Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm hội chứng chuyển hóa theo các tiêu chuẩn khác nhau ở người tiền đái tháo đường và kết quả can thiệp cộng đồng

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:194

Thêm vào BST

Báo xấu

108
lượt xem 16
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án được nghiên cứu với mục tiêu nhằm nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm hội chứng chuyển hoá theo tiêu chuẩn của IDF, NCEP-ATP III, EGIR, AACE ở người tiền đái tháo đường tại tỉnh Ninh Bình (2011-2012). Đánh giá hiệu quả can thiệp tại cộng đồng sau 2 năm ở người tiền đái tháo đường tại Ninh Bình (2012-2014).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm hội chứng chuyển hóa theo các tiêu chuẩn khác nhau ở người tiền đái tháo đường và kết quả can thiệp cộng đồng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng chuyển hoá (HCCH) là một tập hợp một số yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch và chuyển hóa. Các yếu .nj8t6dxtố thường xuyên xuất hiện trong HCCH bao gồm: Rối loạn dung nạp glucose (RLDNG), béo phì đặc biệt là béo bụng, rối loạn lipid (RLLP) gây xơ vữa động mạch, tăng huyết áp (THA) [ Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), “Hội chứng chuyển hóa”, Nội tiết học đại cương, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 503 – 507.], [ Alberti K.G.M., Eckel R.H., Grundy S.M., et al. (2009), “Harmonizing the metabolic syndrome” Circulation, 120(16), pp. 1640-1645.]. Các yếu tố nguy cơ này nếu kết hợp với nhau sẽ làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch, đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 và một số bệnh liên quan đến chuyển hóa khác. Hiện nay có nhiều hiệp hội và các tổ chức đưa ra tiêu chuẩn khác nhau để chẩn đoán hội chứng chuyển hóa như: Tổ chức y tế Thế giới (WHO), Hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF), Nhóm nghiên cứu về kháng insulin Châu Âu (EGIR), Hội các nhà nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE) và Chương trình giáo dục về cholesterol quốc gia của Hoa Kỳ (NCEP ATPIII) phù hợp với điều kiện thực tế của từng vùng lãnh thổ, châu lục, chủng tộc,… Tỷ lệ hội chứng chuyển hóa thay đổi khi sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau. Mỗi tiêu chuẩn tuy có các tiêu chí khác nhau nhưng đều phục vụ mục đích như sàng lọc hoặc điều trị,dự phòng. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa theo IDF, AACE và NCEP ATPIII nhằm mục đích sàng lọc hội chứng chuyển hóa tại cộng đồng. Tiêu chuẩn của WHO và EGIR được gắn vào điều trị vì liên quan đến cơ chế bệnh sinh là kháng insulin. Theo ước tính của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế, trên thế giới có khoảng 20% - 25% dân số mắc hội chứng chuyển hóa [International Diabetes Federation (2006), The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome, pp. 1-23.]. Nghiên cứu của Ford E.S. tại Hoa kỳ, phân tích số liệu của 8814
2 đối tượng trên 20 tuổi ghi nhận tỷ lệ hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn NCEP ATPPIII ước tính ở người trưởng thành là trên 20% [Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H. (2002), "Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey", JAMA, pp. 287- 356. ]. Theo Parika P.L., Eriksson J.G. và cộng sự, tỷ lệ hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO ở đối tượng tăng glucose máu lúc đói ở nam là 74%, ở nữ là 52,2%, rối loạn dung nạp glucose tương ứng ở nam là 84,8%, ở nữ là 65,4% [ Parikka .P.I., Eriksson J.G., et al (2004), “Prevanlence of metabolic syndrome and Its Components”, Diabetes Care,27(9),pp. 2135 - 2140.]. Tiền đái tháo đường (TĐTĐ) là tình trạng trung gian giữa bệnh lý và bình thường. Người tiền đái tháo đường có nguy cơ cao chuyển thành đái tháo đường thực sự. Hàng năm có 5% đến 10% đối tượng tiền đái tháo đường xuất hiện đái tháo đường mới và cũng một tỷ lệ tương tự glucose máu trở về bình thường [ Tabák A. G., Herder. C., Rathmann W., Brunner E. J., et al. (2012), “Prediabetes: a high-risk state for diabetes development”, The Lancet, 379(9833), pp. 2279-2290.]. Các biện pháp can thiệp vào hội chứng chuyển hóa và tiền đái đáo tháo đường chủ yếu là tiết chế dinh dưỡng (TCDD) và rèn luyện thể lực (RLTL), ngoài ra còn có các biện pháp khác như dùng thuốc hoặc phẫu thuật. Việt Nam là quốc gia đang phát triển nên cũng có các yếu tố làm gia tăng hội chứng chuyển hóa và tiền đái tháo đường. Theo nghiên cứu của Tran Q.B, Pham T.P và cộng sự điều tra tại đồng bằng sông Hồng ở 2443 đối tượng ghi nhận tỷ lệ hội chứng chuyển hóa là 16,3% [Tran Q.B., Pham T.P., et al. (2014), “Metabolic syndrome among a middle – sgad population in the River Delta region of Vietnam”, BMC Endocrinology Disorders, pp. 14-77.]. Nghiên cứu của Le N.T.D.S, Kunii S. và cộng sự tại Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ hội chứng
3 chuyển hóa là 12% [Le N.T.D.S., Kunii D., et al. (2005), “The metabolic syndrome: prevalence and risk factors in theurban population of Ho Chi Minh City”, Diabetes Reseach and clinical practice, (67), pp. 243 - 250.]. Trên thế giới có nhiều tổ chức khác nhau đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa và tỷ lệ cũng thay đổi theo từng tiêu chuẩn. Tại Việt Nam nên sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán nào để xác định hội chứng chuyển hóa ở người tiền đái tháo đường, đây vẫn là câu hỏi mang tính thời sự. Chính vì vậy, việc khảo sát hội chứng chuyển hóa ở người tiền đái tháo đường cần thiết, làm cơ sở áp dụng các biện pháp can thiệp nhằm giảm sự tiến triển của hội chứng chuyển hóa và tiền đái tháo đường sang các giai đoạn tiếp theo. Ninh Bình là tỉnh thuộc đồng bằng Bắc bộ bao gồm cả vùng đồng bằng và bán sơn địa, vừa có công nghiệp, nông nghiệp, du lịch, có sự chuyển đổi ngành nghề, do vậy việc nghiên cứu tiến hành tại Ninh Bình sẽ cung cấp số liệu đại diện cộng đồng sống ở vùng đồng bằng trung du Bắc bộ. Đề tài“Nghiên cứu đặc điểm hội chứng chuyển hóa theo các tiêu chuẩn khác nhau ở người tiền đái tháo đường và kết quả can thiệp cộng đồng” nhằm mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm hội chứng chuyển hoá theo tiêu chuẩn của IDF, NCEP-ATP III, EGIR, AACE ở người tiền đái tháo đường tại tỉnh Ninh Bình (2011-2012). 2. Đánh giá hiệu quả can thiệp tại cộng đồng sau 2 năm ở người tiền đái tháo đường tại Ninh Bình (2012-2014).
