể hoàn thành luận án này. Toàn thể cán bộ nhân viên Viện Tim mạch đã cho tôi môi trƣờng làm việc chuyên nghiệp và hiệu quả để tôi có thể thực hiện luận án này. Tôi cũng xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới những bệnh nhân vô cùng thân yêu của tôi cùng gia đình họ, những ngƣời đã vững vàng vƣợt lên số phận và đã đồng hành cùng tôi suốt thời gian thực hiện luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, gia đình tôi, nguồn động lực giúp tôi vƣợt qua mọi khó khăn vất vả trong công việc và cuộc sống. Hà Nội, ngày 02 tháng 01 năm 2024 Tác giả Hoàng Thị Phú Bằng
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Hoàng Thị Phú Bằng nghiên cứu sinh Trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội - Tim mạch, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của GS.TS. Đỗ Doãn Lợi, PGS.TS. Trƣơng Thanh Hƣơng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 02 tháng 01 năm 2024 Tác giả Hoàng Thị Phú Bằng
CÁC CHỮ VIẾT TẮT STT Chữ viết tắt Nội dung Nguyên gốc 1. AL ĐMP Áp lực động mạch phổi 2. AV delay Chậm giữa nhĩ và thất Atrioventricular delay 3. CRT Điều trị tái đồng bộ Cardiac Resynchronization Therapy 4. Dd Đƣờng kính thất trái cuối End diastolic diameter tâm trƣơng 5. Ds Đƣờng kính thất trái cuối End systolic diameter tâm thu 6. ĐMC Động mạch chủ 7. ĐMP Động mạch phổi 8. ĐTĐ Điện tâm đồ 9. EF Phân số tống máu thất trái Ejection fraction 10. FDA Cơ quan quản lí thuốc và Food and Drug thực phẩm Hoa Kì Administration American 11. HoHL Hở van hai lá 12. HoC Hở van động mạch chủ 13. IVMD Thời gian chậm giữa 2 thất InterVentricular Mechanical Delay 14. LAD Động mạch liên thất trƣớc Left Anterior Descending artery 15. LVOT Đƣờng ra thất trái Left Ventricular Outflow Tract 16. MĐB Mất đồng bộ Dyssynchronization 17. NYHA Phân độ suy tim theo hội New York Heart Association tim mạch Hoa Kì Functional Classification
STT Chữ viết tắt Nội dung Nguyên gốc 18. NHANES Cơ quan kiểm tra thuốc và National Health and thực phẩm quốc tế Nutritition Examination Survey 19. PET Chụp phóng xạ hạt nhân Positron emission computed tomography 20. RVOT Đƣờng ra thất phải Right Ventricular Outflow Tract 21. SPECT Chụp cắt lớp vi tính chùm Single – photon emission photon đơn dòng computed tomography 22. SPWMD Chậm giữa vách liên thất Septal - Posterior Wall và thành sau Mechanical Delay 23. TDI Doppler mô Tissue Doppler Imaging 24. TMV Tĩnh mạch vành 25. VHL Van hai lá 26. Vd Thể tích thất trái cuối tâm End diastolic volume trƣơng 27. Vs Thể tích thất trái cuối tâm End systolic volume thu 28. VLT Vách liên thất 29. VV delay Chậm giữa hai thất Ventriculo – ventricular delay
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3 1.1. Dịch tễ học suy tim ............................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa suy tim ................................................................................... 3 1.1.2. Nguyên nhân suy tim ............................................................................... 3 1.1.3. Chẩn đoán suy tim.................................................................................... 5 1.1.4. Phân độ suy tim theo NYHA ................................................................. 6 1.1.5. Dịch tễ học bệnh suy tim ........................................................................ 7 1.2. Các phƣơng pháp điều trị suy tim .......................................................... 9 1.2.1. Điều trị thuốc ............................................................................................ 