Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả điều trị giảm thể tích phổi qua nội soi phế quản bằng van một chiều ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Chia sẻ: Cỏ Xanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:150

Thêm vào BST

Báo xấu

17
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu luận án là xác định một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực và rối loạn chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khí phế thũng nặng ngoài đợt cấp. Đánh giá hiệu quả điều trị giảm thể tích phổi bằng đặt van một chiều qua nội soi phế quản ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khí phế thũng nặng ngoài đợt cấp.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả điều trị giảm thể tích phổi qua nội soi phế quản bằng van một chiều ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐÀO NGỌC BẰNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ GIẢM THỂ TÍCH PHỔI QUA NỘI SOI PHẾ QUẢN BẰNG VAN MỘT CHIỀU Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐÀO NGỌC BẰNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ GIẢM THỂ TÍCH PHỔI QUA NỘI SOI PHẾ QUẢN BẰNG VAN MỘT CHIỀU Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 9.72.01.07 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. GS. TS. Đồng Khắc Hƣng 2. PGS.TS. Tạ Bá Thắng HÀ NỘI – 2018
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hƣớng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hƣớng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và đƣợc công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chƣa từng đƣợc công bố. Nếu có điều gì sai, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Ngƣời cam đoan Đào Ngọc Bằng
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BB : (Blue bloater) Xanh phị. BMI : (Body mass index) Chỉ số khối cơ thể. BN : Bệnh nhân. BPTNMT : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. C : (Compliance) Độ đàn hồi của phổi. CAT : (COPD Assessment Test) Nghiệm pháp đánh giá BPTNMT. CCQ : (Clinical COPD Questionare) Câu hỏi lâm sàng BPTNMT. CLVT : Cắt lớp vi tính. CNHH : Chức năng hô hấp. COPD : (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. CV : (Closing volume) Thể tích đóng kín. DLCO : (Diffusing capacity of the lung for carbon monoxide) Khuếch tán carbon monoxit của phổi. E : (Esionophil) Bạch cầu ái toan. FEV1 : (Forced expiratory volume in the first second) Thể tích thở ra tối đa ở giây đầu tiên. FRC : (Functional residual capacity) Dung tích cặn chức năng. FVC : (Forced vital capacity) Dung tích sống thở mạnh. GOLD : (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) Chiến lƣợc toàn cầu về BPTNMT. HI : (Heterogenity index) Chỉ số đồng nhất. HU : (Hounsfield unit) Đơn vị Hounsfield. IL8 : Interleukin 8. ICS : (Inhaled corticosteroid) Corticoid dạng hít. KPT : Khí phế thũng.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT L : (Lympho) Bạch cầu Lympho. LABA : (Long-acting beta-adrenocetor agonists) Cƣờng β2 tác dụng dài. LAMA : (Long-acting muscarinic antagonists) Kháng muscarinic tác dụng kéo dài. LTB4 : Leucotrien B4. mMRC : Modified British Medical Research Council. MVV : (Maximal voluntary ventilation) Thông khí tự ý tối đa. N : (Neutrophil) Bạch cầu Neutro. PaCO2 : Phân áp riêng phần carbonic máu động mạch. PaO2 : Phân áp riêng phần oxy máu động mạch. PEF : (Peak expiratory flow) Lƣu lƣợng thở ra đỉnh. PP : (Pink puffer) Hồng thổi. Raw : (Airway resistance) Sức cản đƣờng thở. RLTK : Rối loạn thông khí. RV : (Thể tích khí cặn) Residual volume. SLT : Số lý thuyết. SABA : (Short-acting beta-adrenocetor agonist) Cƣờng β2 tác dụng ngắn. SAMA : (Short-acting muscarinic antagonists) Kháng muscarinic tác dụng ngắn. SaO2 : Độ bão hòa oxy máu động mạch. SGRQ : St. George Respiratory Questionare. SMWD : (Six-minute walk distance) Khoảng cách đi bộ trong 6 phút. TGHH : Trung gian hóa học. TKMP : Tràn khí màng phổi.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TLC : (Total lung capacity) Dung tích toàn phổi. TNF-α : (Tumor necrosis Factor α) Yếu tố hoại tử u α. VC : (Vital capacity) Dung tích sống. VPQ : Van phế quản.
MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 3 1.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ................................... 3 1.1.1. Dịch tễ ............................................................................................. 3 1.1.2. Sinh lý bệnh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khí phế thũng nặng...................................................................................... 4 1.1.3. Giải phẫu bệnh của khí phế thũng................................................... 6 1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH XQUANG VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG HÔ HẤP CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH CÓ KHÍ PHẾ THŨNG NẶNG .................................................. 7 1.2.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 7 1.2.2. Hình ảnh Xquang ............................................................................ 8 1.2.3. Rối loạn chức năng hô hấp ............................................................ 13 1.3. ĐIỀU TRỊ GIẢM THỂ TÍCH PHỔI ................................................... 16 1.3.1. Lịch sử điều trị giảm thể tích phổi ................................................ 16 1.3.2. Cơ sở khoa học điều trị giảm thể tích phổi ................................... 17 1.3.3. Cải thiện chức năng phổi sau điều trị giảm thể tích phổi ............. 18 1.3.4. Nội soi điều trị giảm thể tích phổi ................................................ 18 1.4. NỘI SOI PHẾ QUẢN ĐIỀU TRỊ GIẢM THỂ TÍCH PHỔI BẰNG ĐẶT VAN PHẾ QUẢN MỘT CHIỀU .............................................. 27
MỤC LỤC 1.4.1. Nguyên lý hoạt động van phế quản một chiều.............................. 27 1.4.2. Các loại van phế quản một chiều .................................................. 27 1.4.3. Chỉ định đặt van phế quản một chiều............................................ 28 1.4.4. Chống chỉ định đặt van phế quản một chiều ................................. 28 1.4.5. Tai biến, biến chứng của của kỹ thuật đặt van phế quản một chiều .............................................................................................. 29 1.4.6. Các nghiên cứu về nội soi điều trị giảm thể tích phổi bằng van phế quản một chiều điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên thế giới và trong nƣớc ................................................................... 29 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 34 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 34 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................... 34 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 36 2.2. NỘI DUNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 36 2.2.1. Nội dung nghiên cứu ..................................................................... 36 2.2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu............................................................... 38 2.2.3. Điều trị nội khoa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định .... 52 2.2.4. Phƣơng pháp đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu ............................ 53 2.2.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu............................................................. 57 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................... 57 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 59 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG HÔ HẤP CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ....................................................................... 59 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu ................................... 59 3.1.2. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực ................................ 63 3.1.3. Đặc điểm rối loạn chức năng hô hấp............................................. 65 3.1.4. Tƣơng quan giữa mức độ khí phế thũng trên hình ảnh cắt lớp vi tính với các thông số chức năng hô hấp........................................ 68