4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. DỊCH TỄ HỌC, CHẨN ĐOÁN, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ TIẾN TRIỂN CỦA TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1. Dịch tễ học tiền đái tháo đường Tiền ĐTĐ là tình trạng suy giảm chuyển hóa glucose, bao gồm tăng giới hạn glucose máu lúc đói và giảm dung nạp glucose, cả 2 tình huống này đều tăng glucose máu nhưng chưa đạt mức chẩn đoán ĐTĐ thực sự. Tuy nhiên, ở giai đoạn TĐTĐ đã xuất hiện tình trạng kháng insulin, là bước khởi đầu trong tiến trình xuất hiện bệnh ĐTĐ typ 2 [Trần Hữu Dàng (2011), “Tiền Đái tháo đường”, Tạp chí Nội tiết - Đái tháo đường, (2), tr. 15 – 21.]. Những trường hợp này được phát hiện khi tiến hành xét nghiệm glucose máu lúc đói hoặc làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống hoặc đường tĩnh mạch. Trước đây người ta gọi tình trạng này là “Đái tháo đường tiềm tàng”, “Đái tháo đường sinh hóa”, “Đái tháo đường tiền lâm sàng” [ Tạ Văn Bình (2007), “Đại cương về đái tháo đường và tăng Glucose máu”, Những nguyên lý nền tảng bệnh Đái tháo đường bệnh tăng glucose máu, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 11 - 52. ]. Năm 2009 WHO cùng các tổ chức y tế khác trên Thế giới thống nhất và đưa ra khái niệm “Tiền đái tháo đường” để chỉ tình trạng có rối loạn chuyển hóa glucose của cơ thể. Có 3 hình thái tiền đái tháo đường đó là: - Tăng glucose máu lúc đói. - Rối loạn dung nạp glucose. - Hoặc kết hợp cả 2 trạng thái trên.
5 Năm 2010, Hiệp hội đái tháo đường thế giới (IDF) báo cáo có khoảng 344 triệu người trên thế giới bị RLDNG, chiếm khoảng 7,9% ở nhóm tuổi từ 20 đến 79 tuổi, chủ yếu ở các quốc gia có thu nhập vừa và thấp. Dự báo đến năm 2030 sẽ tăng lên 472 triệu người chiếm 8,4% dân số thế giới [Colagiuri S., (2011), “Epidemiology of Prediabetes”, Med Clin N Am (95), pp. 299–307. ]. Năm 2007 - 2008 tại Trung Quốc, Yang W., Lu J., Weng J. và cộng sự đã thực hiện một điều tra quốc gia tại 14 tỉnh thành tham gia với 46.239 người lớn trên 20 tuổi ghi nhận tỷ lệ TĐTĐ là 15,5% (nam giới: 16,1%; nữ 14,9%) tương đương 148,2 triệu người (76,1 triệu nam giới; 72,1 triệu nữ giới) [ Yang W., Lu J., Weng J., et al (2010), “Prevalence of diabetes among men and women in China”, N Engl J Med (362), pp. 1090 – 101 ]. Ở khu vực Châu Á, Deepa M., Grace M. và cộng sự khảo sát ở 3 thành phố lớn tại Châu á với cõ mẫu 16.288 đối tượng trên 20 tuổi (Chennai: 6906, Delhi: 5365,và Karachi: 4017) cho thấy tỷ lệ tiền đái tháo đường tại Chennai là: 17,6%; Delhi: 33,7% và Karachi: 14,6%. Tỷ lệ TĐTĐ cao ở nhóm 20 -24 tuổi sau đó giảm và ổn định ở độ tuổi sau 45 tuổi tại thành phố Chennai, Delhi và sau 55 tuổi ở Karachi. Tỷ lệ TĐTĐ tương đương ở cả 2 giới theo các nhóm tuổi và tỷ lệ này ở nữ cao hơn nam ở thành phố Chennai [Deepa M., Grace M., Binukumar B. (2015), “High burden of prediabetes and diabetes in three large cities in South Asia: The center for Cardio-metabolic Risk Reduction in South Asia (CARRS) Study”. Diabetes researcher and cilincal practice, pp. 6462]. Năm 2016 Kumar A., Wong R. và cộng sự báo cáo kết quả điều tra ở những người lớn tại Mexico ghi nhận tỷ lệ TĐTĐ tại cộng đồng là 44,2%, tỷ lệ bệnh ĐTĐ không được chẩn đoán là 18,0%
6 và tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 21,4% [Kumar A., Wong R., Ottenbacher K. J., et al. (2016), “Prediabetes, undiagnosed diabetes, and diabetes among Mexican adults: findings from the Mexican Health and Aging Study”, Annals of epidemiology, 26(3), pp. 163-170.]