9 1.2.2. Dụng cụ hỗ trợ tuần hoàn ....................................................................10 1.2.3. Phẫu thuật ................................................................................................11 1.2.4. Ghép tim...................................................................................................11 1.2.5. Cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ ..............................................................12 1.2.6. Cấy máy tạo nhịp phá rung ..................................................................12 1.3. Phƣơng pháp điều trị Cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim .................... 13 1.3.1. Các phƣơng pháp đánh giá mất đồng bộ tim.....................................15 1.3.2. Siêu âm đánh dấu mô cơ tim trong đánh giá tiên lƣợng trƣớc và sau cấy máy CRT ở bệnh nhân suy tim nặng ....................................32 1.4. Nghiên cứu về điều trị CRT trên Thế giới và tại Việt Nam ................ 35 1.4.1. Trên thế giới ............................................................................................36 1.4.2. Tại Việt Nam ...........................................................................................37 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 40 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................... 40 2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu ............................................................ 41 2.3. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 41 2.3.1. Sơ đồ thiết kế quy trình nghiên cứu ....................................................42 2.3.2. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ...........................................................42 2.4. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu ..................................................... 52
2.5. Phƣơng pháp thu thập thông tin ........................................................... 52 2.6. Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu ............................................... 53 2.7. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 53 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 54 3.1. Thông tin chung về đối tƣợng nghiên cứu ........................................... 54 3.1.1. Tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ............................................................54 3.1.2. Giới tính của đối tƣợng nghiên cứu ....................................................54 3.1.3. Số ngày nằm viện của đối tƣợng nghiên cứu ....................................55 3.1.4. Đặc điểm nhân trắc và chỉ số huyết áp của đối tƣợng nghiên cứu ....55 3.1.5. Sự phân bố theo tiền sử bệnh của đối tƣợng nghiên cứu ................56 3.2. Các thông số cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu ......................... 56 3.2.1. Kết quả xét nghiệm sinh hoá máu của đối tƣợng nghiên cứu ........56 3.2.2. Kết quả xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu của đối tƣợng nghiên cứu ...............................................................................................57 3.2.3. Kết quả điện tâm đồ của đối tƣợng nghiên cứu khi nhập viện ......57 3.2.4. Kết quả đánh giá rối loạn dẫn truyền xung động trên điện tâm đồ....58 3.3. Kết quả siêu âm tim của đối tƣợng nghiên cứu trƣớc khi cấy máy ..... 58 3.3.1. Kết quả siêu âm tim TM, 2D của đối tƣợng nghiên cứu trƣớc khi cấy máy ....................................................................................................58 3.3.2. Kết quả siêu âm Doppler mô cơ tim trƣớc khi cấy máy .................59 3.3.3. Kết quả siêu âm Doppler xung trƣớc khi cấy máy của đối tƣợng nghiên cứu ...............................................................................................59 3.4. Sự thay đổi các thông số điện tâm đồ trƣớc và sau cấy máy tạo nhịp CRT ..................................................................................................... 60 3.4.1. Sự thay đổi tần số thất (CK/phút) trƣớc và sau khi cấy máy CRT 60 3.4.2. Sự thay đổi của thời gian phức bộ QRS trƣớc và sau khi cấy máy CRT...........................................................................................................61 3.4.3. Sự thay đổi của thời gian PQ trƣớc và sau khi cấy máy CRT .......61 3.5. Sự thay đổi của các thông số siêu âm tim tại các thời điểm trƣớc và sau khi cấy máy CRT ................................................................................ 62
