Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:175

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính" trình bày các nội dung chính sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương thân chung động mạch vành trái trên siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính được can thiệp; Đánh giá kết quả sớm của can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------------------------------------------------------------- NGUYỄN HOÀNG MINH PHƯƠNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM NỘI MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH Chuyên ngành: Nội tim mạch Mã số: 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------------------------------------------------------------- NGUYỄN HOÀNG MINH PHƯƠNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM NỘI MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH Ngành/Chuyên ngành: Nội khoa/ Nội tim mạch Mã số: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1. PGS.TS. Phạm Thái Giang 2. PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng Hà Nội – 2023
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong đề tài này là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Nghiên cứu sinh Nguyễn Hoàng Minh Phương
MỤC LỤC MỤC LỤC .................................................................................................... 4 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................. 8 DANH MỤC BẢNG .................................................................................. 10 DANH MỤC BIỂU ĐỒ............................................................................. 13 DANH MỤC HÌNH ................................................................................... 14 DANH MỤC SƠ ĐỒ ................................................................................. 16 ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 4 1.1. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI ........................................................................ 4 1.1.1. Giải phẫu thân chung động mạch vành trái ................................ 4 1.1.2. Bệnh thân chung động mạch vành trái ........................................ 5 1.1.3. Chẩn đoán bệnh thân chung động mạch vành trái ...................... 8 1.1.4. Điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái ......................... 11 1.2. SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI.................. 19 1.2.1. Siêu âm nội mạch ...................................................................... 19 1.2.2. Siêu âm nội mạch đánh giá tổn thương thân chung động mạch vành trái .................................................................................... 24 1.2.3. Siêu âm nội mạch hướng dẫn can thiệp thân chung động mạch vành trái .................................................................................... 28 1.2.4. Vai trò cải thiện tiên lượng của siêu âm nội mạch trong hướng dẫn can thiệp bệnh thân chung động mạch vành trái ............... 34
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ................................................. 35 1.3.1. Các nghiên cứu về kích thước thân chung trên IVUS .............. 35 1.3.2. Các nghiên cứu sử dụng siêu âm nội mạch hướng dẫn chiến lược can thiệp thân chung ......................................................... 36 1.3.3. Các nghiên cứu về vai trò của siêu âm nội mạch hướng dẫn can thiệp giúp cải thiện kết cục ....................................................... 37 1.3.4. Các nghiên cứu sử dụng siêu âm nội mạch trong can thiệp thân chung tại Việt Nam ................................................................... 38 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 41 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ......................................................... 41 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................. 41 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................... 41 2.1.3. Cỡ mẫu ...................................................................................... 42 2.1.4. Nơi tiến hành nghiên cứu .......................................................... 42 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................... 42 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu........................................................... 42 2.2.2. Tiến hành nghiên cứu ................................................................ 42 2.3. CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ............................................... 51 2.3.1. Thông số lâm sàng .................................................................... 51 2.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán................................................................ 53 2.3.3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả nghiên cứu................................... 56 2.3.4. Thông số cận lâm sàng .............................................................. 57 2.4. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ................................................ 63 2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ............................................................. 64 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 66 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ....................................................................... 66