. Tại Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu về bệnh ĐTĐ và TĐTĐ, từ năm 2011 đến 2013 Pham N.M và cộng sự điều tra tại cộng đồng ở phía Bắc Việt Nam với số đối tượng tham gia điều tra là 5602 nam và 10680 nữ cho thấy tỷ lệ TĐTĐ là 13,5%, bệnh ĐTĐ là 6,0%, với sự gia tăng dân số ước tính đến năm 2035 thì tỷ lệ TĐTĐ 15,7% và tỷ lệ bệnh ĐTĐ 7,0% [Pham N.M., Eggleston K. (2016), “Prevalence and determinants of prediabetes among Vietnamese adults”, Diabetes researcher and cilincal practice, pp. 6526 ]. Năm 2011 Đỗ Thanh Bình và cộng sự điều tra cắt ngang tại 30 xã tỉnh Quảng Bình với 2119 đối tượng tham gia nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc TĐTĐ là: 14,87% (Rối loạn dung nạp glucose: 8,4%; rối loạn glucose máu lúc đói: 6,47%) [ Đỗ Thanh Bình, Nguyễn Thị Tố Nga, Nguyễn Văn Tẩn và cs (2011), "Tình hình bệnh Đái tháo đường, tiền đái tháo đường ở Quảng Bình năm 2011",Tạp chí Nội tiết - Đái tháo đường, (6), tr. 33-38. ]. Năm 2011 tại tỉnh Quảng Ngãi, Phạm Hồng Phương và cộng sự điều tra 2033 đối tượng độ tuổi 30 - 69 ghi nhận tỷ lệ mắc TĐTĐ là 21,4% (nam: 20,5% và nữ: 22,3%) [ Phạm Hồng Phương, Lê Quang Toà và cộng sự (2012), "Thực trạng bệnh Đái tháo đường týp 2, và tiền đái tháo đường tại tỉnh Quảng Ngãi năm 2011", Tạp chí Nội tiết - Đái tháo đường, (6), tr. 48-55. ]. Năm 2014, Nguyễn Thị Thanh Thuần và cộng sự báo kết quả nghiên cứu thực trạng ĐTĐ, TĐTĐ ở người trung niên và cao tuổi tại Thái Nguyên. Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang được điều tra 2678 đối tượng từ 45 đến 69 tuổi có các YTNC
7 cao mắc bệnh ĐTĐ ghi nhận tỷ lệ RLDNG là 6,6%, RLGLĐ là 4,3%, tỷ lệ RLDNG tăng dần theo tuổi và cao nhất ở nhóm 65 - 69 tuổi là 9,4% [Nguyễn Thị Thanh Thuần, Phạm Ngọc Minh, Tô Văn Học (2014), “Thực trạng đái tháo đường, tiền đái tháo đường ở người trung niên và cao tuổi tại Thái Nguyên”, Tạp chí y học thực hành, (929+930), tr. 67- 73.]. 1.1.2. Chẩn đoán tiền đái tháo đường Tiền đái tháo đường trước đây người ta gọi tình trạng này là “Đái tháo đường tiềm tàng”, “Đái tháo đường sinh hóa”, “Đái tháo đường tiền lâm sàng” [Tạ Văn Bình (2007), “Đại cương về đái tháo đường và tăng Glucose máu”, Những nguyên lý nền tảng bệnh Đái tháo đường bệnh tăng glucose máu, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 11 - 52. ]. Năm 2009, WHO cùng các tổ chức y tế khác trên Thế giới thống nhất và đưa ra khái niệm “tiền đái tháo đường” để chỉ tình trạng có rối loạn chuyển hóa glucose của cơ thể. Có nhiều tổ chức khác nhau đưa ra các tiêu chuẩn để xác định TĐTĐ, trong nghiên cứu của chúng tôi xin được giới thiệu một số tiêu chẩn chẩn đoán TĐTĐ. Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường của WHO năm 2010 Biểu hiện Glucose máu Rối loạn glucose máu lúc đói 6,1 - 6,9 mmol/l (sau ăn 8 giờ) (110 -25 mg/dl) Rối loạn dung nạp glucose 7,8 - 11,0 mmol/l (glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm (125 -198 mg/dl) pháp dung nạp glucose đường uống)
8 * Nguồn: Theo Bộ y tế (2015) [Bộ Y Tế (2015), “Bệnh Đái tháo đường”, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Nội tiết – Chuyển hóa, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 174-182.] Tiêu chuẩn chẩn đoán TĐTĐ theo WHO năm 2010 là một trong những tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi trên thế giới, có nhiều ưu điểm và nhược điểm, chỉ sử dụng kết quả glucose máu, không nhất thiết phải làm xét nghiệm HbA1c, chỉ số glucose máu để chẩn đoán TĐTĐ ở giới hạn cao hơn các tiêu chuẩn khác nên việc sàng lọc các đối tượng tại cộng đồng sẽ ít hơn dẫn đến chi phí cho thực hiện tại cộng đồng sẽ giảm và phù hợp với các nước nghèo và các nước đang phát triển. Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường của ADA năm 2010 Biểu hiện Tiêu chuẩn HbA1c (%) 5,7 - 6,4% Rối loạn glucose máu lúc đói 5,6 - 6,9 mmol/l (sau ăn 8 giờ) (110 - 125 mg/dl) Rối loạn dung nạp glucose- IGT (glucose huyết tương sau 2 giờ làm 7,8 - 11,0 mmol/l nghiệm pháp dung nạp glucose đường (125 - 198 mg/dl) uống) * Nguồn: Theo American Diabetes Association 2010 [ American Diabetes Association (2010), “Standards of medical care in Diabetes”, Diabetes care, 33 (l 1), pp. S11 -S61.]