3.5.1. Sự thay đổi các thông số siêu âm tim TM và 2D tại các thời điểm trƣớc và sau khi cấy máy CRT ............................................................62 3.5.2. Sự thay đổi kết quả siêu âm Doppler mô cơ tim tại các thời điểm trƣớc và sau khi cấy máy CRT ............................................................63 3.5.3. Sự thay đổi siêu âm Doppler xung tại các thời điểm trƣớc và sau khi cấy máy CRT ...................................................................................64 3.5.4. Sự thay đổi các thông số siêu âm đánh dấu mô cơ tim tại các thời điểm trƣớc và sau khi cấy máy CRT ..................................................65 3.5.5. Thay đổi về mức độ hở van 2 lá trƣớc và sau khi cấy máy CRT ..66 3.5.6. Sự thay đổi chỉ số Áp lực động mạch phổi trƣớc và sau cấy máy CRT của đối tƣợng nghiên cứu............................................................67 3.6. Các mối tƣơng quan của nhóm đối tƣợng nghiên cứu ......................... 68 3.6.1. Tƣơng quan giữa các thông số điện tâm đồ với tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ...............................................................................................68 3.6.2. Tƣơng quan giữa các thông số siêu âm tim TM và siêu âm 2D với tuổi của đối tƣợng nghiên cứu .............................................................68 3.6.3. Tƣơng quan giữa các thông số Doppler mô cơ tim với tuổi của đối tƣợng nghiên cứu....................................................................................69 3.6.4. Tƣơng quan giữa các thông số siêu âm Doppler xung với tuổi của đối tƣợng nghiên cứu .............................................................................70 3.6.5. Tƣơng quan giữa các thông số siêu âm đánh dấu mô cơ tim với tuổi của đối tƣợng nghiên cứu .............................................................70 3.6.6. Tƣơng quan của một số thông số siêu âm tim theo thời gian phức bộ QRS tại thời điểm trƣớc và sau cấy máy 3 tháng .......................71 3.6.7. Tƣơng quan giữa sự thay đổi của thể tích nhĩ trái (LAVi) với sự thay đổi của EF và sức căng cơ tim chia theo hai mức thời gian phức bộ QRS trƣớc và sau cấy máy....................................................71 3.6.8. Tƣơng quan giữa các thông số siêu âm tim thông thƣờng với các thông số siêu âm Doppler mô cơ tim thời điểm sau cấy máy 3 tháng .........................................................................................................72
3.6.9. Tƣơng quan giữa các thông số siêu âm tim với thời gian giãn đồng thể tích (IVRT) thời điểm sau cấy máy 3 tháng ...............................72 3.6.10. Tƣơng quan giữa các thông số siêu âm tim 2D với thông số siêu âm đánh dấu mô cơ tim thời điểm sau cấy máy 3 tháng .................73 3.6.11. Tƣơng quan giữa tỷ lệ E/e’ với một số thông số siêu âm tim 2D ....73 Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 74 4.1. Thông tin chung về đối tƣợng nghiên cứu ........................................... 