MỤC LỤC 3.2. KẾT QUẢ ĐẶT VAN PHẾ QUẢN MỘT CHIỀU ............................. 71 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân trƣớc đặt van phế quản ........................................................................... 71 3.2.2. Số lƣợng, kích thƣớc và vị trí đặt van ........................................... 73 3.2.3. Thay đổi lâm sàng sau đặt van ...................................................... 74 3.2.4. Thay đổi hình ảnh khí phế thũng trên cắt lớp vi tính sau đặt van . 76 3.2.5. Thay đổi các thông số thông khí phổi và thể tích ký thân sau đặt van.............................................................................................................77 3.2.6. Thay đổi thông số khí máu động mạch sau đặt van ...................... 86 3.2.7. Biến chứng sau đặt van ................................................................. 90 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 92 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG HÔ HẤP CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ....................................................................... 92 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu ................................... 92 4.1.2. Đặc điểm khí phế thũng trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực ..........................................................................................................99 4.1.3. Đặc điểm rối loạn chức năng hô hấp........................................... 102 4.1.4. Tƣơng quan giữa mức độ khí phế thũng trên hình ảnh cắt lớp vi tính và các thông số chức năng hô hấp ....................................... 105 4.2. KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN ĐẶT VAN PHẾ QUẢN MỘT CHIỀU GIẢM THỂ TÍCH PHỔI ..................................................... 106 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm đặt van và nhóm chứng........................................................................................... 106 4.2.2. Kết quả đặt van phế quản một chiều ........................................... 111 4.2.3. Biến chứng của đặt van phế quản ............................................... 123 4.2.4. Hạn chế của đề tài ....................................................................... 125 KẾT LUẬN ................................................................................................... 127 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 129
TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Kết quả các nghiên cứu đặt van tiêu biểu trên thế giới......................... 33 2.1. Bảng câu hỏi mMRC............................................................................. 39 2.2. Bảng câu hỏi CAT (COPD Assessment Test) ...................................... 40 2.3. Các loại catheter mang van ................................................................... 48 2.4. Các kích cỡ van Zephyr ........................................................................ 49 2.5. Lựa chọn thuốc điều trị BPTNMT đợt ổn định .................................... 53 2.6. Phân loại chỉ số khối cơ thể .................................................................. 53 2.7. Phân loại mức độ tắc nghẽn đƣờng thở ................................................ 55 2.8. Phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ............................................ 56 3.1. Đặc điểm tuổi, giới................................................................................ 59 3.2. Thời gian mắc bệnh ............................................................................... 60 3.3. Đặc điểm yếu tố nguy cơ ...................................................................... 60 3.4. Đặc điểm triệu chứng toàn thân, quãng đƣờng đi bộ trong 6 phút và số đợt bùng phát trong 1 năm................................................................ 61 3.5. Đặc điểm triệu chứng hô hấp và điểm CAT ......................................... 62 3.6. Phân loại thể khí phế thũng trên hình ảnh cắt lớp vi tính ..................... 64 3.7. Mức độ khí phế thũng trên hình ảnh cắt lớp vi tính.............................. 64 3.8. Giá trị trung bình các thông số thông khí phổi ..................................... 65 3.9. Giá trị trung bình các thông số đo bằng thể tích ký thân ...................... 66 3.10. Giá trị trung bình các thông số khí máu động mạch ............................. 67 3.11. Đặc điểm rối loạn khí máu động mạch ................................................. 67 3.12. Tƣơng quan giữa mức độ khí phế thũng với thông số thông khí phổi ....... 68