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI TRÊN SIÊU ÂM NỘI MẠCH..................................................................................... 67 3.2.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm .......................... 67 3.2.2. Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng .............................................. 68 3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................. 70 3.2.4. Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên chụp mạch vành qua da ..................................................................... 72 3.2.5. Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên siêu âm nội mạch .............................................................................. 80 3.3. KẾT QUẢ SỚM CỦA CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH ............................................................................................... 86 3.3.1. Chiến lược can thiệp dựa vào siêu âm nội mạch ...................... 86 3.3.2. Kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái................. 87 3.3.3. Siêu âm nội mạch sau đặt stent thân chung .............................. 91 3.3.4. Kết quả can thiệp thân chung .................................................... 94 Chương 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 98 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ....................................................................... 98 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI TRÊN SIÊU ÂM NỘI MẠCH..................................................................................... 99 4.2.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm .......................... 99 4.2.2. Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng ............................................ 102 4.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................... 103
4.2.4. Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên chụp mạch vành qua da ................................................................... 104 4.2.5. Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên siêu âm nội mạch ............................................................................ 108 4.3. KẾT QUẢ SỚM CỦA CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH ............................................................................................. 116 4.3.1. Chiến lược can thiệp dựa vào siêu âm nội mạch .................... 116 4.3.2. Kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái............... 117 4.3.3. Siêu âm nội mạch sau đặt stent thân chung ............................ 122 4.3.4. Kết quả can thiệp thân chung .................................................. 126 KẾT LUẬN .............................................................................................. 128 KIẾN NGHỊ ............................................................................................. 131 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ................................................. 132 TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................... 133 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU .................................... 152 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI VIỆN TIM MẠCH BỆNH VIỆN BẠCH MAI....................................................................... 157
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ Tiếng Anh Tiếng Việt viết tắt ACC American Cardiology Trường môn Tim mạch Hoa College Kỳ AHA American Heart Association Hội Tim Hoa Kỳ AUC area under curve diện tích dưới đường cong BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể CABG Coronary Artery bypass phẫu thuật bắc cầu mạch vành graft CSA cross sectional area diện tích cắt ngang vùng ĐLC độ lệch chuẩn ĐM động mạch ĐMV động mạch vành EEL external elastin lamina lớp chun ngoài mạch EEM External elastin membrane màng chun ngoài EEMA External elastin membrane diện tích màng chun ngoài area ESC European Society Hội Tim Châu Âu Cardiology FFR fraction flow reserved phân suất lưu lượng dự trữ HR hazard ratio tỷ số rủi ro IVUS intravascular ultrasound siêu âm nội mạch KTC Khoảng tin cậy LAD Left anterior descending Động mạch liên thất trước
Chữ Tiếng Anh Tiếng Việt viết tắt LCx left circumflex động mạch mũ LM left main thân chung LMCA left main coronary artery thân chung động mạch vành trái MACE Major adverse cardiac event biến cố tim mạch chính MLA Minimal lumen area diện tích lòng mạch tối thiểu MLD Minimal lumen diameter đường kính lòng mạch tối thiểu MSA Minimal stent area diện tích tối thiểu trong stent OCT optical coherence chụp cắt lớp quang học tomography OR odd ratio số chênh PCI percutaneous coronary can thiệp mạch vành qua da intervention POC polygon of confluence đa giác dòng chảy POT proximal optimal technique kỹ thuật tối ưu hoá đoạn gần THA tăng huyết áp TB trung bình