74 4.1.1. Tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ............................................................74 4.1.2. Giới tính của đối tƣợng nghiên cứu ....................................................75 4.1.3. Số ngày nằm viện của bệnh nhân ........................................................75 4.1.4. Đặc điểm nhân trắc và chỉ số huyết áp của đối tƣợng nghiên cứu ....75 4.1.5. Sự phân bố theo tiền sử bệnh của đối tƣợng nghiên cứu ................75 4.2. Các thông số cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu ......................... 76 4.2.1. Kết quả xét nghiệm sinh hoá máu của đối tƣợng nghiên cứu ........76 4.2.2. Kết quả xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu của đối tƣợng nghiên cứu ...............................................................................................78 4.2.3. Kết quả điện tâm đồ của đối tƣợng nghiên cứu khi nhập viện ......79 4.2.4. Kết quả đánh giá rối loạn dẫn truyền xung động trên điện tâm đồ....79 4.3. Kết quả siêu âm tim của đối tƣợng nghiên cứu trƣớc khi cấy máy ..... 79 4.3.1. Kết quả siêu âm tim TM, 2D của đối tƣợng nghiên cứu trƣớc khi cấy máy ....................................................................................................79 4.3.2. Kết quả siêu âm Doppler mô cơ tim trƣớc khi cấy máy .................79 4.3.3. Kết quả siêu âm Doppler xung trƣớc khi cấy máy của đối tƣợng nghiên cứu ...............................................................................................79 4.4. Sự thay đổi các thông số điện tâm đồ trƣớc và sau cấy máy tạo nhịp CRT ..................................................................................................... 80 4.4.1. Sự thay đổi tần số thất (CK/phút) trƣớc và sau khi cấy máy CRT 80 4.4.2. Sự thay đổi của thời gian phức bộ QRS trƣớc và sau khi cấy máy CRT...........................................................................................................80 4.4.3. Sự thay đổi của thời gian PQ trƣớc và sau khi cấy máy CRT .......82
4.5. Sự thay đổi của các thông số siêu âm tim tại các thời điểm trƣớc và sau khi cấy máy CRT ................................................................................ 83 4.5.1. Sự thay đổi các thông số siêu âm tim TM và 2D tại các thời điểm trƣớc và sau khi cấy máy CRT ............................................................83 4.5.2. Sự thay đổi kết quả siêu âm Doppler mô cơ tim tại các thời điểm trƣớc và sau khi cấy máy CRT ............................................................86 4.5.3. Sự thay đổi kết quả siêu âm Doppler xung tại các thời điểm trƣớc và sau khi cấy máy CRT .......................................................................89 4.5.4. Sự thay đổi các thông số siêu âm đánh dấu mô cơ tim tại các thời điểm trƣớc và sau khi cấy máy CRT ..................................................90 4.5.5. Thay đổi về mức độ hở van 2 lá trƣớc và sau khi cấy máy CRT ..92 4.5.6. Sự thay đổi chỉ số Áp lực động mạch phổi trƣớc và sau cấy máy CRT của đối tƣợng nghiên cứu............................................................94 4.6. Các mối tƣơng quan của nhóm đối tƣợng nghiên cứu ......................... 95 4.6.1. Tƣơng quan giữa các thông số điện tâm đồ với tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ...............................................................................................95 4.6.2. Tƣơng quan giữa các thông số siêu âm tim đo trên TM và siêu âm 2D với tuổi của đối tƣợng nghiên cứu................................................96 4.6.3. Tƣơng quan giữa các thông số Doppler mô cơ tim với tuổi của đối tƣợng nghiên cứu....................................................................................96 4.6.4. Tƣơng quan giữa các thông số siêu âm Doppler xung với tuổi của đối tƣợng nghiên cứu .............................................................................97 4.6.5. Tƣơng quan giữa các thông số siêu âm đánh dấu mô cơ tim với tuổi của đối tƣợng nghiên cứu .............................................................98 4.6.6. Tƣơng quan của một số thông số siêu âm tim theo thời gian phức bộ QRS tại thời điểm trƣớc và sau cấy máy 3 tháng .......................98 4.6.7. Tƣơng quan giữa sự thay đổi của thể tích nhĩ trái (LAVi) với sự thay đổi của EF và sức căng cơ tim chia theo hai mức thời gian phức bộ QRS trƣớc và sau cấy máy..................................................100