3.13. Tƣơng quan giữa mức độ khí phế thũng với các thông số đo bằng thể tích ký thân ............................................................................................ 69 DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.14. Tƣơng quan giữa mức độ khí phế thũng với các thông số khí máu động mạch ............................................................................................. 70 3.15. Đặc điểm lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân trƣớc đặt van phế quản..... 71 3.16. Đặc điểm cận lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân trƣớc đặt van phế quản..... 72 3.17. Số lƣợng và vị trí van phế quản ............................................................ 73 3.18. Thay đổi lâm sàng sau 3 tháng đặt van ................................................ 74 3.19. Thay đổi lâm sàng sau đặt 1 van so với trƣớc điều trị .......................... 75 3.20. Thay đổi điểm và mức độ khí phế thũng sau đặt 1 van so với trƣớc điều trị ................................................................................................... 76 3.21. Thay đổi các thông số thông khí phổi sau 3 tháng đặt van .................... 77 3.22. Mức độ thay đổi các thông số thông khí phổi sau 3 tháng đặt van so với trƣớc điều trị ................................................................................... 78 3.23. Thay đổi các thông số đo bằng thể tích ký thân sau 3 tháng đặt van so với trƣớc điều trị ................................................................................... 79 3.24. Mức độ thay đổi các thông số đo bằng thể tích ký thân sau 3 tháng đặt van so với trƣớc điều trị .................................................................. 80 3.25. Mức độ thay đổi các thông số thông khí phổi sau 1, 3 tháng đặt 1 van so với trƣớc điều trị ............................................................................... 81 3.26. Thay đổi các thông số đo bằng thể tích ký thân sau 1, 3 tháng đặt 1 van so với trƣớc điều trị ........................................................................ 82
3.27. Mức độ thay đổi thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên sau đặt 1 van so với trƣớc điều trị ....................................................................... 83 3.28. Mức độ thay đổi thể tích khí cặn sau đặt 1 van so với trƣớc điều trị ... 83 3.29. Mức độ thay đổi dung tích toàn phổi sau đặt 1 van so với trƣớc điều trị .... 84 DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.30. Thay đổi các thông số thông khí phổi và thể tích ký thân sau 6 tháng đặt van so với trƣớc điều trị ................................................................. 85 3.31. Thay đổi các thông số khí máu động mạch sau 3 tháng đặt van .......... 86 3.32. Mức độ thay đổi các thông số khí máu động mạch sau 3 tháng đặt van ......................................................................................................... 87 3.33. Thay đổi các thông số khí máu động mạch sau đặt 1 van so với trƣớc điều trị ................................................................................................... 88 3.34. Mức độ thay đổi các thông số khí máu động mạch sau đặt 1 van so với trƣớc điều trị ................................................................................... 89 3.35. Thay đổi các thông số khí máu động mạch sau 6 tháng đặt van so với trƣớc điều trị ......................................................................................... 90 3.36. Biến chứng sớm sau đặt van ................................................................. 90 3.37. Biến chứng xa sau đặt van .................................................................... 91