9 Chúng ta thấy các tiêu chuẩn chẩn đoán TĐTĐ của WHO và ADA cũng có những điểm khác biệt, vì vậy khi làm nghiên cứu hay khi sàng lọc trên cùng một quần thể sẽ cho các kết quả khác nhau. 1.1.3. Yếu tố nguy cơ của tiền đái tháo đường Tiền đái tháo đường thường xuất hiện ở những người có yếu tố nguy cơ mắc dù không được coi là nguyên nhân nhưng TĐTĐ hay xuất hiện ở các đối tượng dư cân, có cuộc sống tĩnh tại ít hoạt động thể lực và có chế độ ăn và tập luyện không hợp lý. Dựa vào các yếu tố nguy cơ của TĐTĐ đã được khẳng định, ADA năm 2012 đã nêu ra chỉ định chung để sàng lọc TĐTĐ và ĐTĐ týp 2. + Sàng lọc cho tất cả các đối tượng ≥ 45 tuổi có hay không có kèm theo YTNC ít nhất 3 năm / lần. + Sàng lọc cho tất cả các đối tượng < 45 tuổi nếu có một hoặc nhiều trong số các YTNC sau: - BMI ≥ 25 kg/m2. - Ít vận động thể lực - Tiền sử tăng glucose máu lúc đói hoặc rối loạn dung nạp gluocse. - Chủng tộc: Người Mỹ gốc Tây Ban Nha, gốc Phi, gốc châu Á, người châu Úc. - Tiền sử gia đình có ĐTĐ (bố, mẹ, anh, chị, em ruột). - Tiền sử THA hoặc đang điều trị THA. - Tiền sử bệnh lý mạch máu. - Tiền sử RLLP: HDL-C < 35 mg/dl và/hoặc triglycerid > 250mg/dl. - Biện hiện kháng insulin: vòng eo > 90 cm ở nam, > 80 ở nữ.
10 - Phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang. - Tiền sử ĐTĐ thai kỳ hoặc sinh con nặng > 3,5 kg. * Dư cân: Béo phì là biểu hiện đặc trưng bởi sự tăng khối mỡ thường biểu hiện tăng triglycerid dưới dạng mô mỡ [ Đỗ Trung Quân (2005), “Bệnh béo phì”, Bệnh nội tiết thường gặp, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 381 – 400.], [Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), “Béo phì”, Nội tiết học đại cương, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 649 – 653. ]. Ở người béo phì, mỡ phân phối ở bụng nhiều dẫn đến tỷ lệ vòng bụng /vòng mông tăng hơn bình thường. Béo bụng có liên quan chặt chẽ với hiện tượng kháng insulin do thiếu hụt sau thụ thể, dẫn đến sự thiếu insulin tương đối do giảm số lượng thụ thể ở mô ngoại vi (chủ yếu mô cơ, mô mỡ). Do kháng insulin cộng với giảm tiết insulin dẫn đến giảm tính thấm màng tế bào với glucose ở tổ chức cơ và mỡ, ức chế quá trình phosphoryl hoá và oxy hoá glucose, làm chậm quá trình chuyển carbohydrate thành mỡ, giảm tổng hợp glycogen ở gan, tăng tân tạo đường mới, dễ dẫn đến tiền đái tháo đường và sau đó là bệnh ĐTĐ xuất hiện. Các kết quả nghiên cứu dịch tễ học từ năm 2003 đến 2004 cho thấy khoảng 32% người Mỹ trưởng thành mắc béo phì và khoảng 34% số người khác thừa cân [ Nguyễn Khoa Diệu Vân (2012), “Béo phì”, Nội tiết học trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 392 – 413.]. Tại Việt Nam, kết quả nghiên cứu của Trần Đức Thọ và cộng sự cho thấy những người có BMI > 25 kg/m 2 có nguy cơ bị bệnh ĐTĐ týp 2 nhiều hơn gấp 3, 74 lần so với người bình thường. Theo nghiên cứu của Thái Hồng Quang ở những người béo phì độ 1 tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng lên 4 lần, béo phì độ 2 tăng lên gấp 30 lần so với người
11 bình thường. Có khoảng 70 - 80% người bệnh ĐTĐ týp 2 bị béo phì. Béo phì là một trong những nguy cơ có thể phòng tránh. Nghiên cứu của Hu F.B. và cộng sự năm 1980 - 1986 thực hiện trên 84.941 phụ nữ không bị bệnh ĐTĐ tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, kết quả cho thấy thừa cân và béo phì là nguy cơ số 1 gây tình trạng TĐTĐ và là tiền đề cho sự phát triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 sau 6 năm theo dõi [ Hu F.B., Manson J.E., Stampfer M.J., et al. (2001), “Diet, lifestyle, and the risk of type 2 diabetes mellitus in women”, New England journal of medicine, 345(11), pp.790-797.]. * Hoạt động thể lực: Nhiều nghiên cứu khác nhau trên thế giới đã cho thấy việc tập luyện thể lực thường xuyên có tác dụng giảm nhanh chóng nồng độ glucose huyết tương ở người TĐTĐ và bệnh nhân ĐTĐ týp 2, đồng thời giúp duy trì sự bình ổn của lipid máu, huyết áp, cải thiện tình trạng kháng insulin và giúp cải thiện tâm lý. Sự phối hợp hoạt động thường xuyên và điều chỉnh chế độ ăn có thể giúp làm giảm 58% tỷ lệ mới mắc ĐTĐ týp 2. Đã có nhiều bằng chứng cho rằng hoạt động thể lực có rất nhiều lợi ích trên chuyển hóa, trao đổi chất của một số mô và cơ quan bao gồm cả mô cơ xương, mỡ, gan, tuyến tụy và cả não. Đã có nhiều nghiên cứu đưa ra việc đi bộ nhanh khoảng 150 phút mỗi tuần giúp giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 khoảng 60% gấp 2 lần so với hiệu quả của can thiệp bằng metformin [Riddell M., Fowles J., (2010), “How to treat prediabetes whith exercise - effectively”, Clinical practice guide Diabetes, pp. 10 – 20.]. Có nhiều loại hình hoạt động thể lực can thiệp ở đối tượng TĐTĐ nhưng hoạt động đi bộ nhanh là một loại hình phù hợp nhất ở đối tượng thừ cân trung niên và cao tuổi.