4.6.8. Tƣơng quan giữa các thông số siêu âm tim thông thƣờng với các thông số siêu âm Doppler mô cơ tim thời điểm sau cấy máy 3 tháng .......................................................................................................101 4.6.9. Tƣơng quan giữa các thông số siêu âm tim với thời gian giãn đồng thể tích (IVRT) thời điểm sau cấy máy 3 tháng .............................101 4.6.10. Tƣơng quan giữa các thông số siêu âm tim 2D với thông số siêu âm đánh dấu mô cơ tim thời điểm sau cấy máy 3 tháng ...............101 4.6.11. Tƣơng quan giữa tỷ lệ E/e’ với một số thông số siêu âm tim 2D .....102 4.7. Một số hạn chế của nghiên cứu .......................................................... 102 KẾT LUẬN ................................................................................................... 103 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 106 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân độ Suy tim theo NYHA ....................................................... 7 Bảng 1.2: Khuyến cáo điều trị tái đồng bộ của Hội tim mạch Châu .......... 14 Bảng 1.3. Các phƣơng pháp siêu âm tim trong chẩn đoán MĐB ............... 23 Bảng 3.1. Đặc điểm nhân trắc và chỉ số huyết áp của đối tƣợng nghiên cứu .. 55 Bảng 3.2. Kết quả xét nghiệm sinh hoá máu của đối tƣợng nghiên cứu .... 56 Bảng 3.3. Kết quả xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu của đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................... 57 Bảng 3.4. Kết quả điện tâm đồ của đối tƣợng nghiên cứu khi nhập viện ... 57 Bảng 3.5. Kết quả đánh giá rối loạn dẫn truyền xung động trên điện tâm đồ khi nhập viện của đối tƣợng nghiên cứu..................................... 58 Bảng 3.6. Kết quả siêu âm tim TM, 2D của đối tƣợng nghiên cứu trƣớc khi cấy máy ....................................................................................... 58 Bảng 3.7. Kết quả siêu âm Doppler mô cơ tim trƣớc khi cấy máy ............. 59 Bảng 3.8. Kết quả siêu âm Doppler xung trƣớc khi cấy máy của đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................... 59 Bảng 3.9. Sự thay đổi các thông số siêu âm tim TM và 2D tại các thời điểm trƣớc và sau khi cấy máy CRT ................................................... 62 Bảng 3.10. Sự thay đổi kết quả siêu âm Doppler mô cơ tim tại các thời điểm trƣớc và sau khi cấy máy CRT ................................................... 63 Bảng 3.11. Sự thay đổi siêu âm Doppler xung tại các thời điểm trƣớc và sau khi cấy máy CRT ........................................................................ 64 Bảng 3.12. Sự thay đổi các thông số siêu âm đánh dấu mô cơ tim tại các thời điểm trƣớc và sau khi cấy máy CRT .......................................... 65 Bảng 3.13. Tƣơng quan giữa các thông số điện tâm đồ với tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................... 68 Bảng 3.14. Tƣơng quan giữa các thông số siêu âm tim TM và siêu âm 2D với tuổi của đối tƣợng nghiên cứu .............................................. 68 Bảng 3.15. Tƣơng quan giữa các thông số Doppler mô cơ tim với tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................ 69