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. So sánh những tiếp cận xâm lấn ................................................. 10 Bảng 1.2. Thay đổi của các chiến lược điều trị can thiệp thân chung động mạch vành trái ............................................................................................. 14 Bảng 1.3. Khuyến cáo từ ACC/AHA/SCAI 2021 và ESC/EACTS 2018 liên quan bệnh nhân bệnh thân chung ................................................................ 16 Bảng 1.4. Các chỉ số đo đạc thường dùng trên IVUS ................................. 22 Bảng 1.5. Thông số thân chung động mạch vành trái bình thường hoặc bệnh nhẹ ...................................................................................................... 25 Bảng 1.6. Khuyến cáo ESC 2018 về IVUS ................................................ 34 Bảng 2.1. Lựa chọn chiến lược can thiệp thân chung ................................. 46 Bảng 2.2. Xác định kích thước stent dựa vào IVUS ................................... 48 Bảng 2.3. Phân loại chỉ số khối cơ thể ........................................................ 51 Bảng 2.4. Phân độ đau ngực theo CCS ....................................................... 52 Bảng 2.5. Phân độ huyết áp......................................................................... 54 Bảng 2.6. Trị số lipid máu bình thường ...................................................... 55 Bảng 3.1. Tuổi và giới ................................................................................. 66 Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm ........................... 67 Bảng 3.3. Tiền sử bệnh mạch vành ............................................................. 68 Bảng 3.4. Biểu hiện lâm sàng ..................................................................... 68 Bảng 3.5. Chẩn đoán lâm sàng .................................................................... 70 Bảng 3.6. Kết quả sinh hoá - huyết học ...................................................... 70 Bảng 3.7. Đặc điểm điện tâm đồ ................................................................. 71
Bảng 3.8. Đặc điểm siêu âm tim ................................................................. 72 Bảng 3.9. Đặc điểm thân chung trên chụp mạch vành qua da .................... 72 Bảng 3.10. Các động mạch vành tổn thương đi kèm .................................. 74 Bảng 3.11. Phân loại bệnh thân chung ........................................................ 74 Bảng 3.12. Vị trí tổn thương thân chung động mạch vành trái .................. 75 Bảng 3.13. Các thông số kích thước tổn thương thân chung động mạch vành trái ....................................................................................................... 75 Bảng 3.14. Đặc điểm tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước và động mạch mũ ............................................................................................. 76 Bảng 3.15. Phân độ Medina ........................................................................ 77 Bảng 3.16. Điểm SYNTAX ........................................................................ 78 Bảng 3.17. Liên quan giữa diện tích lòng mạch tối thiểu trên siêu âm nội mạch và hẹp thân chung trên chụp mạch vành ........................................... 80 Bảng 3.18. Vị trí hẹp thân chung động mạch vành theo siêu âm nội mạch 80 Bảng 3.19. Thông số đường kính và diện tích trên siêu âm nội mạch vị trí tổn thương thân chung động mạch vành trái ............................................... 81 Bảng 3.20. Kết quả siêu âm nội mạch các vị trí không tổn thương thân chung động mạch vành trái ......................................................................... 82 Bảng 3.21. Thông số về mảng xơ vữa thân chug động mạch vành trái trên siêu âm nội mạch ......................................................................................... 82 Bảng 3.22. Thông số về cung can xi và tái định dạng mạch máu thân chung động mạch vành trái .................................................................................... 83 Bảng 3.23. Thông số siêu âm nội mạch tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước, động mạch mũ .................................................................... 84