12 * Chế độ ăn: Kết quả nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng cao ở những người có chế độ ăn giàu chất béo bão hoà, nhiều carbohydrate tinh chế. Ngoài ra thiếu hụt các yếu tố vi lượng hoặc vitamin góp phần làm thúc đẩy sự tiến triển bệnh ở người trẻ và cao tuổi. Người già mắc bệnh ĐTĐ có sự tăng sản xuất gốc tự do, nếu bổ sung các chất chống oxy hoá như vitamin C, vitamin E thì phần nào cải thiện được hoạt động của insulin và quá trình chuyển hoá carbohydrat. Một số người cao tuổi mắc ĐTĐ bị thiếu magie và kẽm, khi được bổ sung những chất này đã cải thiện chuyển hoá glucose theo chiều hướng tốt. Chế độ ăn nhiều xơ, ăn ngũ cốc ở dạng chưa tinh chế (khoai, củ), nhiều rau làm giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ. * Stress gắn liền với lối sống hiện đại hóa: Các nghiên cứu khác nhau trên thế giới cho thấy bệnh ĐTĐ tăng nhanh ở những nước đang phát triển, có tốc độ đô thị hoá nhanh. Đó cũng là những nơi đang có sự chuyển tiếp về dinh dưỡng, lối sống. Ví dụ: tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở Trung Quốc nói chung là 2% trong khi đó người Trung Quốc sống ở Mauritius có nền kinh tế rất phát triển tỷ lệ mắc bệnh là 13%. Khả năng tiến triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 của những người RLDNG là rất cao. Theo Harris M.I và cộng sự nghiên cứu năm 1989 ở Mỹ cho thấy, tỷ lệ RLDNG gặp khá nhiều và tăng dần theo tuổi ở người da trắng và nam giới da đen nhưng giảm ở phụ nữ da đen trên 54 tuổi, có thể do tỷ lệ béo bụng ở phụ nữ da đen cao làm xuất hiện sớm bệnh ĐTĐ ở người có RLGLĐ [ Harris M.I., (1989), “Impaired Glucose Tolerance In the US Population ”, Diabetes care,12(7), pp. 464 – 474. ]. Theo Saad M.F. và cộng sự RLDNG có nguy cơ phát triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 cao gấp 6,3 lần so với người bình thường [ Saad M.F., Knowler W.C., Pettitt D.J., et al. (1988), “The natural history of impaired glucose tolerance in
13 the Pima Indians”, New England journal of medicine, 319(23), pp. 1500-1506.]. Điều chỉnh chế độ ăn, sinh hoạt và tăng cường hoạt động thể lực ở những người có RLDNG vẫn là cách dự phòng bệnh ĐTĐ có hiệu quả nhất. 1.1.4. Tiến triển và điều trị tiền đái tháo đường 1.1.4.1. Tiến triển tiền đái tháo đường Tiền ĐTĐ là tình trạng trung gian giữa ĐTĐ týp 2 và biểu hiện glucose máu ở mức bình thường. Trong trường hợp không được phát hiện và can thiệp, bệnh thường diễn biến đến ĐTĐ thực sự. Tình trạng bắt đầu tăng glucose máu ở người TĐTĐ sẽ diễn biến đồng thời với thương tổn chức năng tế bào β và tăng đề kháng insulin ở ngoại vi sẽ gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch. Thương tổn tim mạch có thể xẩy ra nhiều năm trước khi biểu hiện lâm sàng của bệnh ĐTĐ. Khi kiểm soát glucose máu sớm chức năng tế bào β sẽ được bảo vệ và góp phần làm giảm biến chứng tim mạch [ Trần Hữu Dàng (2011), “Tiền Đái tháo đường”, Tạp chí Nội tiết - Đái tháo đường, (2), tr. 15 – 21.]. Sơ đồ 1.1. Diễn biến tiền đái tháo đường [Trần Hữu Dàng (2011), “Tiền Đái tháo đường”, Tạp chí Nội tiết - Đái tháo đường, (2), tr. 15 – 21.] * Nguồn: Theo tạp chí Nội tiết – Đái tháo đường 2011[Trần Hữu Dàng (2011), “Tiền Đái tháo đường”, Tạp chí Nội tiết - Đái tháo đường, (2), tr. 15 – 21.]