Bảng 3.16. Tƣơng quan giữa các thông số siêu âm Doppler xung với tuổi của đối tƣợng nghiên cứu .................................................................. 70 Bảng 3.17. Tƣơng quan giữa các thông số siêu âm đánh dấu mô cơ tim với tuổi của đối tƣợng nghiên cứu .................................................... 70 Bảng 3.18. Tƣơng quan của một số thông số siêu âm tim theo thời gian phức bộ QRS tại thời điểm trƣớc và sau cấy máy 3 tháng .................. 71 Bảng 3.19. Tƣơng quan giữa sự thay đổi của thể tích nhĩ trái (LAVi) với sự thay đổi của EF và sức căng cơ tim chia theo hai mức thời gian phức bộ QRS trƣớc và sau cấy máy............................................ 71 Bảng 3.20. Tƣơng quan giữa các thông số siêu âm tim thông thƣờng với các thông số siêu âm Doppler mô cơ tim thời điểm sau cấy máy 3 tháng ............................................................................................ 72 Bảng 3.21. Tƣơng quan giữa các thông số siêu âm tim với thời gian giãn đồng thể tích (IVRT) thời điểm sau cấy máy 3 tháng ................ 72 Bảng 3.22. Tƣơng quan giữa các thông số siêu âm tim 2D với thông số siêu âm đánh dấu mô cơ tim thời điểm sau cấy máy 3 tháng ............ 73 Bảng 3.23. Tƣơng quan giữa tỷ lệ E/e’ với một số thông số siêu âm tim 2D .... 73 Bảng 4.1. Thay đổi về độ rộng của phức bộ QRS trong một số nghiên cứu ... 81 Bảng 4.2. So sánh một số thông số siêu âm tim với các nghiên cứu .......... 83
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Sự phân bố theo tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ....................... 54 Biểu đồ 3.2. Sự phân bố theo giới của đối tƣợng nghiên cứu ....................... 54 Biểu đồ 3.3. Sự phân bố theo số ngày nằm viện của đối tƣợng nghiên cứu .... 55 Biểu đồ 3.4. Sự phân bố theo tiền sử bệnh của đối tƣợng nghiên cứu.......... 56 Biểu đồ 3.5. Sự thay đổi tần số thất (CK/phút) trƣớc và sau khi cấy máy tạo nhịp CRT................................................................................... 60 Biểu đồ 3.6. Sự thay đổi của thời gian phức bộ QRS trƣớc và sau khi cấy máy CRT ................................................................................... 61 Biểu đồ 3.7. Sự thay đổi của thời gian PQ trƣớc và sau khi cấy máy CRT .. 61 Biểu đồ 3.8. Thay đổi về mức độ hở van 2 lá trƣớc và sau khi cấy máy CRT .... 66 Biểu đồ 3.9. Sự thay đổi chỉ số Áp lực động mạch phổi trƣớc và sau cấy máy CRT của đối tƣợng nghiên cứu................................................. 67
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Vị trí đặt điện cực tƣơng ứng với giải phẫu tim ........................ 15 Hình 1.2. Phƣơng pháp centerline.............................................................. 17 Hình 1.3. Phƣơng pháp vec - tơ vận tốc..................................................... 17 Hình 1.4: Các dạng sóng tống máu qua van hai lá..................................... 18 Hình 1.5: Hình ảnh MRI tim ...................................................................... 19 Hình 1.6: Hình ảnh phóng xạ hạt nhân trƣớc và sau CRT ......................... 20 Hình 1.7: Hình ảnh thay đổi thể tích tƣơng ứng giải phẫu xoang vành Vùng nhận máu của xoang vành (mũi tên đen). Tĩnh mạch sau của thất trái (đầu mũi tên đen) và tĩnh mạch liên thất sau (đầu mũi tên trắng). ......................................................................................... 21 Hình 1.8. Nguyên lí Doppler dòng chảy và mô cơ tim .............................. 22 Hình 1.9. Doppler mô xung (Pulse Tissue Doppler Pulse TD) ................ 25 Hình 1.10. Hình ảnh TDI màu 4 buồng từ mỏm ......................................... 26 Hình 1.11. M - mode màu TDI thấy bệnh nhân có MĐB tâm thu (B) và ngƣời bình thƣờng không có MĐB (A) giữa VLT và thành sau thất trái ...................................................................................... 27 Hình 1.12. Chuyển vị hình ảnh, đồ thị của vận động mô cơ tim của các vùng VTL, thành bên ở bệnh nhân MĐB(A) và cải thiện sau CRT(B) .. 