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố độ tuổi bệnh nhân nghiên cứu ................................................. 59 3.2. Phân loại nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................................................. 63 3.3. Vị trí khí phế thũng nặng trên hình ảnh cắt lớp vi tính ......................... 63 3.4. Phân loại mức độ tắc nghẽn đƣờng thở ................................................ 65 3.5. Phân loại mức độ tăng sức cản đƣờng thở ............................................ 66 3.6. Tƣơng quan giữa điểm khí phế thũng với thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên .......................................................................................... 68 3.7. Tƣơng quan giữa điểm khí phế thũng với thể tích khí cặn ................... 69 3.8. Tƣơng quan giữa điểm khí phế thũng với dung tích toàn phổi ............ 70 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 1.1. Các chỉ định điều trị giảm thể tích phổi ................................................ 59
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Hình ảnh các thể khí phế thũng trên cắt lớp vi tính lồng ngực ............. 10 1.2. Hình ảnh Xquang bệnh nhân đƣợc điều trị giảm thể tích phổi bằng dây xoắn ................................................................................................ 20 1.3. Hình ảnh nội soi phế quản ở bệnh nhân đƣợc điều trị giảm thể tích phổi bằng bọt polymer tổng hợp ........................................................... 22 1.4. Máy tạo hơi nƣớc và catheter dẫn hơi nƣớc điều trị giảm thể tích phổi bằng nhiệt ...................................................................................... 24 1.5. Hình ảnh điều trị giảm thể tích phổi bằng tạo cầu nối by-pass ............ 25 2.1. Máy chụp cắt lớp vi tính SOMATO SPRIT ......................................... 42 2.2. Nghiên cứu sinh đo chức năng hô hấp bằng máy VMAX 20 ENCORE ............................................................................................... 44 2.3. Máy đo khí máu động mạch GEM Primer 3000................................... 46 2.4. Hệ thống đo thông khí bàng hệ Chartis ................................................ 47 2.5. Catheter mang van ................................................................................ 48 2.6. Van phế quản một chiều Zephyr và bộ nạp van ................................... 49 2.7. Nghiên cứu sinh nội soi phế quản đặt van một chiều cho bệnh nhân Thạch Văn H., số bệnh án 698 .............................................................. 51 2.8. Nội soi phế quản kiểm tra ..................................................................... 51 2.9. Đo thông khí bàng hệ ............................................................................ 51 2.10. Đo đƣờng kính phế quản ....................................................................... 51 2.11. Đặt van phế quản một chiều.................................................................. 51
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một gánh nặng bệnh tật toàn cầu với tỷ lệ tử vong cao [1], [2]. Khí phế thũng (KPT) là một trong các rối loạn sinh lý bệnh chính trong BPTNMT. Khí phế thũng gây nên tình trạng khó thở do làm hạn chế dòng khí lƣu thông, căng giãn phổi và giảm diện tích bề mặt trao đổi khí của phổi. Sự căng giãn phổi cũng hạn chế hoạt động của các cơ tham gia hô hấp làm hạn chế cử động thở [1], [3], [4]. Điều trị giảm thể tích phổi có tác dụng tốt cho bệnh nhân (BN) BPTNMT có KPT nặng. Mục đích của điều trị giảm thể tích phổi là làm giảm sự không tƣơng xứng về kích cỡ giữa phổi và khoang lồng ngực, làm phần phổi lành còn lại nở ra và cơ hô hấp làm việc hiệu quả hơn, giúp BN thở dễ dàng hơn, tăng dòng khí thở ra và cải thiện chất lƣợng cuộc sống. Đồng thời, việc giảm áp lực trong lồng ngực cũng làm tim hoạt động tốt hơn. [5], [6]. Các phƣơng pháp điều trị giảm thể tích phổi gồm 2 nhóm: phẫu thuật và nội soi. Phẫu thuật điều trị giảm thể tích phổi để điều trị KPT đã đƣợc thực hiện từ cuối những năm thế kỷ XX. Các kết quả nghiên cứu về phẫu thuật điều trị giảm thể tích phổi đã chứng minh rằng phƣơng pháp này cải thiện triệu chứng lâm sàng BN BPTNMT. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng và tử vong liên quan đến phẫu thuật cao [7], [8]. Trong hơn 1 thập kỷ gần đây, các biện pháp nội soi điều trị giảm thể tích phổi đã đƣợc phát triển và ứng dụng ngày càng rộng rãi trong điều trị BPTNMT. Mỗi biện pháp đều có ƣu, nhƣợc điểm riêng và có hiệu quả trên các nhóm BN BPTNMT khác nhau. Giảm thể tích phổi bằng van phế quản một chiều qua nội soi phế quản là một biện pháp đã chứng tỏ nhiều ƣu điểm. Cho đến nay, những nghiên cứu có kết quả tốt nhất và thƣờng xuyên nhất của kỹ thuật nội soi điều trị KPT đƣợc thực hiện với van phế quản (VPQ) một chiều. Các nghiên cứu trên thế giới đã