14 Người TĐTĐ là đối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh ĐTĐ, hàng năm có khoảng 5% đến 10% người TĐTĐ chuyển thành bệnh ĐTĐ và cũng một tỷ lệ tương đương có glucose máu trở về bình thường [Tabák A. G., Herder. C., Rathmann W., Brunner E. J., et al. (2012), “Prediabetes: a high-risk state for diabetes development”, The Lancet, 379(9833), pp. 2279- 2290.]. Tuy vậy, trong thời gian tồn tại của TĐTĐ thì vẫn có nguy cơ đối với sự xuất hiện các biến cố tim mạch, biến chứng mắt, thận và hệ thần kinh thậm chí vẫn có thể xuất hiện biến chứng thận dẫn đến tàn phế hoặc tử vong nhất là khi TĐTĐ tồn tại trong khoảng thời gian dài kèm theo các YTNC. Nếu TĐTĐ tiến triển tự nhiên thì tình trạng kháng insulin sẽ ngày càng gia tăng, chức năng tiết insulin của tế bào β sẽ giảm và khi chức năng tiết insulin chỉ còn < 50 % sẽ xuất hiện ĐTĐ týp 2. Ngược lại, nếu được áp dụng các biện pháp như tiết chế ăn uống, luyện tập thể dục, sử dụng thuốc sẽ làm giảm được mức độ kháng insulin và nồng độ glucose máu có thể trở về bình thường. Tiền ĐTĐ có nguy cơ chuyển sang ĐTĐ týp 2 tăng cao 3-10 lần so với những đối tượng bình thường. Nếu phối hợp đồng thời TGMLĐ và RLDNG thì nguy cơ đó sẽ tăng gấp 2 lần so với chỉ có biểu hiện đơn độc 1 trong 2 tình trạng trên. 1.1.4.2. Điều trị tiền đái tháo đường Hiện nay, tỷ lệ TĐTĐ đang gia tăng trên toàn thế giới, đây là tình trạng trung gian giữa người bình thường và người bệnh ĐTĐ. Chính vì vậy, việc can thiệp vào nhóm đối tượng này là cần thiết nhằm giảm tỷ lệ mắc ĐTĐ. Có nhiều nghiên cứu đã đưa ra biện pháp khác nhau nhằm can thiệp vào nhóm TĐTĐ như thay đổi lối sống, giảm cân hoặc sử dụng thuốc (metformin, arcabose,…) với mục đích giảm tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và bệnh ĐTĐ.
15 * Thay đổi lối sống: Hoạt động thể lực là yếu tố quan trọng giúp giảm các YTNC mắc bệnh mạn tính. Hoạt động thể lực đã được chứng minh làm giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2, có nhiều bằng chứng rất có ích với các đối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh ĐTĐ. Warburton D.R. đã chứng minh hoạt động thể lực giúp giảm 6% nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tỷ lệ bệnh ĐTĐ týp 2 giảm rõ rệt ở những người có nguy cơ cao sau can thiệp bằng lối sống [Warburton D.E., Nicol C.W., Bredin S.S.D. (2006), “Health benefits of physical activity: the evidence”, CMAJ 2006 (174), pp. 801 – 810. ]. Người TĐTĐ nếu không được can thiệp thì 37% sẽ trở thành bệnh ĐTĐ sau 4 năm, việc can thiệp bằng lối sống sẽ giảm 20% nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 [Tuso P. (2014), “Prediabetes and lifestyle modification: Time to prevent a preventable disease”, The permanente Jounal, 18 (3), pp 88 – 93.]. Trong Chương trình phòng chống bệnh ĐTĐ những đối tượng hoạt động thể lực khoảng 30 phút mỗi ngày giảm 5% đến 7% trọng lượng có thể sẽ giảm 58% nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 [ Knowler W.C., Connor E. B., Fowler S.E., et al. (2002), “Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin”, N Engl J Med, (346), pp. 393– 403]. Giảm cân đã được chứng minh làm chậm tiến triển thành bệnh ĐTĐ đặc biệt ở những đối tượng béo phì [Shehab Eldin W.S., Emara M., Shoker A. (2008), “Prediabetes: a must to recognise disease state”, Clinical practice, 62 (4), pp. 642 – 648.]. Một nghiên cứu khoảng trên 43581 phụ nữ tham gia vào nghiên cứu Nurses’ Health Study đã cung cấp các thông tin về vòng eo, vòng hông và cân nặng đưa ra kết luận rằng chỉ số BMI, vòng bụng, vòng hông là công cụ hữu ích để nhân viên y tế tư vấn cho bệnh nhân nhằm giảm thiểu nguy cơ tiến triển thành bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin [Carey V.J., Walters E.E., et al (1997), “Body fat