28 Hình 1.13. Tissue tracking mặt cắt 4 buồng từ mỏm ở bệnh nhân suy tim nặng ........................................................................................... 29 Hình 1.14. Hình ảnh strain rate ở bệnh nhân trƣớc (A) và sau CRT (B) .... 30 Hình 1.15. Hình ảnh TSI ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm cho thấy giá trị Ts ở bệnh nhân suy tim nặng (A) và sau CRT (B) các giá trị nhỏ lại, không còn MĐB ......................................................................... 31 Hình 1.16: Một đoạn cơ tim thể hiện trong không gian với những phần tử có màu xám còn gọi là mô hình đốm (speckle pattern) trên hình ảnh siêu âm ........................................................................................ 33 Hình 1.17: Mẫu đánh dấu mô ....................................................................... 34 Hình 1.17a. Cấu trúc đốm điển hình ở cơ tim. .............................................. 35
Hình 1.17b. Khi mẫu đốm ở thành tim đƣợc trình bày bằng M-mode .......... 35 Hình 1. 17c. Đánh dấu mô .............................................................................. 35 Hình 2.1: Sơ đồ thiết kế quy trình nghiên cứu ........................................... 42 Hình 2.2. Hình ảnh điện tâm đồ của bệnh nhân trƣớc cấy máy CRT ........ 43 Hình 2.3. Phƣơng pháp siêu âm TM .......................................................... 44 Hình 2.4. Phƣơng pháp siêu âm 2D ........................................................... 45 Hình 2.5. Phƣơng pháp siêu âm Doppler xung .......................................... 46 Hình 2.6. Phƣơng pháp siêu âm Doppler liên tục ...................................... 47 Hình 2.7. Siêu âm Doppler mô cơ tim ....................................................... 48 Hình 2.8. Siêu âm đánh dấu mô cơ tim ...................................................... 49 Hình 2.9. Sơ đồ các vùng thành tim ghi nhận trên siêu âm Doppler mô ... 50 Hình 2.10: Hình ảnh vị trí điện cực xoang vành trong đặt máy tạo nhịp tái đồng bộ ....................................................................................... 51 Hình 2.11: Vị trí cấy điện cực xoang vành tƣơng quan với giải phẫu ......... 52
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim ngày càng trở thành một vấn đề sức khoẻ xã hội nghiêm trọng với tỷ lệ mắc bệnh là 1-2% dân số ở nƣớc đã phát triển và là vấn đề sức khoẻ đầu tiên ở ngƣời già. Cùng với sự tăng dần của tuổi thọ và các bệnh tim mạch nhƣ tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh rối loạn chuyển hoá, tỷ lệ bệnh nhân suy tim mới mắc hàng năm ngày càng gia tăng. Theo thống kê của Hội Tim mạch Châu Âu về tình hình suy tim của ngƣời trên 65 tuổi trên thế giới, năm 1960 số ngƣời bị suy tim là 16.6 nghìn ngƣời và dự báo đến năm 2040 con số này sẽ tăng lên 77.2 nghìn ngƣời 1. Hàng năm, ở Mỹ số bệnh nhân mới đƣợc chẩn đoán suy tim là 550.000, còn ở Châu âu, con số này là 580.000 ngƣời và suy tim cũng là nguyên nhân nhập viện của 6.5 triệu ngƣời mỗi năm ở hai khu vực này. Mặc dù, đã có rất nhiều loại thuốc mới đƣợc thử nghiệm và ứng dụng trong điều trị suy tim nhƣ các loại ức chế men chuyển, chẹn beta giao cảm hay các thuốc ức chế phosphodiestes song vẫn không thể kiểm soát đƣợc tỷ lệ tử vong cũng nhƣ cải thiện chất lƣợng cuộc sống của nhiều ngƣời bệnh. Hàng năm có khoảng 300.000 ngƣời chết do suy tim, trong đó tử vong do suy tim tiến triển hoặc đột tử chiếm 50% các trƣờng hợp suy tim. Bên cạnh đó, chi phí điều trị suy tim còn cao hơn bệnh ung thƣ hay nhồi máu cơ tim, tiêu tốn khoảng 1-2% tổng số nguồn ngân sách ở các nƣớc đã phát triển, hết khoảng 38 tỷ đôla Mỹ mỗi năm. Từ những năm 1990, sự ra đời của phƣơng pháp cấy máy tạo nhịp 3 buồng tái đồng bộ cơ tim (CRT) đã dần mở ra một thời đại mới trong điều trị suy tim. Mặc dù đây còn là một phƣơng pháp điều trị đắt tiền song nhiều nghiên cứu bƣớc đầu cho thấy CRT giúp cải thiện huyết động, cải thiện phân suất tống máu thất trái từ đó cải thiện triệu chứng lâm sàng và làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối so với điều trị bằng thuốc đơn thuần (36% so với 20%, p