Bảng 3.24. So sánh thay đổi trong đánh giá tổn thương thân chung giữa chụp mạch vành và siêu âm nội mạch......................................................... 85 Bảng 3.25. Thay đổi chiến lược can thiệp dựa siêu âm nội mạch .............. 86 Bảng 3.26. Các yếu tố ảnh hưởng đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái ............................................................................................. 87 Bảng 3.27. Đặc điểm kỹ thuật can thiệp một stent ..................................... 88 Bảng 3.28. Kỹ thuật can thiệp thân chung hai stent................................... 89 Bảng 3.29. Đặc điểm chung của stent ......................................................... 90 Bảng 3.30. IVUS đánh giá áp thành sau đặt stent ....................................... 91 Bảng 3.31. Diện tích tối thiểu lòng stent và gánh nặng mảng xơ vữa các đầu stent....................................................................................................... 92 Bảng 3.32. Đánh giá diện tích lòng mạch và gánh nặng mảng xơ vữa đoạn xa stent thân chung ...................................................................................... 93 Bảng 3.33. Đánh giá diện tích lòng mạch và gánh nặng mảng xơ vữa đoạn gần stent thân chung .................................................................................... 93 Bảng 3.34. Biến chứng thủ thuật IVUS ...................................................... 94 Bảng 3.35. Biến chứng thủ thuật can thiệp mạch vành .............................. 95 Bảng 3.36. Cải thiện mức độ đau ngực ....................................................... 95 Bảng 3.37. Cải thiện mức độ suy tim .......................................................... 96 Bảng 4.1. Các yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm trong một số nghiên cứu ... 99 Bảng 4.2. Tiền căn bệnh mạch vành ......................................................... 101 Bảng 4.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng.................................................. 103
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Mức độ đau ngực .................................................................... 69 Biểu đồ 3.2. Mức độ suy tim ....................................................................... 69 Biểu đồ 3.3. Phân loại thân chung động mạch vành trái ............................ 73 Biểu đồ 3.4. Phân loại góc B ....................................................................... 73 Biểu đồ 3.5. Các tổn thương động mạch liên thất trước, động mạch mũ và thân chung động mạch vành trái ................................................................. 77 Biểu đồ 3.6. Nhóm SYNTAX ..................................................................... 79 Biểu đồ 3.7. Vị trí hẹp thân chung trên siêu âm nội mạch.......................... 81 Biểu đồ 3.8. Chiến lược can thiệp thân chung ............................................ 86 Biểu đồ 3.9. Đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái .......... 87 Biểu đồ 3.10. Mức độ đau ngực trước và sau can thiệp.............................. 96 Biểu đồ 3.11. Mức độ suy tim trước và sau can thiệp ................................ 97
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Các đoạn thân chung động mạch vành trái trên IVUS ................. 5 Hình 1.2. Phân loại Medina........................................................................... 7 Hình 1.3. PCI và CABG ở bệnh nhân bệnh thân chung động mạch vành trái ................................................................................................................ 13 Hình 1.4. Lược đồ quyết định điều trị bệnh thân chung động mạch trái .... 18 Hình 1.5. Các dạng đầu catheter ................................................................. 19 Hình 1.6. Các dạng đầu dò .......................................................................... 20 Hình 1.7. Hình ảnh siêu âm nội mạch ......................................................... 21 Hình 1.8. Phân loại trên IVUS phân bố mảng xơ vữa ở thân chung động mạch vành trái. ............................................................................................ 26 Hình 1.9. Đánh giá hẹp thân chung qua hai kéo về từ 2 nhánh LAD, LCx . 27 Hình 1.10. Một số kỹ thuật can thiệp chỗ chia đôi thân chung động mạch vành trái ....................................................................................................... 29 Hình 1.11. Ví dụ lựa chọn đường kính stent với hướng dẫn IVUS ........... 30 Hình 1.12. Can thiệp tổn thương lỗ vào thân chung đơn độc ..................... 31 Hình 1.13. Chiến lược can thiệp thân chung Medina 1,1,0 ........................ 32 Hình 1.14. IVUS hướng dẫn can thiệp tối ưu chỗ chia đôi thân chung ...... 33 Hình 2.1. Máy siêu âm trong lòng mạch, đầu dò và thiết bị kéo ngược ..... 44 Hình 2.2. Các kỹ thuật đặt 2 stent ............................................................... 49 Hình 2.3. Các thông số trên siêu âm nội mạch (đường kính) ..................... 59 Hình 2.4. Các thông số trên siêu âm nội mạch (diện tích) .......................... 60
Hình 2.5. Các vị trí đánh giá sau đặt stent thân chung lỗ vào hay đoạn giữa ..................................................................................................................... 61 Hình 2.6. Các vị trí đánh giá sau đặt stent thân chung vị trí chia đôi ......... 62 Hình 2.7. Nguyên tắc 5 - 6 - 7 - 8 đánh giá tối ưu đặt stent thân chung ..... 63 Hình 3.1. Tỷ lệ phân loại Medina ............................................................... 78 Hình 3.2. Các kỹ thuật đặt 2 stent ............................................................... 90
DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Qui trình can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch .......................................... 50 Sơ đồ 2.2. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................... 65
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành là nguyên nhân tử vong và tàn phế hàng đầu ở các nước đang phát triển và phát triển. Tại Hoa Kỳ năm 2017, có 395.914 bệnh nhân bệnh động mạch vành tử vong, 6,7% người lớn trên 20 tuổi có bệnh mạch vành. Theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam, tỷ lệ nhập viện do bệnh động mạch vành tăng từ 3,4 - 6,0% (năm 1994 - 1996) lên đến 11,2 - 24% (năm 2003 - 2007) [1]. Nguyên nhân chủ yếu bệnh động vành là do xơ vữa động mạch vành. Động mạch vành chia làm 2 nhánh bên trái và bên phải. Động mạch vành trái có đường kính lớn hơn động mạch vành phải vì nó cung cấp máu cho vùng cơ tim lớn hơn (khoảng 75%, hầu như toàn bộ thất trái và nhĩ trái) [2]. Do liên quan vùng cơ tim lớn, bệnh thân chung động mạch vành trái liên quan tử vong và tàn phế cao. Chính vì vậy, Hội Tim Châu Âu năm 2019 khuyến cáo tái tưới máu ở bệnh nhân hẹp > 50% đường kính thân chung động mạch vành trái để cải thiện tiên lượng ở mức khuyến cáo I-A. Trước đây phẫu thuật bắc cầu được xem là tiếp cận tái tưới máu chuẩn. Tuy nhiên, những năm gần đây, can thiệp mạch vành được xem xét nhiều hơn. Những tiến bộ về stent, kỹ thuật, thuốc hỗ trợ điều trị đã cải thiện kết cục can thiệp bệnh thân chung động mạch vành trái không bảo vệ [3]. Đặc biệt, với việc sử dụng stent phủ thuốc rộng rãi, can thiệp thân chung được ưa chuộng hơn và cho kết cục tốt hơn. Gần đây, kết quả ban đầu 2 nghiên cứu lớn dùng stent phủ thuốc thế hệ thứ hai EXCEL [4] và NOBLE [5] đã cho thấy những cải thiện của PCI trong điều trị bệnh thân chung. Để can thiệp thân chung thuận lợi, việc đánh giá chính xác mảng xơ vữa động mạch là cần thiết cho quyết định điều trị tiếp theo. Để tránh phân loại sai bệnh, nhiều công cụ bổ trợ hữu ích được ứng dụng vào việc ra quyết định [6]. Trong đó, siêu âm nội mạch (IVUS) là phương pháp hình ảnh nội
2 mạch được xem tốt nhất trong đánh giá thân chung động mạch vành trái. Nó có thể cung cấp thông tin có giá trị về mức độ mảng xơ vữa, đặc điểm cắt ngang tổn thương và diện tích lòng mạch tối thiểu của thân chung và các nhánh. IVUS không chỉ là công cụ hữu để đánh giá thân chung mà còn có thể cung cấp thông tin quan trọng về việc đặt và nong stent phù hợp [7]. Từ đó, IVUS giúp cải thiện hiệu quả can thiệp mạch vành, dẫn đến ít biến chứng liên quan đến thủ thuật hơn và tiên lượng tốt hơn ở bệnh nhân bệnh thân chung động mạch vành trái. Hướng dẫn lâm sàng của Hiệp hội Tim Châu Âu đã xem xét sử dụng IVUS trong đánh giá mức độ nặng của tổn thương thân chung động mạch vành trái với mức khuyến cáo IIa, chứng cứ B [7]. Tại Việt Nam, các kỹ thuật tim mạch can thiệp đã được triển khai rộng rãi các tỉnh. Tuy nhiên, can thiệp thân chung động mạch vành trái vẫn còn là thách thức cho nhiều phòng can thiệp. Việc thực hiện siêu âm nội mạch trong can thiệp đến nay vẫn chưa được sử dụng rộng rãi tại các địa phương. Các nghiên cứu về đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái nói chung và trên siêu âm nội mạch nói riêng cũng như kết quả can thiệp thân chung dưới hướng dẫn của IVUS còn ít. Đó là lý do chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính”, với các mục tiêu.
3 Mục tiêu nghiên cứu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương thân chung động mạch vành trái trên siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính được can thiệp. 2. Đánh giá kết quả sớm của can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính.
4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI 1.1.1. Giải phẫu thân chung động mạch vành trái Thân chung chạy từ nguyên ủy ở động mạch chủ đến chỗ chia đôi thành động mạch liên thất trước và động mạch mũ. Đường kính trung bình đo trên chụp mạch là 4,5 ± 0,5mm ở nam, và 3,9 ± 0,4 mm ở nữ, mặc dù một số nghiên cứu tử thiết tim bình thường có ghi nhận đường kính đến 10mm. Chiều dài của thân chung thì rất thay đổi: trong một nghiên cứu trên 160 trường hợp, chiều dài thay đổi từ 2 đến 40mm. Thân chung ngắn có liên quan đến van động mạch chủ hai lá [9]. Ít có tương quan giữa chiều dài thân chung và kích thước tim, hay chiều cao người bệnh. Thân chung được chia thành 3 phần: nguyên ủy của thân chung ngay phía trên xoang Valsalva trái, phần giữa (thân) và phần xa hay chỗ chia đôi. Thành phần lỗ vào thân chung có nhiều cơ trơn và mô chun giãn hơn phần còn lại [10]. Chuyên gia can thiệp thường quan tâm đến giải phẫu của thân chung để tiếp cận điều trị can thiệp mạch vành. Trong khi phẫu thuật viên ít quan tâm đến giải phẫu thân chung. Giải phẫu thân chung được chuyên gia can thiệp đánh giá dựa vào tương quan với động mạch chủ lên, đường đi, chiều dài, và cấu trúc chia đôi. Chưa có phân chia hệ thống nào cho giải phẫu của thân chung, tạm thời có 5 vấn đề được quan tâm gồm: góc xuất phát từ động mạch chủ, đường đi, cấu trúc chỗ chia đôi, chiều dài, và đường kính. Các góc chụp để đánh giá giải phẫu thân chung gồm trước sau, chếch chân trước sau, chếch trước trái