16 distribution and risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus in women” The Nurses’ Health Study, Am J Epidemiol, (145), pp. pp. 614– ]. Một nghiên cứu trên khoảng 100.000 nữ y tá ở độ tuổi 30 đến 55 tuổi cho thấy mối liên quan giữa cân nặng và yếu tố nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ đã ghi nhận trong 10 năm những phụ nữ giảm 5kg sẽ giảm 50% nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ, giảm 5 kg – 7,9 kg sẽ giảm khoảng 1,9 lần nguy cơ mắc bệnh, những người giảm 8 kg – 10,9 kg sẽ giảm khoảng 2,7 lần nguy cơ mắc bệnh [Granham A. G., Walter C.W, et al. (1995), “Weight Gain as a Risk Factor for Cilical Diabetes Mellitus in Women”, Ann Intern Med, 122, pp. 481 – 486. ]. * Sử dụng thuốc: Năm 2002, Knowler W.C. và cộng sự đã đưa ra những bằng chứng cho thấy lợi ích của sử dụng thuốc để ngăn ngừa bệnh ĐTĐ từ những người TĐTĐ. Nhóm biguanide trong đó metformin được xác định cho thấy lợi ích làm giảm tỷ lệ bệnh ĐTĐ mặc dù thấp hơn so với can thiệp thiệp lối sống [ Knowler W.C., Connor E. B., Fowler S.E., et al. (2002), “Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin”, N Engl J Med, (346), pp. 393–403 ]. Metformin là thuốc an toàn, có đặc dụng làm giảm BMI, lipid máu và kháng insulin [Salpeter S.R., Buckley N.S., Kahn J.A., et al. (2008), “Meta- analysis: metformin treatment in persons at risk for diabetes mellitus”, Am J Med, 121(2), pp. 149-57.]. Một số nghiên cứu cho thấy metformin có lợi hơn ở nhóm người có BMI cao. Thiazolidinenediones (troglitazone, rosiglitazone và pioglitazone) cũng đã được chứng minh làm giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ ở những người có nguy cơ cao, tuy nhiên các yếu tố bất lợi như nhiễm độc gan, tăng cân, phù và suy tim lại hay gặp [Gerstein H.C., Mohan V., Avezum A., et al (2011), “Longterm effect of rosiglitazone and/or ramipril on the incidence of diabetes”, Diabetologia Mar,
17 54(3), pp. 487-95.], [Zinman B., Harris S.B., Neuman J., et al (2010), “Lowdose combination therapy with rosiglitazone and metformin to prevent type 2 diabetes mellitus (CANOE trial): a double-blind randomised controlled study”, Lancet 2010 Jul 10, 376 (9735), pp. 103-11.]. * Ngoại khoa: Dư cân, béo phì là yếu tố nguy cơ hàng đầu cho những rối loạn chuyển hóa diễn ra ở bệnh nhân TĐTĐ. Ngoài các nguyên nhân liên quan đến ăn uống, luyện tập chưa hợp lý thì còn yếu tố gen có thể dẫn đến dư cân, béo phì mà các biện pháp được áp dụng phổ biến không thể điều chỉnh được. Trong những trường hợp đó có thể phải áp dụng biện pháp can thiệp ngoại khoa. Can thiệp ngoại khoa như là một biện pháp điều trị chỉ áp dụng cho đối tượng béo phì có BMI > 35 kg/m2 mà không điều chỉnh được nếu chỉ áp dụng các biện pháp như dinh dưỡng tiết chế, luyện tập thể lực và sử dụng thuốc. Mục tiêu điều trị ngoại khoa béo phì là giảm khả năng hấp thu các chất ở dạ dày trong đó có glucose, lipid. Biện pháp điều trị ngoại khoa điều chỉnh cân nặng làm giảm thể tích của dạ dày chứa thức ăn tuy vẫn có cảm giác no sau ăn nhưng số lượng thức ăn chứa trong dạ dày hạn chế nên việc chuyển hóa, hấp thu cũng sẽ giảm đáng kể. Các biện pháp can thiệp dạ dày bao gồm tạo vách đứng, tạo vách đơn giản vả phẫu thuật cầu nối dạ dày trong đó phẫu thuật chỉnh hình dạ dày tạo vách đứng được áp dụng rộng rãi và hiệu quả hơn cả. Tuy vậy, dù đối tượng có được áp dụng can thiệp chỉnh hình dạ dày vẫn phải tuân thủ dinh dưỡng tiết chế và hoạt động thể lực mới đảm bảo duy trì kết quả đạt được. Leccesi L. và cộng sự năm 2013 công bố kết quả phẫu thuật tạo vách ngăn dạ dày cho 50 trường hợp tuổi 18-60 có 35 ≤ BMI < 55 kg/m2. Sau 1 năm phẫu thuật giảm được 16.9% thể trọng; BMI giảm từ 42.24 ± 3.43 xuống 34.65 ± 4.58 kg/m2; 53.5% có glucose
18 bình thường trước can thiệp; 4.6% RLGM lúc đói; 27.9% RLDNG; 23% phối hợp cả 2; 11.6% ĐTĐ týp 2. Sau 1 năm có 86% trường hợp glucose máu bình thường; 2.3% RLGM lúc đói; 11.6% RNDNG; không có trường hợp nào phối hợp cả 2 trạng thái; không có bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [Leccesi L., Panunzi S., et al. (2013), “Effects of Transoral Gastroplasty on Glucose Homeostasis in Obese Subjects”, J Clin Endocrinol Metab, 98 (5), pp. 1901-1910. ]. Một nghiên cứu ở Thụy Điển đưa ra kết luận, phẫu thuật giảm cân dường như có hiệu quả hơn so với chăm sóc thông thường giúp giảm tỷ lệ ĐTĐ týp 2 ở người béo phí [ Carlsson L.M.S, Peltonen M., et al. (2012), “Bariatric Surgery and Prevention of Type 2 Diabetes in Swedish Obese Subjects”, The New England Journal of Medicine, pp. 695-704.]. 1.2. HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA 1.2.1. Dịch tễ học hội chứng chuyển hóa Trong những năm gần đây, thuật ngữ Hội chứng chuyển hóa (HCCH) được đề cập và quan tâm nhiều hơn, bản chất của HCCH là tập hợp các yếu tố nguy cơ tim mạch và rối loạn chuyển hóa [ Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), “Hội chứng chuyển hóa”, Nội tiết học đại cương, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 503 – 507. ]. Tùy từng Hiệp hội đã đưa ra những tiêu chuẩn khác nhau để xác định HCCH theo những mục tiêu nghiên cứu của riêng mình như WHO, IDF, NCEP-ATPIII … HCCH được biết đến rất sớm từ những năm 1920, Morgagni là người đầu tiên mô tả các dấu hiệu của hội chứng này, thuật ngữ “Hội chứng chuyển hóa” quay trở lại vào cuối thế kỷ 20 và phổ biến vào những năm 70 của thế kỷ 20. Các thuật ngữ "Hội chứng chuyển hóa", "Hội chứng kháng insulin", và "Hội chứng X" bây giờ được sử dụng đặc biệt để xác định một nhóm các yếu tố bất thường liên