2 Cho đến nay trên thế giới đã có rất nhiều thử nghiệm lâm sàng đƣợc tiến hành với số lƣợng bệnh nhân đƣợc điều trị CRT ngày càng gia tăng, tuy nhiên ở các nƣớc Đông Nam Á, số lƣợng các nghiên cứu cũng nhƣ số bệnh nhân đƣợc điều trị CRT còn rất hạn chế, theo thống kê của hội nghị CRT năm 2009 tại Malaysia, số bệnh nhân điều trị CRT còn tƣơng đối ít, tại một số trung tâm tim mạch của Philipin có 2 ca, Indonesia có 6 ca, Singapore có 5 ca và Malaysia có 124 ca. Sự ra đời và phát triển của CRT cũng đã gợi mở nhiều vấn đề mới liên quan đến cơ chế bệnh sinh của suy tim, đặc biệt là tình trạng tái cấu trúc cơ tim và mất đồng bộ (MĐB) cơ tim. Tại Việt Nam tỉ lệ suy tim cũng rất cao, theo thống kê của bộ y tế năm 2010 tỉ lệ mắc là 43,7% trong đó tỉ lệ tử vong là 1,2%. Hiện nay, cũng theo xu hƣớng chung của thế giới, Việt Nam cũng đã tiến hành cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim cho một số bệnh nhân. Tuy nhiên chƣa có một quy chuẩn trong việc lựa chọn, theo dõi kết quả của CRT. Ngày nay, có nhiều nghiên cứu trên thế giới về vai trò của siêu âm tim trong lựa chọn bệnh nhân, tối ƣu hóa kết quả CRT và theo dõi điều trị. Mặc dù vậy, ở Việt Nam chƣa có một nghiên cứu nào thực sự đề cập đầy đủ về những vấn đề này, đặc biệt là chƣa có nghiên cứu nào về siêu âm đánh dấu mô để nhằm mục đích đánh giá tiên lƣợng trƣớc và sau cấy CRT ở bệnh nhân suy tim nặng. Với mong muốn tìm hiểu một lĩnh vực tƣơng đối mới với hy vọng góp phần cải thiện cuộc sống cho những bệnh nhân suy tim nặng, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: "Nghiên cứu chức năng thất trái trƣớc và sau điều trị tái đồng bộ cơ tim cấy CRT ở bệnh nhân suy tim nặng bằng siêu âm đánh dấu mô", với 2 mục tiêu sau: 1. Khảo sát diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh suy tim nặng trước và sau điều trị tái đồng bộ tim (CRT). 2. Đánh giá biến đổi chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô trước và sau điều trị tái đồng bộ tim có đối chiếu với siêu âm tim thường quy ở nhóm người bệnh được nghiên cứu.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Dịch tễ học suy tim 1.1.1. Định nghĩa suy tim Suy tim là một hội chứng lâm sàng biểu hiện bởi các triệu chứng cơ năng (khó thở, phù mắt cá chân, mệt mỏi) và thực thể (nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại vi, sung huyết phổi) gây ra bởi bất thƣờng cấu trúc và/hoặc chức năng tim dẫn đến giảm cung lƣợng tim và/hoặc tăng áp lực trong buồng tim lúc nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức. Định nghĩa hiện tại của suy tim giới hạn ở giai đoạn khi triệu chứng lâm sàng xuất hiện rõ ràng. Trƣớc khi triệu chứng xuất hiện, bệnh nhân có thể có bất thƣờng về cấu trúc và/hoặc chức năng tim (rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trƣơng) là tiền đề cho suy tim tiến triển. Nhận thức đƣợc nguy cơ này là rất quan trọng vì nó liên quan tới tiên lƣợng xấu và việc bắt đầu điều trị ở giai đoạn này có thể làm giảm nguy cơ tử vong. 1.1.2. Nguyên nhân suy tim Các nguyên nhân của suy tim có thể là nguyên nhân nền hoặc có thể là yếu tố khiến bệnh tiến triển nặng. * Nguyên nhân gây suy tim:  Bệnh lý mạch vành nhƣ: hội chứng vành cấp, thiếu máu cục bộ cơ tim…  Tăng huyết áp;  Hẹp van tim: hẹp van động mạch chủ; hẹp van 2 lá  Hở van tim: hở van hai lá nặng, hở van động mạch chủ;  Bệnh tim bẩm sinh có luồng thông trong tim: thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch, cửa sổ phế chủ, ...