2 chứng minh rằng kỹ thuật đặt VPQ một chiều có hiệu quả giảm thể tích phổi tƣơng tự nhƣ phƣơng pháp phẫu thuật. Hơn nữa, tỷ lệ tai biến và biến chứng của kỹ thuật thấp hơn so với phẫu thuật [9], [10], [11], [12], [13], [14]. Tại Việt Nam, kỹ thuật này đã đƣợc ứng dụng vào trong điều trị BPTNMT đầu tiên tại Bộ môn - Khoa Lao và Bệnh phổi, Bệnh viện Quân y 103 – Học viện Quân y từ tháng 1 năm 2014. Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu hiệu quả điều trị giảm thể tích phổi qua nội soi phế quản bằng van một chiều ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” đƣợc thực hiện nhằm 2 mục tiêu: 1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực và rối loạn chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khí phế thũng nặng ngoài đợt cấp. 2. Đánh giá hiệu quả điều trị giảm thể tích phổi bằng đặt van một chiều qua nội soi phế quản ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khí phế thũng nặng ngoài đợt cấp.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1.1.1. Dịch tễ 1.1.1.1. Trên thế giới Tỷ lệ mắc BPTNMT trên thế giới rất đa dạng, tùy thuộc vào sự khác nhau về phƣơng pháp nghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn đoán và cách thức phân tích số liệu. Phần lớn các số liệu nghiên cứu mang tính quốc gia chỉ ra rằng dƣới 6% ngƣời trƣởng thành có BPTNMT. Nhiều nghiên cứu dịch tễ về BPTNMT đã đƣợc thực hiện trên thế giới [15]. Các nghiên cứu thực hiện trong khoảng thời gian 1990 đến 2004 cho kết quả, tỷ lệ BN BPTNMT cao hơn ở nhóm nam giới độ tuổi trên 40 có hút thuốc lá chủ động [1]. Nghiên cứu tại Tây Ban Nha cho thấy BPTNMT là bệnh rất thƣờng gặp, với tỷ lệ phân bố khác nhau từng khu vực [16]. Nghiên cứu PLATINO (2005) đƣợc thực hiện tại 5 thành phố lớn, với tỷ lệ mắc thấp nhất tại Mexico City (Mexico) là 7,8%, cao nhất tại Montevideo (Uruguay) là 19,7%. Tỷ lệ mắc BPTNMT tăng dần theo tuổi [4]. Nghiên cứu BOLD (The Burden of Obstructive Lung Disease) của Buist A.S. và CS (2007) đƣợc thực hiện tại 12 quốc gia. Kết quả cho thấy tỷ lệ BPTNMT giai đoạn II gặp nhiều nhất (10,1%), trong đó tỷ lệ ở nam là 11,8% và nữ là 8,5% và khu vực Đông Nam Á có tỷ lệ BPTNMT cao nhất (12,5%) [17]. Tổng hợp các nghiên cứu từ năm 1990 đến 2010, Adeloye D. và CS (2015) nhận thấy, tỷ lệ mắc BPTNMT tăng dần. Tỷ lệ mắc cao nhất ở châu Mỹ, với tốc độ tăng tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất ở vùng Địa Trung Hải (118,7%), tiếp đến là châu Phi (102,1%) và thấp nhất ở châu Âu (22,5%). Tỷ lệ mắc BPTNMT của dân thành thị cao hơn nông thôn, ở nam cao hơn nữ ở
4 tất cả các thời điểm nghiên cứu [18]. Hiện nay, các nghiên cứu dịch tễ tập trung vào phân bố thể bệnh của BPTNMT [19], [20]. 1.1.1.2. Tại Việt Nam Công trình nghiên cứu cấp nhà nƣớc của Bệnh viện phổi trung ƣơng thực hiện từ tháng 9 năm 2006 đến tháng 6 năm 2007, đã cho số liệu khá đầy đủ về dịch tễ BPTNMT tại Việt Nam. Tỷ lệ phân bố BPTNMT tại Việt Nam chung là 2,2%, với tỷ lệ ở nam cao hơn nữ (3,4% so với 1,1%). Tỷ lệ mắc BPTNMT ở lứa tuổi trên 40 là 4,1%, trong khi ở nhóm dƣới 40 tuổi tỷ lệ gặp chỉ 0,4%. BPTNMT ở nông thôn nhiều hơn ở miền núi và thành thị. Miền Bắc có tỷ lệ BPTNMT cao nhất (3,1%), tiếp theo đến miền Trung (2,2%) và miền Nam (1%) [21]. Tuy nhiên, nghiên cứu này mới chỉ tập trung vào điều tra về tỷ lệ mắc BPTNMT, chƣa có số liệu cụ thể về phân loại thể bệnh của BPTNMT và chƣa có nhiều nghiên cứu về BPTNMT có KPT nặng. 1.1.2. Sinh lý bệnh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khí phế thũng nặng Phản ứng viêm gây ra một loạt các thay đổi sinh lý làm ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống và tiến triển tự nhiên của BPTNMT. Sự phân hủy elastin dẫn tới sự giảm độ chun giãn của phổi. Tổn thƣơng