19 quan với tăng nguy cơ cho sự phát triển của bệnh ĐTĐ và bệnh xơ vữa động mạch (bệnh tim mạch và đột qụy). Ngày nay HCCH đang được sử dụng rộng rãi và được đề cập nhiều trong các hội nghị y học Thế giới về ngăn chặn và phòng ngừa các bệnh mạn tính không lây nhằm giảm tỷ lệ tử vong do các biến cố tim mạch gây ra. Theo ước tính của IDF, hiện nay trên Thế giới có khoảng 20% – 25 % dân số mắc HCCH, tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim, đột quỵ não ở nhóm đối tượng này cao gấp 2 đến 3 lần so với người không có HCCH [ International Diabetes Federation (2006), The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome ]. Hiện nay, có nhiều tổ chức đưa ra các tiêu chí khác nhau, tùy thuộc nhóm đối tượng để xác định HCCH. Nghiên cứu của Ervin R.B. và cộng sự phân tích dữ liệu từ 3423 người lớn có độ tuổi trên 20 từ năm 2003 – 2006, sử dụng tiêu chuẩn của NCEP ATPIII cho thấy khoảng 34% người mắc HCCH, nam và nữ ở nhóm 40 đến 59 tuổi mắc HCCH cao gấp 3 lần so với nhóm 20 đến 39 tuổi, ở nhóm trên 60 tuổi tỷ lệ nam cao hơn nữ khoảng 4 lần và cao hơn khoảng 6 lần so với nhóm tuổi trẻ [ Ervin R. B. (2009), “Prevalence of metabolic syndrome among adults 20 years of age and over, by sex, age, race and ethnicity, and body mass index: United States”, National health statistics reports, 13, pp. 1-8.]. Một nghiên cứu tại Ấn Độ của Prasad D.S., và cộng sự cỡ mẫu 1178 người từ 20 đến 80 tuổi được lựa chọn ngẫu nhiên từ 37 phường, xã tại Orissa - Ấn Độ, tỷ lệ mắc HCCH là 43,2%, ở nam 52,2% cao hơn nữ 34,2% [ Prasad D. S., Kabir Z., Dash A.K., et al. (2012) “Prevalence and risk factors for metabolic syndrome in Asian Indians: A community study from urban Eastern India”, Journal of Cardiovascular Disease Research, 3(3), pp. 204 – 211. ]. Năm 2005 Gu D., Reynolds K. và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu cắt ngang
20 cỡ mẫu 15540 người có độ tuổi từ 35 đến 74 tuổi trong 2 năm, sử dụng tiêu chuẩn theo NCEP ATPIII, thừa cân được xác định khi BMI ≥ 25 kg/m2, cho thấy tỷ lệ HCCH là 9,8% ở nam và 17,8% ở nữ, tỷ lệ thừa cân 26,9% ở nam và 31,1% ở nữ; tỷ lệ HCCH và thừa cân béo phì phía bắc cao hơn phía nam, thành thị cao hơn nông thôn [ Gu D., Reynolds K., Wu, X., et al. (2005), “Prevalence of the metabolic syndrome and overweight among adults in China”, The Lancet, 365(9468), pp. 1398-1405.]. Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu đánh giá và xác định tỷ lệ mắc HCCH. Le N.T.D.S và cộng sự nghiên cứu điều tra tại thành phố Hồ Chí Minh với 611 đối tượng tham gia đã ghi nhận tỷ lệ HCCH thô là 18,5% và tỷ lệ này sau khi đã chuẩn hóa theo tuổi và giới là: 12,0% [Le N.T.D.S., Kunii D., et al. (2005), “The metabolic syndrome: prevalence and risk factors in theurban population of Ho Chi Minh City”, Diabetes Reseach and clinical practice, (67), pp. 243 - 250. ]. Năm 2007, Trần Văn Huy và cộng sự đã báo cáo kết quả nghiên cứu 204 đối tượng tăng huyết áp phát hiện tại cộng đồng và chia làm hai nhóm nhóm có HCCH và nhóm không có HCCH, tiêu chuẩn HCCH theo NCEP ATPIII điều chỉnh theo người Châu Á Thái Bình Dương ghi nhận tần suất HCCH ở bệnh nhân THA trong cộng đồng tại Nha Trang - Khánh Hòa là 38,2% theo tiêu chuẩn NCEP ATPIII chuẩn và 47,5% theo tiêu chuẩn của NCEP ATPIII điều chình trong đó nữ 67,0%, nam 33,0% [Trần Văn Huy, Huỳnh Viết Khang (2007), “Nghiên cứu tần suất và ảnh hưởng của hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân tăng huyết áp tại Khánh Hòa”, Tạp chí Y học Việt Nam, (2), tr. 34-41.]. Năm 2013 Võ Lê Diễm và cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu tần suất và đặc điểm HCCH trong cộng đồng năm 2010, đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang với 1408 đối tượng trên 20 tuổi đang cư trú ở Long An ghi nhận tỷ lệ mắc HCCH theo