elastin trong BPTNMT dẫn đến hẹp đƣờng thở tƣơng đối cùng với giảm dòng khí trong các phế quản nhỏ và khí cạm trong phổi. Đồng thời, việc tái cấu trúc tổ chức đƣờng thở dẫn tới hẹp đƣờng thở, làm tăng sức cản đƣờng thở và không đáp ứng ngay cả với thuốc giãn phế quản. Khí phế thũng làm giảm độ đàn hồi của phổi, dẫn tới sự giảm áp lực của dòng khí thở ra qua những đƣờng thở hẹp và giảm sự chống đỡ, tại đó sức cản đƣờng thở tăng rõ rệt [22]. Tắc nghẽn đƣờng thở là yếu tố chính để chẩn đoán xác định và mức độ BPTNMT. Do giảm khẩu kính và tăng sức cản đƣờng thở, dòng khí giảm trong suốt thì thở ra, làm kéo dài thời gian di chuyển của khí ra khỏi phổi. Đặc điểm sinh lý này của BPTNMT thƣờng đƣợc phát hiện ra bằng phƣơng
5 pháp đo khả năng thở mạnh, sử dụng tỷ số của thể tích khí thở mạnh trong giây đầu tiên (FEV1) và dung tích sống thở mạnh (FVC) thƣờng < 0,7 (FEV1/FVC < 0,7). Giảm FEV1 là tiêu chuẩn đánh giá tắc nghẽn đƣờng thở. Bệnh nhân BPTNMT giảm thƣờng xuyên FEV1 hàng năm 50 – 60 ml so với 20 – 30 ml ở ngƣời bình thƣờng [4], [22]. Phổi căng giãn quá mức và khí cạm là đặc điểm nổi bật trong sinh lý bệnh BPTNMT có KPT nặng. Sự căng giãn quá mức là nguyên nhân cơ bản của khó thở, giảm chất lƣợng cuộc sống và tiên lƣợng BPTNMT. Tổn thƣơng hệ thống chun và hẹp đƣờng thở là nguyên nhân chính của khí cạm trong BPTNMT. Lồng ngực hình thùng trong BPTNMT là đặc trƣng của căng giãn quá mức của phổi. Ngoài ra, những thay đổi nhu mô phổi trong KTP có những ảnh hƣởng quan trọng lên hiệu quả của các cơ hít vào. Sự cân bằng của phổi thụ động và sự tác động ngƣợc lại của thành ngực thay đổi làm tăng FRC. Khi dòng khí thở ra hiệu lực giảm, thể tích phổi cuối thì thở ra sẽ cân bằng với FRC, đặc biệt khi thông khí tăng kèm với gắng sức. Sự tăng thể tích phổi cuối thì thở ra làm giảm hiệu lực các cơ hít vào. Cơ hoành sẽ hoạt động với chiều dài còn lại ngắn hơn trong suốt quá trình hô hấp. Điều này làm giảm sự co cơ hoành khi có tác nhân kích thích. Những sự thay đổi của cơ hoành có thể gây ra nguy cơ suy hô hấp trong suốt đợt bùng phát của BPTNMT. Sự tăng thể tích phổi cuối thì thở ra cũng làm tăng gánh nặng đối với các cơ hít vào. Sự đóng kín đƣờng thở sớm và nhanh có nghĩa là khi hiệu lực hít vào bắt đầu, áp lực trong phế nang vẫn còn dƣơng tính. Vì vậy, khó thở khi gắng sức trong BPTNMT có liên quan đến sự tăng thể tích cuối thì thở ra. Những ảnh hƣởng của KPT lên phổi và sự đóng kín đƣờng thở sớm lên các cơ hít vào cùng nhau làm giảm FEV1. Thể tích khí cặn tăng do sự đóng kín đƣờng thở cùng với lƣợng khí cạm nằm trong các kén khí và bóng khí
6 thũng. Dung tích toàn phổi tăng lên nhƣng không nhiều nhƣ RV. Do đó, sự khác nhau giữa hai thể tích TLC và VC suy giảm, dẫn tới FEV1 và FVC giảm. Những sự thay đổi này tƣơng tự nhƣ trƣờng hợp ghép phổi của một ngƣời rất lớn vào một ngƣời có lồng ngực nhỏ hơn [4], [22]. 1.1.3. Giải phẫu bệnh của khí phế thũng Khí phế thũng đƣợc đặc trƣng bởi sự phá hủy các khoang chứa khí, bao gồm tiểu phế quản hô hấp, ống phế nang và phế nang. Thành phế nang bị phá hủy và các khoang chứa khí lớn lên. Các đƣờng thở nhỏ bị hẹp lại, thành mỏng, uốn khúc và giảm về số lƣợng. Ngoài ra, cũng có sự thay đổi ở đƣờng thở lớn. Các thay đổi về cấu trúc có thể nhìn thấy rõ bằng mắt thƣờng hoặc bằng kính lúp với những lát cắt lớn của phổi. Các thể KPT có vị trí phân bố và sự phá hủy cấu trúc khác nhau, bao gồm: - Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy: tổn thƣơng tập trung chủ yếu ở trung tâm tiểu thùy, các ống phế nang và phế nang ngoại vi có thể không bị tổn thƣơng. Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy thƣờng tập trung thùy trên của phổi. - Khí phế thũng toàn bộ tiểu thùy: sự căng giãn và phá hủy toàn bộ khoang chứa khí của tiểu thùy phổi. Khí phế thũng toàn bộ tiểu thùy thƣờng gặp ở thùy dƣới của phổi. Thể KPT này có thể gặp ở những BN có KPT trung tâm tiểu thùy. Khi bệnh tiến triển đến giai đoạn nặng, khó có thể phân biệt với KPT trung tâm tiểu thùy. Khí phế thũng cạnh vách: tổn thƣơng KPT thƣờng tập trung ở ngoại vi hoặc dƣới màng phổi. Phần nhu mô phổi còn lại bình thƣờng. Có thể có một hoặc nhiều bóng khí từ 1 cm đến chiếm hết một bên lồng ngực [23].